Mahalaukun ja 12-peritoneaalisten haavaumien puhkeaminen.

II Neimarkin (1988) mukaan haavauman puhkeaminen havaitaan 3 %:lla maha- ja pohjukaissuolihaavapotilaista. Muiden tietojen mukaan 6–20 %:lla potilaista. Tutkimusten mukaan puhkeamisen esiintymistiheydellä ei ole vallitsevaa suhdetta haavauman sijaintiin mahassa tai pohjukaissuolessa. FI Komarov (1995) viittaa pohjukaissuolihaavan puhkeamisen suurempaan esiintymistiheyteen. Mahan prepylorisen osan etuseinän ja pohjukaissuolen bulbin haavaumat puhkeavat useammin. Haavauman puhkeaminen (läpimurto) tapahtuu useimmiten 19–45-vuotiailla. Iäkkäillä potilailla haavauman puhkeaminen on harvinaista, mutta jos se tapahtuu, se on vakava ja komplikaatioineen. Haavauman puhkeaminen havaitaan useammin miehillä kuin naisilla.

Haavauman puhkeaminen tapahtuu useimmiten vapaaseen vatsaonteloon. Harvemmin havaitaan peittyneen haavauman puhkeaminen eli puhkeaminen retroperitoneaaliseen kudokseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tyypillinen haavauman perforaatio (vapaaseen vatsaonteloon)

Tyypillisen haavauman perforaation (vapaaseen vatsakalvon onteloon) kliinisessä kuvassa erotetaan kolme jaksoa: kipusokki, näennäinen (väärä) hyvinvointi ja peritoniitti.

Kipushokin aikana on seuraavat kliiniset oireet:

• Äkillisesti ilmaantuu erittäin voimakas, vaikea, "tikarimainen" vatsakipu. Tämä kipu ilmenee, kun haavauma repeää ja mahalaukun tai pohjukaissuolen sisältö pääsee vatsaonteloon. Ensimmäisten tuntien aikana kipu lokalisoituu ylävatsaan, mutta leviää sitten vatsan oikealle (useammin) tai vasemmalle kyljelle. Myöhemmin kipu leviää laajalle vatsan alueelle. Vatsaa koputettaessa, sängyssä kääntyessä ja yskiessä kipu voimistuu jyrkästi.
• kivun ilmaantumisen hetkellä ja perforaation kliinisen kuvan kehittyessä edelleen potilas ottaa pakotetun asennon - selälleen tai kyljelleen jalat vedettynä vatsaan;
• tärkein oire ilmenee - vatsan etuseinämän "lautamainen" (terävästi ilmaistu) jännitys, aluksi vatsan yläosassa, myöhemmin jännitys leviää laajalle. Vatsa on hieman sisäänpäin vedetty, ei osallistu hengitykseen. G. Mondorin kuvaannollisen ilmaisun mukaan "vatsan etuseinämän lihasten jännitys on kaikkien vatsaongelmien ylioire. Vatsalihasten jännitys on refleksi ja liittyy vatsakalvon ärsytykseen";
• Shchetkin-Blumbergin tyypillinen oire, jota tarkistetaan seuraavasti. Oikean käden sormilla painetaan varovasti ja pinnallisesti vatsan etuseinämää, odotetaan 3-5 sekuntia ja sitten käsi poistetaan nopeasti. Tämä tekniikka aiheuttaa vatsakalvon lievän aivotärähdyksen, ja vatsakalvontulehduksen yhteydessä, kun käsi poistetaan nopeasti, kipu lisääntyy jyrkästi. Shchetkin-Blumbergin oire on erittäin tyypillinen vatsakalvon akuutille tulehdukselle. On huomattava, että vatsan etuseinämän voimakkaan jännityksen yhteydessä tätä oiretta ei tarvitse tarkistaa. Tällä oireella on kuitenkin suuri diagnostinen merkitys, kun rei'itetyn haavauman pääoire - vatsalihasten jännitys - puuttuu tai on hyvin heikko. Tämä tapahtuu iäkkäillä ihmisillä ja henkilöillä, joilla on voimakasta lihavuutta ja liiallista rasvan kertymistä vatsaan;
• Ylävatsan iskuäänet paljastavat Jobertin oireen - tympaniitin maksan alueella. Tämä johtuu kaasun kertymisestä (mahasta poistuvasta) pallean oikean kupolin alle, mikä vahvistetaan vatsaontelon läpivalaisulla ja röntgenkuvauksella;
• Positiivinen phrenicus-oire voidaan määrittää - voimakas kipu painettaessa m. sternocleidomastoideus -lihaksen jalkojen väliin (yleensä oikealla) johtuen palleahermon ärsytyksestä;
• potilaan kasvot ovat kalpeat ja niillä on tuhkaisen sinertävä sävy, otsassa on hikeä; kädet ja jalat ovat kylmät;
• Noin 20 %:lla potilaista esiintyy yksi oksentelukohtaus. On korostettava, että oksentelu on harvinainen oire perforoituneesta haavaumasta;
• pulssi on harvinainen, bradykardia on refleksi;
• hengitys on pinnallista, katkonaista, nopeaa.

Näennäisen (valheellisen) hyvinvoinnin jakso kehittyy useita tunteja perforaation jälkeen. Sille on ominaista seuraavat oireet:

• vatsakipu vähenee (hermopäätteiden halvaantumisen vuoksi) ja voi jopa kadota, minkä potilas havaitsee merkittävänä tilan paranemisena;
• ilmenee vaihtelevan vaikeusasteen euforian tila;
• Objektiiviset vatsaontelon ongelmat jatkuvat - vatsan etuseinän jännitys (joillakin potilailla tämä merkki voi vähentyä); positiivinen Shchetkin-Blumbergin oire; maksan sameuden väheneminen tai katoaminen; suoliston pareesi kehittyy, joka ilmenee ilmavaivoina ja suoliston peristalttisten äänien katoamisena vatsassa);
• kieli ja huulet ovat kuivat;
• bradykardia korvautuu takykardialla, kun pulssia tunnustellaan, sen heikko täyttö määritetään, usein rytmihäiriöt;
• verenpaine laskee, sydämen äänet vaimenevat.

Näennäisen hyvinvoinnin ajanjakso kestää noin 8–12 tuntia ja sen tilalle tulee vatsakalvontulehdus.

Peritoniitti on maha- tai pohjukaissuolihaavan tyypillisen puhkeamisen kolmas vaihe vapaaseen vatsaonteloon. Peritoniitti on vakava ja sille ovat ominaisia seuraavat oireet:

• jano; oksentelu on mahdollista;
• potilas on estynyt, peritoniitin terminaalivaiheessa tajunnan menetys on mahdollista;
• iho on kostea, tahmea, maanläheinen; ruumiinlämpö on korkea;
• kasvonpiirteet terävöityvät, silmät ovat painuneet sisäänpäin ("Hippokrateen kasvot");
• kieli on erittäin kuiva, karhea (kuten "harja"), huulet ovat kuivat ja halkeilevat;
• Vatsa pysyy jyrkästi jännittyneenä tunnusteltaessa; vatsan viistoilla alueilla havaitaan iskuäänen tylsyyttä; kehittyy suolen halvaus, joka ilmenee vatsan pingotuksena ja jyrkkänä heikkenemisenä, ja sitten peristalttisten äänien katoamisena vatsan auskultaatiossa; pitkälle edenneessä peritoniitissa kipu voi heikentyä merkittävästi;
• pulssi on tiheä, heikko, voi olla langanmuotoinen, rytmihäiriöinen, verenpaine on merkittävästi laskenut, peritoniitin terminaalivaiheessa voi kehittyä romahdus;
• hengitys on pinnallista ja tiheää;
• Diureesi vähenee merkittävästi, jopa anuriaan asti.

Alemman pohjukaissuolen takaseinän perforaatio

Tämän tyyppinen perforaatio on hyvin harvinainen. Pohjukaissuolen sisältö tunkeutuu retroperitoneaaliseen kudokseen vapaan vatsaontelon sijaan. Kliinisesti tämä variantti ilmenee äkillisinä ja erittäin voimakkaina kipuina ylävatsan alueella, jotka säteilevät selkään. Myöhemmin kivun voimakkuus heikkenee. Kahden ensimmäisen päivän aikana muodostuu retroperitoneaalista flegmonia, jonka tärkeimmät oireet ovat kuume ja huimaavat vilunväristykset sekä kivulias turvotus selkärangan oikealla puolella X-XII rintanikamien tasolla. Tunnusteltaessa turvotuksen alueella havaitaan krepitaatiota ja röntgenkuvauksessa havaitaan kaasua (tärkein diagnostinen merkki).

Peitetty haavauma perforaatio

Peitettynä tarkoitetaan perforaatiota, jossa perforaatioaukko peittyy useimmiten vatsaonteloon vuotaneen mahalaukun sisällön jälkeen vatsakalvolla tai toisen elimen (maksan, suolen) seinämällä. Peitettyä mahahaavan perforaatiota esiintyy 2–15 %:ssa kaikista perforaatioista. Perforaatioaukon peittäminen on mahdollista vain seuraavin ehdoin:

• rei'itysreiän pieni halkaisija;
• mahalaukun lievä täyttyminen perforaation aikaan;
• perforaatioaukon läheisyys maksaan, vatsapahkaan, suolistoon, sappirakkoon.

Peitettyjen perforaatioiden kliinisessä kuvassa erotetaan kolme vaihetta: haavauman perforaatio, kliinisten oireiden heikkeneminen ja komplikaatioiden vaihe.

Ensimmäinen vaihe – haavauman puhkeaminen – alkaa äkillisesti voimakkaalla ("tikari") kivulla epigastriumissa, johon voi liittyä myös vatsan romahdus. Etuvatsan seinämän lihasten jännitys kehittyy, mutta se on yleensä paikallista (epigastriumissa tai vatsan yläosassa).

Sitten kehittyy toinen vaihe - kliiniset oireet häviävät. Perforaatio peittyy, ensimmäisen vaiheen akuutit oireet häviävät, vatsan etuseinän lihasten kipu ja jännitys vähenevät. Monilla potilailla voi kuitenkin edelleen esiintyä kipua tässä vaiheessa, vaikka sen voimakkuus heikkenee merkittävästi. Vatsaontelossa ei ole vapaata kaasua.

Kolmannessa vaiheessa kehittyy komplikaatioita - vatsaontelon rajoitetut paiseet ja joskus diffuusi peritoniitti.

Joissakin tapauksissa peitettyä perforaatiota ei diagnosoida, vaan sitä käytetään peptisen haavauman normaalin pahenemisen yhteydessä.

Kun pikkupaisekerrosten välinen haavauma puhkeaa, kliiniset oireet kehittyvät hitaasti, kipu on melko voimakasta ja ilmaantuvat kliiniset merkit pikkupaiseen kehittyvästä paiseesta - paikallinen kipu voimistuu uudelleen, rajattu tulehdusinfiltraatti tunnustellaan (peittyneen perforaation projektiossa). Infiltraatti havaitaan vatsaontelon ultraäänitutkimuksessa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratorio- ja instrumenttitiedot

1. Täydellinen verenkuva: tyypillinen leukosytoosi, leukosyyttikaavan vasemmalle siirtyminen, lisääntynyt neutrofiilien määrä, neutrofiilien toksinen rakeisuus (erityisesti peritoniitin kehittyessä), lisääntynyt ESR.
2. Yleinen virtsa-analyysi: pieniä määriä proteiinia voi esiintyä.
3. Biokemiallinen verikoe: kohonneet bilirubiini- ja alaniiniaminotransferaasipitoisuudet veressä (etenkin jos perforaatio on maksan peitossa), mahdollisesti kohonneet gammaglobuliini- ja beetaglobuliinipitoisuudet.
4. Peritoniitin ja oligurian kehittyessä urean määrä veressä voi nousta.
5. EKG - paljastaa sydänlihaksen diffuusisia (dystrofisia) muutoksia T-aallon amplitudin vähenemisenä rintakehässä ja standardijohtimissa, ST-intervallin mahdollisen siirtymän alaspäin linjasta, ekstrasystolisen rytmihäiriön.
6. Tavallinen fluoroskopia tai vatsan röntgenkuvaus paljastaa kaasun läsnäolon puolikuun muodossa oikealla puolella pallean alapuolella.
7. Vatsan elinten ultraäänitutkimuksessa havaitaan tulehduksellinen infiltraatti vatsan alueella, jossa on peitetty perforaatio, tai retroperitoneaalisella alueella, jossa on perforaatio tällä alueella.