Sarkoidoosi: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Sarkoidoosi (synonyymit: Benier-Beck-Schaumannin tauti, hyvänlaatuinen sarkoidoosi, Beckin tauti) on tuntemattoman etiologian systeeminen sairaus, joka vaikuttaa monenlaisiin elimiin ja kudoksiin, ja jonka patomorfologinen perusta on epiteelisolugranuloma ilman kaseoosisen nekroosin merkkejä.

Norjalainen ihotautilääkäri Beck kuvasi ensimmäisenä sarkoidoosin vuonna 1899.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mikä aiheuttaa sarkoidoosia?

Sarkoidoosin syyt ja patogeneesi eivät ole selviä. Useiden vuosikymmenten ajan vallitsi sarkoidoosin tuberkuloottinen alkuperäteoria, eli uskottiin, että sarkoidoosi on erityinen tuberkuloositartunnan muoto. Geneettisillä tekijöillä on tärkeä rooli taudin kehittymisessä, mistä on osoituksena monotsygoottisten kaksosten suurempi konkordanssi tähän tautiin verrattuna dizygoottisiin kaksosiin, sarkoidoosin epätasainen yhteys joihinkin kudosyhteensopivuusantigeeneihin (esim. HLA-B8, DR3) populaatioissa sekä rodulliset erot sairastuvuudessa.

Perinnöllisten tapausten esiintyminen, sekä mono- että heterotsygoottisten kaksosten osallisuus, vahvistaa geneettisen alttiuden granulomatoottiselle tulehdukselle. Jotkut kirjoittajat uskovat, että immuunijärjestelmän epätasapainolla on tärkeä rooli sarkoidoosin kehittymisessä.

Yhteenvetona kaikista näkemyksistä sarkoidoosin etiologiasta ja patogeneesistä voimme päätellä, että se on polyetiologinen oireyhtymä.

Sarkoidoosin histopatologia

Kaikissa sarkoidoosin muodoissa havaitaan samanlaisia muutoksia. Dermiksen keski- ja syvissä osissa esiintyy granuloomia, jotka koostuvat epiteloidihistiosyyteistä, joihin on sekoitettu lymfosyyttejä, yksittäisiä Langhansin tyyppisiä jättisoluja tai vieraita esineitä. Toisin kuin tuberkuloosissa, kaseoosinekroosia ei yleensä esiinny. Resoluutiovaiheessa granulomatoottiset saarekkeet korvautuvat sidekudoksella.

Sarkoidoosin patomorfologia

Tyypillisesti granuloomia on lukuisia tasaisesti rakentuneita, terävästi rajautuneita, pääasiassa histiosyyttisistä elementeistä koostuvia granuloomia. Nekroosi ei ole tyypillistä. Yksittäisten granuloomien keskellä voi nähdä Pirogov-Langhans-tyyppisiä jättisoluja; myös vierasesinesoluja esiintyy. Näiden solujen sytoplasmassa esiintyy usein kristalloidisia sulkeumia ja Schaumannin asteroidikappaleita; ne eivät kuitenkaan ole spesifisiä sarkoidoosille. Lymfoidielementtien perifeerinen reunus on tässä vaiheessa pieni tai puuttuu kokonaan. Näille granuloomille on tyypillistä niiden ympärillä samankeskisesti sijaitsevien kollageenikuitujen läsnäolo, jotka värjäytyvät punaisiksi pikrofuksiinilla ja antavat heikon PAS-positiivisen reaktion. Hopeanitraatilla kyllästäminen Fuga-menetelmällä paljastaa retikuliinikuituja sekä granulooman ympärillä että sen sisällä. Fibriummuutosten vaiheessa granuloomasolut sekoittuvat fibroblastielementteihin, ja retikuliinikuidut muuttuvat kollageenikuiduiksi.

Beck-Schaumannin sarkoidoosissa epiteloidisaarekkeet sijaitsevat dermiksen yläkolmanneksessa, lähempänä epidermistä, kun taas Darier-Roussyn sarkoidoosissa ne sijaitsevat pääasiassa ihonalaisessa rasvakerroksessa. Lupus pernio eroaa Beck-Schaumannin sarkoidoosista vain voimakkaasti laajentuneiden hiussuonten osalta dermiksen yläosassa. Erytrodermisessa muodossa infiltraatti koostuu pienistä epiteloidisolujen pesäkkeistä ja tietystä määrästä histiosyyttejä ja lymfosyyttejä, jotka sijaitsevat pinnallisten hiussuonten ympärillä.

Sarkoidoosi tulisi erottaa tuberkuloosilupuksesta, jolla myös on epiteloidirakenteisia tuberkulooseja. Jos läsnä on kaseoosisia granuloomia ja merkittävä määrä lymfoidielementtejä, sarkoidoosia ja tuberkuloosia on erittäin vaikea erottaa toisistaan. Tuberkuloosissa granulomatoottinen infiltraatti kiinnittyy kuitenkin tiiviisti epidermikseen ja usein tuhoaa sen, kun taas sarkoidoosissa infiltraatti erotetaan epidermiksestä muuttumattoman kollageenin suikaleella. Sarkoidoosissa granuloomissa on yleensä hyvin vähän lymfoidisoluja, nekroosia ei ole tai se on hyvin heikosti ilmentynyt, epidermis on normaalin paksuinen tai atrofinen. Tuberkuloottisessa lupuksessa havaitaan usein akantoosia, joskus haavaumia pseudoepitelomatoottisen hyperplasian kanssa. Bakteriologinen tutkimus on erittäin tärkeä. Sarkoidoosia on vaikea erottaa tuberkuloidityyppisestä leprasta, koska lepran mykobakteereja havaitaan vain 7 %:ssa tapauksista. Lepran granuloomat sijaitsevat kuitenkin pääasiassa ihohermojen ympärillä ja niitä pitkin. Tämän seurauksena niillä on epäsäännöllinen muoto, ja niiden keskellä näkyy usein nekroosia.

Histogeneesi on epäselvä. Tällä hetkellä sarkoidoosia pidetään polyetiologisena sairautena, jolla on pääasiassa immunopatologinen alkuperä. T-lymfosyyttien määrä vähenee, niiden pääpopulaatiot ovat epätasapainossa, T-solujen vaste mitogeeneille on heikentynyt, viivästyneen yliherkkyyden reaktiot heikkenevät, B-lymfosyyttien määrä ja hyperaktivaatio lisääntyvät epäspesifisen polyklonaalisen hypergammaglobulinemian yhteydessä, ja verenkierrossa olevien vasta-aineiden määrä on lisääntynyt, erityisesti erythema nodosumin yhteydessä. Granulooman muodostumisvaiheessa T-auttajasolut ovat niissä hallitsevia, ja verenkierrossa olevien T-suppressorien määrä kasvaa suhteellisesti.

Ihon sarkoidigranulooman kehityksessä K. A. Makarova ja N. A. Shapiro (1973) erottavat kolme vaihetta: hyperplastisen, granulomatoottisen ja fibriohyalinoosisten muutosten vaiheen. Hyperplastisessa vaiheessa havaitaan mononukleaari-makrofagijärjestelmän solujen lisääntymistä, joiden joukossa sitten esiintyy epiteelisoluja. Muodostuvat granulomat eivät yleensä ole vielä selvästi määriteltyjä. Monitumaiset solut ovat yleensä poissa tässä prosessin vaiheessa. Uskotaan, että hyperplastinen ja granulomatoottinen vaihe ovat ilmentymä soluimmuniteetin lisääntyvästä jännityksestä, ja fibriohyalinoosiset muutokset ovat morfologinen merkki immunologisen uupumuksen vaiheen alkamisesta. Elektronimikroskooppinen tutkimus osoitti, että granulooman reunalla sijaitsevat pyöreät solut, joita pidetään lymfosyytteinä, sisältävät lysosomeja, jotka sisältävät happofosfataasia ja muita lysosomaalisia entsyymejä. Ne ovat veren monosyyttejä, jotka myöhemmin muodostavat epiteelisoluja. Epiteloidisoluissa ei ole havaittu bakteerifragmentteja, vaikka ne sisältävät elektronitiheitä ja elektronikevyitä lysosomeja, useita autofagisia vakuoleja ja jäännöskappaleiden kompleksin. Jättiläissolut muodostuvat epiteloidisoluista, Schaumann-kappaleet jäännöslysosomigeeleistä. Asteroidikappaleet koostuvat kollageenimöykkyistä, joilla on tyypillinen (64-70 nm) jaksollisuus. Tämä johtuu siitä, että kollageeni ilmestyy epiteloidisolujen väliin jättiläissolujen muodostuessa niistä. Immunomorfologinen tutkimus osoitti joissakin tapauksissa IgM:n kertymistä ihon ja epidermiksen rajalle ja verisuonten seinämiin, samoin kuin IgG:n itse granuloomiin ja sitä ympäröivään dermikseen.

Sarkoidoosin oireet

Alle 50 %:lla potilaista on ihovaurioita, ne voivat olla polymorfisia (kuten erythema nodosum, täplä-erythematoottiset leesiot), mutta useammin esiintyy erikokoisia tuberkuloottisia elementtejä, joiden erityispiirre on perusta sellaisten kliinisten varianttien erottamiselle, kuten Beckin ihosarkoidi, Broca-Pautrierin angiolupoidi, Besnier-Tennessonin lupus erythematosus ja Darier-Roussyn ihonalainen sarkoidi. Beckin sarkoidi voi ilmetä pieninä tuberkuloottisina, mukaan lukien jäkälämäisinä, suurina nodulaarisina ja diffuusina plakki-ihottumina. Harvinaisissa tapauksissa prosessi voi peittää koko ihon (sarkoidoosin erytroderminen muoto). Tuberkuloiden väri on tyypillinen: sinertävät, kellertävänruskeat, diaskopiassa ilmestyy kellertävänruskeita täpliä. Besnier-Tennessee-tyyppisen lupus erythematosuksen yhteydessä muutoksia havaitaan pääasiassa nenän iholla ja sitä ympäröivillä poskien alueilla sinertävänpunaisina diffuusina plakkipesäkkeinä; Darier-Ruesin ihonalaisessa sarkoidoosissa havaitaan ihonalaisia solmukkeita, joiden yläpuolella oleva iho muuttuu vaaleanpunaisen sinertäväksi. Harvinaisia (epätyypillisiä) sarkoidoosin variantteja on: eryteemainen (täplikäs), erytroderminen, jäkälämäinen (kliinisesti samanlainen kuin jäkäläspalmu), prurigomainen, syyläpapillomatoottinen, rengasmainen, kuviollinen (sirpinaattinen), erosiivis-haavainen. haavainen-kuolioinen, papulonekriittinen, sklerodermamainen, traumaperäinen (arpeutuminen), elefanttimainen, kliinisesti samanlainen kuin lepran tuberkuloidimuoto, lupoidinekrobioosi, eryteemaattoma-levyepiteelikarsinooma (iktyoosi- ja psoriaasin kaltainen), atrofinen, angiomatoottinen jne., jotka voivat muistuttaa monenlaisia dermatooseja, mukaan lukien sellaiset ainutlaatuiset kliiniset ilmenemismuodot kuin ekseema.

Sarkoidoosi on yleisempi naisilla ja sille on ominaista suurempi kliininen polymorfismi. Ihottumat voivat olla epäspesifisiä tai spesifisiä. Jälkimmäiset havaitaan vaurioituneen ihon histologisella tutkimuksella.

Ihottuman ilmenemismuodosta riippuen erotetaan tyypilliset (pieni-nodulaarinen, suuri-nodulaarinen, diffuusi-infiltratiivinen, nodulaarinen sarkoidoosi, Besnier-Tenessonin chill lupus) ja epätyypilliset sarkoidoosin muodot.

Pieni-nodulaarinen muoto on yleisin, ja sille on ominaista lukuisten vaaleanpunaisten ja punaisten täplien ihottuma, joka ajan myötä muuttuu tiheäksi, elastiseksi, ruskehtavan sinertäväksi kyhmyksi, jotka ovat nuppineulanpään kokoisia herneen kokoisia, puolipallon muotoisia, selkeärajaisia ja sileäpintaisia, ja kohoavat ympäröivän ihon yläpuolelle. Elementit sijaitsevat usein kasvoissa ja yläraajoissa. Diaskopia paljastaa pieniä kellertävänruskeita täpliä ("täpliä" tai pölyilmiötä). Regressiossa, hyperpigmentaatiossa tai pinnallisessa surkastumisessa kyhmyjen tilalle jää telangiektasiaa.

Sarkoidoosin makronodulaarinen muoto ilmenee yksittäisinä tai moninkertaisina, terävästi rajattuina ja selvästi ympäröivän ihon tason yläpuolelle ulkonevina, puolipallon muotoisina litteinä, violetinruskeina tai sinertävänruskeina solmuina, jotka ovat kooltaan 10–20 kopeekan kolikon kokoisia tai suurempia. Elementeillä on tiheä koostumus, sileä pinta, ne ovat joskus peittyneet telangiektasioihin, suuret solmut voivat haavautua. Diaskopian aikana havaitaan pölyinen ilmiö.

Diffuusi-infiltratiivinen sarkoidi esiintyy useimmiten kasvoissa, harvemmin kaulassa ja päänahassa, ja se ilmenee tiheiden, ruskehtavien tai ruskehtavansinisten plakkien kehittymisenä, joiden pinta on sileä, ei jyrkästi rajattu ja hieman ihon pinnan yläpuolelle työntyy. Pinta voi olla peittynyt kapillaariverkostoon. Diaskopiassa havaitaan kellertävänruskea väri ("täplä"-oire).

Broca-Pottier'n angiolupoideja esiintyy yleensä nenässä, poskissa ja hyvin harvoin muissa kehon osissa. Taudin alussa ilmaantuu pyöreitä, kivuttomia, pavun tai kolikon kokoisia, keskikokoisia, punaisia tai purppuranpunaisia läiskiä. Vähitellen ne muuttuvat hieman ulkoneviksi, pyöreiksi, selkeitä rajaaviksi plakeiksi, jotka saavat ruskean tai ruosteisen sävyn ja sileän pinnan. Harvoin läiskän lievää tiivistymistä voi tuntea tunnustelemalla, ja diaskopiassa voi nähdä ruskehtavia pisteitä ("omenahyytelö"-oire). Joskus elementtien pinnalla näkyy telangiektasioita. Plakit säilyvät pitkään.

Lupus erythematosus benier-Tenneson. Pieniä eryteemaisia, infiltroituneita leesioita ilmestyy poskien, nenän, leuan, sormien takaosien ja otsan iholle. Elementtien kasvun ja yhteenkasvamisen seurauksena muodostuu purppuranpunaisia kyhmyjä tai plakkeja, joilla on melko selkeät rajat. Talirauhasten ja karvatuppien aukot ovat suurentuneet. Prosessi pahenee kylmänä vuodenaikana. Joillakin potilailla on vaurioita keuhkoissa, luissa, nivelissä ja suurentuneita imusolmukkeita. Diaskopian aikana paljastuu kellertäviä pisteitä.

Nodulaarinen sarkoidi (Derrieu-Roussyn ihonalainen sarkoidi) on kliinisesti tunnettu ihonalaisten solmujen muodostumisesta vartalon, reisien ja alavatsan iholle. Solmuja on yleensä vähän, ne ovat kivuttomia, liikkuvia tunnusteltaessa ja yhteen sulautuessaan ne muodostavat suuria plakki-infiltraatteja, jotka muistuttavat appelsiininkuorta. Solmujen yläpuolella oleva iho on väriltään normaali tai hieman sinertävä, kun taas leesioiden peittävä iho on himmeän vaaleanpunainen.

Sarkoidoosin epätyypilliset muodot. Kliinisessä käytännössä esiintyy useita epätyypillisiä muotoja: haavainen, makulopapulaarinen, psoriaasiforminen, iktyosiforminen, sklerodermamainen, scofulodermamainen, paillomatoottinen, angiomatoottinen, basaliomaa muistuttava, lupus erythematosus jne.

Sarkoidoosia sairastavilla potilailla on vaurioita useille elimille ja järjestelmille. Tässä suhteessa potilaille suositellaan rintakehän röntgenkuvauksia ja tomografiaa, luiden tutkimusta sekä oftalmologista tutkimusta.

Sarkoidoosin epäspesifisistä ihovaurioista havaitaan nodulaarinen eryteema, joka ilmenee kliinisesti tiheinä vaaleanpunaisina ja punaisina kyhmyinä, jotka sijaitsevat useimmiten säären etupinnalla. Tässä tapauksessa potilailla on korkea kuume, luukipu, uveiitti, kohonnut laskeutumisnopeus, molemminpuolinen hilarinen imusolmuketulehdus.

Erotusdiagnoosi

Tauti tulee erottaa tuberkuloottisesta lupuksesta, ihon retikuloosista, kasvojen eosinofiilisestä granuloomasta, jäkäläplanuksesta ja ihon tuberkuloottisesta leishmaniaasista.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sarkoidoosin hoito

Suositellaan monoterapiaa tai yhdistelmähoitoa seuraavien lääkkeiden kanssa: kortikosteroidit (prednisoloni 30–40 mg päivässä useiden kuukausien ajan), malarialääkkeet (delagyl, resokiini), sytostaatit (prospidin, syklofosfamidi). Hyvä vaikutus havaitaan käytettäessä siklosporiini A:ta, talidomidia jne. Akuuteissa epäspesifisissä vaurioissa spesifistä hoitoa ei suoriteta, koska useimmissa tapauksissa tapahtuu spontaania toipumista. On suositeltavaa lähettää potilaat mineraalilähteillä varustettuihin lomakohteisiin.