Nefrokalsinoosi aikuisilla ja lapsilla

Hyperkalseminen nefropatia, nefrokalsinoosi, munuaisten kalkkeutuminen tai kalkkeutuminen on kalsiumin yleistynyt kertymä munuaiskudoksiin liukenemattomien suolojen (oksalaatti ja fosfaatti) muodossa.

Epidemiologia

Mikroskopialla havaittava nefrokalsinoosi on satunnainen, mutta patologien melko yleinen löydös, ja nefrokalsinoosin elinaikaisen havaitsemisen kliininen tilasto on 0,1–6 %. [ 1 ] Nefrokalsinoosia on raportoitu jopa 22 %:ssa primaarisen hyperparatyreoosin tapauksista. [ 2 ]

Joidenkin tietojen mukaan nefrokalsinoosin esiintyvyys keskosilla on 15–16 %.

Aikuisilla 95–98 % tapauksista on medullaarista nefrokalsinoosia ja 2–5 % kortikaalista.

Syyt nefrokalsinoosi

Nefrokalsinoosin pääasiallinen syy, jota esiintyy useissa patologioissa ja joka on yksi niiden visualisoiduista oireista, on systeeminen kalsiumaineenvaihdunnan ja fosfori-kalsium-tasapainon häiriö, joka johtaa kudoskalkkeumien (kalkkeumien) kertymiseen. Useimmissa tapauksissa, kun nämä monimutkaiset prosessit häiriintyvät useiden tekijöiden osallistumisen myötä, havaitaan molemminpuolinen kalkkeutuminen eli molempien munuaisten nefrokalsinoosi kehittyy. [ 3 ]

Joten kalsiumin kertymistä munuaiskudokseen voi aiheuttaa:

• hyperkalsemia – kohonnut kaksiarvoisten kalsiumkationien pitoisuus veressä, mikä on mahdollista myös niiden liiallisen käytön yhteydessä; [ 4 ]
• primaarinen hyperparatyreoosi, jossa lisäkilpirauhashormonin (lisäkilpirauhasten hormoni) liikatuotanto johtaa luun hajoamiseen [ 5 ]
• munuaisten tubulaarinen asidoosi tyyppi I, joka johtuu munuaisten kyvyttömyydestä ylläpitää normaaleja fysiologisia pH-tasoja veressä ja virtsassa;
• munuaiskuoren nekroosi (kortikaalinen nekroosi), joka voi kehittyä vakavien infektioiden, haimatulehduksen, monimutkaisen synnytyksen, palovammojen jne. yhteydessä;
• synnynnäisen epämuodostuman - medullaarisen sienimäisen munuaisen - esiintyminen; [ 6 ]
• MEN I – tyypin I multippeli endokriininen neoplastinen oireyhtymä;
• idiopaattinen hypomagnesemia sekä magnesiumin menetys diabeteksen tai kohonneiden kilpirauhashormonitasojen (tyrotoksikoosi) vuoksi;
• luukudoksen tuhoutuminen (resorptio, osteolyysi) osteoporoosissa, primaarisissa kasvaimissa tai etäpesäkkeissä;
• lisämunuaisen kuoren toiminnallinen vajaatoiminta - hypoaldosteronismi; [ 7 ]

Lue myös:

• Kalsinoosi: mitä se on?
• Munuaisvauriot aineenvaihduntasairauksissa
• Lisääntyneen kalsiumin syyt veressä

Nefrokalsinoosi lapsilla voi olla:

• lapsen ennenaikaisen syntymän tapauksissa (alle 34 viikon raskausviikolla);
• vastasyntyneiden hyperkalsemiassa;
• vaikeassa vastasyntyneen hyperparatyreoosissa;
• synnynnäisten tubulushäiriöiden, pääasiassa proksimaalisen tubulusasidoosin ja Bartterin oireyhtymän, vuoksi; [ 8 ]
• hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän seuraus;
• Williamsin oireyhtymässä tai Albrightin oireyhtymässä;
• D-vitamiinin ja fosfaattien epätasapainon vuoksi vauvan keinoruokinnan aikana; [ 9 ], [ 10 ]
• perinataalisen, infantiilisen tai nuoruusiän hypofosfatasiassa (X-kromosomiin kytkeytyvä fosforin aineenvaihdunnan häiriö) ja autosomaalisesti dominantin hypofosfateemisen ricketin tapauksissa;
• kystinoosin (kyvyttömyys hajottaa aminohappo L-kysteiiniä) ja Fanconin oireyhtymän vuoksi;
• perinnöllisen oksaloosin (primaarinen hyperoksaluria) läsnä ollessa;
• jos sinulla on perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi (imeytymishäiriö). [ 11 ]

Lue lisää julkaisusta – Perinnöllinen ja metabolinen nefropatia lapsilla.

Riskitekijät

Asiantuntijat ottavat huomioon seuraavat nefrokalsinoosin riskitekijät:

• - kroonisen glomerulonefriitin historia mistä tahansa etiologiasta, krooninen pyelonefriitti, polykystinen munuaissairaus;
• luuntiheyden väheneminen – osteoporoosi, joka voi olla seurausta pitkäaikaisesta vuodelevosta kärsivien potilaiden immobilisaatiosta, vanhusten degeneratiivisista muutoksista, naisten sukupuolihormonien vähenemisestä vaihdevuosien aikana, A-vitamiinin liikatuotannosta elimistössä, pitkittyneestä hoidosta systeemisillä kortikosteroideilla tai alumiiniyhdisteisiin perustuvien närästyslääkkeiden käytöstä;
• sarkoidoosi;
• pahanlaatuiset kasvaimet, plasmasolu- tai multippeli myelooma, lymfoblastileukemia jne.;
• perinnöllinen Alportin oireyhtymä;
• D-vitamiinin hypervitaminoosi;
• kalsiumlisien, tiatsididiureettien ja laksatiivien pitkäaikainen käyttö. [ 12 ]

Synnyssä

Kalsiumia on luukudoksessa, ja luuston ulkopuolinen kalsium muodostaa vain 1 % tästä makroelementistä kehossa. Kalsiumpitoisuuksia säätelevät ruoansulatuskanavan, munuaisten ja osteoklastien säätelymekanismit.

Päivän aikana munuaisten glomerulit suodattavat 250 mmol kalsiumioneja, ja noin 2 % suodatetusta kalsiumista erittyy virtsaan.

Hyperkalsemisessa nefropatiassa munuaiskudoksiin kertyneiden kalkkeutumiskerrosten patogeneesi perustuu kalsium- ja fosforitasojen biokemiallisen säätelyn mekanismien häiriintymiseen sekä luukudoksen aineenvaihdunnan häiriöihin, joita aiheuttavat lisäkilpirauhashormoni (PTH), D-vitamiini, tyreotropiinin kalsitoniini (jotka vaikuttavat PTH:n synteesiin) ja peptidihormoni FGF23, luukudossolujen tuottama fibroblastikasvutekijä 23.

Näin ollen kalsiumin erittyminen hidastuu PTH-synteesin lisääntyessä, ja kalsitoniinin puutteen vuoksi luun resorptio lisääntyy,

Myös veriplasmassa ja solunulkoisissa nesteissä ionisoituneen kalsiumin taso nousee, jos fosfori-ionien pitoisuus on riittämätön - johtuen sen lisääntyneestä erittymisestä elimistöstä. Ja sen erittyminen voi olla liiallista munuaistiehyiden toiminnan heikkenemisen tai FGF23-hormonin lisääntyneen tuotannon vuoksi.

Lisäksi tärkeä rooli plasman kalsiumpitoisuuden nostamisessa – ja sitä seuraavassa kiteytymisessä ja suolojen kertymisessä munuaisiin – on solunsisäisen 1-α-hydroksylaasientsyymin hyperaktiivisuudella, joka varmistaa D-vitamiinin muuttumisen kalsitrioliksi (1,25-dihydroksivitamiini D3). Yhdessä korkean lisäkilpirauhashormonipitoisuuden kanssa kalsitrioli stimuloi kalsiumin takaisinimeytymistä suolistossa. [ 13 ]

Oireet nefrokalsinoosi

Nefrologien mukaan munuaisten kalkkeutumisprosessi itsessään tapahtuu oireettomasti, ja nefrokalsinoosin varhaisia tai ensimmäisiä merkkejä ei ole, paitsi tapauksissa, joissa munuaisten glomerulaarisen suodatuksen heikkenemistä ja sen nopeuden hidastumista aiheuttavien syy-tekijöiden seuraukset alkavat ilmetä.

Oireet vaihtelevat etiologiasta riippuen ja niihin voivat kuulua: kohonnut verenpaine; lisääntynyt virtsaneritys – polyuria ja tihentynyt virtsaamistarve; polydipsia (sammumaton jano).

Medullaarisessa nefrokalsinoosissa munuaiskuoriin voi muodostua paikallisia kalsiumkertymiä, jotka johtavat virtsakiviin ja toistuviin virtsatieinfektioihin; vatsa- ja lannekipuihin (jopa munuaiskoliikkiin asti); pahoinvointiin ja oksenteluun; sekä veren esiintymiseen virtsassa (hematuria).

Ensimmäisen elinvuoden lapsilla nefrokalsinoosi – virtsaamishäiriöiden ja virtsateiden infektiotulehdukseen taipumuksen lisäksi – estää fyysistä ja psykomotorista kehitystä.

Seuraukset ja komplikaatiot

Nefrokalsinoosin seurauksista on huomattava munuaisten fokaalisen kalkkipitoisen dystrofian kehittyminen, joka johtaa akuuttiin ja krooniseen munuaisten vajaatoimintaan ja mahdolliseen kehon myrkytykseen (uremia) veressä olevilla kemiallisilla yhdisteillä (urea ja kreatiniini).

Obstruktiivisen uropatian muodossa esiintyvä komplikaatio on mahdollinen, mikä johtaa munuaisödeemaan ja hydronefroosiin.

Munuaispyramidien kärkien (nystyjen) kalkkeutuminen johtaa krooniseen tubulointerstitiaaliseen nefriittiin.

Medullaarinen nefrokalsinoosi, erityisesti hyperparatyreoosia sairastavilla potilailla, on usein monimutkainen virtsakivitaudin kanssa, joka alkaa mikroskooppisten kalsiumoksalaattikiteiden kertymisellä munuaiskuoriin. [ 14 ]

Lomakkeet

Kalsiumin saostuminen ja kertyminen nefrokalsinoosiin voi olla kolmenlaista:

• molekyylinen nefrokalsinoosi (tai kemiallinen) on solunsisäisen kalsiumin lisääntyminen munuaisissa ilman kiteiden muodostumista eikä sitä voida visualisoida;
• mikroskooppinen nefrokalsinoosi, jossa kalsiumsuolakiteitä voidaan nähdä valomikroskopialla, mutta niitä ei visualisoida munuaisten röntgenkuvauksessa;
• Makroskooppinen nefrokalsinoosi näkyy röntgen- ja ultraäänitutkimuksessa.

Kertymiä voi kertyä sisäiseen medullaariseen interstitiumiin, tyvikalvoihin ja Henlen silmukoiden mutkiin, aivokuoreen ja jopa tubulusten lumeneihin. Ja sijainnista riippuen nefrokalsinoosi jaetaan medullaariseen ja kortikaaliseen.

Medullaariselle nefrokalsinoosille on ominaista kalsiumoksalaatin ja fosfaatin interstitiaalinen (solujen välinen) kerrostuminen munuaisytimeen - munuaispyramidien ympärille.

Jos munuaisparenkyymin kortikaalisen kerroksen kudokset kalkkeutuvat - yhden tai kahden raidan muodossa kerrostuneita kalsium-suoloja vaurioituneen kortikaalisen kudoksen vyöhykkeellä tai monien pienten kerrostumien muodossa, jotka ovat hajallaan munuaiskuoressa - määritetään kortikaalinen nefrokalsinoosi.

Diagnostiikka nefrokalsinoosi

Nefrokalsinoosin diagnoosi edellyttää munuaisten täydellistä tutkimusta. Patologia diagnosoidaan yleensä visualisointimenetelmillä, koska vain instrumentaaliset diagnostiikat voivat havaita kalsiumkertymiä käyttämällä: munuaisten ja virtsanjohtimien ultraääntä [ 15 ]; munuaisten ultraäänidoplerografiaa, tietokonetomografiaa tai magneettikuvausta.

Jos radiologisten menetelmien tulokset munuaisten diagnosoinnissa eivät ole riittävän vakuuttavia,munuaisbiopsia voi olla tarpeen nefrokalsinoosin vahvistamiseksi.

Välttämättömiin laboratoriokokeisiin kuuluvat virtsakokeet: yleinen koe, Zimnitskyn koe, virtsan kokonaiskalsiumpitoisuus sekä fosfaatin, oksalaatin, sitraatin ja kreatiniinin erittymisen mittaus. Testeillä määritetään veren kokonaiskalsium ja ionisoitunut kalsium, alkalisen fosfaasin, lisäkilpirauhashormonin ja kalsitoniinin pitoisuus veriplasmassa.

Munuaisten kalkkeutumisen monitekijäisen etiologian vuoksi diagnostisten testien valikoima voi olla paljon laajempi. Esimerkiksi osteoporoosin havaitsemiseksi tehdään sienimäisen luukudoksen tietokonetomografia, röntgenabsorptiometria ja ultraäänidensitometria; MEN-tyypin I oireyhtymän määrittämiseksi tarvitaan lisää testejä jne. [ 16 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnoosi on pakollinen: munuaisen papillaarisen nekroosin, munuaistuberkuloosin, pneumokystis-infektion tai mykobakteerisen ekstrapulmonaalisen infektion yhteydessä AIDS-potilailla jne.

Nefrokalsinoosia ei pidä sekoittaa munuaiskivitautiin eli munuaiskivien muodostumiseen, vaikka joillakin potilailla molemmat patologiat esiintyvät samanaikaisesti.

Hoito nefrokalsinoosi

Nefrokalsinoosin tapauksessa hoito ei kohdistu ainoastaan etiologisesti liittyvään patologiaan ja olemassa olevien oireiden vähentämiseen, vaan myös veren kalsiumpitoisuuden vähentämiseen.

Hyperkalkemian hoito edellyttää nesteen saannin lisäämistä ja nesteytystä isotonisella natriumkloridiliuoksella, ja myös kalsimimeettisiä lääkkeitä (Cinacalcet jne.) otetaan.

Makroskooppisen nefrokalsinoosin hoitoon voivat kuulua tiatsididiureetit ja sitraattilääkkeet (kaliumsitraatti jne.), jotka edistävät kalsiumin parempaa liukoisuutta virtsaan.

Jos nefrokalsinoosiin liittyy osteoporoosi ja lisääntynyt luun resorptio, käytetään antiresorptiivisia aineita (luun resorption estäjiä) – bisfosfonaatteja ja muita osteoporoosin hoitoon ja ehkäisyyn tarkoitettuja lääkkeitä.

Hyperfosfatemian hoitoon määrätään fosfaattia sitovia lääkkeitä (Sevelamer tai Renvela). Hypoaldosteronismin lääkehoito suoritetaan mineralokortikoideilla (Trimetyyliasetaatti, Florinef jne.).

Kroonista hypoparatyreoosia sairastaville potilaille voidaan antaa rekombinanttia ihmisen lisäkilpirauhashormonia (teriparatidia).

Munuaisten kuorikerroksen nekroosin aikana esiintyvä nefrokalsinoosi vaatii systeemistä antibioottihoitoa, vesi-elektrolyyttitasapainon palauttamista laskimonsisäisellä nesteytyksellä ja hemodialyysiä.

Tiettyjen makroravintoaineiden saannin rajoittamiseksi määrätään nefrokalsinoosiin ruokavalio, lisätietoja:

• Ruokavaliot nro 6 ja 7 munuaisille
• Ruokavalio nro 7
• Terapeuttinen ruokavalio munuaisille

Kirurginen hoito ei tarkoita kalsiumkertymien poistamista munuaiskudoksesta: vain muodostuneet kivet voidaan poistaa. Kirurginen toimenpide on mahdollinen primaarisessa hyperparatyreoosissa, koska poistamalla lisäkilpirauhanen voidaan lopettaa sen hormonin negatiivinen vaikutus munuaisiin. [ 17 ]

Ennaltaehkäisy

Hyperkalsemisen nefropatian kehittymistä ehkäisevien toimenpiteiden joukossa asiantuntijat mainitsevat riittävän veden juomisen ja suolan sekä paljon kalsiumia ja oksalaatteja sisältävien elintarvikkeiden kulutuksen vähentämisen.

Ja tietenkin nefrokalsinoosiin johtavien sairauksien oikea-aikainen hoito.

Ennuste

Kalsiumin kertymisen munuaisiin etiologia ja tämän prosessin komplikaatioiden luonne määräävät nefrokalsinoosin ennusteen kussakin yksittäistapauksessa. Nefrokalsinoosin erityiset syyt, kuten Dentin tauti, primaarinen hyperoksaluria ja hypomagneseminen hyperkalsiuurinen nefrokalsinoosi, voivat tehokkaan hoidon puuttuessa edetä krooniseksi munuaisten vajaatoiminnaksi, [ 18 ] loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnaksi. Radiologisesti havaittu nefrokalsinoosi on harvoin korjattavissa. Patologia etenee harvoin, mutta lääketiede ei vielä pysty vähentämään kalkkeutumisen astetta.