Primaarinen hyperparatyreoosi

Primaarista hyperparatyreoosia voi esiintyä missä iässä tahansa, mutta lapset sairastuvat harvoin. Perinnölliset sairauden muodot ilmenevät yleensä lapsuudessa, nuoruudessa ja nuorella aikuisiällä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Käsitys taudin esiintyvyydestä muuttui dramaattisesti 1970-luvun alussa, kun automaattiset biokemialliset verinalysaattorit otettiin käyttöön yleislääketieteessä Yhdysvalloissa ja myöhemmin Länsi-Euroopassa, ja veren kokonaiskalsiumin taso sisällytettiin näiden maiden terveydenhuoltojärjestelmän pakollisiin säännöllisiin laboratoriokokeisiin kaikille avohoitopotilaille ja sairaalahoidossa oleville potilaille. Tämä innovatiivinen laboratorio- ja diagnostiikkamenetelmä johti odottamattomaan valtavan määrän näennäisesti "oireettomien" primaarista hyperparatyreoosia sairastavien potilaiden havaitsemiseen, joita tuskin olisi diagnosoitu tavanomaisella kliinisellä tavalla. Ilmaantuvuus kasvoi viisinkertaiseksi useiden vuosien aikana, ja käsitys taudista, johon perinteisesti liittyivät vakavat tuhoisat muutokset luissa, munuaiskivet, mielenterveys- ja ruoansulatuskanavan komplikaatiot, muuttui dramaattisesti. Kävi selväksi, että taudilla on pitkä piilevä, vähäoireinen kulku, ja patologian rakenteessa hallitsevat poistetut subkliiniset muodot.

Joka vuosi kehittyneissä maissa havaitaan kymmeniätuhansia (Yhdysvalloissa - 100 000) uusia hyperparatyreoosipotilaita, joista useimmat käyvät läpi kirurgisen hoidon.

Näin korkea ilmaantuvuusaste selitettiin aiemmin kertyneiden vähäoireisten tautitapausten "kaappauksen" vaikutuksella väestöön. 1990-luvulle mennessä ilmaantuvuusasteet alkoivat laskea, mutta maissa, joissa veren kalsiumseulontajärjestelmä otettiin käyttöön myöhemmin, tilanne, jossa ilmaantuvuusaste kasvoi epidemian lailla, toistui (esimerkiksi Pekingissä, Kiinassa). Nykyinen ilmaantuvuusaste, joka arvioitiin laajamittaisessa epidemiologisessa tutkimuksessa Rochesterissa (Minnesota, USA), osoittaa ilmaantuvuuden laskua 75 tapauksesta 21 tapaukseen 100 000 asukasta kohden, mikä selittyy aiemmin kertyneiden tautitapausten "huuhtoutumisella".

Äskettäin tehdyssä yksityiskohtaisessa tutkimuksessa primaarisen hyperparatyreoosin esiintyvyydestä 55–75-vuotiailla naisilla Euroopassa havaittiin kuitenkin edelleen korkea ilmaantuvuus, 21 tapausta 1000:ta kohden, mikä tarkoittaa 3 tapausta 1000:ta kohden koko väestössä.

Yhtä mielenkiintoisia ovat tiedot lisäkilpirauhasten ruumiinavauksista ihmisillä, jotka kuolivat eri syistä. Erilaisia hyperparatyreoosin muotoja vastaavien morfologisten muutosten esiintyvyys on 5–10 % kaikista ruumiinavauksista.

Useita tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa primaarisen hyperparatyreoosin ilmaantuvuuden muutoksiin, käsitellään. Näihin kuuluu odottamattoman korkea D-vitamiinin puutoksen esiintyvyys ihmisillä, erityisesti iäkkäillä (jopa Etelä-Euroopan maissa), mikä lieventää hyperkalsemiaa (lisää niin sanottujen normokalseemisten primaarisen hyperparatyreoosin tapausten määrää), mutta johtaa taudin vakavampiin kliinisiin oireisiin.

Muita syitä ovat ionisoivan säteilyn mahdollinen vaikutus, joka voi aiheuttaa sairastuvuuden lisääntymisen 30–40 vuoden piilevän jakson jälkeen (esimerkiksi ihmisen aiheuttamien onnettomuuksien, kuten Tšernobylin katastrofin seurausten, ydinaseiden testauksen ja lapsuudessa annetun terapeuttisen säteilyn vuoksi).

Sosiaalisiin tekijöihin kuuluvat alikehittynyt hyperkalsemian laboratorioseulontajärjestelmä maissa, joissa on tehoton talous ja jälkeenjäänyt terveydenhuoltojärjestelmä, sekä terveydenhuoltokustannusten aleneminen kehittyneissä maissa. Niinpä Länsi-Euroopassa onkin vähitellen siirrytty pois veren kalsiumin täydellisestä biokemiallisesta seulonnasta, ja sitä tutkitaan, kun epäillään aineenvaihduntahäiriöitä. Toisaalta osteoporoosin seulontaan ikääntyneillä kiinnitetään yhä enemmän huomiota, mikä väistämättä johtaa suuren määrän uusien potilaiden tunnistamiseen tässä yleisessä riskiryhmässä.

Mielenkiintoinen vahvistus sille, että todellinen ilmaantuvuusluku muuttuu vain vähän ajan kuluessa, on eteläkorealaisten tutkijoiden äskettäinen työ, jossa he tunnistivat lisäkilpirauhasen adenooman sattumanvaraisena löydöksenä (lisäkilpirauhasen incidentaloma) 0,4 %:lla 6469 potilaasta, jotka tutkittiin ultraäänellä ja neulabiopsialla kilpirauhaskyhmyjen vuoksi.

Näin ollen Ukrainassa, jossa primaarisen hyperparatyreoosin havaitsemisaste ei vieläkään ylitä 150–200 tapausta vuodessa 46 miljoonaa asukasta kohden, on edessään tarve muuttaa radikaalisti asennetta ongelmaan, ottaa käyttöön laajamittainen hyperkalsemiatapausten seulonta ja lisätä lääkäreiden tietämystä primaarisesta hyperparatyreoosista kaikilla lääketieteen aloilla.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Syyt primaarinen hyperparatyreoosi

Primaarisessa hyperparatyreoosissa lisäkilpirauhashormonin lisääntyneen synteesin ja erityksen lähde on yksi tai useampi patologisesti muuttunut lisäkilpirauhanen. 80 %:ssa tapauksista tällainen patologia on yksittäinen satunnaisesti esiintyvä hyvänlaatuinen kasvain - lisäkilpirauhasen adenooma. Lisäkilpirauhasten hyperplasiaa, joka yleensä vaikuttaa kaikkiin rauhasiin (ei kuitenkaan aina samanaikaisesti), esiintyy 15–20 %:ssa tapauksista. 3–10 %:ssa tapauksista (eri kliinisten sarjojen tietojen mukaan) primaarisen hyperparatyreoosin syynä voi olla useita adenoomoja (99 %:ssa - kaksoisadenoomat), jotka yhdessä lisäkilpirauhasten hyperplasian kanssa muodostavat ns. monirauhasmaisen taudin muodon. Monet kirjoittajat kyseenalaistavat tällä hetkellä lisäkilpirauhasten useiden adenoomien esiintymistiheyden tai jopa todennäköisyyden väittäen, että adenooman ja hyperplasian erottaminen luotettavasti on käytännössä mahdotonta.

Geneettisten markkerien käyttö, adenoomien monoklonaalisuuden periaate ja erilaisten makroskooppisten ja histologisten kriteerien kompleksi eivät mahdollista adenooman ja hyperplasian erottamista toisistaan, jos preparaatissa ei ole samanaikaisesti läsnä normaalin, muuttumattoman lisäkilpirauhasen osaa. Useimmissa tapauksissa monirauhasmaiset lisäkilpirauhasen leesiot ovat perinnöllisiä perinnöllisiä patologioita, jotka sopivat johonkin tunnettuihin geneettisiin oireyhtymiin tai joilla ei ole selkeää syndroomapohjaa.

Harvoin (<1 % tai 2–5 % kliinisesti diagnosoiduissa tapauksissa, kuten pääasiassa maissa, joissa hyperkalsemian seulonta ei ole saatavilla), hyperparatyreoosin aiheuttaa lisäkilpirauhassyöpä.

Lisäkilpirauhasten kasvainten ja kasvainmaisten muodostumien patomorfologinen luokittelu perustuu Maailman terveysjärjestön suosittelemaan endokriinisten kasvainten kansainväliseen histologiseen luokitukseen ja tunnistaa seuraavat näiden rauhasten patologiset variantit:

1. Adenooma:
   • pääsoluadenooma (pääsoluadenooma);
   • onkosytooma;
   • adenooma vakuoloituneilla soluilla;
   • lipoadenooma.
2. Epätyypillinen adenooma.
3. Lisäkilpirauhasen karsinooma (syöpä).
4. Kasvaimen kaltaiset leesiot:
   • primaarinen pääsolujen hyperplasia;
   • vakuoloitujen solujen primaarinen hyperplasia;
   • tertiääriseen hyperparatyreoosiin liittyvä hyperplasia.
5. Kystat.
6. Lisäkilpirauhasen toiminta.
7. Toissijaiset kasvaimet.
8. Luokittelemattomat kasvaimet.

Tyypillisiä variantteja lisäkilpirauhasen leesioiden patomorfologisesta kuvasta primaarisessa hyperparatyreoosissa on esitetty kuvissa 6.1-6.6, joissa on lyhyt kuvaus histologisesta rakenteesta.

Harvinainen primaarisen hyperparatyreoosin syy on lisäkilpirauhaskysta. Yleensä kliinisesti ja laboratoriokokeissa tällainen patologia vastaa oireetonta tai lievää hyperparatyreoosia; ultraäänitutkimuksessa havaitaan kaiuton muodostuma kilpirauhasen vieressä. Erotusdiagnostista punktiobiopsiaa suoritettaessa lääkärin tulisi huomioida täysin kirkas (kristallinkirkas kuin vesi) aspiraationeste, jota ei esiinny kilpirauhasen imusolmukkeiden punktiossa, jossa kystinen neste on kellertävänruskeaa, veristä tai kolloidista. Aspiraatin analyysi lisäkilpirauhashormonipitoisuuden määrittämiseksi voi auttaa diagnoosin tekemisessä; lisäkilpirauhaskystojen tapauksessa se on jyrkästi koholla jopa potilaan omaan vereen verrattuna.

Lisäkilpirauhasten liiallinen, riittämätön solunulkoisen kalsiumin tasoon nähden, lisäkilpirauhasten eritys, joka on primaarisen hyperparatyreoosin taustalla, johtuu joko lisäkilpirauhassolujen herkkyyden häiriintymisestä (vähenemisestä) veren normaalille kalsiumpitoisuudelle tai erittävien solujen massan ja lukumäärän absoluuttisesta kasvusta. Toinen mekanismi on tyypillisempi lisäkilpirauhasten hyperplasialle, ensimmäinen on paljon yleisempi ja selittää lisäkilpirauhashormonin liikatuotannon sekä adenoomissa että joissakin rauhasten hyperplasiatapauksissa. Tämä löytö tehtiin hieman yli kymmenen vuotta sitten, kun Kifor ym. osoittivat vuonna 1996, että lisäkilpirauhassolujen kalvon spesifinen G-proteiini, joka liittyy kalsiumherkkään reseptoriin, ilmentyy adenoomasoluissa kaksi kertaa vähemmän kuin normaalissa lisäkilpirauhasessa. Tämä puolestaan johtaa paljon suurempaan solunulkoisen Ca++-pitoisuuden nousuun, joka on välttämätön lisäkilpirauhashormonin tuotannon estämiseksi. Tämän poikkeavuuden syyt ovat pääasiassa geneettisiä.

Lääketieteellisen genetiikan ilmeisistä menestyksistä huolimatta useimpien primaarisen hyperparatyreoosin tapausten etiologia on edelleen tuntematon. On löydetty useita geneettisten sairauksien ryhmiä, jotka johtavat primaariseen hyperparatyreoosiin tai ovat läheisesti yhteydessä sen kehittymiseen.

Eniten tutkittuja geneettisiä perustoja ovat primaarisen hyperparatyreoosin perinnöllisten syndroomavarianttien: useiden endokriinisten neoplasioiden oireyhtymät - MEN 1 tai MEN 2a, hyperparatyreoosi-leukakasvaimen oireyhtymä (HPT-JT).

Perinnöllinen isoloitu hyperparatyreoosi (FIHPT) ja sen erityismuoto, autosomaalisesti dominantti lievä hyperparatyreoosi tai familiaalinen hyperkalsemia hyperkalsiurian kera (ADMH), ovat geneettisesti periytyviä.

Perinnöllinen hypokalsiuurinen hyperkalsemia (FHH) ja vastasyntyneen vaikea hyperparatyreoosi (NSHPT) ovat myös perinnöllisiä oireyhtymiä, jotka liittyvät mutaatioon kalsiumia aistivaa reseptoria (CASR) koodaavassa geenissä kromosomissa 3. Homotsygoottisilla potilailla kehittyy vaikea vastasyntyneen hyperparatyreoosi, joka johtaa kuolemaan hyperkalsemiaan ensimmäisten elinviikkojen aikana, ellei tehdä kiireellistä täydellistä lisäkilpirauhasen poistoa. Heterotsygoottisilla potilailla kehittyy perinnöllinen hyvänlaatuinen hypokalsiuurinen hyperkalsemia, joka on erotettava primaarisesta hyperparatyreoosista. Se ei yleensä ole hengenvaarallinen eikä sillä ole juurikaan vaikutusta potilaiden hyvinvointiin. Leikkausta ei ole aiheellista tässä perinnöllisen sairauden variantissa.

MEN 1 -oireyhtymä, joka tunnetaan myös nimellä Wermerin oireyhtymä, on geneettisesti välittynyt perinnöllinen kasvainvaurio useissa endokriinisissä elimissä (pääasiassa lisäkilpirauhasissa, aivolisäkkeessä, endokriinisissä haimasoluissa), jonka syynä on MEN 1 -geenin inaktivoiva mutaatio. Tämä geeni sijaitsee kromosomissa llql3, sisältää 10 eksonia ja koodaa meniiniproteiinia, joka on neuroektodermaalista alkuperää oleva kasvainsuppressori. Samalla on osoitettu, että samanlaisella mutaatiolla somaattisissa soluissa on merkittävä rooli satunnaisten (ei-perinnöllisten) endokriinisen neoplasian tapausten esiintymisessä (21 % lisäkilpirauhasen adenoomista, 33 % gastrinoomista, 17 % insulinoomista, 36 % keuhkoputkien karsinoideista), mikä voi viitata tämän geneettisen mekanismin melko korkeaan universaalisuuteen.

MEN 2a -oireyhtymä, jota kutsutaan myös Sipplen oireyhtymäksi, vaikuttaa kilpirauhanen (medullaarinen C-solukarsinooma), lisämunuaisydin (feokromosytooma) ja lisäkilpirauhaset (pääasiassa 1–2 rauhasen hyperplasia tai adenooma). Oireyhtymän aiheuttaa kromosomissa 10 sijaitsevan Ret-proto-onkogeenin aktivoiva ituradan mutaatio.

Kromosomin lq-haarassa sijaitseva HRPT2-geenin ituradan mutaatio on vastuussa HPT-JT-oireyhtymästä, kun taas familiaalinen isoloitu hyperparatyreoosi (FIHPT) on geneettisesti heterogeeninen sairaus.

Useiden lisäkilpirauhasen adenoomien kehittymisen syynä on solunjakautumista säätelevän sykliini D1:n liiallinen synteesi. Patologia perustuu klonaaliseen kromosomin inversioon, jossa lisäkilpirauhashormonigeenin 6'-säätelyalue (normaalisti se sijaitsee kromosomissa lip 15) siirtyy lisäkilpirauhasen adenooma 1:n onkogeenin (PRADl/sykliini D1) koodaavan alueen paikalle, joka sijaitsee kohdassa llql3. Tällainen uudelleenjärjestely aiheuttaa geenin ja sykliini D1:n liikailmentymisen, mikä on vastuussa solusyklin häiriintymisestä ja lisäkilpirauhasen adenoomien sekä joidenkin muiden kasvainten kehittymisestä. PRAD1-onkogeenin liiallista ilmentymistä havaitaan 18–39 %:ssa lisäkilpirauhasen adenoomista.

Yli neljänneksessä kaikista lisäkilpirauhasen adenoomista tyypillisenä syynä pidetään joidenkin kasvainsuppressorigeenien menetystä, joka liittyy heterotsygoottisuuden menetykseen kromosomivarsissa lp, 6q, lip, llq ja 15q, mutta tunnetun kasvainsuppressorigeenin p53:n osallisuutta on havaittu vain muutamissa lisäkilpirauhasen karsinoomissa.

Lisäkilpirauhassyövässä tyypillinen, mutta ei täysin geneettinen piirre, on retinoblastoomageenin (RB-geeni) deleetio tai inaktivaatio, joka on nykyään tunnustettu tärkeäksi erotus- ja ennustediagnostiseksi kriteeriksi. Myös hyperparatyreoosi-mandibulaarituumori-oireyhtymässä (HPT-JT) havaitaan suuri lisäkilpirauhassyövän riski – 15 %.

Hypoteesi, jonka mukaan lisäkilpirauhasen adenoomien pääasiallinen syy on kalsiumreseptorigeenin (CASR-geenin) mutaatio, on edelleen kiistanalainen, sillä alle 10 % kasvaimista vahvistaa sen. Samaan aikaan mutaatiot, jotka vaikuttavat pääasiassa tämän reseptoriproteiinin häntä-, sytoplasmiseen osaan, ovat vastuussa ADMH-, FHH- ja NSHPT-oireyhtymistä, joista viimeinen on vakavin ja vastasyntyneille kohtalokas.

D-vitamiinireseptorigeenin (VDR-geeni) polymorfismi tai mutaatiot näyttävät olevan merkittäviä primaarisen hyperparatyreoosin etiologiassa. Adenoomissa on havaittu poikkeavuuksia D-vitamiinireseptoripitoisuuksissa verrattuna normaaliin lisäkilpirauhaskudokseen. 60 %:lla postmenopausaalisista naisista, joilla on primaarinen hyperparatyreoosi, geenien ilmentyminen on heikentynyt verrattuna kontrolliryhmään.

Mikään hyperparatyreoosin geneettisistä markkereista ei voi auttaa erottamaan adenoomaa lisäkilpirauhasen hyperplasiasta, koska samanlaisia geneettisiä muutoksia esiintyy sekä taudin ensimmäisessä että toisessa variantissa.

Lisäksi adenoomamassan ja hyperparatyreoosin vaikeusasteen välillä ei havaittu selkeää korrelaatiota.

Ionisoivalla säteilyllä on tietty rooli primaarisen hyperparatyreoosin etiologiassa. Tämä havaittiin ensimmäisen kerran tutkimuksessa, jossa tutkittiin säteilyn aiheuttamaa kilpirauhassyöpää henkilöillä, jotka saivat terapeuttista sädehoitoa lapsuudessa. Latenssiaika on pidempi kuin kilpirauhassyövässä ja on 20–45 vuotta. Ainakin 15–20 %:lla primaarista hyperparatyreoosia sairastavista potilaista on aiemmin ollut sädehoitoa. Analyysi suuresta määrästä tällaisia potilaita (2555 henkilöä) pitkäaikaisella seurantajaksolla (36 vuotta) mahdollisti annoksesta riippuvan suhteen toteamisen säteilytykseen, jossa taudin suhteellinen riski kasvaa merkittävästi (alkaen 0,11 cGy:stä) eikä sukupuolella tai iällä ole vaikutusta taudin aikaan.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Oireet primaarinen hyperparatyreoosi

Primaarisen hyperparatyreoosin kliinisten tapausten tietoisen tutkimuksen ensimmäisen vuosikymmenen aikana lähes kaikilla potilailla havaittiin fibrokystistä osteiittiä, jota pidettiin taudin tärkeimpänä ja kenties ainoana spesifisenä ilmentymänä. Kuten primaarista hyperparatyreoosia käsittelevässä historiallisessa esseessä jo todettiin, tutkijat uskoivat 1900-luvun alussa, että luun tuhoutuminen oli primaarista ja vasta sitten johti lisäkilpirauhasten sekundaariseen kompensatoriseen hyperplasiaan. Vasta vuonna 1934 F. Albright totesi, että 80 prosentilla fibrokystistä osteiittia sairastavista potilaista on munuaisvaurio virtsakiven tai nefrokalsinoosin muodossa. Tämän arvovaltaisen tiedemiehen avulla virtsakivestä tuli seuraavien 20–30 vuoden aikana primaarisen hyperparatyreoosin määrittelevä oire. Myöhemmin, vuonna 1946, jäljitettiin primaarisen hyperparatyreoosin ja maha- ja pohjukaissuolihaavan välinen yhteys. Todettiin myös taudin yleinen yhdistelmä kihtiin (johtuen virtsahapon pitoisuuden noususta veressä) ja pseudokihtiin (johtuen kalsiumfosfaattikiteiden kerrostumisesta).

Vuonna 1957, tiivistäen primaarisen hyperparatyreoosin tunnetut kliiniset oireet, W. S. Goer ehdotti ensimmäisenä ytimekästä muistisääntöä taudin ilmenemismuodoista kolmikon muodossa "kivet, luut ja vatsan voihkaisut", jota myöhemmin täydennettiin toisella komponentilla - mielenterveyshäiriöillä, jotka alkuperäisessä muodossaan saivat riimittelyn: "kivet, luut, vatsan voihkaisut ja psyykkiset voihkaisut".

Primaarisen hyperparatyreoosin oireet sopivat nykyään harvoin tällaiseen kaavioon. Hämärtyneet kliiniset muodot muuttuvat vallitseviksi, vaikka virtsakivitautia esiintyy edelleen noin 30–50 %:lla potilaista. Sappikivitauti esiintyy melko usein samanaikaisena sairautena (noin 5–10 % tapauksista). Niinpä amerikkalaisten kirjoittajien mukaan vuonna 1981 197 tutkitusta primaarista hyperparatyreoosia sairastavasta potilaasta virtsakivitautia esiintyi 51 %:lla tapauksista ja radiologisia merkkejä luuvaurioista 24 %:lla. Viime vuosisadan 90-luvun lopulla vain 20 %:lla oli munuaiskivitauti, ja luustovauriot tulivat hyvin harvinaisiksi.

Jopa maissa, joissa hyperkalsemian ja primaarisen hyperparatyreoosin seulonta on vähäistä (mukaan lukien Ukraina), potilailla on yhä harvemmin selviä oireita, kuten vakavia luustovaurioita, virtsakivitautia, ruoansulatuskanavan oireita, neuromuskulaarisia ja mielenterveyshäiriöitä.

Taudin havaitsemistiheyden jyrkkä kasvu automaattisten analysaattoreiden biokemiallisten verikokeiden yleistymisen myötä kehittyneissä maissa johti kliinisesti ilmenneiden primaarisen hyperparatyreoosin tapausten "huuhtoutumiseen", mikä puolestaan muutti uusien potilaiden klinikan rakennetta kohti valtavaa oireettomien tai vähäoireisten muotojen vallitsevuutta (10-20 %:sta ennen hyperkalsemiaseulonnan käyttöönottoa 80-95 %:iin tällaisista potilaista viimeisten kahden vuosikymmenen aikana). Tässä suhteessa kiinnostus taudin kliinisen kuvan kuvaukseen nykykirjallisuudessa on merkittävästi heikentynyt. Laajat primaarista hyperparatyreoosia käsittelevät monografiat käsittelevät vain lyhyesti kliinisten oireiden kysymystä. Niissä painotetaan tarvetta ei valikoivaan (jos tautia epäillään), vaan jatkuvaan väestön tutkimiseen määrittämällä säännöllisesti veren kalsiumpitoisuus.

Samaan aikaan voidaan olettaa, että kehitysmaiden lääketieteellisten hankkeiden rajallisen rahoituksen olosuhteissa kliinisesti suuntautuneet lähestymistavat primaarisen hyperparatyreoosin diagnosointiin ovat merkityksellisiä vielä pitkään. Siksi taudin mahdollisten ilmenemismuotojen tuntemus tuo epäilemättä hyötyä sekä diagnostiikan ja erotusdiagnostiikan näkökulmasta että tiettyjen primaariseen hyperparatyreoosiin liittyvien patologisten tilojen kehittymisen ennustamisen näkökulmasta.

Vain luustojärjestelmän muutoksilla on suora yhteys liiallisen lisäkilpirauhashormonin patologiseen vaikutukseen - systeemiseen osteoporoosiin ja pitkien luiden subperiosteaaliseen resorptioon, joihin liittyy luuston lujuuden heikkeneminen, lisääntynyt murtumataipumus ja luukipu. Lisäkilpirauhashormonin vaikutus munuaistiehyisiin voi johtaa munuaisten toiminnan heikkenemiseen jopa ilman virtsakivitautia. Myös lisäkilpirauhashormonin suoran vaikutuksen mahdollisuutta sydänlihakseen, mikä voi aiheuttaa verenpainetautia, vasemman kammion hypertrofiaa ja vajaatoimintaa, käsitellään. Molempia jälkimmäisiä oireyhtymiä (munuais- ja sydänperäisiä) tutkitaan parhaillaan tarkasti näiden muutosten palautuvuuden yhteydessä hyperparatyreoosin parantumisen jälkeen, mutta kontrolloituja satunnaistettuja tutkimuksia ei ole vielä tehty.

Loput oireet ovat pääasiassa epäsuoria (hyperkalsemian kautta). Näitä ovat kalsiumkerrostumien muodostumisprosessit (parenkyymielinten, verisuonten, sarveiskalvon, pehmytkudosten kalkkeutuminen) ja kivet munuaisissa, sappitiehyissä ja haimassa, lisääntyneiden solunulkoisten kalsiumpitoisuuksien vaikutus hermo-lihasjohtuvuuteen, lihasten supistumiseen, ruoansulatusrauhasten eritykseen ja monet muut fysiologiset prosessit (ks. osiot "Kalsiumaineenvaihdunnan fysiologia", "Primaarisen hyperparatyreoosin etiologia ja patogeneesi").

Primaarista hyperparatyreoosia sairastavilla potilailla mahdollisesti esiintyvät oireet ja vaivat

Virtsatie

• Polyuria, alaselkäkipu, munuaiskoliikki, hematuria

Tuki- ja liikuntaelimistö

• Kipu luissa, erityisesti pitkissä putkiluissa, nivelkipu, niiden turvotus, murtumataipumus, luiden patologiset murtumat (säde, reisiluun kaula, solisluu, olkaluu jne.)

Ruoansulatus

• Ruokahaluttomuus, pahoinvointi (vaikeissa tapauksissa oksentelu), ruoansulatushäiriöt, ummetus, vatsakipu

Psykoneurologinen

• Masennus, heikkous, väsymys, apatia, letargia, eriasteista sekavuutta, psykoosi

Sydän- ja verisuonitautien

• Valtimoverenpainetauti, bradykardia, rytmihäiriöt

Monet potilaat eivät välttämättä esitä erityisiä valituksia nyt, edes kysyttäessä. Jotkut potilaat arvioivat tilaansa vasta jälkikäteen, primaarisen hyperparatyreoosin onnistuneen kirurgisen hoidon jälkeen, ja toteavat saavuttaneensa "uuden, paremman elämänlaadun", joka koostuu monista osista: lisääntyneestä elinvoimaisuudesta, paremmasta fyysisestä suorituskyvystä, positiivisesta elämänasenteesta, parantuneesta muistista, niveljäykkyyden ja lihasheikkouden katoamisesta jne. Ohjeellisia ovat näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteisiin perustuvat työt, joissa käytettiin hienovaraisia työkaluja potilaiden psykologisen ja emotionaalisen tilan arviointiin (suosituin psykososiaalisen hyvinvoinnin kyselylomake - SF-36 ja yksityiskohtainen asteikko psykosomaattisten oireiden arvioimiseksi - SCL-90R).

He osoittivat vakuuttavasti, että primaarisen hyperparatyreoosin kirurgisen hoidon jälkeen havaitaan tietyn ajanjakson (6 kuukaudesta 2 vuoteen) aikana merkittäviä positiivisia muutoksia elämänlaadussa, kivun vähenemistä, elinvoiman lisääntymistä ja muita positiivisia muutoksia, joita potilas harvoin pystyy itse kuvailemaan. Seurannassa olevien potilaiden kontrolliryhmissä tällaisia muutoksia ei tapahtunut.

Hoitamattomien potilaiden tilan dynamiikkaa tarkastelleissa tutkimuksissa havaittiin oireiden tai niiden ilmaantumisen asteittaista etenemistä 10 vuoden seurannan aikana. Yhdessä tutkimuksessa havaittiin selkeät kirurgisen hoidon indikaatiot 26 %:lla potilaista ja kuolema eri syistä 24 %:lla potilaista. Toisessa pitkäaikaisessa prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin lievien hyperparatyreoosin muotojen kulkua, havaittiin taudin etenemistä 24 %:lla potilaista, uusien kivien ilmaantumista virtsateissä, hyperkalseemisia kriisejä ja kiireellisen lisäkilpirauhasen poiston tarvetta. Suuri määrä tutkimuksia osoittaa luun mineraalitiheyden vähenemistä tasaisesti taudin keston kasvaessa alkuperäisestä tilasta, sukupuolesta ja iästä riippumatta.

Tällaisten tietojen kertyminen on johtanut ymmärrykseen tarpeesta kehittää yksimielisyys primaarisen hyperparatyreoosin oireettomien kliinisten muotojen kirurgisen hoidon indikaatioista. Tällaisia Yhdysvaltain kansallisten terveysinstituuttien (NIH) alaisuudessa tehtyjä konsensuksia on hyväksytty ja muutettu kolme kertaa vuodesta 1991 lähtien (viimeisin tarkistus vuonna 2009). Näiden suositusten ydin on pyrkimykset objektiivistaa leikkausindikaatioita taudin piilevissä muodoissa sellaisten kriteerien perusteella kuin hyperkalkemian vaikeusaste, osteoporoosin vaikeusaste, munuaisten vajaatoiminta, virtsakivitauti, potilaiden ikä (alle tai yli 50 vuotta) ja heidän sitoutumisensa huolelliseen lääketieteelliseen valvontaan. Tätä käsitellään primaarisen hyperparatyreoosin kirurgista hoitoa käsittelevässä osiossa. Lisäksi potilaiden psykoneurologisen tilan perusteellinen tutkimus osoittaa tällaisten "lievien" oireiden esiintymisen lähes kaikilla potilailla, mikä tekee taudin oireettoman variantin käsitteestä epätäydellisen.

Taudin munuaisoireet ovat edelleen toistuvimpia kliinisiä oireita, vaikka niiden vakavuus ja esiintymistiheys ovatkin vähenemässä. On edelleen selittämätöntä, miksi munuaiskiviä ei muodostu joillakin potilailla, joilla on pitkäaikainen hyperparatyreoosi, sekä se, miksi hyperparatyreoosin vaikeusasteen, hyperkalsiurian vaikeusasteen ja virtsakivitaudin välillä ei ole korrelaatiota. Munuaiskivien muodostumista helpottaa tubulaarinen asidoosi, joka johtuu bikarbonaatin lisääntyneestä erittymisestä lisäkilpirauhashormonin vaikutuksesta. Munuaisten anatomisten muutosten (kivien muodostuminen, nefrokalsinoosi, kroonisen pyelonefriitin aiheuttama sekundaarinen munuaisen kutistuminen pitkäaikaisen virtsakivitaudin taustalla) lisäksi primaariselle hyperparatyreoosille on ominaista myös toiminnalliset muutokset, jotka kehittyvät hyperparatyreoosin edetessä, johtavat krooniseen munuaisten vajaatoimintaan ja liittyvät pääasiassa proksimaalisten munuaistiehyiden vaurioihin. Tyypillisiä toiminnallisten munuaissairauksien ilmenemismuotoja ovat tyypin 2 proksimaalinen tubulaarinen asidoosi, amino- ja glukosuria sekä polyuria.

Lisäkilpirauhashormonin vaikutus luihin, jota aiemmin pidettiin primaarisen hyperparatyreoosin ainoana ilmentymänä, voi aiheuttaa tuhoisia seurauksia potilailla, joilla on erittäin vaikea ja pitkäaikainen primaarinen hyperparatyreoosi, vaikka se on yhä harvinaisempi klassisessa fibrokystisen osteiitin muodossa. Ulkomaisten kirjoittajien mukaan, jos 1800-luvun 30-luvulla tämän oireyhtymän esiintyvyys ylitti 80 %, niin 50-luvulle mennessä se laski 50 %:iin, 70-luvulle mennessä 9 %:iin ja kalsiumseulonnan aikakaudella lähes nollaan. Nykyään on erittäin harvinaista nähdä yksityiskohtainen röntgenkuva luuvaurioista - subperiosteaalinen resorptio, kystan muodostuminen, luukalvon hypertrofia, patologiset murtumat, diffuusi demineralisaatio ("läpinäkyvät" luut), epätasainen resorptio ja luuaineen uudelleenjärjestely kallon luissa, mikä ilmenee röntgenkuvauksessa "suola ja pippuri" -oireena.

Lisäkilpirauhashormonin vaikutus on kaksijakoinen, kuten viime vuosisadan 90-luvulla todettiin, ja se riippuu paitsi erittyvän hormonin absoluuttisesta määrästä myös erityksen luonteesta - onko se jatkuvaa vai sykkivää. Maksimaalinen osteoresorptiivinen vaikutus havaitaan luissa, joilla on voimakas kortikaalinen rakenne (pitkät putkimaiset luut), kun taas trabekulaarisen rakenteen luut (nikamat, suoliluun harjanne) voivat säilyttää tiheytensä tai jopa lisätä sitä. Tällä vaikutuksella on tietty erotusdiagnostinen arvo, kun primaarista hyperparatyreoosia sairastavien potilaiden röntgenabsorptiodensitometriassa havaitaan luuntiheyden väheneminen sädekehän alueella, vähemmän reisiluussa ja usein puuttuu nikamista. Tyypillisessä postmenopausaalisen hypoestrogeenisen osteoporoosin tapauksessa yli 50-vuotiailla naisilla tiheyden vähenemistä havaitaan pääasiassa nikamissa.

Samaan aikaan ei ole täysin selvitetty, miksi primaarista hyperparatyreoosia sairastavien potilaiden mineraalitiheys kasvaa ensisijaisesti sienimäisissä luissa (nikamarungot ja proksimaalinen reisiluu) ja vähäisemmässä määrin myös sädeluussa kirurgisen hoidon jälkeen. Tämä tosiasia on vahvistettu eri vuosina tehdyissä riippumattomissa tutkimuksissa, joissa arvioitiin luuntiheyden vertailevaa dynamiikkaa kohtalaista hyperparatyreoosia sairastavien potilasryhmien välillä, joille tehtiin leikkaus, jotka saivat konservatiivista hoitoa (bisfosfonaatit, kalsiummimeetit) tai joita tarkkailtiin. Uskotaan, että normaalin (sykkivän) lisäkilpirauhashormonin erityksen palautuminen on voimakkaampi ärsyke sienimäisen luun tiheyden palautumiselle kuin hormonipitoisuuden absoluuttinen lasku. Putkiluiden tiiviin aineen vauriot pysyvät lähes peruuttamattomina jopa hyperparatyreoosin poistamisen jälkeen.

Kalsiumia muistuttavilla lääkkeillä (sinakalseetti) tehdyn havainnoinnin ja jopa hoidon aikana ei saavutettu merkittävää luuntiheyden kasvua. Vaikka sinakalseetti laski veren kalsiumpitoisuutta, sillä ei ollut käytännössä mitään vaikutusta lisäkilpirauhashormonipitoisuuteen.

Pitkäaikainen primaarinen hyperparatyreoosi on siis täynnä katastrofaalisia seurauksia luustolle luuston rakenteesta riippumatta. Pitkien luiden patologisten murtumien riskin lisäksi havaitaan nikamarunkojen litistymistä, kyfoskolioosia ja ihmisen pituuden jyrkkää laskua.

Harvinainen mutta hyvin spesifinen radiologinen oire on "ruskeiden" tai "ruskeiden" kasvainten (ulkomaisessa kirjallisuudessa - ruskeat kasvaimet) muodostuminen, useammin sienimäisiin luihin - leukoihin, solisluihin. Nämä granulomatoottisen rakenteen pseudokasvainmuodostumat simuloivat luun neoplastista prosessia ja aiheuttavat traagisia diagnostisia ja hoitovirheitä. Niinpä luusarkooman väärän diagnoosin vuoksi suoritetaan amputaatioita ja leukoja silpovia leikkauksia, kun taas vastaavat muutokset hyperparatyreoosissa ovat palautuvia ja vaativat vain primaarisen hyperparatyreoosin syyn poistamisen.

On tärkeää muistaa tällaisen leukakasvaimen ja primaarisen hyperparatyreoosin mahdollinen yhdistelmä samannimisen perinnöllisen oireyhtymän (JT-PHPT-oireyhtymä) puitteissa, jossa on suuri todennäköisyys lisäkilpirauhasen pahanlaatuiseen kasvaimeen (jopa 20%), mikä vaatii hoitotaktiikan korjaamista.

Nivelet ovat myös heikko lenkki primaarista hyperparatyreoosia sairastavien potilaiden kehossa. Niiden kuormitus kasvaa epifyysien erosiivisten muutosten ja luugeometrian häiriöiden vuoksi. Toinen artropatian patogeneettinen tekijä on kalsiumsuolojen kertyminen nivelkalvoihin, rustoon ja nivelten ympärille, mikä johtaa krooniseen traumaan ja voimakkaaseen kipuoireyhtymään.

Primaarisen hyperparatyreoosin neuromuskulaariset muutokset ilmenevät heikkoutena ja väsymyksenä, jotka vaikuttavat pääasiassa alaraajojen proksimaalisiin lihaksiin. Tämä on palautuva oireyhtymä, joka häviää nopeasti leikkauksen jälkeen ja jolle on vaikeissa tapauksissa ominaista tyypillinen vaiva - vaikeus nousta tuolista ilman apua.

Psykoneurologisia häiriöitä on joskus erittäin vaikea arvioida potilaiden henkilökohtaisten tai ikään liittyvien ominaisuuksien vuoksi. Yleensä ne vastaavat masennustilojen, persoonallisuuden muutosten ja muistin heikkenemisen oireita. Joskus, erityisesti merkittävän hyperkalsemian yhteydessä, voi esiintyä selviä psykoottisia tiloja tai sekavuutta, estävyyttä, letargiaa ja jopa koomaan asti. Kommunikointi sukulaisten tai potilaan läheisten ihmisten kanssa auttaa tunnistamaan persoonallisuuden muutokset. Jotkut potilaat tulevat riippuvaisiksi masennuslääkkeistä, kipulääkkeistä, neurolepteistä ja muista psykotrooppisista aineista, koska hyperparatyreoosia ei diagnosoida ajoissa.

Ruoansulatuskanavan oireisiin voivat kuulua maha- tai pohjukaissuolihaavan, hyperaksiaalisen gastriitin, sappikivitaudin sekä kroonisen ja joskus akuutin haimatulehduksen kliiniset piirteet. Ruoansulatusjärjestelmän häiriöt voivat olla sekä hyperparatyreoosin ja hyperkalsemian todellisia ilmentymiä että samanaikaisen hypergastrinemian seurauksia MEN-1-oireyhtymän tai Zollinger-Ellisonin oireyhtymän yhteydessä.

Hyperparatyreoosin ja haimatulehduksen välinen syy-seuraussuhde, jota havaitaan 10–25 %:lla potilaista, ei ole täysin selvä. Todennäköisiä syitä ovat mahanesteen liikahappoisuus ja kampen muodostuminen tiehyissä. Akuutissa haimatulehduksessa hyperkalsemian lisäksi myös normokalsemian tulisi olla lääkäreiden huomionarvoista, koska liiallisen lipolyysin aiheuttamat vapaat rasvahapot sitovat kalsiumia, mikä johtaa sen pitoisuuden laskuun veressä.

Valtimoverenpainetauti on paljon yleisempää primaarista hyperparatyreoosia sairastavilla potilailla kuin väestössä yleensä, vaikka tämän taudin tarkat vaikutusmekanismit ovat edelleen huonosti ymmärrettyjä. Mahdollisia syitä ovat lisäkilpirauhashormonin suora vaikutus sydänlihakseen, vasemman kammion hypertrofia, sydänläppien, sydänlihaksen ja aortan kalkkeutuminen (yli puolella potilaista). Lisäkilpirauhasen poisto itsessään ei aina vaikuta merkittävästi verenpainetaudin myöhempään kulkuun, vaikka vasemman kammion hypertrofia on useimmilla potilailla korjattavissa.

Bradykardia, sydämen alueen epämukavuus ja sen toiminnan keskeytykset esiintyvät usein primaarisessa hyperparatyreoosissa ja korreloivat hyperkalsemian vakavuuden kanssa.

Primaarinen hyperparatyreoosi voi vähitellen kehittyvien patologisten muutosten lisäksi monissa elimissä ja kudoksissa aiheuttaa myös kiireellisiä hengenvaarallisia tiloja, joista tärkein on hyperkalkeeminen kriisi. Kliinisten oireiden vakavuus korreloi yleensä hyvin hyperkalkemian vakavuuden kanssa, mutta on tapauksia, joissa tauti on suhteellisen lievä, kalsemia on yli 4 mmol/l, ja tapauksia, joissa on selkeä kliininen kuva vaikeasta hyperkalsemiasta, jonka kalsiumpitoisuus on 3,2–3,5 mmol/l. Tämä riippuu veren kalsiumpitoisuuden nousunopeudesta ja muiden samanaikaisten sairauksien esiintymisestä.

Vaikea hyperkalsemia (yleensä yli 3,5 mmol/l) johtaa ruokahaluttomuuteen, pahoinvointiin ja oksenteluun, mikä pahentaa entisestään kalsiumpitoisuuden kasvua. Poikkeavan korkeiden kalsiumpitoisuuksien keskushermosto- ja hermo-lihasvaikutuksiin liittyvä heikkous ja letargia johtavat potilaan liikkumattomuuteen, mikä tehostaa osteoresorptiivisia prosesseja. Vähitellen patologiset aivotoiminnan häiriöt pahenevat, ilmenee sekavuutta ja sitten kooma (kalsiumpitoisuus ylittää yleensä 4,3–4,4 mmol/l). Jos tässä tilassa olevalle potilaalle ei anneta apua, kehittyy oligurinen munuaisten vajaatoiminta, sydämen rytmihäiriöt ja kuolema.

Yleisesti ottaen jopa kohtalainen primaarinen hyperparatyreoosi lisää merkittävästi ennenaikaisen kuoleman riskiä, pääasiassa sydän- ja verisuoni- ja verenkiertoelimistön komplikaatioiden, luunmurtumien seurausten, peptisten haavaumien ja joidenkin tietojen mukaan yleistyneiden onkologisten sairauksien vuoksi. Skotlantilaisten tutkijoiden äskettäin tekemät väestötutkimukset valtavasta aineistosta (yli 3000 tautitapausta) osoittivat primaarista hyperparatyreoosia sairastavien potilaiden pahanlaatuisten kasvainten kehittymisriskin kaksinkertaistuneen ja kuolemanriskin kolminkertaistuneen verrattuna vastaaviin ryhmiin, joilla ei ole hyperparatyreoosia.

On tyypillistä, että esiseulonnan aikana leikatuilla potilailla (eli pääasiassa pitkän sairaushistorian ja elävän kliinisen kuvan omaavilla) ennenaikaisen kuoleman riski pysyy koholla 15 vuotta tai kauemmin leikkauksen jälkeen. Samanaikaisesti potilaat, joilla sairaus diagnosoitiin taudin varhaisessa vaiheessa ja joilla on lyhyt sairaushistoria, tasoittavat ennenaikaisen kuoleman riskiä vähitellen väestöverrokkiryhmien kanssa. Tanskalaiset tutkijat vahvistivat samanlaisia tietoja ja osoittivat lisääntyneitä sydän- ja verisuonisairauksien, luusairauksien ja mahahaavojen aiheuttamien sairauksien ja kuoleman riskejä, ja nämä riskit vähenivät kirurgisen hoidon jälkeen, vaikka ne eivät saavuttaneetkaan verrokkiryhmien tasoa. Oli jopa mahdollista laskea odotetun kuoleman riskin matemaattinen riippuvuus sukupuolesta, iästä ja lisäkilpirauhaskasvaimen painosta.

Primaarinen hyperparatyreoosi on siis krooninen sairaus, jolla on monitahoinen kliininen kuva (tällä hetkellä kaukana taudin klassisista kuvauksista), ja jonka patologiseen prosessiin osallistuu useita elimiä ja järjestelmiä, mikä johtaa merkittävään elämänlaadun heikkenemiseen, ennenaikaisen kuoleman riskin lisääntymiseen ja pahanlaatuisten kasvainten riskiin. Varhainen diagnoosi ja oikea-aikainen kirurginen hoito voivat merkittävästi vähentää tai poistaa edellä mainittuja riskejä ja parantaa merkittävästi potilaiden elämänlaatua.

Diagnostiikka primaarinen hyperparatyreoosi

Primaarisen hyperparatyreoosin laboratoriodiagnostiikka on perusta primaarisen hyperparatyreoosin oikea-aikaiselle tunnistamiselle ja taudin mahdollisimman laajalle havaitsemiselle väestössä.

Primaarisen hyperparatyreoosin laboratoriodiagnostiikan keskeiset kriteerit ovat kaksi indikaattoria: kohonneet lisäkilpirauhashormonitasot ja kohonneet kalsiumpitoisuudet veren plasmassa. Näiden kahden laboratoriolöydöksen samanaikainen havaitseminen potilaalla ei jätä käytännössä mitään epäilystä primaarisen hyperparatyreoosin diagnoosista. Niinpä taudin klassisissa, kirkkaissa varianteissa sen laboratoriodiagnostiikka ei voi muuta kuin hämmästyttää yksinkertaisuudellaan. Miksi diagnoosivirheet sitten ovat niin yleisiä? Miksi havaitsematon sairaus kehittyy vuosikymmeniä ja jättää tuhoisia jälkiä elimistöön?

Seuraavaksi yritämme analysoida primaarisen hyperparatyreoosin laboratoriodiagnostiikan mahdollisia sudenkuoppia, virheiden syitä, diagnoosin varmennustapoja sekä patologisia tiloja, jotka peittävät tai simuloivat taudin biokemiallista kuvaa.

Aloitetaan tärkeimmistä indikaattoreista: kalsiumista ja lisäkilpirauhashormonista veressä.

He oppivat määrittämään kalsiumin veressä klinikalla hieman yli sata vuotta sitten - vuonna 1907. Veressä kalsiumia esiintyy kolmessa päämuodossa: alkuaineen ionisoitunut osuus - 50%, proteiineihin liittyvä osuus - 40-45%, kompleksisista fosfaatti- ja sitraattiyhdisteistä koostuva osuus - 5%. Tärkeimmät kliiniset laboratorioparametrit tämän alkuaineen tutkimiseksi kehossa ovat kokonaiskalsiumin pitoisuus ja ionisoituneen (tai vapaan) kalsiumin pitoisuus veressä.

Kokonaiskalsiumin normaaliarvo on 2,1–2,55 mmol/l; ionisoituneen kalsiumin 1,05–1,30 mmol/l.

On huomattava, että kokonaiskalsiumin normaaliarvojen ylärajaa on tarkistettu useita kertoja viimeisten 30 vuoden aikana, joka kerta alaspäin, ja se on laskenut uusimmissa ohjeissa 2,75:stä 2,65:een ja 2,55 mmol/l:aan. Kokonaiskalsium on yleisimmin käytetty indikaattori, jota käytetään yhtenä tärkeimmistä komponenteista monimutkaisissa biokemiallisissa verikokeissa, joissa käytetään moderneja automaattisia analysaattoreita. Kokonaiskalsiumin automaattisen tutkimuksen käyttöönotto auttoi selvittämään primaarisen hyperparatyreoosin todellisen esiintyvyyden väestössä.

Tällä tutkimusmenetelmällä tämä parametri on varsin luotettava, koska se riippuu vain vähän inhimillisestä tekijästä, kun keräyksen ja määrityksen vakiovaatimukset täyttyvät. Kotilääketieteen todellisessa käytännössä voi kuitenkin usein kohdata manuaalisen biokemiallisen verikokeen kokonaiskalsiumille, jossa melko suuret poikkeamat ovat mahdollisia sekä laskusuunnassa (veren pitkäaikainen läsnäolo koeputkessa huoneenlämmössä, kalibrointivirheet jne.) että noususuunnassa (lasitavarat, ei muoviset tyhjiöastiat veren keräämiseen ja sentrifugointiin, muiden reagenssien epäpuhtaudet jne.).

Lisäksi, jopa oikein suoritettu veren kokonaiskalsiumin määritys edellyttää veren proteiinien, pääasiassa albumiinin, pitoisuuden korjaamista. Mitä pienempi albumiinipitoisuus on normaalia (40 g/l) alhaisempi, sitä korkeampi todellisen kalsiumpitoisuuden tulisi olla verrattuna rekisteröityyn pitoisuuteen, ja päinvastoin, albumiinipitoisuuden noustessa korjaus tulisi tehdä veren kalsiumpitoisuuden laskua kohti. Menetelmä on melko likimääräinen ja vaatii 0,2 mmol/l korjauksen jokaista 10 g/l poikkeamaa kohden keskimääräisestä normaalista albumiiniarvosta.

Esimerkiksi jos veren kokonaiskalsiumpitoisuus laboratorioarvojen mukaan on 2,5 mmol/l ja albumiinitaso on 20 g/l, korjattu kalsiumpitoisuus on 2,9 mmol/l eli 2,5 + (40-20): 10 MITEN

Toinen tapa korjata kokonaiskalsiumarvo veren proteiinipitoisuuden perusteella on säätää kokonaiskalsiumarvoa veren kokonaisproteiinipitoisuuden perusteella.

Näin ollen on täysin mahdollista olla huomaamatta todellista hyperkalsemiaa, jos albumiini- tai veren kokonaisproteiinipitoisuus on alentunut. Päinvastainen kuva voidaan havaita plasman proteiinipitoisuuden noustessa, mikä tapahtuu esimerkiksi myeloomassa. Proteiiniin sitoutuneen kalsiumin osuuden jyrkkä nousu johtaa veren kokonaiskalsiumin pitoisuuden nousuun. Tällaisia virheitä voidaan välttää määrittämällä ionisoituneen veren kalsiumpitoisuus suoraan. Tämä pitoisuus on vähemmän vaihteleva, mutta sen määrittämiseen tarvitaan erityislaitteita - ioniselektiivisiä elektrodeja käyttävä analysaattori.

Ionisoituneen kalsiumin tason määrityksen ja tulkinnan oikeellisuus riippuu laitteiden teknisestä kunnosta ja huolellisesta kalibroinnista sekä veren pH:n vaikutuksen huomioon ottamisesta kalsiumpitoisuuteen. Happo-emästasapaino vaikuttaa veren ionisoituneen kalsiumin pitoisuuteen vaikuttamalla kalsiumin sitoutumisprosessiin proteiineihin. Asidoosi vähentää kalsiumin sitoutumista veren proteiineihin ja johtaa ionisoituneen kalsiumin tason nousuun, kun taas alkaloosi lisää kalsiumin sitoutumisprosessia proteiineihin ja vähentää ionisoituneen kalsiumin tason laskua. Tämä korjaus on sisäänrakennettu nykyaikaisten ionisoituneen kalsiumin analysaattoreiden automaattiseen ohjelmaan, mutta sitä ei käytetty aikaisemmissa malleissa, mikä voi johtaa indikaattorin virheelliseen arviointiin ja olla yksi syy primaarisen hyperparatyreoosin oikean diagnoosin viivästymiseen.

Tärkeimmät veren kalsiumpitoisuuteen vaikuttavat ulkoiset tekijät ovat D-vitamiinin ja tiatsididiureettien saanti (molemmat tekijät myötävaikuttavat sen nousuun). Lisätietoja kalsiumaineenvaihdunnan säätelystä ja hyperkalkemian syistä mainitaan monografian asiaankuuluvissa osioissa.

Primaarisen hyperparatyreoosin laboratoriodiagnostiikan toinen pääkomponentti - lisäkilpirauhashormonin taso veressä - vaatii myös pätevän arvioinnin ja objektiivisten ja subjektiivisten tekijöiden huomioon ottamisen, jotka voivat vääristää sen todellista arvoa.

Emme ota tässä huomioon aiemmin käytettyjen laboratoriokokeiden ominaisuuksia lisäkilpirauhashormonimolekyylin fragmenttien (molekyylin C- ja N-terminaaliset osat) määrittämiseksi. Niillä oli useita rajoituksia ja virheitä, joten niitä ei nykyään käytännössä käytetä, ja tilalle on tullut koko (ehjän) lisäkilpirauhashormonimolekyylin, joka koostuu 84 aminohappotähteestä, immunoradiometrinen tai immunoentsyymimääritys.

Lisäkilpirauhashormonin normaali pitoisuusalue terveillä koehenkilöillä on 10–65 μg/l (pg/ml) tai 12–60 pmol/dl.

Koska lisäkilpirauhashormonimolekyylin terminaalisiin fragmentteihin verrattuna on epäilemättä parempi parametrin soveltuvuuden suhteen tutkimustarkoituksiin, ehjän lisäkilpirauhashormonin määrittämiseen liittyy useita vaikeuksia. Ensinnäkin molekyylin hyvin lyhyt puoliintumisaika elimistössä (useita minuutteja) ja analyysin herkkyys veren ja seerumin ajan suhteen huoneenlämmössä. Tästä syystä joskus samana päivänä eri laboratorioissa tehdyt analyysit eroavat toisistaan niin paljon. Riittää, että verta kerätään avoimeen koeputkeen, ei tyhjiökannuun, ja koeputki jätetään huoneenlämpöön 10–15 minuutiksi tai käytetään jäähdyttämätöntä sentrifugia – ja analyysitulos voi muuttua merkittävästi kohti pitoisuuden aliarviointia. Käytännössä yleensä tapahtuu juuri tutkimustulosten virheellinen aliarviointi, minkä vuoksi useista sarjatutkimuksista lyhyessä ajassa tulisi luottaa korkeimpaan tulokseen. Siksi ei ainoastaan itse hormonaalisen tutkimuksen standardointi ole kriittisen tärkeää, vaan myös verenkeräyksen ja seerumin valmistelun vaihe analyysiä varten. Tämä tulisi tehdä niin, että veri on jäähdyttämättömänä mahdollisimman lyhyessä ajassa. Lyhyesti sanottuna, mitä standardoidumpi ja automatisoidumpi verenkeräys- ja analysointiprosessi on, sitä luotettavampia tulokset ovat.

Viimeisen vuosikymmenen aikana on ilmestynyt toisen ja kolmannen sukupolven reagensseja sekä automaattisia laitteita lisäkilpirauhashormonin välittömään verikokeeseen, joita käytetään pääasiassa leikkauksen aikana leikkauksen radikaalisuuden arvioimiseksi. Hollantilaisen Phillips-yrityksen uusin kehitys, joka julkistettiin Euroopan endokriinikirurgien yhdistyksen kongressissa (ESES-2010, Wien), lupaa yksinkertaistaa toimenpiteen minimiin, automatisoida kaikki prosessit (laitteeseen ei ladata plasmaa, vaan kokoverta!) ja lyhentää tutkimusajan 3–5 minuuttiin.

Veren lisäkilpirauhashormonitutkimuksen tuloksia arvioitaessa on otettava huomioon hormonin erityksen vuorokausirytmi (huippupitoisuus klo 2 aamulla ja alin klo 14 iltapäivällä) sekä yötoiminnan aiheuttamat häiriöt.

Jotkut lääkkeet voivat muuttaa lisäkilpirauhashormonin luonnollista pitoisuutta. Esimerkiksi fosfaatit, antikonvulsiivit, steroidit, isoniatsidi, litium ja rifampisiini lisäävät pitoisuutta, ja simetidiini ja propranololi vähentävät lisäkilpirauhashormonin määrää veressä.

Ilmeisesti merkittävin vaikutus tärkeimmän laboratoriokriteeriparin - kalsiumin ja lisäkilpirauhashormonin - oikeaan arviointiin on munuaisten toiminnan heikkenemisellä ja D-vitamiinin puutoksella, joiden esiintymistiheyttä lääkärit merkittävästi aliarvioivat.

Munuaisten vajaatoiminnalla on monitahoinen vaikutus sekä primaarisen hyperparatyreoosin alkuperäiseen diagnoosiin että kliiniseen arviointiin. Niinpä kreatiniinipuhdistuman 30 %:n lasku ja oireettoman primaarisen hyperparatyreoosin hoitosuositusten uusimmassa painoksessa glomerulaarisen suodatuksen lasku alle 60 ml/min tunnustetaan oireiden lievien oireiden kirurgisen hoidon indikaatioiksi. Pitkäaikainen munuaisten toimintahäiriö, joka voi johtua lisäkilpirauhashormonin suorasta vaikutuksesta tai virtsakivitaudin aiheuttamasta sekundaarisesta pyelonefriitistä, liittyy kuitenkin itsessään lisääntyneeseen kalsiumin hukkaan virtsassa (pääasiassa vastauksena fosfaatin erittymisen vähenemiseen, joka johtuu sen erittymisen vähenemisestä sairaiden munuaisten kautta). Aktiivisen 1,25(OH)2-D3-vitamiinin puutoksen varhainen ilmeneminen munuaisten vajaatoiminnassa (johtuen munuaisten 1A-hydroksylaasin vähentyneestä aktiivisuudesta) myötävaikuttaa myös seerumin kalsiumpitoisuuden laskuun suoliston imeytymisen vähenemisen vuoksi. Nämä tekijät voivat suurelta osin selittää normokalsemisen primaarisen hyperparatyreoosin yleiset tapaukset tai pysyvän hyperkalsemian puuttumisen, mikä vaikeuttaa diagnoosia.

Arvovaltaisten nykytutkijoiden mukaan normokalseminen primaarinen hyperparatyreoosi on todellinen diagnostinen ongelma ja haaste nykyaikaiselle laboratoriodiagnostiikalle. Se on erotettava idiopaattisesta hyperkalsiuriasta, johon liittyy lisääntynyt kalsiumin imeytyminen suolistosta, vähentynyt kalsiumin takaisinimeytyminen tubuluksesta tai primaarinen hyperfosfaturia, jotta vältetään tarpeettomat leikkaukset. Toisaalta primaarisen normokalsemisen hyperparatyreoosin ennenaikainen diagnosointi johtaa munuaisten vajaatoiminnan lisääntymiseen ja uusien virtsakivien muodostumiseen.

Tiatsididiureeteilla tehtävä testi voi auttaa erottamaan nämä kaksi laboratoriokokeiden perusteella samankaltaista tilaa. Jälkimmäinen korjaa liiallisen kalsiumin "dumppaamiseen" liittyvän hyperkalsiurian ja normalisoi lisäkilpirauhashormonitason. Normokalsemisessa primaarisessa hyperparatyreoosissa tiatsididiureetit edistävät hyperkalsemiaa eivätkä vähennä lisäkilpirauhashormonitasoa.

Edellä mainittuihin olosuhteisiin liittyen on mainittava toinen erittäin tärkeä laboratoriodiagnostiikan kriteeri - päivittäisen kalsiurian taso. Tällä indikaattorilla on enemmän differentiaalinen kuin diagnostinen arvo. Sen avulla voidaan erottaa pääkriteereiltään (kalsiumin ja lisäkilpirauhashormonin pitoisuuden samanaikainen nousu veressä) samanlainen sairaus - familiaalinen hyvänlaatuinen hypokalsiuurinen hyperkalsemia. Tämä sairaus on nyt tullut ymmärrettävämmäksi, eikä se ole pikemminkin yksi, vaan kokonainen joukko kalsiumin aineenvaihdunnan säätelyn häiriintymiseen liittyviä tiloja, jotka perustuvat kalsiumreseptorigeenin mutaatioihin (niitä tunnetaan jo yli 30). Tämän tilan, jossa havaitaan vakaa hyperkalsemia ja lisäkilpirauhashormonin pitoisuuden lievä nousu, perustavanlaatuinen ero on kalsiurian pitoisuuden lasku (yleensä alle 2 mmol/vrk), kun taas primaarisessa hyperparatyreoosissa kalsiurian taso pysyy normaalina tai nousee (yli 6-8 mmol/l) prosessin vakavuudesta ja munuaisten toiminnan tilasta riippuen.

Tarkin menetelmä kalsiurian arvioimiseksi on laskea kalsiumpuhdistuman ja kreatiniinipuhdistuman suhde, koska kalsiumin erittyminen riippuu suoraan glomerulussuodatusnopeudesta. Laskentakaava on seuraava:

Puhdistuma Ca / Puhdistuma Cr = Cau X Crs / Cru x Cas

Jossa Cau on virtsan kalsium, Cr on seerumin kreatiniini, Cru on virtsan kreatiniini ja Cas on seerumin kalsium.

On tärkeää, että kaikki indikaattorit muunnetaan samoihin mittayksiköihin (esim. mmol/l). Suhde 1:100 (tai 0,01) on erottava (familiaalisen hypokalsiumisen hyperkalsemian eduksi), kun taas primaarisessa hyperparatyreoosissa se on yleensä 3:100 - 4:100. Verisukulaisten (ensilinjan sisarusten) tutkimus auttaa myös diagnoosin tekemisessä, koska tauti periytyy autosomissa dominantisti ja todennäköisesti vaikuttaa puoleen jälkeläisistä (laboratoriokokeisiin viittaavia oireita ilmenee jo varhaislapsuudessa). Taudin vähäoireisen kulun vuoksi hoitoa ei yleensä tarvita, eikä leikkauksella ole merkittävää kliinistä vaikutusta.

D-vitamiinin puutoksen vaikutus primaarisen hyperparatyreoosin kliinisiin ilmentymiin ja laboratoriodiagnostiikkaan näyttää olevan yhtä monimutkainen.

D-vitamiini toimii yleensä synergistisesti lisäkilpirauhashormonin kanssa ja aiheuttaa hyperkalsemisen vaikutuksen. D-vitamiinilla on kuitenkin myös suora negatiivinen vuorovaikutus lisäkilpirauhassolujen kanssa, estämällä lisäkilpirauhashormonin synteesiä (vitamiinin liikakäytössä) ja stimuloimalla sen tuotantoa (vitamiinin puutteessa) geenitranskription molekyylimekanismien kautta ja mahdollisesti vaikuttamalla suoraan tiettyihin reseptoreihin.

D-vitamiinin puutos, joka aiemmin yhdistettiin yksinomaan lasten ongelmiin, on osoittautunut erittäin yleiseksi kaikissa ikäryhmissä, jopa vauraissa kehittyneissä maissa. Niinpä Yhdysvalloissa sairaalahoidossa olevilla potilailla D-vitamiinin puutosta on havaittu 57 %:n esiintymistiheydellä. Ongelma on nyt niin kiireellinen, että veren lisäkilpirauhashormonipitoisuuksien normaalirajojen tarkistamisesta (optimaalisen minimin ja turvallisen ylärajan määrittämisestä) keskustellaan parhaillaan ottaen huomioon D-vitamiinin puutoksen aste. Oireettoman primaarisen hyperparatyreoosin diagnosointia ja hoitoa koskevat konsensussuositukset edellyttävät 25(OH)-D-vitamiinin tason määrittämistä kaikilla potilailla, joilla epäillään primaarista hyperparatyreoosia.

Jos 25(OH) D-vitamiinin pitoisuus on laskenut (alle 20 ng/ml) tai normaalia alhaisempi, on tehtävä huolellinen korjaus ja sen jälkeen toistettava tutkimus hoitotaktiikan päättämiseksi. Samaan aikaan monet kirjoittajat keskittyvät primaarisen hyperparatyreoosin kliinisen kulun muutoksiin D-vitamiinin puutoksen yhteydessä (pääasiassa pahenemisvaiheeseen), huolimatta vähemmän selkeistä biokemiallisista muutoksista. Valitettavasti D-vitamiinipitoisuuden määritys Ukrainassa on edelleen mahdotonta tutkimuksen korkeiden kustannusten ja sen toteuttamisen vain kaupallisissa laboratorioissa vuoksi.

Primaarisen hyperparatyreoosin diagnosoinnissa ja erottamisessa muista samankaltaisia kliinisiä ja laboratorioarvoja omaavista sairauksista ensisijaisia lisäkriteerejä ovat veren fosforipitoisuus. Aikuisilla fosfatemian normaaliarvo on 0,85–1,45 mmol/l. Primaariselle hyperparatyreoosille on ominaista tämän indikaattorin lasku normaalin alarajalle tai sen alapuolelle vaikeassa hyperkalsemiassa, jota esiintyy noin 30 %:lla potilaista. Tämä parametri on erityisen suuntaa antava, kun havaitaan samanaikainen fosforin erittymisen lisääntyminen munuaisten kautta, mikä liittyy lisäkilpirauhashormonin aiheuttamaan fosfaatin takaisinimeytymisen estymiseen. Hypofosfatemiaa voi esiintyä joillakin kolestaattista maksasairautta sairastavilla potilailla.

Muistutettakoon, että veren kalsium- ja fosforipitoisuudet ovat erittäin läheisessä yhteydessä toisiinsa kääntäen verrannollisessa suhteessa; seerumin kokonaiskalsiumin ja -fosforin pitoisuuksien tulo (Ca x P) on erittäin tärkeä ja vakaa ihmisen homeostaasin parametri, jota monet järjestelmät säätelevät. Tämän tulon ylittäminen arvoihin, jotka ylittävät 4,5 (mmol/l)2 tai 70 (mg/l)2, johtaa liukenemattomien kalsiumfosfaattiyhdisteiden massiiviseen muodostumiseen vereen, mikä voi aiheuttaa kaikenlaisia iskeemisiä ja nekroottisia leesioita. Diagnostisen arvonsa (primaarisen hyperparatyreoosin diagnoosin vahvistamiseksi) lisäksi veren fosforipitoisuus toimii erottavana kriteerinä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan aiheuttaman primaarisen ja sekundaarisen hyperparatyreoosin erottamiseksi toisistaan.

Tässä tapauksessa fosforipitoisuus pyrkii nousemaan munuaisten vajaatoiminnan vakavuudesta riippuen, mikä liittyy fosfaattien aktiivisen erittymisen kyvyn menetykseen. Vaikea hyperfosfatemia kroonisen munuaisten vajaatoiminnan loppuvaiheessa voidaan korjata vain hemodialyysillä, joten indikaattori on arvioitava ennen dialyysiä. Hyperfosfatemian lisäksi sekundaarisen hyperparatyreoosin erottuva piirre on aina normaali tai alentunut veren kalsiumpitoisuus, kunnes tauti siirtyy seuraavaan vaiheeseen - tertiääriseen hyperparatyreoosiin (adenoomien kehittyminen lisäkilpirauhasten pitkäaikaisen hyperplasian taustalla, kun niiden toiminta on autonomoitunut).

Kohtalainen hyperkloremia on myös lisälaboratoriodiagnostiikkakriteeri. Se liittyy epäsäännöllisiin oireisiin. Tarkempi indikaattori on kloorin ja fosforin pitoisuuksien suhde veressä – primaarisessa hyperparatyreoosissa se on yli 100 mmol/l mitattuna ja normaalisti alle 100.

Lisäkilpirauhashormonin pitkittyneen liikatuotannon vaikutuksesta vereen lisääntyneen luun uudelleenmuodostuksen ja osteoresorption indikaattorit ovat hyödyllisiä taudin diagnosoinnissa ja vakavuuden määrittämisessä. Osteoresorption markkereita ovat kohonneet alkalisen fosfataasin (sen luufraktio) pitoisuudet, veren osteokalsiini sekä hydroksiproliinin ja syklisen adenosiinimonofosfaatin erittyminen virtsaan. Nämä indikaattorit ovat kuitenkin epäspesifisiä ja niitä voi esiintyä missä tahansa hyperparatyreoosin muodossa ja muissa aktiiviseen luun uudelleenmuodostukseen liittyvissä tiloissa (esimerkiksi Pagetin taudissa). Niiden arvot ovat informatiivisempia luuvaurion vakavuuden indikaattoreina.

Näin ollen primaarisen hyperparatyreoosin laboratoriodiagnostiikan periaatteista voidaan esittää seuraavat keskeiset kohdat.

Hyperkalsemian seulonta on järkevin menetelmä primaarisen hyperparatyreoosin tunnistamiseksi väestössä.

Tärkeimmät diagnostiset indikaattorit ovat kalsiumin ja lisäkilpirauhashormonin samanaikainen nousu veressä. Tässä tapauksessa on otettava huomioon tietyt osuudet tästä noususta: primaarisessa hyperparatyreoosissa kalsiumpitoisuus ylittää harvoin 3 mmol/l; vaikeaan hyperkalsemiaan liittyy yleensä erittäin korkea lisäkilpirauhashormonin pitoisuus (vähintään 5–10-kertainen).

Merkittävä hyperkalsemia ja lisäkilpirauhashormonin lievä nousu (tai sen yläviitearvojen nousu) ovat tyypillisempiä familiaaliselle hypokalsiurialle. Se voidaan varmistaa tutkimalla päivittäistä kalsiuriaa (sen tulisi olla vähentynyt), mieluiten suhteessa kreatiniinipuhdistumaan, sekä tutkimalla verisukulaisia.

Kohtalainen veren kalsiumpitoisuuden nousu (tai normaalin ylärajan yläpuolella) ja lisäkilpirauhashormonipitoisuuden lievä nousu viittaavat enemmän primaariseen hyperparatyreoosiin (sen piileviin muotoihin), koska lisäkilpirauhashormonin taso on normaalisti laskenut. Hormoni laskee normaalisti nopeasti, koska lisäkilpirauhasten eritys vähenee reaktiivisesti veren kalsiumpitoisuuden lievään nousuun.

Kaikkiin endogeenisen (pahanlaatuiset kasvaimet, myelooma, granulomatoosi, tyreotoksikoosi jne.) tai eksogeenisen (hypervitaminoosi D, tiatsididiureetit, maito-emäsoireyhtymä jne.) alkuperän hyperkalsemiatapauksiin liittyy veren lisäkilpirauhashormonin tukahdutettu tai jopa nollataso.

Sekundaarinen hyperparatyreoosi on diagnostinen ongelma useammin primaarisessa D-vitamiinin puutoksessa, kun lisäkilpirauhashormonitasot ovat kohtalaisesti koholla ja veren kalsiumpitoisuus on normaali. Munuaisista johtuva sekundaarinen hyperparatyreoosi on helpompi diagnosoida hyperfosfatemian ja normaalin alentuneiden tai alle normaalin veren kalsiumpitoisuuden sekä munuaisten vajaatoiminnan merkkien vuoksi.

Kaikissa taudin kliinisissä varianteissa tasapainoinen päätös lopullisesta diagnoosista, parametrien sarjatutkimuksesta ja lisädiagnostisten tekijöiden tutkimisesta ovat erittäin tärkeitä primaarisen hyperparatyreoosin ja muiden sairauksien hoitotaktiikoiden perustavanlaatuisten erojen vuoksi.

Primaarisen hyperparatyreoosin laboratoriokokeiden tulisi sisältää myös geenitestaus mahdollisten mutaatioiden varalta, jotka määräävät perinnöllisten hyperparatyreoosin muotojen (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-oireyhtymä) kehittymisen ja kalsiumreseptoria koodaavan geenin patologian varianttien. Toistaiseksi on kuitenkin myönnettävä, että geneettiset menetelmät eivät ole käytännössä saatavilla laajaan kliiniseen käyttöön Ukrainassa.

Miten primaarinen hyperparatyreoosi diagnosoidaan?

Primaarisen hyperparatyreoosin instrumentaaliset tutkimusmenetelmät on suunnattu:

1. diagnoosin vahvistus;
2. taudin vakavuuden ja muiden elinten ja järjestelmien (luut, munuaiset) vaurioiden määrittäminen;
3. patologisesti muuttuneiden ja liikatoimintaisten lisäkilpirauhasten paikallinen diagnostiikka ja visualisointi.

Primaarista hyperparatyreoosia epäilevien potilaiden instrumentaalisten tutkimusmenetelmien todellinen diagnostinen rooli on pieni. Tiettyjen epäsuorien oireiden havaitseminen on edelleen luonteeltaan toissijaista, eikä se ole pätevä diagnoosin tekemisessä ilman taudin tärkeimpiä laboratoriokriteerejä. Samalla ei pidä unohtaa, että merkittävälle osalle potilaista kohdennetun diagnostiikan sysäyksenä on edelleen tiettyjen kliinisten, radiologisten, ultraäänitutkimuksella tai densitometrisesti havaittujen taudin oireiden vahingossa tapahtuva havaitseminen. Siksi diagnoosin pohtimisen mahdollistavien tietojen kokonaisuudessa kannattaa ehdottomasti ottaa huomioon vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan ultraäänitutkimuksen tiedot: munuaisten ja virtsateiden kaikupositiiviset kivet, sappitiehyiden ja sappirakon kivet, nefrokalsinoosi. Toistuvat munuaiskivet ja korallikivet ovat erityisen hälyttäviä. Primaarisen hyperparatyreoosin esiintyvyys niiden omistajilla on 17 %.

Vaikka munuaisten ultraäänitutkimusta ei pidetä pakollisena tutkimuksena primaarisessa hyperparatyreoosissa, virtsakivitaudin esiintyminen, jopa pienillä biokemiallisilla muutoksilla, osoittaa kliinisesti ilmaistua sairautta, joka vaatii kirurgista hoitoa.

Primaarisen hyperparatyreoosin radiologisia tutkimusmenetelmiä ovat rintakehän ja vatsaontelon tavallinen röntgenkuvaus (mahdollistaa konsolidoituneiden kylkiluun murtumien, sydänläppien kalkkeutumisen, sydänpussin ja aortan, röntgenpositiivisten munuaiskivien, ns. "ruskeiden" kasvainten tai granulomatoottisten kasvainten havaitsemisen sienimäisissä luissa - suoliluun harjassa, kylkiluissa, nikamissa, selkärangan kyfoskolioottisen kaarevuuden toteamisen, pehmytkudosten metastaattisten kalkkeutumispesäkkeiden, jänteiden, nivelkalvopussien ja nivelten kalkkeutumisen havaitsemisen) sekä luuston luiden kohdennetun röntgenkuvauksen.

Primaarisen hyperparatyreoosin röntgensemiotiikasta kertyy eniten 1900-luvun alkupuoliskon seulontavaiheessa, jolloin primaarisen hyperparatyreoosin luustomuodot olivat erittäin yleisiä. Nyt, kun tauti tunnistetaan pääasiassa laboratoriomenetelmin patologian kehityksen alkuvaiheessa, hyperparatyreoosin röntgenkuvissa näkyvien löydösten esiintyvyys on merkittävästi vähentynyt. Vieläkin mahdottomampia ovat radiologien virheet, jotka eivät huomaa tai tulkitsevat väärin primaariselle hyperparatyreoosille tyypillisiä selkeitä osteodystrofisia muutoksia luustossa.

Primaarisessa hyperparatyreoosissa luiden röntgenkuvissa havaittujen muutosten esiintymistiheyden laskevassa järjestyksessä erotetaan toisistaan seuraavat:

1. luun kuoren diffuusi harvennus;
2. osteoskleroosi (pääasiassa lantion luiden ja kallon);
3. käsien ja jalkojen kynsien falangien osteolyysi;
4. subperiosteaalinen resorptio (pääasiassa sormien keskimmäisten falangien säteittäispintojen, kyynärluun distaalisen osan);
5. luukystojen muodostuminen pitkissä putkimaisissa luissa sekä ylä- ja alaleuassa, kylkiluissa, solisluissa;
6. patologiset murtumat ja niiden viivästyneen konsolidaation jäljet.

Radiologiset merkit luustovaurioista primaarisessa hyperparatyreoosissa (epätasainen fokaalinen resorptio ja kallon luuaineen uudelleenmuodostus - "suola ja pippuri").

Yksi vakavan sekundaarisen hyperparatyreoosin tyypillisistä piirteistä on liukenemattomien kalsiumfosfaattiyhdisteiden massiiviset diffuusit ja fokaaliset kertymät eri paikoissa sijaitseviin pehmytkudoksiin, jotka näkyvät selvästi sekä tavanomaisessa tasoröntgenkuvauksessa että tietokonetomografiassa. Primaarisessa hyperparatyreoosissa ja säilyneessä munuaisten toiminnassa kalkkeutumisten metastaattiset kertymät ovat harvinaisia, koska hyperkalsemian yhteydessä veren fosforipitoisuus laskee samanaikaisesti.

Primaarisen hyperparatyreoosin tyypillisillä ja pääasiassa potilaiden hyperkalsemista tilaa heijastavilla EKG-muutoksilla sekä sydänlihaksen hypertrofialla on myös tietty diagnostinen arvo. Tällaisia EKG-käyrän muutoksia ovat QT-ajan lyheneminen, PR-ajan pidentyminen, QRS-kompleksin leveneminen, ST-ajan lyheneminen, T-aallon litistyminen tai inversio sekä sen leveneminen.

Luun densitometristen tutkimusten tuloksilla on suuri diagnostinen ja prognostinen merkitys. Kasvaimen kaltainen kalsiumfosfaattien kertyminen (metastaattinen ekstravaskulaarinen kalkkeutuminen) vaikeaa sekundaarista hyperparatyreoosia sairastavan potilaan lonkkanivelessä on saanut erityisen merkityksen viimeisten kahden vuosikymmenen aikana, kun klassiset röntgenkuvissa näkyvät luuvaurion merkit ovat menettäneet merkityksensä useimmille potilaille. Tarkat ei-invasiiviset menetelmät kroonisen lisäkilpirauhashormonin liikatuotannon osteoresorptiivisen vaikutuksen arvioimiseksi tällaisissa tiloissa auttavat ehkäisemään vakavia luustokomplikaatioita, ennustamaan taudin epäsuotuisaa kehitystä ja estämään sen pitkittymistä kirurgisen hoidon avulla.

Menetelmä luun mineraalitiheyden tutkimiseksi kaksoisröntgenabsorptiometrialla (DXA) on yleistynyt maailmassa. Laite on tietokoneistettu kompleksi, joka sisältää kaksi eri energiatasoista röntgensäteilylähdettä, jotka on suunnattu potilaan luuston alueille. Kun pehmytkudosten absorboima säteily on vähennetty, lasketaan kunkin säteilijän energian absorptio luukudoksessa ja lopullinen luun mineraalitiheyden indikaattori. Tämä menetelmä ei ole ainoastaan tarkin ja standardoitu, vaan se ei myöskään sisällä säteilyriskiä minimaalisten annoskuormien vuoksi (noin 1 μSv). Tyypillisesti tutkimuksen tarkoituksena on tutkia osteoporoosin aiheuttamille murtumille alttiimpien luuston alueiden (lonkka, nikamat, värttinä) mineraalitiheyttä, mutta sillä voidaan mitata myös koko kehon luumassan tiheyttä. On tärkeää paitsi kirjata luun mineraalitiheyden lasku, myös arvioida tarkasti tämä lasku sekä luuston vaste hoitoon ja muutosten dynamiikka potilaiden seurannassa.

Käytännössä tunnetaan ja käytetään myös muita menetelmiä luumassan ja -tiheyden määrittämiseksi. Näitä ovat perifeerinen DXA (pDXA), jolla suoritetaan perifeeristen luupalojen (sormet, ranne, kantapää) densitometria; perifeerinen kvantitatiivinen tietokonetomografia (pQCT), joka vaatii erikoislaitteita ja jota käytetään pääasiassa tutkimustarkoituksiin kortikaalisen ja sienimäisen luuaineen tutkimiseen; kvantitatiivinen tietokonetomografia tavanomaisilla laitteilla, mutta erityisillä volumetrisilla ohjelmilla (vaikka se sisältää enemmän säteilyä, se voi toimia vaihtoehtona DXA:lle); ultraäänikvantitatiivinen densitometria, jolla pyritään tutkimaan distaalisia luupalojen (kantaluu, kyynärluu, ranne) tiheyttä käyttämällä likimääräistä luun mineraalitiheyden arviota ultraääniaaltojen nopeuden muutosten perusteella (käytetään seulonta- ja arviointimenetelmänä, antaa laskennallisen indikaattorin, joka vastaa T-kriteeriä); röntgenabsorptiometria (tai fotodensitometria), jossa käytetään tavanomaisia röntgensäteitä sormien luiden kuvaamiseen ja analysoidaan sitten kuvat ohjelmistolla; yhden röntgensäteen absorptiometria (yhdellä röntgensäteilijällä), jota käytetään tutkimaan veteen upotettujen perifeeristen luusegmenttien (kantaluu, ranne) tiheyttä.

WHO:n asiantuntijat suosittelevat osteoporoosin diagnosointiin ja hoitoon kliiniseen käyttöön vain kaksoisröntgenabsorptiometriaa.

On tärkeää ymmärtää luun tiheysmittauksen perusindikaattorit. Nämä ovat T-pisteet ja Z-pisteet. T-pisteet osoittavat yksilön luumassan mineraalitiheyden verrattuna terveiden nuorten aikuisten vapaaehtoisten ryhmän keskimääräisiin indikaattoreihin, joiden katsotaan saavuttaneen luumassan huippunsa (yleensä 30–40-vuotiaat naiset).

Keskiarvosta poikkeama, mitattuna yksinkertaisen jakaumadiagrammin keskihajontojen lukumääränä, määrää T-kriteerin numeerisen ominaisuuden.

Vuonna 1994 WHO:n työryhmä kehitti osteoporoosiluokituksen, joka perustuu kaksoisröntgenabsorptiometrialla saatuun luun mineraalitiheysindeksiin. Ehdotetut neljä luokittelukategoriaa heijastavat kokonaismurtumariskiä koko eliniän aikana:

• normi: luun mineraalitiheys proksimaalisessa reisiluussa on yhden standardipoikkeaman sisällä nuorten aikuisten naisten keskimääräisestä viitearvosta - T-pistemäärä suurempi kuin -1;
• pieni luumassa (osteopenia) - T-kriteeri välillä -1...-2,5;
• osteoporoosi - reisiluun T-pistemäärä alle -2,5 verrattuna nuoriin aikuisiin naisiin;
• vaikea osteoporoosi (tai kliinisesti ilmentynyt osteoporoosi) – T-pistemäärä alle -2,5 ja yksi tai useampi haurausmurtuma.

Toinen keskeinen luuntiheyden tutkimuksessa käytetty indikaattori on Z-pistemäärä, joka vertaa yksilön luumassan tilaa iän, sukupuolen ja etnisen ryhmän mukaan valittuun suhteelliseen normiin. Z-pistemäärän avulla voidaan siis arvioida, miten yksilöllinen luuntiheys vertautuu tietyn iän ja painon odotusarvoon.

Primaarisen hyperparatyreoosin hoitosuosituksissa käytetään sekä T- että Z-pisteitä. Vaikka NIH:n ensimmäinen konsensus (1991) ehdotti leikkausindikaatioiden arviointia pelkästään T-pistemäärän (alle -2) perusteella, myöhemmät ohjeet osoittavat, että on tärkeää tutkia Z-pistemäärää myös premenopausaalisilla naisilla ja alle 50-vuotiailla miehillä.

Koska lisäkilpirauhashormonin osteoresorptiivinen vaikutus on voimakkain tiiviissä luukudoksessa, nimittäin sädeluun distaalisessa osassa, vähemmän reisiluussa, joka sisältää yhtä paljon tiivistä ja huokoista kudosta, ja vielä vähemmän nikamissa, on suositeltavaa käyttää kaikkia näitä kolmea pistettä densitometriassa hyperparatyreoosia sairastavilla potilailla.

Yhdysvaltain kansallisten terveyslaitosten (NIH) uusimmissa ohjeissa käytetään T-pistettä -2,5 tai sen alle post- ja perimenopausaalisilla naisilla ja yli 50-vuotiailla miehillä oireettoman primaarisen hyperparatyreoosin leikkausindikaation määrittämisen kriteerinä lannerangan, reisiluun kaulan, koko reisiluun tai distaalisen värttinän tutkimuksissa. Premenopausaalisilla naisilla ja alle 50-vuotiailla miehillä Z-pistettä -2,5 tai sen alle pidetään sopivampana.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Lisäkilpirauhasten liikatoiminnan kuvantamistekniikat

Kahta viime vuosikymmentä ovat leimanneet mullistavat muutokset lisäkilpirauhasten kuvantamismenetelmien kliinisessä soveltamisessa. Klassinen lisäkilpirauhastutkimus suhtautuu skeptisesti kuvantamismenetelmien arvoon primaarisen hyperparatyreoosin diagnosoinnissa ja hoidon parantamisessa. Vuonna 2002 oireettoman hyperparatyreoosin hoitoa koskeva konsensussuositus vahvisti tunnetun oletuksen, että paras teknologia lisäkilpirauhasten havaitsemiseksi on kokeneen kirurgin läsnäolo, joka suorittaa perinteisen leikkauksen, jossa kaikki neljä lisäkilpirauhasta uusitaan.

Esimerkki tällaisen lähestymistavan tehokkuudesta voi olla yksi nykyaikaisen endokriinisen kirurgian suurmiehistä, JA Van Heerden, kokemus, joka mainitsee ylittämättömät tulokset (99,5%) primaarista hyperparatyreoosia sairastavien potilaiden kirurgisessa hoidossa 384 peräkkäisen leikkauksen sarjassa perinteisellä menetelmällä kahden vuoden aikana, ilman mitään teknisiä keinoja lisäkilpirauhasen adenoomien preoperatiiviseen visualisointiin.

Uusien kuvantamismenetelmien, ensisijaisesti radiofarmaseuttisen 99mTc-MIBI:n avulla tehtävän lisäkilpirauhasen gammakuvauksen, kehitys tarjoaa kuitenkin ainutlaatuisen mahdollisuuden varmistaa lisäkilpirauhasen adenooman kohdunulkoinen sijainti ennen leikkausta, mikä itsessään houkuttelee kirurgeja.

Seuraavia menetelmiä käytetään lisäkilpirauhasten visualisointiin:

• Reaaliaikainen ultraäänitutkimus Doppler-tutkimuksella;
• lisäkilpirauhasten gammakuvaus erilaisilla radioaktiivisilla lääkkeillä ja isotoopeilla;
• spiraalitietokonetomografia;
• magneettikuvaus;
• lisäkilpirauhasten verisuonten angiografia;
• positroniemissiotomografia.

Saatavilla olevista ja houkuttelevimmista menetelmistä patologisen lisäkilpirauhasen volumetrisen ja rakenteellisen tutkimisen mahdollisuuden ansiosta ultraäänitutkimus on menetelmä, jolla voidaan havaita yli 5–7 mm:n kokoiset hyperplastiset lisäkilpirauhaset niiden kaulan alueella. Menetelmän haittoja ovat sen hyödyttömyys adenoomien retrosternaalisen (intratymisen tai mediastinaalisen) sijainnin tapauksessa sekä lokalisoinnin onnistumisen suora verrannollinen riippuvuus lisäkilpirauhasen koosta ja lääkärin kokemuksesta. Ultraäänimenetelmän herkkyys hypertoimivien lisäkilpirauhasten visualisoinnissa on keskimäärin 75–80 % (eri lähteiden mukaan 40–86 %). Menetelmän spesifisyys on huomattavasti alhaisempi (35–50 %) monien objektiivisten ja subjektiivisten tekijöiden vuoksi (suurentuneen kilpirauhasen ja kyhmyjen muodostuminen siihen, autoimmuunityreoidiitti, kohdunkaulan imusolmuketulehdus, aiempiin leikkauksiin liittyvät arpikudoksen muutokset, kaulan anatomisen rakenteen yksilölliset ominaisuudet, ultraäänitutkijan kokemus ja intuitio).

Jälkimmäisellä tekijällä on tällä hetkellä ratkaiseva rooli Ukrainassa. Ultraäänilaitteiden laajan käytön myötä suurissa ja pienissä kaupungeissa, erikoistuneissa ja ei-erikoistuneissa laitoksissa, ultraäänilääkäreiden laajalle levinnyt "intohimo" kilpirauhasongelmiin säilyy lähes täysin kokemattomana primaarisen hyperparatyreoosin ja suurentuneiden lisäkilpirauhasten diagnosoinnissa. Loppujen lopuksi, vaikka epäilyttävä lisäkilpirauhasen adenoomamuodostuma kaulalla havaittaisiin vahingossa, maassa diagnosoitaisiin vuosittain tuhansia uusia potilaita, kun otetaan huomioon klinikoilla, diagnostiikkakeskuksissa ja sairaaloissa suoritettavien kilpirauhastutkimusten valtava määrä (usein perusteettomia ja hyödyttömiä). Todellisuudessa joudumme tekemisiin pitkäaikaisen (joskus 5–10 vuotta kestävän) kilpirauhaskyhmyjen ultraääniseurannan kanssa, usein jopa punktoimalla jälkimmäisistä (!), jotka itse asiassa ovat lisäkilpirauhasen adenoomoja.

Jatkuva palautteenanto ultraäänilääkäreiden, endokrinologien ja kirurgien välillä saman erikoistuneen laitoksen sisällä olosuhteissa, joissa on mahdollista seurata primaarisen hyperparatyreoosin diagnoosin varmennusprosessia epäilyksestä (ultraäänitietojen perusteella) laboratorio- ja leikkauksen aikaiseen vahvistukseen, mahdollistaa lääkäreiden osaamisen ja suurentuneiden lisäkilpirauhasten ultraäänidiagnostiikan tehokkuuden merkittävän lisäämisen. On tarpeen edistää mahdollisimman paljon lääkäreiden laitoskohtaista ja laitosten välistä jatkokoulutusta sekä ohjata kaulaelimiä tutkivat ultraäänidiagnostiikan lääkärit jatkokoulutuskursseille erikoistuneissa endokrinologian lääketieteellisissä keskuksissa.

Lisäkilpirauhasten ultraäänitutkimus tehdään potilaan maatessa selällään pää hieman taaksepäin kallistettuna ja pieni tyyny hartioiden alla (jälkimmäinen on erityisen tärkeää lyhyellä kaulalla). Käytetään lineaarista anturia (samanlainen kuin kilpirauhasen anturi) taajuudella 5–7,5 MHz, mikä varmistaa optimaalisen 3–5 cm:n tutkimussyvyyden. Skannaus tehdään systemaattisesti, bilateraalisesti ja vertailevasti molemmille puolille. Ensin tehdään poikittainen skannaus, sitten pitkittäisskannaus. Aluksi tutkitaan lisäkilpirauhasten tyypillisen sijainnin alue – kaulan pitkistä lihaksista takana kilpirauhaseen edessä ja henkitorvesta mediaalisesti kaulavaltimoihin lateraalisesti.

Tutkimus jatkuu sitten laajemmissa rajoissa kattaen submandibulaariset alueet, kaulan verisuonikimput ja etummaisen-ylemmäisen välikarsinan (tätä varten anturi upotetaan maksimaalisesti kaulavaltimoloveen). Vasemmalla on tarpeen tutkia paraesofageaalista tilaa, jota varten potilaan pää käännetään vastakkaiseen suuntaan. Tutkitaan sekä lisäkilpirauhasten lineaariset mitat että niiden muoto, kaikukuvaus, homogeenisuus ja sijainti. Lopuksi tutkimusta täydennetään väri-Doppler-kartoituksella verisuonituksen ja suurten verisuonten välisen interposition arvioimiseksi. Lisäksi tutkitaan kilpirauhasen rakennetta, siinä olevien fokaalisten muodostumien esiintymistä ja lisäkilpirauhasten mahdollista sijaintia kilpirauhasen sisällä.

Tyypillisissä tapauksissa yksittäisen lisäkilpirauhasen adenooman ultraäänikuva on varsin tyypillinen ja sillä on useita erityisiä oireita. Kokenut tutkija voi paitsi havaita lisäkilpirauhasen adenooman (tai merkittävän hyperplasian) ja erottaa sen kilpirauhasen imusolmukkeista ja kaulan imusolmukkeista, myös määrittää sen todennäköisen kuulumisen ylempään tai alempaan lisäkilpirauhaseen. Jälkimmäinen kysymys ei ratkaise niinkään patologisen substraatin korkeutta kilpirauhasen pituusakselin suuntaisesti kuin sen spatiaalisia suhteita kilpirauhasen takapintaan, henkitorveen ja ruokatorveen.

Ylemmistä lisäkilpirauhasista peräisin olevat adenoomat sijaitsevat yleensä kilpirauhaslohkon ylempien kahden kolmasosan tasolla, sen takapinnan vieressä, ja ne usein täyttävät tilan henkitorven sivupinnan ja kilpirauhasen posteromediaalisen pinnan välillä. Tässä tapauksessa lisäkilpirauhasen adenooma muodostuu näiden naapurielimien paineesta ja koska se on paljon pehmeämpi ja herkempi kuin ne koostumukseltaan, se saa monikulmaisen epäsäännöllisen ääriviivan (yleensä kolmionmuotoisia, joskus pyöristettyjä, lähellä olevien verisuonten tai kurkunpään hermon kuroutumien vuoksi, jotka yleensä sijaitsevat tällaisen adenooman vatsapinnalla).

Tyypillinen lisäkilpirauhasen adenooman ultraäänikuva on pieni (1-2 cm), selkeästi rajattu, epäsäännöllisen soikea, hypoekogeeninen muodostuma, jossa on lisääntynyt rauhasten sisäinen verenvirtaus. Se sijaitsee kilpirauhasen takana ja on siitä faskiaalisen kerroksen erossa. Lisäkilpirauhasen adenoomalle (hyperplasialle) on ominaista hyvin alhainen kaikukuvaus, joka on aina pienempi kuin kilpirauhasen kaikukuvaus, joskus lähes erottamaton kystisen nestemuodostuman kaikukuvauksesta. Lisäkilpirauhaskudoksen kaikukuvaus on hyvin herkkä, hienorakeinen ja usein täysin homogeeninen.

Poikkeuksena ovat pitkään jatkuneet adenoomat, joihin on liittynyt toissijaisia muutoksia (skleroosi, verenvuotoja, kalkkeutumista) tai pahanlaatuiset kasvaimet, jotka ovat yleensä suuria (yli 3–4 cm) ja joihin liittyy vaikean hyperkalsemian kliinisiä piirteitä. Vaikeuksia voi ilmetä lisäkilpirauhasen ja kilpirauhassolujen sisäisen kilpirauhasadenooman erottamisessa toisistaan.

On myös muistettava, että ylempien lisäkilpirauhasten adenoomien luonnollinen siirtyminen tapahtuu ylemmän takavälikarsinan suuntaan, vasemmalla - henkitorven ja ruokatorven välistä uraa pitkin, oikealla - retrotrakeaalisesti selkärangan eteen. Alemmat adenoomat siirtyvät etummaiseen ylempään välikarsinaan, joka sijaitsee pinnallisemmassa tasossa suhteessa etuseinään.

Patologisesti suurentuneet alemmat lisäkilpirauhaset sijaitsevat yleensä kilpirauhasen alempien napojen lähellä, joskus takaosaa pitkin, joskus anterolateraalista pintaa pitkin.

40–50 prosentissa tapauksista ne sijaitsevat tyreotymian alueella tai kateenkorvan ylänavissa. Yleisesti ottaen, mitä pinnallisempi adenooma on, sitä todennäköisemmin se on peräisin lisäkilpirauhasen alemmista osista.

Lisäkilpirauhasen adenoomien punktiobiopsiat eivät ole toivottuja potilaan tutkimuksessa, koska ympäröivässä kudoksessa saattaa esiintyä lisäkilpirauhasen toimintaa (kasvainsolujen siemennystä). Jos tällainen tutkimus kuitenkin tehdään (erilaistuminen kilpirauhaskyhmyjen kanssa), on otettava huomioon sytologisen kuvan todennäköinen samankaltaisuus kolloidisten tai epätyypillisten (syöpäepäilyttävien) kilpirauhaskyhmyjen kanssa. Tällaisissa tapauksissa erottava kriteeri olisi tyreoglobuliini- tai lisäkilpirauhashormonivärjäys, mutta tällaisten tutkimusten todelliset mahdollisuudet ovat hyvin rajalliset ja edellyttävät ainakin alustavaa epäilyä hyperparatyreoosista.

Toiseksi yleisimmin käytetty ja ensimmäinen diagnostisten kuvantamismenetelmien osalta on lisäkilpirauhasten radioisotooppiskintigrafinen tutkimus radiolääkkeellä 99mTc-MIBI.

Aiemmin, 1980- ja 90-luvuilla, lisäkilpirauhasten tutkimusta talliumin (201T1) isotoopilla käytettiin itsenäisesti tai kuvantamismenetelmässä yhdessä 99mTc-skintigrafian kanssa, jonka herkkyys oli noin 40–70 %. Kun 1990-luvun alussa löydettiin radiofarmaseuttisen 91raTc-M1B1:n - teknetiumin isotoopin ja metoksi-isobutyyli-isonitriilin (isonitriilin kationinen lipofiilinen johdannainen) yhdistelmän - absorboitumisen selektiivisyys lisäkilpirauhaskudoksessa, muut isotooppivalmisteet menettivät merkityksensä. 99rаTc-MGB1:llä tehdyllä skintigrafialla on tietty toiminnallinen luonne, vaikka se ei olekaan täysin spesifinen lisäkilpirauhaskudokselle, koska orgaanisesti sitoutuneella isotoopilla on tropismia muihin kudoksiin, joilla on korkea mitokondriaalinen aktiivisuus (kaulassa - nämä ovat kilpirauhanen ja lisäkilpirauhaset, sylkirauhaset). Skannauksen aikana saadut kuvat voivat olla staattisia tasomaisia kuvia tai ne voidaan yhdistää tietokonetomografiaan (ns. yksifotoniemissiotomografia - SPECT), joka antaa kolmiulotteisen kuvan.

Lisäkilpirauhasten kuvantamiseen käytetään joko kaksivaiheprotokollaa tai kaksoisisotooppiprotokollaa (vähennyslasku, joka perustuu kuvan vähennykseen). Kaksivaiheprotokolla perustuu isotooppien erilaisiin huuhtoutumisnopeuksiin kilpirauhasesta ja lisäkilpirauhasista. Staattiset kuvat otetaan 10–15, 60 ja 120 minuutin kohdalla tutkimuksen alkamisesta 740 MBq 99gaTc-M1B1:n laskimonsisäisen annon jälkeen. Positiiviseksi tulokseksi katsotaan isotoopin pysyminen lisäkilpirauhasen adenooman mahdollisen lokalisaation vyöhykkeellä viivästetyissä kuvissa. On tärkeää ottaa kuvat sekä 60. että 120. minuutin kohdalla (Ukrainassa käytetään pääasiassa vain 120 minuutin aikaväliä), koska isotooppien huuhtoutumisnopeus voi vaihdella merkittävästi (kuva 10.14).

Gammakuvauksen vähennysprotokolla perustuu kilpirauhaskuvan "vähentämiseen" 99mTc-MIBI:llä (kertyy sekä kilpirauhaseen että lisäkilpirauhasiin) saadusta kuvasta, joka on saatu käyttämällä vain kolmoisotooppia - on edullista käyttää jodi-123:a (Ukrainassa käytetään teknetium-99m-natriumperteknetaattia jälkimmäisen korkean hinnan vuoksi). Tätä varten määrätään aluksi 12 MBq jodi-123:a 2 tuntia ennen tutkimusta. Kaksi tuntia myöhemmin suoritetaan ensimmäinen kuvaus, jonka jälkeen annetaan 740 MBq 99mTc-MIBI:tä ja kuvaus toistetaan. Kuva arvioidaan potilaan asennon mukaan normalisoitujen kuvien "vähentämisen" jälkeen. "Vähentämisen" jälkeen saatua kertymispistettä pidetään positiivisena.

SPECT- (tai OREST-) tutkimus voidaan suorittaa molemmilla gammakuvausprotokollavaihtoehdoilla 45 minuuttia 99mTc-MIBI-injektion jälkeen. Skannaus kattaa paitsi kaulan alueen myös välikarsinan ja rintakehän alueen. Menetelmän valtava etu on kyky arvioida kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasten suhteellista sijaintia sekä isotoopin ektooppisen kertymisen pesäkkeitä niiden tarkalla viittauksella anatomisiin rakenteisiin.

Isotooppien kertymiskeskittymän "taka" sijainti kilpirauhasen otsatasoon nähden skintigrammassa, joka vastaa ylempää lisäkilpirauhasta

Isotoopin paikallisen kertymisen keskittymät luokitellaan taka- ja etuosaan (suhteessa kilpirauhasen takapintaan), mikä on informatiivisempaa. Kilpirauhasen alemman navan kärjen läpi kulkeva otsataso erottaa takaosan (melkein aina ylempiä lisäkilpirauhasia vastaavat) isotooppikertymän keskittymät etummaisista (useammin alempia lisäkilpirauhasia vastaavista).

EFECT-tutkimuksen sarjakuvat ovat merkittävästi tarkempia kuin tasokuvaus.

Lisäkilpirauhasen gammakuvauksen käyttö on erityisen tärkeää toistuvien kaulaleikkausten yhteydessä, yhden tai useamman epäonnistuneen primaarisen hyperparatyreoosin kirurgisen hoitoyrityksen jälkeen, jälkimmäisen uusiutumisen yhteydessä tai lisäkilpirauhassyövän epäiltyjen etäpesäkkeiden yhteydessä.

Menetelmän tehokkuus saavuttaa 80–95 %, mutta se laskee merkittävästi alhaisen hormonaalisen aktiivisuuden ja adenooman koon, lisäkilpirauhasten liikakasvun tai useiden rauhasten vaurioitumisen yhteydessä. Siten herkkyys yksittäisten lisäkilpirauhasten adenoomien havaitsemisessa saavuttaa 95–100 %, rauhasten liikakasvun yhteydessä se laskee 50–62 %:iin ja useiden adenoomien yhteydessä 37 %:iin. On muistettava väärien negatiivisten tulosten mahdollisuus kaksoisadenoomassa, kun suuri ja aktiivisempi kasvain hallitsee kuvaa ja jäljittelee yksittäistä leesiota, vaikka kaksoisadenoomien oikea havaitseminen ei ole harvinaista.

Tällä hetkellä tutkimuksia tehdään muilla radiofarmaseuttisilla valmisteilla, jotka lupaavat suurempaa diagnostista tehokkuutta verrattuna 99mTc-MIBI:hin - nämä ovat teknetium-99m:n yhdisteitä tetrofosmiinin ja furifosmiinin kanssa, mutta niitä ei ole vielä otettu käyttöön kliinisessä käytännössä.

Muilla kuvantamismenetelmillä on huomattavasti alhaisempi herkkyys ja huomattavasti alhaisempi spesifisyys, ja niitä käytetään pääasiassa silloin, kun edellä mainitut menetelmät ovat tehottomia.

Siten spiraalimainen monidetektorinen tietokonetomografia käyttäen 3 mm:n viipaleita ja laskimonsisäistä kontrastin tehostamista (on muistettava kilpirauhasen myöhemmän radioisotooppitutkimuksen vaikeus).

Magneettikuvauksella ei ole merkittäviä etuja tietokonetomografiaan verrattuna, ja sitä käytetään harvemmin. Sen haittoihin, kuten tietokonetomografiassakin, kuuluvat nielemiseen, hengitykseen ja muihin potilaan liikkeisiin liittyvien artefakttien esiintyminen sekä tulosten alhainen spesifisyys. Tyypillisesti lisäkilpirauhasen adenoomissa havaitaan lisääntynyttä signaalin intensiteettiä T2-painotuksella ja isointensiteettiä T1-painotuksella. Signaalin tehostuminen on mahdollista gadolinium-kontrastiaineella.

Lisäkilpirauhasia ruokkivien verisuonten angiografiaa käytetään satunnaisesti harvoin ja pääasiassa tapauksissa, joissa toistuvan tai pitkittyneen kasvaimen lokalisointi epäonnistuu (joskus yhdessä verinäytteen kanssa lisäkilpirauhashormonin vertailevan pitoisuuden määrittämiseksi oikeasta ja vasemmasta kaulalaskimosta leesion puolen paikantamiseksi).

Positroniemissiotomografia (PET) on osoittanut viime vuosina poikkeuksellisen suosiota ja lupaavaa käyttöä. Jo ensimmäisissä vertailevissa tutkimuksissa 11T-fluorodeoksiglukoosia (FDG) käyttäen se osoitti suurempaa herkkyyttä verrattuna gammakuvaukseen, samoin kuin nO-metioniinia käytettäessä. Tutkimuksen korkeat kustannukset ovat edelleen este PET-menetelmän laajalle käyttöönotolle.

Viime vuosina on raportoitu mahdollisuudesta yhdistää (tietokonefuusio) kuvia, jotka on saatu useilla visualisointimenetelmillä - skintigrafialla, tietokonetomografialla, PET:llä, angiografialla ja ultraäänellä. Tällainen "virtuaalinen" kuva on useiden kirjoittajien mukaan mahdollistanut primaarisen hyperparatyreoosin relapsien hoidon tehokkuuden merkittävän lisäämisen.

Edellä mainittujen patologisesti muuttuneiden lisäkilpirauhasten oikean preoperatiivisen lokalisoinnin etujen lisäksi on mainittava, että visualisointitutkimusten positiiviset ja yhtenevät (ultraääni + skintigrafia) tulokset ovat välttämätön edellytys minimaalisesti invasiivisten kirurgisten toimenpiteiden suorittamiselle primaarisen hyperparatyreoosin hoidossa, joista on tullut niin suosittuja viimeisen vuosikymmenen aikana (erikoistuneissa klinikoissa nämä toimenpiteet muodostavat 45–80 % kaikista toimenpiteistä).

Hoito primaarinen hyperparatyreoosi

Tehokkaan vaihtoehdon puuttuminen primaarisen hyperparatyreoosin kirurgiselle hoidolle sekä taudin tuhoisa vaikutus moniin kehon järjestelmiin pitkän kulkunsa aikana tekevät leikkauksesta ainoan oikean taktisen vaihtoehdon potilaiden hoidossa diagnoosin jälkeen. Tätä edistävät myös primaarisen hyperparatyreoosin kirurgisen hoidon tekniikan parantaminen, korkea paranemisaste (jopa 99 %) ja pieni komplikaatioiden riski.

Kirurgin kokemus lisäkilpirauhasten leikkauksista, kuten 80 vuotta sitten (lisäkilpirauhasleikkauksen vakiintumisen aikaan), on edelleen tärkein kirurgisen toimenpiteen onnistumiseen vaikuttava tekijä. Tämä käy selvästi ilmi seuraavista primaarisen hyperparatyreoosin tutkimuksen johtavien asiantuntijoiden lausunnoista.

"Lisäkilpirauhasleikkauksen onnistumisen on riipputtava kirurgin kyvystä tunnistaa lisäkilpirauhanen, kun hän näkee sen, tietää piilossa olevien rauhasten todennäköiset sijainnit ja hallita hienovarainen leikkaustekniikka, jonka avulla hän voi soveltaa tätä tietoa."

"Kokeneen lisäkilpirauhaskirurgin suorittama lisäkilpirauhasadenooman havaitseminen on tehokkaampaa kuin leikkausta edeltävien kuvantamistutkimusten käyttö; lisäkilpirauhasleikkauksen tulisi suorittaa vain alan kokeneimmat kirurgit, joilla on vastuu seuraavan sukupolven lisäkilpirauhaskirurgian asiantuntijoiden kouluttamisesta."

"Lisäkilpirauhasen leikkaus vaatii vain erittäin kokeneen alan asiantuntijan osallistumisen, muuten epäonnistuneiden leikkausten tiheys ja komplikaatioiden taso ovat kohtuuttoman korkeat."

Kirurgisen toimenpiteen tavoitteena on poistaa yksi tai useampi patologisesti suurentunut lisäkilpirauhanen varmistaen pysyvän normokalsemian palautumisen. Leikkauksen tulisi aiheuttaa mahdollisimman vähän traumaa ympäröiville kudoksille ja normaaleille lisäkilpirauhasille.

Huolimatta primaarisen hyperparatyreoosin nopean ja tehokkaan kirurgisen hoidon ilmeisistä eduista, leikkausindikaatioiden tasapainoisen määrittämisen kysymys on edelleen ajankohtainen useille potilaille. Syynä tähän on useita olosuhteita: vähäoireisten tai oireettomien tautitapausten määrän kasvu, sen erittäin hidas eteneminen 2/3:lla oireettomassa tautimuodossa olevista potilaista, sekä kirurgisen toimenpiteen ja anestesian mahdolliset (vaikkakin pienet) riskit, jotka voivat lisääntyä samanaikaisissa patologisissa tiloissa. Tämän ongelman näkökohdan merkitystä vahvistavat kolme kansainvälistä konsensusohjetta oireettoman primaarisen hyperparatyreoosin hoidosta, jotka on laadittu Yhdysvaltain kansallisen terveysinstituutin (NIH) alaisuudessa ja julkaistu vuosina 1991, 2002 ja 2009. Ukrainan kohdalla tämä kysymys ei tietenkään ole nykyään niin akuutti, koska pääasiassa tauti havaitaan edelleen melko voimakkaina, usein pitkälle edenneessä tilassa, kun kirurgiselle hoidolle ei ole vaihtoehtoja. Primaarisen hyperparatyreoosin seulonnan laajan käyttöönoton myötä joudumme kuitenkin väistämättä kohtaamaan sen tosiasian, että on olemassa suuri määrä potilaita, joilla on taudin "lievä" muoto ja joille leikkauksen riski ikään liittyvien tai muiden terveysongelmien vuoksi voi olla suurempi kuin kirurgisen hoidon mahdolliset hyödyt.

Leikkauksen indikaatiot

Leikkaus on tarkoitettu kaikille kliinisille oireellisille primaarisen hyperparatyreoosin muodoille eli laboratoriossa varmistetulle taudille, jolla on tyypillisiä kliinisiä ilmenemismuotoja tai pitkäaikaisen hyperkalsemian tai kohonneiden lisäkilpirauhashormonitasojen seurauksia.

Olemme jo käsitelleet kliinisiä ilmentymiä asiaankuuluvassa osiossa. On vain muistettava, että potilaan perusteellisen kuulustelun ja tutkimuksen sekä psykoneurologisen tilan hienovaraisten häiriöiden rekisteröinnin myötä taudin todellisia oireettomia variantteja havaitaan hyvin harvoin.

Raskaus ei ole vasta-aihe kirurgiselle hoidolle. On suositeltavaa leikata toisella raskauskolmanneksella, mutta vaikeassa hyperkalsemiassa raskausiällä ei ole merkitystä korkeiden kalsiumpitoisuuksien transplasentaalisen negatiivisen vaikutuksen ja sikiölle aiheutuvien komplikaatioiden riskin (80 %) sekä keskenmenon, synnytysvaikeuksien ja muiden äidille aiheutuvien komplikaatioiden uhan (67 %) vuoksi. Leikkaus raskauden viimeisinä viikkoina on aiheellista kriittisen hyperkalsemian yhteydessä, ja samanaikaisesti harkitaan keisarileikkauksella synnytyksen mahdollisuutta.

Mitä korkeampi veren kalsiumpitoisuus on, sitä kiireellisempi leikkauksen tulisi olla, koska hyperkalsemisen kriisin, mahdollisesti kuolemaan johtavan komplikaation, kehittymisen ennustaminen on erittäin vaikeaa.

Vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavia potilaita tulee leikata olosuhteissa, joissa hemodialyysi on mahdollista munuaisten suodatuksen tilapäisen heikkenemisen riskin vuoksi.

Valittaessa hoitostrategioita potilaille, joilla on todella oireeton primaarinen hyperparatyreoosi, tulisi tukeutua Yhdysvaltain kansallisten terveyslaitosten (NIH) alaisuudessa vuonna 1990 koolle kutsutun kansainvälisen työryhmän suosituksiin. Näiden ohjeiden kolmas tarkistus, joka pidettiin vuonna 2008 pidetyssä kokouksessa, julkaistiin vuonna 2009. On mielenkiintoista seurata oireettoman hyperparatyreoosin hoidon trendejä viimeisten 20 vuoden ajalta vertaamalla aiempia ja nykyisiä ohjeita.

Kirjoittajat korostavat näissä suosituksissa toistuvasti, että vain kirurginen hoito on tyhjentävää ja lopullista, joten havainnointihoitotaktiikoita valittaessa on tärkeää paitsi noudattaa tiukasti ehdotettuja kriteerejä, myös ottaa huomioon tarve seurata säännöllisesti tärkeimpiä indikaattoreita (kalsiumtaso, lisäkilpirauhashormoni, glomerulaarisuodatusnopeus tai kreatiniinipuhdistuma sekä luun mineraalitiheyden dynamiikka) vähintään kerran vuodessa.

Lisäksi on korostettava, että alle 50-vuotiaille potilaille leikkaus on aina parempi vaihtoehto, koska luun mineraalitiheyden tasainen lasku, johon liittyy murtumien riskin kasvu ja elinikäinen riski muiden peruuttamattomien systeemisten muutosten kehittymiselle, on merkityksellisempi tämän ikäisille potilaille. Toinen vakava kriteeri on hyperkalsemian aste. Kalsiumpitoisuus, joka ylittää normaalin ylärajan yli 0,25 mmol/l (eli > 2,8 mmol/l), on ristiriidassa oireettoman primaarisen hyperparatyreoosin käsitteen ja muun hoitostrategian kuin leikkauksen valinnan kanssa.

Munuaisten toiminnan ominaispiirteisiin kiinnitetään erityistä huomiota. K/DOQI-suositusten mukaisesti päätettiin pitää arvioidun glomerulaarisen suodatusnopeuden arvoa alle 60 ml/min (eli vaiheen 3 krooninen munuaissairaus) vakavana argumenttina leikkauksen puolesta, vaikka munuaisten toimintaan vaikuttavat syyt voivat liittyä muihinkin kuin hyperparatyreoosiin.

Perustelluimpia näkökohtia näyttävät olevan ne, jotka koskevat leikkauksen välttämättömyyttä primaarisen hyperparatyreoosin osteoporoosin edetessä. Ne perustuvat useisiin satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin, jotka vahvistavat käsityksen, että luun mineraalitiheyden asteittaista vähenemistä havaitaan myös lievässä, oireettomassa primaarisessa hyperparatyreoosissa, ja toisaalta, että vain leikkaus voi pysäyttää osteoporoosin kehittymisen ja johtaa sen taantumiseen sellaisessa sairaudessa kuin primaarinen hyperparatyreoosi.