Nefrokalsinoosi aikuisilla ja lapsilla

Hyperkalseminen nefropatia, nefrokalsinoosi, munuaisten kalkkeutuminen tai kalkkeutuminen on yleistynyt kalsiumin kertyminen munuaiskudoksiin liukenemattomien suolojensa (oksalaatti ja fosfaatti) muodossa.

Epidemiologia

Mikroskopialla visualisoitu nefrokalsinoosi viittaa patologien vahingossa tapahtuvaan, mutta melko usein esiintyvään löydökseen, ja kliininen tilasto nefrokalsinoosin havaitsemisesta in vivo on 0,1-6%. [1] Nefrokalsinoosia on raportoitu jopa 22%: ssa primaarisen hyperparatyreoosin tapauksista. [2]

Joidenkin raporttien mukaan nefrokalsinoosin esiintyvyys keskosilla on 15-16%.

Aikuisilla 95-98% tapauksista on medullaarista nefrokalsinoosia ja 2-5% kortikaalista.

Syyt nefrokalsinoosi

Nefrocalcinoosin pääasiallinen syy, jota esiintyy useissa patologioissa ja joka on yksi niiden visualisoiduista oireista, on systeemisen kalsiumin aineenvaihdunnan ja kalsium-fosforitasapainon rikkominen, mikä johtaa kudosten kalkkeutumien (kalkkeutumien) laskeumiin. Useimmissa tapauksissa, kun nämä monimutkaiset prosessit häiriintyvät useiden tekijöiden osallistumisella, havaitaan kahdenvälinen kalkkeutuminen, toisin sanoen molempien munuaisten nefrokalsinoosi kehittyy. [3]

Joten kalsiumin laskeutuminen munuaiskudokseen voi johtua:

• hyperkalsemia  - lisääntynyt kaksiarvoisten kalsiumkationien määrä veressä, mikä on mahdollista, myös sen liiallisella kulutuksella; [4]
• primaarinen hyperparatyreoosi , jossa lisäkilpirauhashormonin (lisäkilpirauhashormonin) liiallinen tuotanto johtaa luun resorptioon; [5]
• ensimmäisen tyyppinen munuaisten tubulaarinen asidoosi, joka johtuu munuaisten kyvyttömyydestä tuottaa normaalia veren ja virtsan fysiologista pH-tasoa;
• munuaisen aivokuorikerroksen nekroosi (kortikaalinen nekroosi), joka voi kehittyä vaikeissa infektioissa, haimatulehduksessa, monimutkaisessa synnytyksessä, palovammoissa jne.;
• synnynnäisen poikkeaman läsnäolo -  medullaarinen huokoinen munuaiset ; [6]
• MEN I - tyypin I  moninkertainen endokriininen neoplastinen oireyhtymä ;
• idiopaattinen  hypomagnesemia sekä magnesiumin erittyminen diabeteksessa tai kilpirauhashormonien lisääntynyt taso (tyrotoksikoosi);
• luukudoksen tuhoaminen (resorptio, osteolyysi) osteoporoosissa, primaarikasvaimissa tai metastaaseissa;
• lisämunuaisen kuoren toiminnallinen vajaatoiminta -  hypoaldosteronismi ; [7]

Lue myös:

• Kalkkeutuminen: mikä se on?
• Munuaisvauriot aineenvaihdunnan sairauksissa
• Veren kalsiumin lisääntymisen syyt

Lasten nefrokalsinoosi voi olla:

• lapsen ennenaikaisessa syntymässä (alle 34 viikon raskausikä);
• kanssa  hyperkalsemiaa vastasyntyneillä ;
• vaikea vastasyntyneen hyperparatyreoosi;
• koska  synnynnäinen putkimaisen toimintahäiriö , pääasiallisesti proksimaalisten tubulusten asidoosi ja Bartterin oireyhtymä; [8]
• hemolyyttisen ureemisen oireyhtymän seuraus  ;
• kanssa  Williams  oireyhtymä tai Albright oireyhtymä;
• D-vitamiinin ja fosfaattien epätasapainosta johtuen vauvan keinotekoisesta ruokinnasta; [9], [10]
• perinataalisen, infantiilisen tai juveniilisen hypofosfatasian (X-sidoksissa oleva fosforimetabolian häiriö) ja autosomaalisen hallitsevan hypofosfateemisen riisitapauksen tapauksissa;
• kystinoosin (kyvyttömyys hajottaa aminohappo L-kysteiini) ja  Fanconi-oireyhtymän vuoksi ;
• perinnöllisen oksaloosin läsnä ollessa (primaarinen hyperoksaluria);
• jos fruktoosilla on perinnöllinen intoleranssi (imeytymishäiriö). [11]

Lue lisää julkaisusta -  Perinnöllinen ja metabolinen nefropatia lapsilla .

Riskitekijät

Asiantuntijat sisältävät seuraavat nefrocalcinoosin riskitekijät:

• - minkä tahansa etiologian mukainen krooninen glomerulonefriitti,  krooninen pyelonefriitti , monirakkulatauti;
• luun tiheyden lasku - osteoporoosi, joka voi olla seurausta liikkumattomuudesta potilailla, joilla on pitkittynyt sängyn lepo, dystrofiset muutokset vanhuksilla, sukupuolihormonipitoisuuden lasku naisilla vaihdevuosien aikana, A-vitamiinin ylimäärä kehossa, pitkäaikainen hoito systeemisillä kortikosteroideilla tai alumiiniyhdisteisiin perustuvien närästyslääkkeiden käyttö;
• sarkoidoosi ;
• pahanlaatuiset kasvaimet, plasmasolu tai  multippeli myelooma , lymfoblastinen leukemia jne.;
• perinnöllinen Alportin oireyhtymä;
• D-vitamiinin hypervitaminoosi; 
• pitkäaikainen kalsiumvalmisteiden, tiatsididiureettien, laksatiivien käyttö. [12]

Synnyssä

Kalsiumia sisältyy luukudokseen, kun taas luuston ulkopuolisen Ca: n osuus elimistössä on vain 1% tästä makroelementistä. Kalsiumpitoisuuksia kontrolloidaan maha-suolikanavan, munuaisten ja osteogeenisten solujen (osteoklastien) säätelymekanismeilla.

Päivän aikana munuaisten glomerulit suodatetaan 250 mmol Ca-ioneilla ja noin 2% suodatetusta kalsiumista erittyy virtsaan.

Hyperkalsemisessa nefropatiassa munuaiskudosten kalkkeutumien laskeutumisen patogeneesi on kalsiumin ja fosforin tason biokemiallisen säätelyn mekanismien rikkominen sekä lisäkilpirauhashormonin (PTH), vitamiinin aiheuttamat luukudoksen aineenvaihdunnan häiriöt. D, kilpirauhasen stimuloiva hormoni kalsitoniini (vaikuttaa PTH: n synteesiin), peptidihormoni FGF23 on luukudoksen tuottama fibroblastikasvutekijä 23.

Joten kalsiumin erittyminen hidastuu PTH-synteesin lisääntyessä, ja kalsitoniinin puutteen vuoksi luun resorptio lisääntyy,

Myös veriplasmassa ja solunulkoisissa nesteissä ionisoidun Ca: n taso nousee, jos fosfori-ionien pitoisuus on riittämätön - johtuen sen lisääntyneestä erittymisestä kehosta. Ja sen erittyminen voi olla liikaa johtuen heikentyneestä munuaisten tubulaarisesta toiminnasta tai lisääntyneestä hormonin FGF23 tuotannosta.

Lisäksi solunsisäisen 1-α-hydroksylaasin entsyymin hyperaktiivisuudella, joka varmistaa D-vitamiinin muuttumisen kalsitrioliksi (1,25-dihydroksi-D3-vitamiini), on tärkeä rooli plasman kalsiumpitoisuuden nousussa, jota seuraa kiteyttämällä ja saostamalla suolansa munuaisiin. Yhdessä korkean lisäkilpirauhashormonin kanssa kalsitrioli stimuloi Ca: n reabsorptiota suolistossa. [13]

Oireet nefrokalsinoosi

Nefrologien mukaan munuaisten kalkkeutumisprosessi itsessään on oireeton, ja munuaiskalsinoosin varhaiset tai ensimmäiset merkit puuttuvat, paitsi kun syy-tekijöiden vaikutukset alkavat ilmetä aiheuttaen munuaisten glomerulusten suodatuksen heikkenemistä ja sen nopeuden laskua.

Oireet vaihtelevat etiologian mukaan ja voivat sisältää: hypertensio; lisääntynyt virtsaaminen -  polyuria ja usein virtsaaminen ; polydipsia (korjaamaton jano).

Medullaarisen nefrokalsinoosin tapauksessa munuaisten verhiöön voi muodostua polttokalsiumkertymiä muodostamalla virtsakiviä, jotka johtavat toistuviin virtsatieinfektioihin; vatsan ja lannerangan kipuun (munuaiskoliikkiin asti); pahoinvointi ja oksentelu; veren esiintyminen virtsassa (hematuria).

Ensimmäisen elinvuoden lapsilla nefrokalsinoosi - virtsahäiriöiden ja taipumuksen virtsateiden tulehdukselliseen tulehdukseen lisäksi - estää fyysistä ja psykomotorista kehitystä.

Seuraukset ja komplikaatiot

Nefrocalcinoosin seurauksista on huomattava munuaisten fokaalisen kalkkipitoisen dystrofian kehittyminen, mikä johtaa akuuttiin ja  krooniseen munuaisten vajaatoimintaan  ja mahdolliseen kehon myrkytykseen (uremia) veressä olevilla kemiallisilla yhdisteillä (urea ja kreatiniini). 

Komplikaatio on mahdollista obstruktiivisen uropatian muodossa, mikä johtaa munuaisten turvotukseen ja hydronefroosiin.

Munuaisten pyramidien (papillae) kärjen kalkkeutuminen johtaa krooniseen tubulointerstitiaaliseen nefriittiin.

Medullaarinen nefrokalsinoosi - varsinkin jos potilailla on hyperparatyreoosi - komplisoituu usein virtsakivitautiin, joka alkaa mikroskooppisten kalsiumoksalaattikiteiden kerrostumisesta munuaisen verhiöön. [14]

Lomakkeet

Kalsiumin saostuminen ja kertyminen nefrokalsinoosiin voi olla kolmen tyyppistä:

• molekyylinen nefrokalsinoosi (tai kemiallinen) on solunsisäisen kalsiumin lisääntyminen munuaisissa ilman kiteiden muodostumista, eikä sitä voida visualisoida;
• mikroskooppinen nefrokalsinoosi, jossa kalsiumsuolojen kiteitä voidaan nähdä käyttämällä valomikroskopiaa, mutta niitä ei visualisoida munuaisten röntgensäteellä;
• makroskooppinen nefrokalsinoosi on näkyvissä röntgenkuvassa ja ultraäänellä.

Saostumat voivat kerääntyä sisäiseen medullaariseen interstitiumiin, kellarikerroksiin ja Henlen silmukoiden taivutuksiin, aivokuoreen ja jopa putkiluiden onteloon. Ja lokalisoinnista riippuen nefrokalsinoosi on jaettu medullaariseen ja kortikaaliseen.

Medullaariselle nefrokalsinoosille on ominaista kalsiumoksalaatin ja kalsiumfosfaatin interstitiaalinen (solujen välinen) kerrostuminen munuaiskullassa - munuaispyramidien ympärillä.

Jos munuaisten parenkyymin aivokuorikerroksen kudokset kalkkeutuvat - yhden tai kahden kerroksen kerrostuneiden Ca-suolojen muodossa vaurioituneiden aivokuoren kudosten vyöhykkeellä tai monien munuaisten aivokuoressa hajaantuneiden pienten kerrostumien muodossa, määritetään aivokuoren nefrokalsinoosi.

Diagnostiikka nefrokalsinoosi

Nefrokalsinoosin diagnoosi vaatii munuaisten täydellisen  tutkimuksen . Patologia diagnosoidaan pääsääntöisesti kuvantamismenetelmillä, koska Ca-kerrostumat voidaan havaita vain instrumentaalidiagnostiikan avulla käyttämällä:  munuaisten ja virtsajohtimien ultraääntä ; [15] munuaisten ultraäänidopplerografia , CT tai MRI.

Jos munuaisdiagnoosin radiologisten menetelmien tulokset eivät ole riittävän vakuuttavia   , munuaisbiopsia voidaan tarvita nefrokalsinoosin vahvistamiseksi  .

Tarvittavat laboratoriotestit sisältävät virtsatestit: yleiset,  Zimnitsky-testi ,  kokonaiskalsium virtsassa sekä fosfaatin, oksalaatin, sitraatin ja kreatiniinin erittyminen. Testit  veressä olevan kokonais- ja ionisoidun kalsiumin , alkalisen fosfaasin, lisäkilpirauhashormonin ja kalsitoniinin pitoisuuden suhteen veriplasmassa.

Ottaen huomioon munuaisten kalkkeutumisen monitekijäinen etiologia, diagnostisten tutkimusten alue voi olla paljon laajempi. Esimerkiksi luun perimä-CT, röntgenabsorptiometria ja ultraäänitiheysmittaus suoritetaan osteoporoosin havaitsemiseksi; tarvitaan enemmän analyyseja tyypin I MEN -oireyhtymän jne. Määrittämiseksi. [16]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalinen diagnoosi on pakollinen: munuaisten papillaarisen nekroosin, munuaisen tuberkuloosin, pneumocystiksen tai mykobakteerien ekstrapulmonaarisen infektion kanssa AIDS-potilailla jne.

Nefrokalsinoosia ei pidä sekoittaa munuaiskivitautiin, ts. Munuaiskivien muodostumiseen, vaikka joillakin potilailla molemmat patologiat esiintyvät samanaikaisesti.

Hoito nefrokalsinoosi

Nefrokalsinoosin tapauksessa hoito on suunnattu paitsi etiologisesti liittyvään patologiaan ja olemassa olevien oireiden vähenemiseen myös veren kalsiumpitoisuuden laskuun.

Hyperkalsemian hoito vaatii nesteen saannin ja nesteytyksen lisäämistä isotonisella natriumkloridiliuoksella, ja käytetään myös kalsimimeettejä (Tsinacalcet jne.).

Makroskooppisen nefrokalsinoosin hoito voi sisältää tiatsididiureetteja ja sitraattilääkkeitä, jotka edistävät parempaa kalsiumin liukoisuutta virtsaan (kaliumsitraatti jne.).

Jos munuaiskalsinoosiin liittyy osteoporoosia ja lisääntynyttä luun resorptiota, käytetään antiresorptiivisia aineita (luun resorption estäjiä) - bisfosfonaatteja ja muita  lääkkeitä osteoporoosin hoitoon ja ehkäisyyn .

Fosfaattia sitovia aineita (Sevelamer tai Renvela) määrätään hyperfosfatemian hoitoon. Hypoaldosteronismin lääkehoito suoritetaan mineralokortikoideilla (trimetyyliasetaatti, Florinef jne.).

Rekombinanttia ihmisen lisäkilpirauhashormonia (Teriparatide) voidaan antaa potilaille, joilla on krooninen hypoparatyreoosi.

Munuaisten aivokuorikerroksessa ja sen nekroosissa esiintyvä nefrokalsinoosi vaatii systeemistä antibioottiterapiaa, vesi-elektrolyyttitasapainon palauttamista nesteessä / hemodialyysissä.

Joidenkin makroravintoaineiden saannin rajoittamiseksi nefrokalsinoosille määrätään tarkemmin ruokavalio:

• Ruokavalio numerot 6 ja 7 munuaisille
• Ruokavalio numero 7
• Munuaisten ruokavalio

Kirurginen hoito ei tarkoita kalsiumkertymien poistamista munuaiskudoksesta: vain muodostuneet kivet voidaan poistaa. Kirurginen toimenpide on mahdollista primaarisen hyperparatyreoosin kanssa, koska poistamalla lisäkilpirauhanen on mahdollista pysäyttää sen hormonin negatiivinen vaikutus munuaisiin. [17]

Ennaltaehkäisy

Niiden toimenpiteiden joukossa, jotka voivat estää hyperkalsemisen nefropatian kehittymisen, asiantuntijat sanovat, että juo riittävästi vettä ja vähentää suolan ja runsaasti kalsiumia ja oksalaatteja sisältävien elintarvikkeiden saantia.

Ja tietysti nefrokalsinosiin johtavien sairauksien oikea-aikainen hoito.

Ennuste

Munuaisissa olevan kalsiumin laskeuman etiologia ja tämän prosessin komplikaatioiden luonne määrää nefrokalsinoosin ennusteen kussakin tapauksessa. Nefrocalcinoosin erityiset syyt, kuten Dentin tauti, primaarinen hyperoksaluria ja hypomagneseminen hyperkalsiurinen nefrokalsinoosi, ilman tehokasta hoitoa, voivat edetä krooniseen munuaisten vajaatoimintaan,  [18]loppuvaiheen munuaissairauteen. Radiologisesti havaittu nefrokalsinoosi on harvoin palautuva. Patologia etenee harvoin, mutta lääketiede ei vielä pysty vähentämään kalkkeutumisastetta.