Hyperparatyreoosi - yleiskatsaus

Hyperparatyreoosi - fibrokystinen osteodystrofia, Recklinghausenin tauti - sairaus, joka liittyy lisäkilpirauhashormonin patologiseen liikatuotantoon hyperplastisissa tai kasvaimen muuttamissa lisäkilpirauhasissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Useimpien kirjoittajien mukaan hyperparatyreoosia esiintyy 1:1000 ihmisellä, ja naiset sairastuvat 2–3 kertaa useammin kuin miehet. Hyperparatyreoosia esiintyy pääasiassa 20–50-vuotiailla. Lapset, nuoret ja vanhukset kärsivät siitä harvoin. On kuitenkin olemassa synnynnäistä primaarista hyperparatyreoosia.

Hyperparatyreoosin seulomiseksi seerumin kalsiumpitoisuus mitattiin 50 000 ihmiseltä; löydettiin useita kymmeniä seerumeita, joissa kalsiumpitoisuus oli kohonnut. Äskettäin on tullut tunnetuksi, että primaarista hyperparatyreoosia voi esiintyä myös normokalsemian yhteydessä.

Syyt hyperparatyreoosi

On primaarista, sekundaarista ja tertiääristä hyperparatyreoosia.

Primaarisessa hyperparatyreoosissa (I HPT) lisäkilpirauhashormonin liikatuotanto liittyy yleensälisäkilpirauhasten autonomisesti toimivan adenooman (lisäkilpirauhasen adenooma) kehittymiseen, harvemmin kahteen tai useampaan adenoomaan, joilla on diffuusi lisäkilpirauhasten hyperplasia tai syöpä.

Sekundaarinen hyperparatyreoosi (II HPT) on lisäkilpirauhashormonin reaktiivinen liikatuotanto, jota aiheuttaa hypertoimiva ja/tai hyperplastinen OHTG pitkittyneessä hyperfosfatemiassa ja 1,25(OH) _2D3 - puutoksessa _kroonisessamunuaisten vajaatoiminnassa; krooninen hypokalsemia ruoansulatuskanavan sairauksissa, joissa imeytyminen on heikentynyt ( imeytymishäiriö ).

Tertiäärinen hyperparatyreoosi (III HPT) on tila, joka liittyy OGD:n adenooman kehittymiseen ja sen autonomiseen toimintaan pitkittyneen II HPT:n olosuhteissa ("hyperfunktio-hyperplasia-kasvain" -periaatteen mukaisesti). I- ja III-HPT:ssä veren seerumin kalsiumpitoisuuden ja PTH:n liiallisen erityksen välinen palaute on häiriintynyt.

Vuonna 1891 patologi F. Recklinghausen antoi klassisen kuvauksen laajalle levinneestä osteodystrofiasta, johon liittyy kystojen ja ruskeiden kasvainten muodostuminen luihin, sekä niiden histologisista ominaisuuksista. Vaikka F. Recklinghausen virheellisesti piti niitä kroonisen tulehdusprosessin seurauksena, epäilemättä juuri nämä tekijät muodostavat hyperparatyreoidisen osteodystrofian kliinisen ja morfologisen kuvan.

Lisäkilpirauhasten liikatoiminnan merkitys luumuutosten kehittymisessä on perusteltu A. V. Rusakovin (1924-1959) klassisilla tutkimuksilla, jotka osoittivat, että hyperparatyreoosissa luuaineen tuhoutumisprosessi kiihtyy jyrkästi, mikä yhdistyy rasvaisen luuytimen korvaamiseen kuitu- ja jättisolukudoksella ja uuden luukudoksen (osteoblastisen) muodostumiseen. Samalla sen palautumisnopeus on jäljessä resorptionopeudesta, mikä selittää osteoporoosin kehittymisen.

Jättiläissolukasvaimet (epulidit) koostuvat soluista, jotka toimivat osteoblasteina ja osteoklasteina, joten niitä kutsutaan osteoklastoomaksi (G. Lievre) tai osteoblastoklastoomiksi. Kystisten elementtien muodostumisen syyt GPT:ssä eivät ole täysin selviä. Nämä ovat onteloita, jotka sisältävät ruskehtavaa nestettä ja limaisia aineita. Ne voivat olla yksittäisiä tai useita, kuten "saippuavaahtoa". Niitä pidetään verenvuotojen tai degeneratiivisten muutosten ilmentymänä luukudoksessa. Tiedetään, että luuverisuonet siirtyvät suoraan luukasvainten solujen välisiin sienimäisiin tiloihin, joissa muodostuu kanava, joka muistuttaa alkion mesenkyymin ensisijaista verenkiertoa. Tämä ravitsemuksellinen ominaisuus aiheuttaa hemosideriinin kertymistä niihin, jolloin kasvaimet värjäytyvät ruskeaksi.

Hyperparatyreoosissa luun resorptio tapahtuu normaalisti (osteoklastisesti). Muodostuu uutta nuorta, vielä heikosti mineralisoitunutta luuta (normaalien osteoblastien ilmestyessä ja osteoidin muodostuessa), jonka rakenteessa on vähemmän kalsiumia kuin vanhassa kypsässä luussa. Hyperparatyreoosille ominainen hyperkalsemia on tästä näkökulmasta toissijainen, helposti havaittava biokemiallinen ilmiö. Normaaliolosuhteissa luukudoksen uudelleenjärjestely tapahtuu harmonisesti luonnollisen luurakenteen säilyessä. Hyperparatyreoosissa tämä prosessi on osoitus normaalisti olemassa olevan ja jatkuvasti vaikuttavan luun uudistumisen muutoksen jyrkästä kiihtymisestä. Uudelleenjärjestely on epäjärjestyksessä. Kalsiumin puutteen vuoksi luut pehmenevät ja joustaviksi; rasituksen vaikutuksesta luut käyristyvät ja patologiset murtumat syntyvät helposti.

Hyperparatyreoosiin liittyviä munuaismuutoksia ovat polyuria, johon liittyy hypoisostenuria ja jano yhtenä varhaisista ilmenemismuodoista. Näiden oireiden patogeneesiin liittyy epäilemättä lisääntynyt kalsiumin erittyminen virtsaan. Sen liiallinen määrä vaurioittaa munuaistiehyiden epiteeliä, mikä lisää veden erittymistä. On muistettava, että idiopaattinen hyperkalsiuria (ilman hyperkalsemiaa) esiintyy myös polyurian yhteydessä. Tiedetään myös, että hyperparatyreoosi lisää veden erittymistä munuaisten kautta. On osoitettu, että hyperparatyreoosi vähentää munuaistiehyiden herkkyyttä antidiureettiselle hormonille (ADH). Tämän vaikutuksen mekanismi ei ole riittävän selvä.

Jatkuvan, toistuvan munuaiskivien muodostumisen ja molemminpuolisten monikivien tai korallikivitautien yleisen esiintymisen syynä 10–15 %:ssa tapauksista on hyperparatyreoosi. Munuaiskivien muodostumiseen liittyy hyperkalsemia ja hyperkalsiuria, eivätkä munuaiskivien kehittymisnopeus ja vaikeusaste ole aina samansuuntaisia kuin luutuhon aste. Hyperparatyreoosissa kivet ovat yleensä oksalaatti-, oksalaattifosfaatti- ja fosfaattikiviä, harvinaisempia ovat uraateista koostuvat muodostumat.

Tärkein munuaissairauden ilmentymä hyperparatyreoosissa on munuaisten parenkyymin kyllästyminen kalsiumsuoloilla - nefrokalsinoosi. O. V. Nikolaevin ja V. N. Tarkaevan (1974) mukaan tämä on munuaistiehyiden distaalisten osien pitkälle edenneen vaurion ilmentymä, kun kalsiumsuolojen konglomeraatit tukkivat tiehyiden luumenin ja kasvaessaan tulevat röntgenkuvissa näkyviin munuaisten parenkyymissä. Tässä tapauksessa ilmenee ja etenee krooninen munuaisten vajaatoiminta, johon liittyy munuaisvaltimon hypertensio, joka on käytännössä peruuttamaton, vaikka hyperparatyreoosi eliminoitaisiin.

Hyperparatyreoosille on ominaista peptisen haavauman kehittyminen, jossa pääasiassa vaurioita on pohjukaissuolessa, harvemmin ruokatorvessa, mahalaukussa ja ohutsuolessa. Peptisen haavauman syntyä hyperparatyreoosissa ei ole vahvistettu. Ilmeisesti tärkeä rooli lisäkilpirauhasen haavaumien kehittymisessä on hyperkalsemialla, johon liittyy valtimokovettumataudin yhteydessä esiintyvä valtimokovettumatauti ja verisuonten kalkkeutuminen yleensä ja erityisesti mahalaukun ja pohjukaissuolen verisuonissa, jolloin verenkierto ja limakalvon trofia ovat heikentyneet. Lisäkilpirauhashormonin suoraa vaikutusta ruoansulatuskanavan limakalvoon ei voida sulkea pois (kokeessa, jossa lisäkilpirauhashormonia annettiin, havaittiin verenvuotoja, nekroosia, lisääntynyttä mahanesteen eritystä sekä pepsiinin ja suolahapon pitoisuuksien nousua), vaikka oletusta mahanesteen liikatuotannon hallitsevasta roolista lisääntyneen suolahappopitoisuuden yhteydessä ei olekaan kaikkien kirjoittajien vahvistama.

Oireet hyperparatyreoosi

Hyperparatyreoosi kehittyy yleensä hitaasti ja vähitellen. Hyperparatyreoosin oireet ovat moninaiset. Varhaiset oireet (riippuen leesion vallitsevasta luonteesta). Voi olla terapeuttisia (pääasiassa ruoansulatuskanavan), urologisia, traumaattisia, reumatologisia, hammaslääketieteellisiä ja neuropsykiatrisia muutoksia. Vaivojen epävarmuus hyperparatyreoosin alkuvaiheessa johtaa virheelliseen tai viivästyneeseen diagnoosiin absoluuttisella useimmilla potilailla.

Taudin ensimmäiset oireet ovat yleensä yleinen ja lihasheikkous, nopea väsymys. Yksittäisissä lihasryhmissä, erityisesti alaraajoissa, ilmenee heikkoutta ja kipua. Kävely vaikeutuu (potilaat kompastelevat, kaatuvat), nousevat tuolista (käsien tuki on tarpeen), nousevat raitiovaunuun ja bussiin, kävely muuttuu ankanmuotoiseksi ja nivelet tuntuvat löysiltä, ja jaloissa tuntuu kipua (lättäjalat) lihasten rentoutumisen vuoksi. Kaikki nämä oireet liittyvät hyperkalsemiaan, joka aiheuttaa hermo-lihasärkyvyyden vähenemistä ja lihasten hypotoniaa. Potilaat ovat vuodepotilaita vaikean heikkouden vuoksi, joskus jopa ennen murtumien ilmaantumista. Iho on kalpea ja kuiva.

Joitakin hyperparatyreoosin varhaisia oireita ovat jano ja polyuria, joihin liittyy virtsan suhteellisen tiheyden lasku. Näitä ilmiöitä pidetään usein diabetes insipiduksena. Antidiureettisten lääkkeiden (aitopyriini, adiurekriini, adiuretiini) hoitoyritykset eivät kuitenkaan onnistu. Tämä mauton oireyhtymä johtuu munuaisten veden takaisinimeytymisen heikkenemisestä, joka johtuu munuaistiehyiden epäherkkyydestä antidiureettiselle hormonille massiivisen kalsiurian aiheuttamien tiehyiden vaurioiden vuoksi.

Painonpudotus kehittyy usein, johon liittyy jyrkkä ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, polyuria ja nestehukka; painonpudotus voi olla 10–15 kg 3–6 kuukauden sairauden aikana.

Hyvin tyypillistä hyperparatyreoosin alkuvaiheille ovat terveiden hampaiden löystyminen ja menetys, joka selittyy leukojen osteoporoosilla ja alveolien kovakalvon tuhoutumisella, sekä leukojen epulien kehittymisellä - lisäkilpirauhasen alkuperää olevilla kystisillä muodostelmilla, jotka yleensä sisältävät jättisolu- tai fibroretikulaarista kudosta tai ruskeaa nestettä.

Yksi hyperparatyreoosin varhaisista merkeistä on kipu luuston vaurioituneilla alueilla, erityisesti jaloissa, putkiluiden alueella, joka liittyy kävelyyn, asennon muutoksiin ja muuttuneiden alueiden tunnusteluun. Hyperparatyreoosin myöhemmissä vaiheissa vallitsevia ovat luuston muodonmuutokset ja usein esiintyvät murtumat, jotka tapahtuvat minimaalisella ja riittämättömällä traumalla (patologiset murtumat). Rintakehän, lantion, selkärangan ja raajojen muoto muuttuu. Raajojen muodonmuutosten ja nikamien puristusmurtumien vuoksi potilaiden pituus lyhenee 10–15 cm tai enemmän. Hyperparatyreoosin murtumat ovat vähemmän kivuliaita kuin terveillä ihmisillä. Paraneminen tapahtuu hitaammin, jolloin muodostuu suuria, voimakkaita kovettumia, joten toistuvia murtumia samassa paikassa ei esiinny. Luuston muodonmuutokset liittyvät murtumien virheelliseen paranemiseen, väärien nivelten muodostumiseen sekä luiden riittämättömästä mekaanisesta lujuudesta johtuviin käyristymiin.

Analyysissä, jossa analysoitiin 77 luusto- ja sekamuotoista hyperparatyreoosia sairastavan henkilön sairauskertomusta, havaittiin luusto-oireita seuraavalla esiintymistiheydellä: luukipu - 72 potilaalla, patologiset murtumat - 62:lla, luun epämuodostumat - 41:llä, pseudoartroosi - 76:lla, osteoporoosi - 68:lla, luukystat - 49:llä (mukaan lukien kallon holvissa - 23:lla), osteoporoosi (ja kystat) selkärangassa - 43:lla, luiden falangien subperiosteaalinen resorptio - 35:llä, muut luut - 8:lla, hampaiden menetys - 29:llä, "Pagetoid"-muutokset kallossa - 8 potilaalla.

VV Khvorov (1940) tunnistaa kolme hyperparatyreoosin osteodystrofian tyyppiä: osteoporoottinen, ”pagetoidinen” tyyppi ja fibrokystinen (klassinen) muoto.

Hyperparatyreoidisessa osteodystrofiassa osteoporoosi on laajalle levinnyttä, ja sille on röntgenkuvissa ominaista tasainen rakeisuus ja hienojakoinen "miliaarinen" kuvio. Etenemisen myötä luiden kortikaalinen kerros ohenee, luurakenteen röntgenkuvauskuva häviää ja luukystat ilmestyvät, jotka kasvaessaan muokkaavat luuta aiheuttaen paikallisia turvotuksia ja ulkonemia. On myös kystoja, joissa on useita siltoja (kuten "saippuakuplia"). Ne sisältävät jättisolu- tai fibroretikulaarista kudosta, joka on joskus kyllästetty hemosideriinillä. Nämä ovat "ruskeita" kasvaimia. Luut ovat epämuodostuneita, kaarevia, esiintyy patologisia murtumia, usein useita. Useimmiten murtumia esiintyy putkiluissa, kylkiluissa ja nikamissa. Lantion luut ovat jyrkästi epämuodostuneita, muuttuen "korttisydämen" muotoisiksi, reisiluu - "paimenen kepin" muotoiseksi, rintakehä muistuttaa kelloa, nikamat (yleensä rinta- ja lannerangan) - "kalan" muotoisiksi, ja selkärangan muodonmuutoksia ( kyfoosi, skolioosi, kyfoskolioosi) kehittyy. Nivelten muutokset ilmenevät muotoaan muuttavana nivelrikkona.

Hyvin tyypillisiä ovat subperiosteaalisen resorption ilmiöt - luuaineen subperiosteaalinen resorptio, useimmiten luiden päätykappaleissa, harvemmin solisluun akromiaalisen pään alueella, kylkiluiden yläreunoissa. Hammasrakkulan kortikaalinen kerros katoaa. Ylä- ja alaleuan epulidit ovat patognomonisia. Kalloholvin alueella osteoporoosin taustalla on joskus reorganisoitumisalueita, joissa on täpläskleroosia ("pagetoidinen" tyyppi). Hyperparatyreoosi aiheuttaa erilaisia muutoksia sisäelimissä. Tässä suhteessa luumuodon lisäksi erotetaan taudin viskeropatia- ja sekamuotoja. Tällainen jako on kuitenkin mielivaltainen ja heijastaa vain taudin silmiinpistävimpiä ilmenemismuotoja, jotka vallitsevat tutkimuksessa tietyillä potilailla.

Hyperparatyreoosin munuaisoireyhtymästä johtuen havaitaan hypoisostenuriaan liittyvän polyurian lisäksi usein virtsan emäksinen reaktio, joka liittyy munuaisten suhteelliseen kyvyttömyyteen erittää lisäkilpirauhashormonin aiheuttamaa vetyioneja. Myöhemmin vallitsevia ovat nefrokalsinoosi, etenevä krooninen munuaisten vajaatoiminta ja uremia, jotka ovat seurausta nefronivaurion myöhemmistä vaiheista ja ovat yleensä peruuttamattomia. Munuaisten muutokset aiheuttavat myös valtimoverenpainetta, joka usein liittyy hyperparatyreoosiin. Kivien muodostuminen virtsateissä on yleinen hyperparatyreoosin ilmiö ja sitä esiintyy lähes prosentilla potilaista. Se voi olla myös seurausta hyperkalsiuriasta. Kivet ovat kahdenvälisiä, moninkertaisia, usein massiivisia ja niillä on taipumus uusiutua.

Hyperparatyreoosin nefrokalkuloosissa esiintyvät kivet ovat lähes aina röntgenpositiivisia ja ne havaitaan virtsateiden yleiskuvissa. Ne voivat olla erimuotoisia, tyypillisiä ovat "koralli"-kivet, jotka täyttävät koko munuaisaltaan ja -kupit. Kalsiumsuolojen kertymisellä tubulusjärjestelmään (nefrokalsinoosi) on myös tyypillinen röntgenkuva - munuaisten korimainen varjo.

Disseminoitu nefrokalsinoosi on vakavan munuaisvaurion ilmentymä, johon liittyy etenevä munuaisten vajaatoiminta, usein epäsuotuisa ennuste.

On huomattava, että munuaisten vajaatoiminta ja munuaiskivitauti voivat edetä lisäkilpirauhasen adenooman poiston eli hyperparatyreoosin eliminoinnin jälkeen.

Taudin ruoansulatuskanavan oireita ovat pahoinvointi, joskus oksentelu, ruokahaluttomuus, ilmavaivat ja ummetus. Akuutti hyperkalsemia aiheuttaa vatsakipua vaihtelevalla säteilyllä. Myös ruoansulatuskanavan orgaaniset vauriot ovat tyypillisiä: pohjukaissuoleen, harvemmin muihin suoliston osiin, mahalaukkuun ja ruokatorveen paikallistuneet peptiset haavaumat, joihin liittyy runsas mahan eritys, verenvuotoa, usein pahenemisvaiheita ja uusiutumisia. Useita eri paikoissa olevia haavaumia, syviä kovettumia, erosiivista gastriittia ja enterokoliittia esiintyy.

Haimasairaudet ( haimatulehdus, haimakivi, haiman kalsinoosi) ja kiveen perustuva sappirakontulehdus eivät ole harvinaisia. Näiden sairauksien kulku hyperparatyreoosissa ei eroa tavanomaisesta. On mielenkiintoista, että haimatulehduksessa veren kalsiumpitoisuus laskee, mahdollisesti glukagonin vaikutuksesta, jota erittyy liikaa haimatulehduksen aikana.

Hyperparatyreoosille on ominaista EKG-muutokset - ST-ajan lyheneminen. Neurologisia oireita ovat heikentynyt hermo-lihasärkyvyys, heikentyneet jännerefleksit ja sekundaariset radikulaarioireyhtymät selkärangan puristusmuutosten taustalla. Hyperparatyreoosiin liittyvät mielenterveyshäiriöt ovat vaihtelevia: nopea henkinen uupumus, ärtyneisyys, itkuisuus, päiväaikainen uneliaisuus. Joillakin potilailla esiintyy masennusta, toisilla henkistä kiihtyneisyyttä, joka on erityisen voimakasta hyperparatyreoidisessa kriisissä.

Kalsiumin ja fosforin aineenvaihdunnan muutokset ovat patognomonisia hyperparatyreoosille: hyperkalsemia hyperkalsiurian kanssa, hypofosfatemia epävakaan fosforin erittymisen kanssa virtsaan, alkalisen fosfataasin korkea aktiivisuus. Jälkimmäinen heijastaa osteoblastisen prosessin aktiivisuutta luurangossa. Suora indikaattori lisäkilpirauhasten aktiivisuudesta on lisäkilpirauhasten hormonin tutkimus veressä.

Hyperkalkeeminen kriisi

Hyperparatyreoosin vakava komplikaatio on hyperparatyreoosin aiheuttama hyperkalseminen kriisi – tila, jossa veren kalsiumpitoisuus nousee jyrkästi ja nopeasti lisäkilpirauhashormonin liikatuotannon vuoksi. Hengenvaarallinen tila ilmenee potilaalle, kun sen taso saavuttaa 3,5–5 mmol/l (14–20 mg%). Hyperparatyreoosin kriisin kehittymistä provosoivia tekijöitä ovat spontaanit patologiset luunmurtumat, infektiot, päihtymys, liikkumattomuus, raskaus, nestehukka, kalsiumpitoinen ruokavalio sekä antasidien ja emäksisten lääkkeiden käyttö. Hyperparatyreoosin kriisi kehittyy äkillisesti. Pahoinvointia, hallitsematonta oksentelua, janoa, lihas- ja nivelkipuja, epäselvän lokalisoituvaa akuuttia vatsakipua ("akuutti vatsa"), ruumiinlämmön nousua 40 °C:seen ja tajunnan hämärtymistä. Kalsiumin etäpesäkkeitä voi esiintyä pehmytkudoksissa, keuhkoissa, aivoissa ja munuaisissa. Vatsan elinten terävien kouristusten vuoksi voi esiintyä verenvuotoa, haavaumien puhkeamista, haimatulehdusta jne., jotka vaativat kirurgista seurantaa.

Kriisin aikana munuaisten vajaatoiminta voi pahentua ja kehittyä ureemiseksi koomaksi (oliguria, kohonneet urea-, kreatiniini- ja jäännöstyppipitoisuudet sekä jyrkkä fosfaatin kertyminen). Mielenterveyshäiriöt voivat pahentua kahdella tavalla: uneliaisuutena, letargiana, horroksena tai päinvastoin jyrkkänä agitaationa, hallusinaatioina, deliriumina ja kouristustena. Hyperkalseminen kriisi voi aiheuttaa sydän- ja verisuonijärjestelmän vajaatoimintaa, romahdusta, keuhkopöhöä, keuhko- ja munuaisinfarktin sekä pääverisuonten tromboosia. EKG:ssä näkyy ST-ajan lyheneminen, T-aallon litistyminen tai inversio johdoissa II ja III. Veren kalsiumpitoisuus on jyrkästi kohonnut ja fosfori-, magnesium- ja kaliumpitoisuudet laskeneet. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä fosforipitoisuus voi kohota.

Ennuste riippuu diagnoosin ja hoidon oikea-aikaisuudesta, mutta kuolleisuus on korkea ja on 50–60 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostiikka hyperparatyreoosi

Hyperparatyreoosin diagnosointi, erityisesti taudin alkuvaiheessa, on vaikeaa. Se perustuu anamneesiin, kliinisiin, radiologisiin, biokemiallisiin ja hormonaalisiin parametreihin. Patognomonisia kliinisiä oireita ovat muutokset näköelimissä - kalkkeutuminen silmäluomien alueella, keratopatia, EKG:stä - ST-välin lyheneminen.

Röntgentutkimusmenetelmä antaa tärkeää tietoa hyperparatyreoosin diagnosoinnissa. Luuston tilaa dynamiikassa kuvaavat toistuvat luiden röntgentutkimukset standarditiheyksisillä röntgenvarjoaineilla, luuston skannaus ¹³¹¹ -difosfonaateilla ja γ-fotoniabsorptiometria.

Hyperparatyreoosi perustuu fosfori-kalsiumaineenvaihdunnan häiriöihin. Biokemiallisten parametrien tutkimus paljastaa veren seerumin kalsiumpitoisuuden nousun; tämä on hyperparatyreoosin tärkein merkki. Normaali kalsiumpitoisuus on 2,25–2,75 mmol/l (9–11,5 mg%). Hyperparatyreoosissa se nousee 3–4 mmol/l:aan ja hyperparatyreoidisessa kriisissä jopa 5 mmol/l:aan ja enemmän. Joskus potilailla on normokalseminen hyperparatyreoosi. Useimmilla heistä seerumin kalsiumpitoisuus laskee kuitenkin taudin myöhäisvaiheissa, ja se selittyy munuaisten vajaatoiminnalla ja progressiivisilla seerumin fosfaattipitoisuuksilla (johtuen sen puhdistuman vähenemisestä), mikä on huono ennustearvo. Seerumin kalsiumin aktiivinen fraktio on ionisoitunut kalsium. Sen pitoisuus on 1,12–1,37 mmol/l. Tällä fraktiolla on suurin biologinen merkitys; suunnilleen sama määrä kalsiumia on sitoutuneena (pääasiassa albumiiniin, vähäisemmässä määrin globuliiniin).

Seerumin kokonaiskalsiumpitoisuutta arvioitaessa on tehtävä korjaus albumiinipitoisuuden mukaan : jos seerumin albumiinipitoisuus on alle 40 g/l, määritettävään kokonaiskalsiumpitoisuuteen (mmol/l) lisätään 0,1 mmol/l jokaista puuttuvaa 6 g/l albumiinia kohden. Käänteisesti, jos pitoisuus on yli 40 g/l, vähennetään 0,1 mmol/l kalsiumia jokaista ylittävää 6 g/l albumiinia kohden.

Esimerkiksi seerumin kokonaiskalsium on 2,37 mmol/l, albumiini on 34 g/l, korjaus on (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; seerumin kalsium on 2,64 mmol/l, albumiini on 55 g/l, korjaus on (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; seerumin kalsium on 2,48 mmol/l, albumiini on 40 g/l, korjausta ei tarvita. Tämä on erityisen tärkeää dysproteinemian yhteydessä. Kalsiumin sitoutumisaktiivisuus seerumin proteiineihin riippuu pH:sta ja vähenee asidoosin yhteydessä. Primaarisessa hyperparatyreoosissa kloridipitoisuuden nousua ja asidoosia havaitaan 85–95 %:lla ja 67 %:lla potilaista.

Hyperparatyreoosille on ominaista lisääntynyt kalsiuria (normaali = 200–400 mg/vrk). Seerumin fosforipitoisuus on pienentynyt hyperparatyreoosissa ja lisääntyy vasta kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä. Fosforin erittyminen virtsaan on vaihteleva arvo (sekä terveillä ihmisillä että hyperparatyreoosissa), eikä sillä ole selkeää diagnostista arvoa.

Tärkeä biokemiallinen indikaattori hyperparatyreoosissa on alkalisen fosfataasin aktiivisuuden tutkimus. Tämän entsyymin pääasiallinen aktiivisuus kuvaa luukudoksen aineenvaihduntaprosessien voimakkuutta (entsyymin luufraktio). Korkeimmat aktiivisuusluvut (jopa 16-20 Bodansky-yksikköä, normaaliarvo 2-4 yksikköä) määritetään fibrokystisessä osteiitissa (verrattuna osteoporoottisiin ja erityisesti viskeropatiaan). Luun orgaanisen matriisin tuhoisan prosessin aktiivisuuden indikaattoreita ovat siaalihappojen ja oksiproliinin pitoisuus veressä sekä jälkimmäisen erittymisen voimakkuus virtsaan. Oksiproliini on kollageenin hajoamistuote, ja siaalihappojen pitoisuus heijastaa luumatriisin mukopolysakkaridien hajoamisen voimakkuutta.

Suora ja informatiivisempi diagnostinen menetelmä on määrittää veren lisäkilpirauhashormonin taso, joka on aina koholla hyperparatyreoosissa. Tutkimusten mukaan primaarinen hyperparatyreoosi ilmenee, kun lisäkilpirauhashormonitaso nousee 8–12-kertaiseksi normaalin ylärajaan verrattuna ja saavuttaa 5–8 ng/ml tai enemmän.

Funktionaalisia testejä käytetään hyperparatyreoosin diagnosointiin, ja niiden avulla voidaan arvioida lisäkilpirauhasten autonomian astetta. Useimmat niistä terveillä ihmisillä ja ilman lisäkilpirauhasten autonomisia adenoomia aiheuttavat lisäkilpirauhashormonin pitoisuuden nousua veressä, eivätkä adenooman läsnä ollessa muuta merkittävästi jo alun perin lisääntynyttä lisäkilpirauhashormonin erityksen aktiivisuutta:

• insuliinihypoglykemian yhteydessä; insuliini annoksella 0,05 U/kg (laskimoon annettuna) aiheuttaa lisäkilpirauhashormonipitoisuuden nousun 130 %:iin 15 minuutin kuluessa verrattuna sen lähtöpitoisuuteen;
• adrenaliinin kanssa; 2,5–10 mikrog/min annoksina se lisää lisäkilpirauhashormonitasoja. Tiedot noradrenaliinin vaikutuksesta lisäkilpirauhashormonin eritykseen ovat ristiriitaisia;
• sekretiinin kanssa; terveillä yksilöillä lisäkilpirauhashormonin taso nousee jyrkästi muuttamatta veren kalsiumpitoisuutta, luultavasti lyhytaikaisen vaikutuksen vuoksi;
• kalsitoniinin kanssa; lisää lisäkilpirauhashormonin tasoa ja vähentää kalsiumpitoisuutta terveillä ihmisillä; lisää ensimmäisen tasoa ja vähentää (mutta ei normaaliksi) toisen pitoisuutta primaarisessa hyperparatyreoosissa (lisäkilpirauhashormonin taso ei muutu vain hyvin jyrkän alkuvaiheen nousun ja täysin itsenäisesti esiintyvän lisäkilpirauhasen adenooman yhteydessä). Muiden etiologioiden hyperkalsemiassa kalsitoniini ei vaikuta lisäkilpirauhashormonin pitoisuuteen veressä, mikä mahdollistaa hyperparatyreoosin erottamisen muista hyperkalsemian muodoista;
• osteokalsiinin määritys - luuproteiini, joka sisältää y-karboksiglutamiinihappoa (luun gluteeniproteiini) seerumissa ja y-karboksiglutamiinihappoa (y-Glu) virtsassa, mikä heijastaa lisääntynyttä luun resorptiota ja on primaarisen hyperparatyreoosin biokemiallinen merkki.

Seuraavia tutkimustyyppejä käytetään paikalliseen diagnostiikkaan.

Ei-invasiiviset menetelmät:

• retrosternaalisen tilan röntgenkuvaus (tomografia) ruokatorven kontrastin kanssa barium-suspensiolla (Reinberg-Zemtsov-testi), jonka avulla voidaan havaita ruokatorven vieressä olevien lisäkilpirauhasten adenoomat, joiden halkaisija on vähintään 1-2 cm;
• Lisäkilpirauhasten radioisotooppikuvaus ⁷⁵ 5e-seleenimetioniinilla, jolla on kyky kertyä aktiivisesti lisäkilpirauhasiin. Myös ⁷⁵ 5e-seleenimetioniinin riittävän suuren kertymisen estämiseksi kilpirauhaseen, mikä häiritsee lisäkilpirauhasen adenoomien havaitsemista, tutkimus suoritetaan kilpirauhasen toiminnan suppression taustalla trijodityroniinilla. Lisäkilpirauhasten aktiivisuuden lisäämiseksi ennen testiä määrätään vähäkalsiuminen ruokavalio.
• ultraäänitutkimus (ekotomografia) on erittäin herkkä ja spesifinen menetelmä;
• tietokonetomografia (tomodensitometria);
• termografia.

Invasiiviset menetelmät:

• selektiivinen arteriografia varjoaineilla ja väriaineilla. Yleisimmin käytetty menetelmä on 1-prosenttinen toluidiinisininen liuos 5-prosenttisessa glukoosiliuoksessa;
• Laskimokatetrointi ja valikoiva verinäytteenotto lisäkilpirauhashormonin määrittämiseksi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Hyperparatyreoosi on sairaus, jolla on polymorfisia oireita ja joka vaikuttaa kehon eri elimiin ja järjestelmiin. Se voi esiintyä geneettisten ja metabolisten systeemisten luustosairauksien "naamioiden" alla, jäljitellä kroonista munuaisten vajaatoimintaa, virtsakivitautia, mahahaavaa ja pohjukaissuolihaavaumaa, haimatulehdusta, diabetesta insipidusta jne. Hyperparatyreoosin ja luustosairauksien erotusdiagnoosi on vaikein.

Fibroottinen dysplasia on synnynnäinen sairaus, joka ilmenee lapsuudessa, kun taas hyperparatyreoosi vaikuttaa useimmiten keski-ikäisiin ihmisiin. Se ilmenee yhden (monostoottinen muoto) tai useamman luun (polyostoottinen muoto) muutoksina, ja on tapauksia, joissa kehon toisen puoliskon luut ovat vaurioituneet. Tämän taudin pesäkkeet muistuttavat radiologisesti lisäkilpirauhasen kystoja, mutta ne sijaitsevat muuttumattoman luuston taustalla. Potilaan yleisen tilan häiriöitä tai kalsium-fosforiaineenvaihdunnan suuria muutoksia ei yleensä havaita.

Fibroidisen dysplasian yhdistelmä varhaiseen seksuaaliseen ja fyysiseen kehitykseen sekä "kahvinvärisiin" läiskiin iholla (pääasiassa tytöillä) muodostaa kuvan F. Albrightin oireyhtymästä. Vuonna 1978 S. Fankoni ja S. Prader havaitsivat lisäkilpirauhashormonille herkkyyttä tätä oireyhtymää sairastavilla potilailla, kuten tyypin I pseudohypoparatyreoosissa.

Pagetin tauti (muodonmuutos-, "disfigurointi-" osteiitti tai osteodystrofia) aiheuttaa vaikeuksia erotusdiagnostiikassa, erityisesti hyperparatyreoosin "Pagetoid"-muodossa. Tämä on epäselvän alkuperän omaava sairaus, tyypillinen iäkkäille ja seniileille ihmisille, ja se johtaa luukudoksen aktiiviseen tuhoutumiseen ja intensiiviseen, pääasiassa uusiutumiseen. Se alkaa oireettomasti ja lievällä luukivulla hyvän yleiskunnon taustalla. Veren kalsium- ja fosforipitoisuus pysyy muuttumattomana, alkalisen fosfataasin taso on koholla, eikä yleistä osteoporoosia ole. Päinvastoin, uudelleenrakennetussa luussa on useita tiivistymisalueita, joilla on tyypillinen "vanu"-kuvio. Myös leesion vallitseva lokalisaatio on näissä sairauksissa erilainen. Pagetin taudissa kallon ja suoliluun luut ovat useimmiten muuttuneet, munuaisten toiminta ei ole heikentynyt. Nefrokalkuloosiin ei ole taipumusta.

Osteogenesis imperfecta on geneettinen sairaus, joka havaitaan lapsuudessa. Kovakalvon tyypillisen värin vuoksi sitä kutsutaan "sinisen kovakalvon oireyhtymäksi". Useimmissa tapauksissa se ilmenee luiden patologisen haurauden, niiden tilalle kehittyvien rehevien luukänsästen ja lyhyen kasvun yhteydessä. Esiintyy luuston epämuodostumia, lisääntynyttä nivelten liikkuvuutta ja kuulon heikkenemistä. Potilaiden yleistila ei muutu merkittävästi. Biokemiallisia muutoksia havaitaan vain satunnaisesti, mutta toiminnalliset testit voivat antaa samoja indikaattoreita kuin hyperparatyreoosissa.

Eri elinten pahanlaatuisissa kasvaimissa, joissa on luumetastaaseja, luiden etäpesäkkeiden muodostuminen johtaa nikamien patologisten murtumien ja puristusmurtumien kehittymiseen. Radiologisesti havaitaan selkeästi määriteltyjä valaistumispesäkkeitä muuttumattoman luurakenteen taustalla. Seerumin kalsiumin ja fosforin taso on yleensä normaali, mutta kalsiumpitoisuus voi olla kohonnut. On otettava huomioon joidenkin kasvainten kyky tuottaa ektooppisesti lisäkilpirauhashormonia tai PTH:n kaltaista aktiivisuutta omaavia peptidejä (pseudohyperparatyreoosi) ja prostaglandiineja, jotka aiheuttavat hyperkalsemiaa. Joillakin sytostaattisilla lääkkeillä on myös hyperkalseminen vaikutus. Hyperkalsemian yhteydessä voi esiintyä myös verenkiertoelimistön sairauksia (esimerkiksi krooninen leukemia).

Tärkeää on erotusdiagnoosi multippeli myelooma ( plasmosytooma, Kahler-Rustitskyn tauti), jolla on monia samankaltaisia oireita kuin hyperparatyreoosilla: luumassan väheneminen, kystamainen valaistuminen luissa, hyperkalsemia. Ero on prosessin akuutissa vaiheessa multippeli myelooma, kohonnut laskeutumisnopeus,Bence-Jones-proteiinin (kevytketjuisten myeloomasolujen erittämisessä) esiintyminen virtsassa, paraproteinemia, M-gradientin esiintyminen seerumin proteiinielektroforeesissa, plasmasytoidi-infiltraatio luuytimeen, amyloidoosin nopea kehittyminen ja luuston subperiosteaalisen resorption puuttuminen.

Erotusdiagnoosi on tehtävä hyperparatyreoosin ja retikuloendotelioosin (eosinofiilinen granulooma, ksantomatoosi), neurofibromatoosin, sarkoidoosin; idiopaattisen osteoporoosin (postmenopausaalinen, seniili, nuoruusiän jälkeinen), osteomalasian (synnytyksen jälkeinen, seniili) sekä D-vitamiinimyrkytyksestä johtuvan hyperkalsemian; Barnettin oireyhtymän, joka esiintyy pääasiassa alkalisoivien maitotuotteiden ruokavaliossa, ja hyvänlaatuisen familiaalisen hypokalsiumisen hyperkalsemian - perinnöllisen autosomaalisesti dominantin sairauden - välillä.

Hoito hyperparatyreoosi

Primaarisen ja tertiäärisen hyperparatyreoosin pääasiallinen hoitomuoto on leikkaus – lisäkilpirauhasen adenooman tai useiden adenoomien poisto. Leikkaus on erityisen tarpeen (hätätapauksissa) hyperparatyreoidisessa kriisissä. Sekundaarisessa hyperparatyreoosissa leikkaus on aiheellista, jos veren lisäkilpirauhashormonin ja kalsiumin pitoisuus on jatkuvasti koholla, kalsium-fosforisuhteessa on häiriöitä, luukudoksen aineenvaihduntahäiriöitä on ja pehmytkudosten kalkkeutumista esiintyy. Lisäkilpirauhassyövän aiheuttaman primaarisen hyperparatyreoosin kirurgisessa hoidossa (4,5–5 % tapauksista) on tarpeen poistaa kasvain yhdessä viereisen kilpirauhasen lohkon kanssa. Lisäkilpirauhasten liikakasvuun liittyvässä hyperparatyreoosissa on aiheellista poistaa kasvain osittain tai kokonaan (jälkimmäisessä tapauksessa niiden lihaksensisäinen implantaatio on toivottavaa). Tyypillinen leikkauksen jälkeinen komplikaatio on jatkuva hypoparatyreoosi (2–3 % tapauksista) ja ohimenevä hypoparatyreoosi.

Leikkausta edeltävä konservatiivinen hoito pyrkii vähentämään veren kalsiumpitoisuutta. Hyperparatyreoosia sairastaville potilaille tulisi määrätä ruokavalio, jossa on runsaasti fosfaatteja ja vähennetty kalsiumpitoisuus. Akuutissa hyperparatyreoosissa annetaan laskimoon isotonista natriumkloridiliuosta (enintään 3–4 l/vrk) glomerulaarisen kalsiumin erittymisen lisäämiseksi. Munuaisten vajaatoiminnan ja nestehukan puuttuessa furosemidiä (lasix) annetaan laskimoon, suonensisäisesti, tiputuksena, 80–100 mg 2–3 tunnin välein yhdessä natrium- ja kaliumkloridin sekä 5 % glukoosiliuoksen kanssa kalsiumin erittymisen tehostamiseksi. On muistettava, että tiatsididiureetteja ei voida käyttää näihin tarkoituksiin, koska ne vähentävät kalsiumin erittymistä ja lisäävät hyperkalsemiaa. Diureettihoito suoritetaan veren kaliumpitoisuutta (hypokalemian riski) ja muita elektrolyyttejä seuraten. Kalsiumantagonistina käytetään magnesiumsulfaattia , 10 ml 25 % liuosta lihakseen. Kalsiumin sitomiseksi munuaisten vajaatoiminnan puuttuessa annetaan laskimoon 2,5-prosenttista natriumsitraattiliuosta (enintään 250 ml tiputuksena) tai natriumkaliumfosfaattipuskuria:

Na2HP04 - ₈₁ mmol (11,583 g ) _; KH2P04 - _19mmol (2,622 g).

5% glukoosiliuos - jopa 1000 ml (glukoosiliuoksen sijaan voit lisätä 1 litran tislattua vettä), pH 7,4.

Yksi litra tätä koostumusta sisältää 100 mmol (3,18 g) atomifosforia, ja se annetaan laskimoon 8–12 tunnin aikana. Tarvittaessa koostumus voidaan antaa uudelleen 24 tunnin kuluttua. Seuraavat annetaan suun kautta:

Na2HP04 - _3,6g;

Na2P04.2H20 1 g;

6 ml hedelmäsiirappia / 60 ml vettä.

Tämä resepti sisältää 6,5 mmol fosforia (0,203 g). Na2HP04 _: a _voidaan ottaa suun kautta 1,5 g:n kapseleina (enintään 12–14 g päivässä).

Kriisin aikana kalsiitriniä käytetään 10–15 yksikköä laskimoon, tiputuksena tai 5 yksikköä lihakseen 8 tunnin välein – veren kalsiumpitoisuuden hallinnassa. Glukokortikoideja (hydrokortisoni – jopa 100–150 mg/vrk) annetaan elimistön vasteen vähentämiseksi metaboliseen stressiin ja kalsiumin imeytymisen estämiseksi suolistossa; difosfonaatteja. Mitramysiiniä annoksella 25 mikrog/kg laskimoon voidaan käyttää lisäkilpirauhashormonin antagonistina, jos muut lääkkeet eivät tehoa, potilailla, joilla ei ole munuaisten tai maksan vajaatoimintaa. Peritoneaalidialyysi tai hemodialyysi kalsiumittomalla dialysaatilla suoritetaan käyttöaiheiden mukaan. Akuutissa hyperparathyreoosikriisissä määrätään oireenmukaista sydänhoitoa ja torjutaan nestehukkaa. Lisäkilpirauhasen adenooman tai useiden adenoomien poiston jälkeen kehittyy usein tetania, jonka hoito suoritetaan yleisten periaatteiden mukaisesti.

Luuston rakenteen nopeimpaan mahdolliseen palautumiseen leikkauksen jälkeen suositellaan kalsiumpitoista ruokavaliota, kalsiumlisää (glukonaatti, laktaatti), D3-vitamiinia, anabolisia steroideja, fysioterapiaharjoituksia, hierontaa ja elektroforeesia kalsiumfosfaatilla luuston alueilla, joilla kalkinpoisto on ollut suurinta.

Jos kirurginen hoito on mahdotonta samanaikaisten sairauksien vuoksi tai jos potilas kieltäytyy leikkauksesta, suoritetaan pitkäaikainen konservatiivinen hoito.

Ennuste

Ennuste on suotuisa, jos primaarinen hyperparatyreoosi diagnosoidaan ajoissa ja adenooma poistetaan. Luurakenne palautuu 1–2 vuoden kuluessa, sisäelimet ja niiden toiminnot muutamassa viikossa. Pitkälle edenneissä tapauksissa luun muodonmuutokset jäävät murtumakohtiin, mikä rajoittaa työkykyä.

Nefrokalsinoosin ja munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä ennuste heikkenee jyrkästi. Sekundaarisen ja tertiäärisen hyperparatyreoosin ennuste, erityisesti kroonisen munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä kehittyvän, on yleensä epäsuotuisa. Potilaiden elinajanodote riippuu perussairauden hoidon tehokkuudesta. Sekundaarisen hyperparatyreoosin suolistomuodossa sitä parantaa hoito kalsiumvalmisteilla ja D3-vitamiinin aktiivisilla muodoilla - 250HD3 ja 1,25(OH) _2D3 - jotka parantavat kalsiumin imeytymistä suolistossa.

Potilaiden työkyky palautuu oikea-aikaisella radikaalilla hoidolla. Aika, joka kuluu potilaiden paluuseen normaaliin elämään, riippuu vaurion asteesta sekä leikkauksen jälkeisen hoidon luonteesta ja tehokkuudesta. Ilman radikaalia hoitoa potilaat vammautuvat.