Antidiureettinen hormoni veressä

Antidiureettinen hormoni on yhdeksästä aminohappotähteestä koostuva peptidi. Se syntetisoidaan prohormonina hypotalamuksen hermosoluissa, joiden runko sijaitsee supraoptisessa ja paraventrikulaarisessa ytimessä. Antidiureettisen hormonin geeni koodaa myös neurofysiini II:ta, kantajaproteiinia, joka kuljettaa antidiureettista hormonia hermosolujen aksoneita pitkin aivolisäkkeen takalohkoon , jossa antidiureettista hormonia kertyy. Antidiureettisella hormonilla on päivittäinen eritysrytmi (sen lisääntyminen havaitaan yöllä). Hormonin eritys vähenee makuuasennossa ja sen pitoisuus kasvaa pystyasentoon siirryttäessä. Kaikki luetellut tekijät on otettava huomioon tutkimusten tuloksia arvioitaessa.

Plasman antidiureettisen hormonin pitoisuuksien viitearvot

Plasman osmolaarisuus, mOsm/l	ADH, pg/ml
270–280	<1,5
280–285	<2,5
285–290	1–5
290–295	2–7
295–300	4–12

Antidiureettisen hormonin vapautumista varastorakkuloista säätelee ensisijaisesti plasman osmolaarisuus. Keskimääräinen plasman osmolaarisuus on normaalisti 282 mOsm/l, ja poikkeamat kumpaankin suuntaan ovat jopa 1,8 %. Jos plasman osmolaarisuus nousee kriittisen tason (kynnysarvon) 287 mOsm/l yläpuolelle, antidiureettisen hormonin vapautuminen kiihtyy jyrkästi, mikä liittyy hypotalamuksen supraoptisten ja paraventrikulaaristen neuronien solukalvolla sekä kaulavaltimoiden kaulavaltimon sinuksen soluissa sijaitsevien osmoreseptorien aktivoitumiseen . Nämä reseptorit pystyvät havaitsemaan noin 3–5 % keskimääräistä arvoa suurempia muutoksia veriplasman osmolaarismissa, erityisesti jyrkkien muutosten yhteydessä (yli 2 % tunnissa). Plasman osmolaarisuuden nopea nousu vain 2 %:lla johtaa antidiureettisen hormonin erityksen nelinkertaiseen kasvuun, kun taas osmolaarisuuden lasku 2 %:lla liittyy antidiureettisen hormonin erityksen täydelliseen loppumiseen.

Hemodynaamiset tekijät säätelevät myös voimakkaasti antidiureettisen hormonin eritystä. Keskimääräisen valtimopaineen ja/tai "tehokkaan" plasman tilavuuden lasku alle 10 %:lla voidaan havaita vasemman eteisen soluissa ja vähäisemmässä määrin kaulavaltimon sinuksessa sijaitsevilla baroreseptoreilla. Multisynaptisen afferenttireitin kautta "venyneistä" baroreseptoreista tulevat impulssit välittävät tietoa hypotalamuksen supraoptisten ja paraventrikulaaristen ytimien neuroneille, jotka stimuloivat antidiureettisen hormonin vapautumista.

Antidiureettisen hormonin tärkein biologinen vaikutus on lisätä vapaan veden imeytymistä virtsasta distaalisten munuaistiehyiden luumenissa tiehytsoluihin. Antidiureettinen hormoni sitoutuu spesifisiin V2- _{reseptoreihin} näiden solujen ulkokalvolla, mikä aktivoi adenylaattisyklaasin, joka muodostaa cAMP:tä. cAMP aktivoi proteiinikinaasi A:n. Proteiinikinaasi A fosforyloi proteiineja, jotka stimuloivat akvaporiini-2:n geenin ilmentymistä. Akvaporiini-2 on yksi proteiineista, joka luo kanavia vedelle. Akvaporiini-2 siirtyy tiehytsolukalvon sisäpinnalle, jossa se kiinnittyy kalvoon muodostaen huokosia tai kanavia, joiden läpi vesi distaalisten tiehyiden luumenista diffundoituu vapaasti tiehytsoluun. Vesi kulkeutuu sitten solukalvon kanavien kautta soluvälitilaan, josta se siirtyy verisuonistoon.

Diabetes insipidus (antidiureettinen hormonipuutos)

Todelliselle diabetes insipidukselle on ominaista antidiureettisen hormonin puutteesta johtuva polyuria ja polydipsia. Jatkuva diabetes insipidus johtuu supraoptisten ja periventrikulaaristen tumakkeiden tuhoutumisesta tai supraoptisen radan poikkileikkauksesta eminenssin mediaanin yläpuolella.

Sairauden syynä voi olla minkä tahansa alkuperän neurohypofyysin vaurio. Useimmiten nämä ovat kasvaimia - näköhermon kraniofaryngoomat ja glioomit.Histiosytoosia sairastavilla potilailla diabetes insipidus kehittyy 25–50 %:ssa tapauksista. Harvoin diabetes insipiduksen aiheuttavat enkefaliitti, sarkoidoosi, tuberkuloosi, aktinomykoosi, bruselloosi, malaria, kuppa, influenssa, tonsilliitti, kaikki lavantautityypit, septiset tilat, reuma tai leukemia. Diabetes insipidus voi kehittyätraumaattisen aivovamman jälkeen, erityisesti jos siihen liittyy kallonpohjan murtuma.

Aivolisäkkeeseen tai hypotalamukseen kohdistuvien kirurgisten toimenpiteiden jälkeen kehittyvä diabetes insipidus voi olla joko ohimenevä tai pysyvä. Tapaturmaisen vamman jälkeen ilmenevän taudin kulku on arvaamaton; spontaania toipumista voi havaita useita vuosia vamman jälkeen.

Viime vuosina on osoitettu, että diabetes insipidus voi olla autoimmuuniperäinen (ADH:ta erittäviä soluja vastaan kohdistuvien vasta-aineiden esiintyminen). Harvinaisissa tapauksissa se voi olla perinnöllinen. Diabetes insipidus voi olla osa harvinaista Wolframin oireyhtymää, jossa se esiintyy yhdessä diabeteksen, näköhermon surkastumisen ja sensorineuraalisen kuulon heikkenemisen kanssa.

Polyurian kliiniset oireet ilmenevät, kun hypotalamuksen hermosolujen erityskapasiteetti laskee 85%. Antidiureettisen hormonin puutos voi olla täydellinen tai osittainen, mikä määrää polydipsian ja polyurian asteen.

Veriplasman antidiureettisen hormonin pitoisuuden tutkiminen ei ole aina tarpeen diabeteksen insipiduksen diagnosoimiseksi. Useat laboratorioarvot osoittavat varsin tarkasti antidiureettisen hormonin riittämättömän erityksen potilailla. Virtsan päivittäinen määrä on 4–10 litraa tai enemmän, sen tiheys vaihtelee välillä 1,001–1,005 ja osmolaarisuus välillä 50–200 mosm/l. Vaikeassa nestehukassa virtsan tiheys nousee 1,010:een ja osmolaarisuus 300 mosm/l:aan. Lapsilla taudin ensimmäinen merkki voi olla nokturia. Muilta osin munuaisten toiminta ei ole heikentynyt. Usein havaitaan plasman hyperosmolaarisuutta (yli 300 mosm/l), hypernatremiaa (yli 155 mmol/l) ja hypokalemiaa. Kun potilaille, joilla on vaikea antidiureettinen hormonivajaus, tehdään veden rajoitustesti, havaitaan veren plasman osmolaarisuuden nousua, mutta virtsan osmolaarisuus pysyy yleensä alhaisempana kuin veren plasman osmolaarisuus.

Kun vasopressiinia annetaan, virtsan osmolaarisuus kasvaa nopeasti. Keskivaikeassa ADH-puutoksessa ja polyuriassa virtsan osmolaarisuus testin aikana voi olla jonkin verran korkeampi kuin plasman osmolaarisuus, ja vaste vasopressiinille heikkenee.

Jatkuvasti alhaiset antidiureettisen hormonin pitoisuudet veriplasmassa (alle 0,5 pg/l) viittaavat vaikeaan neurogeeniseen diabetes insipidukseen, normaalia alhaisemmat pitoisuudet (0,5–1 pg/l) yhdessä plasman hyperosmolaarisuuden kanssa viittaavat osittaiseen neurogeeniseen diabetes insipidukseen. Antidiureettisen hormonin pitoisuuden määrittäminen veriplasmassa on tärkein kriteeri, jonka avulla voidaan erottaa osittainen diabetes insipidus primaarisesta polydipsiasta.

Primaarinen yöllinen enureesi (antidiureettinen hormonipuutos)

Yökastelua esiintyy joka kymmenennellä 5–7-vuotiaalla lapsella ja joka kahdennellakymmenennellä 10-vuotiaalla. Kastelun voi aiheuttaa moni tekijä: stressi, virtsatieinfektiot, munuaissairaudet jne. Usein yökastelu on vain seurausta toisesta sairaudesta, mutta joissakin tapauksissa sen aiheuttaa primaarinen yökastelu. Tämä diagnoosi tehdään yli 5-vuotiailla lapsilla, jotka ilman orgaanisia häiriöitä ja normaalia virtsaamista päivällä kastelevat yönsä yli 3 kertaa viikossa. Tällaisten potilaiden fysiologinen piirre on antidiureettisen hormonin alhainen pitoisuus veressä. Primaarisen yökastelun kehittymiselle on perinnöllinen alttius. Tytöt sairastuvat jonkin verran harvemmin kuin pojat.

Primaarista yökastelua sairastavat potilaat tuottavat yöllä 2–3 kertaa enemmän virtsaa kuin terveet lapset. Antidiureettisella hormonilla on tässä prosessissa keskeinen rooli. Sen taso elimistössä vaihtelee jatkuvasti. Terveellä lapsella antidiureettisen hormonin pitoisuus veressä on korkeampi yöllä kuin päivällä, ja primaarisessa yökastelussa tämä jo ennestään melko alhainen taso laskee yöllä vielä enemmän, mikä johtaa suuren määrän laimean virtsan muodostumiseen. Yleensä aamuneljään mennessä, paljon aikaisemmin kuin terveillä lapsilla, potilaiden rakko on täynnä äärirajoilleen. Uni on tällöin hyvin syvää, joten lapset kastelevat sängyn.

Primaarista yökastelua sairastaville potilaille on ominaista nokturia, eli virtsan alhainen ominaispaino yöannoksissa Zimnitsky-testissä. Virtsan osmolaarisuus yöannoksissa on pienempi kuin päiväannoksissa. Päivällä tutkittuna antidiureettisen hormonin pitoisuus veriplasmassa on usein normaalirajoissa, ja jos sen laskua havaitaan, se on merkityksetöntä. Antidiureettisen hormonin pitoisuuden laskua veriplasmassa havaitaan useammin ilta- ja yöaikaan. Antidiureettisen hormonin synteettisten analogien määrääminen primaarista yökastelua sairastaville potilaille johtaa toipumiseen 70–80 %:lla potilaista.

Nefrogeeninen diabetes insipidus (diabetes insipidus ei ole herkkä antidiureettiselle hormonille)

Sairaus perustuu munuaistiehyiden epiteelin herkkyyden puutteeseen antidiureettiselle hormonille. Kun antidiureettinen hormoni reagoi munuaistiehyiden reseptoreihin, cAMP:tä ei muodostu, joten proteiinikinaasi A:ta ei aktivoidu eikä antidiureettisen hormonin solunsisäinen vaikutus toteudu. Sairaus on enimmäkseen miehiä. Sairaus periytyy X-kromosomiin kytkeytyneenä ominaisuutena. Laboratorioarvojen ja toiminnallisten testien muutokset ovat samanlaisia kuin diabetes insipiduksessa. Nefrogeeniselle diabetes insipidukselle on ominaista normaali tai kohonnut antidiureettisen hormonin pitoisuus veriplasmassa. Vasopressiinikokeessa virtsan cAMP-pitoisuus ei nouse sen annon jälkeen.

Nefrogeenisessa diabetes insipiduksessa antidiureettisten hormonilääkkeiden käyttö on tehotonta. Tiatsididiureetit yhdistettynä pitkäaikaiseen ruokasuolan rajoittamiseen ruokavaliossa voivat antaa hyvän kliinisen tuloksen. Hypokalemia ja hyperkalsemia on korjattava veren seerumin kaliumin ja kalsiumin pitoisuuksia kontrolloimalla.

Vasoporessiinin epäasianmukaisen erityksen oireyhtymä (Parchonin oireyhtymä)

Yleisin antidiureettisen hormonin erityksen häiriön variantti. Ominaista on oliguria (jatkuva tai ajoittainen), janon puute, yleinen turvotus, painonnousu ja korkea antidiureettisen hormonin pitoisuus veriplasmassa, joka ei ole riittävä osmolaarisuuden tasolle.

Tämä oireyhtymä voi kehittyä keskushermoston patologioiden yhteydessä, erityisesti aivokalvontulehduksen, enkefaliitin, aivokasvainten ja -paiseiden, lukinkalvon alla olevien verenvuotojen, traumaattisen aivovamman yhteydessä, ja sen voivat aiheuttaa myös keuhkokuume, tuberkuloosi, akuutti munuaisten vajaatoiminta, psykoosi ja jotkut lääkkeet (vinkristiini, karbamatsepiini jne.). Joissakin tapauksissa antidiureettisen hormonin riittämätön eritys on mahdollinen kilpirauhasen vajaatoiminnan yhteydessä. Antidiureettisen hormonin erityksen heikkenemisen mekanismi johtuu hypotalamuksen suorasta vauriosta. Joskus antidiureettisen hormonin riittämättömän erityksen syytä ei voida määrittää. Veriplasmassa havaitaan natriumpitoisuuden laskua (alle 120 mmol/l); jos se laskee alle 110 mmol/l, kehittyy neurologisia oireita - horrostila, kohtaukset ovat mahdollisia. Plasman osmolaarisuus on alhainen (alle 270 mOsm/l), ja hypoosmolaarinen kooma voi kehittyä. Päivittäistä virtsaa tutkittaessa havaitaan lisääntynyttä natriumin erittymistä elimistöstä. Veriplasmassa havaitaan kohonneita antidiureettisen hormonin pitoisuuksia suhteessa sen osmolaarisuuteen, aldosteronipitoisuuden laskua ja heikentynyttä vastetta antidiureettisen hormonin erityksen suppressiotestiin vesikuormituksella.

Antidiureettisen hormonin ektooppinen eritys on mahdollista monenlaisissa kasvaimissa. Useimmiten antidiureettisen hormonin ektooppinen eritys liittyy keuhkosyöpään , haiman, kateenkorvan ja pohjukaissuolen pahanlaatuisiin kasvaimiin. Laboratorioarvojen muutokset ovat samanlaisia kuin vasoporesiinin epäasianmukaisen erityksen oireyhtymässä.

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän toiminnallinen tila

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä määrää solunulkoisen nesteen tilavuuden ja osmolaarisuuden pysyvyyden. Sillä on sama rooli verisuonten halkaisijan ja kudosperfuusion tason määrittämisessä. Tämä ketjureaktio [entsyymi (reniini) - peptidihormoni ( angiotensiini II ) - steroidihormoni (aldosteroni)] täyttää tärkeän tehtävänsä, koska sillä on erityinen kyky havaita ja palauttaa normaaliksi pieninkin natriumin ja veden määrän kasvu tai lasku kehossa.

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän toiminta voidaan tiivistää sen reaktiona natriumin ja veden määrän vähenemiseen kehossa (esimerkiksi verenvuodon sattuessa, mikä johtaa verenkierron määrän vähenemiseen).

Verenvuodon seurauksena munuaisten glomerulaaristen glomerulien afferenttien arteriolien verenpaine laskee. Näiden arteriolien seinämässä sijaitsevat jukstaglomerulaariset solut havaitsevat arterioliseinämän jännityksen heikkenemisen, mikä johtaa reniinin vapautumiseen glomerulaariseen kapillaarivereen.

Vereen vapautuva reniini vaikuttaa angiotensiinigeeniin, α2-globuliiniryhmään kuuluvaan plasmaproteiiniin _. Angiotensiinigeeni syntetisoidaan ja eritetään maksassa. Reniini pilkkoo siitä munuaisissa dekapeptidin (angiotensiini I). Angiotensiini I (AI) on ACE:n substraatti, joka pilkkoo siitä kaksi aminohappoa muodostaen oktapeptidin - angiotensiini II:n (AII). Angiotensiini II:lla on useita vaikutuksia, joilla pyritään korjaamaan solunulkoisen nesteen vähentynyttä määrää. Yksi näistä vaikutuksista on aldosteronin synteesin ja erityksen lisääntyminen lisämunuaisissa. Toinen vaikutus on verisuonten supistuminen. Angiotensiini II voi muuttua angiotensiini III:ksi, heptapeptidiksi, joka stimuloi aldosteronin eritystä lisämunuaisissa ja estää angiotensiini II:n tavoin reniinin eritystä.

Aldosteroni aiheuttaa natriumin ja veden takaisinimeytymistä munuaisten distaalisissa tubuluksissa (sekä distaalisessa paksusuolessa, hikirauhasissa ja sylkirauhasissa). Tämän toiminnan tarkoituksena on palauttaa vähentynyt solunulkoisen nesteen määrä. Aldosteroni vaikuttaa reseptorien kautta, joita löytyy paitsi munuaisista myös sydämestä ja verisuonista.

Angiotensiini II lisää suoraan natriumin ja veden tubulaarista takaisinimeytymistä munuaisissa ja sillä on myös suora vasokonstriktorivaikutus, joka pienentää verisuoniston tilavuutta ja sopeuttaa sitä pienentyneeseen veriplasman tilavuuteen. Tämän seurauksena verenpaine ja kudosperfuusio pysyvät halutulla tasolla. Angiotensiini II aktivoi myös adrenergistä (sympaattista) hermostoa, joka vapauttaa nopeasti noradrenaliinia. Noradrenaliini aiheuttaa myös vasokonstriktiota ja estää kudosten hypoperfuusion. Lopuksi angiotensiini II stimuloi janon tunnetta.

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän päätehtävänä on ylläpitää verenkiertävän veren tilavuuden pysyvyyttä. Samalla tällä järjestelmällä on johtava rooli munuaisvaltimon hypertension patogeneesissä, joten tällaisilla potilailla reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän indikaattoreiden tutkiminen on ensiarvoisen tärkeää diagnoosin tekemisessä ja oikean hoidon suorittamisessa. Reniini, angiotensiini ja aldosteroni ovat toiminnallisesti läheisesti yhteydessä toisiinsa ihmiskehossa, joten on suositeltavaa määrittää kaikki kolme indikaattoria samanaikaisesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]