Keltatauti

Keltaisuus on ihon ja limakalvojen keltainen väriaine, joka liittyy bilirubiinin kertymiseen niihin hyperbilirubinemian vuoksi. Kynttilän esiintyminen liittyy aina bilirubiinin metabolian loukkaamiseen.

Koska bilirubiini metabolialla on ensiarvoisen rooli maksan, keltaisuus viittaa perinteisesti tyypillinen suuri maksan oireyhtymät, vaikka joissakin tapauksissa se voi esiintyä myös ilman maksasairaus (esim., Massiivinen hemolyysin). Keltaisuus oireyhtymä johtuu lisäystä bilirubiinin veressä (hyperbilirubinemia) yli 34,2 mmol / l (2 mg / dl), kun sen kerääntyminen tapahtuu ihon, limakalvojen ja silmän kovakalvon. Keltainen Ihon värjäytyminen - ensisijainen ulkoinen ilmentymä hyperbilirubinemian - voi aiheuttaa muita tekijöitä - karoteenia (vastaa vastaanottavan elintarvikkeiden, esim. Porkkanoita, tomaatteja), kinakriini, suolat pikriinihappo, mutta näissä tapauksissa, mitään värjäytymistä kovakalvo.

Kliinisiä kantoja on tärkeää pitää mielessä, että eri puolilla värjäytymisen riippuu siitä, missä määrin hyperbilirubinemian: ensinnäkin on keltaisuus kovakalvon, limakalvo alapinnalle kielen ja kitalaen, sitten keltainen kasvot, kämmenten, pohjat, koko iho. Joskus se voi näyttää ristiriita tason bilirubiinin ja jonkinasteisen keltaisuus: esimerkiksi, keltaisuus vähemmän havaittavissa samanaikainen läsnäolo gipoonkoticheskih turvotus, anemia, lihavuus; päinvastoin, ohuet ja lihaksikkaat kasvot ovat entisestään. On mielenkiintoista, että pysyvän maksan kanssa, jos hyperbilirubinemia ilmenee, rungon yläosa muuttuu keltaiseksi.

Pitempän hyperbilirubinemian myötä icterinen värjäytyminen muuttuu vihreiksi (bilirubiinin hapettuminen ihossa ja biliverdiinin muodostuminen) ja jopa pronssimusta (melanogeltuccino).

Hyperbilirubinemia on seurausta häiriöistä yhdellä tai useammalla bilirubiinin metabolian yksiköllä. On seuraavat jakeet bilirubiini: ilmaiseksi (epäsuora) tai sitoutumattoman (konjugoitumattoman) ja siihen liittyvä (line), tai konjugoitu, joka on jaettu huonosti tutkittu bilirubiinin I (monoglyukuronida) ja bilirubiini II (-diglucuronide bilirubiini). Tyypillisesti bilirubiini aineenvaihdunta ominaisuuksia, joita käytetään indikaattorien konjugoimattoman bilirubiinin ja konjugoidun bilirubiinin II (diglucuronide).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Syyt keltaisuutta

Keltaisuus voi johtua bilirubiinin lisääntyneestä muodostumisesta tai hepatoareettisen systeemiriskin (hepatobiliary keltaisuuden) sairauksista. Maksa ja sappi voivat johtua hepato-oireyhtymän häiriöstä tai kolestaasiasta. Erota kolestaasi intrahepaattisena ja extraeppaattisena.

Lisääntynyt tuotanto bilirubiinin ja maksan sairauksien johtaa häiriöitä tai vähentämistä bilirubiini konjugaatio maksassa ja aiheuttaa hyperbilirubinemian koska sitoutumattoman bilirubiini. Sappien erittymisen vaurioituminen aiheuttaa hyperbilirubinemiaa sidotun bilirubiinin takia. Vaikka nämä mekanismit näyttävät eri, kliinisessä käytännössä, keltaisuus, erityisesti aiheuttama hepatobiliaarisen tauti on melkein aina seurauksena hyperbilirubinemiaa koska sitoutumattoman ja konjugoidun bilirubiinin (hyperbilirubinemian sekoitettu).

Joillakin häiriöillä vallitsee tietty fraktio bilirubiinista. Liittämättömät hyperbilirubinemia, joka johtuu lisääntyneen bilirubiinin muodostumisesta, voi johtua hemolyyttisistä häiriöistä; Bilirubiinikonjugaation väheneminen havaitaan Gilbertin oireyhtymän (pieni bilirubinemia) ja Kriegler-Nayyar-oireyhtymän (vaikea bilirubinemia) kanssa.

Dibriini-Johnson-oireyhtymää voidaan havaita sidekudos- bilirubiinin aiheuttaman hyperbilirubinemian takia erittymisen heikkenemisen vuoksi. Konjugoitu Hyperbilirubinemiaa Saatu intrahepaattinen kolestaasi voi johtua hepatiitti, toksisia vaikutuksia lääkkeiden ja alkoholin aiheuttama maksasairaus. Vähemmän yleisiä syitä ovat maksakirroosi, nimittäin primaarinen sappikirroosi, raskauden kolestaasi ja metastaattinen syöpä. Konjugoitunut hyperbilirubinemia, joka johtuu extrahepaattisesta kolestaasiasta, voi johtua koledokolitiasista tai haimasyövistä. Vähemmän yleisiä syitä ovat sappitiehytahtauman (liittyy yleensä ennen kirurgisia toimenpiteitä), duktaalikarsinooma, haimatulehdus, haiman pseudokysta, ja sklerosoiva sappitietulehdus.

Maksasairaudet ja sappitiehytys aiheuttavat yleensä erilaisia häiriöitä, joihin liittyy sidottujen ja sitomattomien bilirubiinien lisääntyminen.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Yleiskatsaus bilirubiinin metaboliaan

Hemon tuhoaminen johtaa bilirubiinin (aineenvaihdunnan liukenemattoman tuotteen) ja muiden sappipigmenttien muodostumiseen. Ennen kuin erotetaan sapen koostumuksesta, bilirubiini on muutettava vesiliukoiseksi. Tämä muutos tapahtuu viidessä vaiheessa: muodostuminen, veriplasman kuljettaminen, maksan saaminen, konjugaatio ja sapen erittyminen.

Koulutus. Noin 250-350 mg konjugoitua (sitoutumatonta) bilirubiinia muodostuu päivittäin; 70-80% muodostuu, kun erytrosyytit tuhoutuvat ja 20-30% - luuytimessä ja maksassa muista hemiproteiineista. Hemoglobiini jaetaan raudaksi ja biliverdiini, joka muuttuu bilirubiiniksi.

Liikkuminen. Konjugoimaton (epäsuora) bilirubiini ei liukene veteen ja kuljetetaan albumiinipitoisessa muodossa. Hän ei pääse läpi munuaisten glomerulaarisen kalvon ja päästä virtsaan. Tietyissä olosuhteissa (esim. Asidoosi) sidos albumiinin kanssa heikkenee ja jotkin aineet (esimerkiksi salisylaatit ja jotkut antibiootit) kilpailevat sidospaikoista.

Tarttuminen maksaan. Maksa tarttuu nopeasti bilirubiiniin.

Konjugaatio. Maksaan sitoutumaton bilirubiini konjugoidaan muodostaen pääasiassa diglukuronidia bilirubiiniin tai konjugoituun (suora) bilirubiiniin. Tämä reaktio, jota katalysoi mikrosomaalinen entsyymi glukoronyylitransferaasi, johtaa vesiliukoisen bilirubiinin muodostumiseen.

Sappin erittyminen. Hepatosyyttien välissä sijaitsevat pienet tubulit liitetään vähitellen kanaviin, interlobulaarisiin sappiteihin ja isotooppeihin. Portti-laskimon ulkopuolelle itse maksan kanava sulautuu sappirakon kanavaan, jolloin muodostuu yhteinen sappitiehy, joka virtaa pohjukaissuoleen nänniippien läpi.

Liitetty bilirubiini erittyy sappiteeseen yhdessä muiden sappien kanssa. Suolessa bakteerit metaboloituvat bilirubiiniin urobilinogeeniksi, josta suurin osa muutetaan edelleen sterbiliksiin, mikä antaa ulosteelle ruskean värin. Täydellisellä sappihäiriöllä uloste menettää normaalin värinsä ja muuttuu vaaleanharmaaksi (savi-uloste). Välittömästi urobilinogeeni imeytyy takaisin, hepatosyyttien tarttuu ja palaa sappeen (enterohepaattinen verenkierto). Pieni määrä bilirubiinia erittyy virtsaan.

Koska sidottu bilirubiini tulee virtsaan ja sitoutumaton ei, bilirubinuria aiheutuu vain sidotusta bilirubiinifraktiosta (esim. Hepatosellulaarisesta tai kolestaattisesta keltaisuudesta).

Diagnoosi keltaisuutta

Kynttilän läsnä ollessa tutkinnan tulisi alkaa hepato-oireyhtälöiden diagnosoinnilla. Maksa ja keltaisuus voi olla seurausta kolestaasi tai maksan toimintahäiriöitä. Kolestaasi voi olla sisäpiirissä tai extraeppaattisena. Määritetään luomaan diagnoosi syitä keltaisuus (esim., Hemolyysi tai Gilbertin oireyhtymän, jos ei muuta sappiteiden tauti, viruksia, toksiineja, maksan ilmentymä systeemiset sairaudet, maksasairaus tai ensisijainen maksan toimintahäiriöitä, sappikivet at extrahepaiic kolestaasi). Vaikka labrakokeista suuri merkitys diagnosointiin, useimmat virheet on seurausta aliarvioivat kliiniset tiedot ja virheelliseen arviointiin tuloksia.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Historia

Pahoinvointi tai oksentelu, joka edeltää keltaisuutta, ilmaisee usein akuuttia hepatiittia tai yhteisen sappitiehen tukkeutumista; kipu vatsaan tai vilunväristykset näkyvät myöhemmin. Anoreksian ja huonovointisuuden asteittainen kehittyminen on tyypillistä alkoholin maksavaurion, kroonisen hepatiitin ja syövän hoidossa.

Koska hyperbilirubinemian yhteydessä virtsa pimenee ennen näkyvän keltaisuuden ilmaantumista, tämä osoittaa hyperbilirubinemiaa luotettavammin kuin keltaisuus.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Fyysinen tarkastelu

Pieni keltaisuus on paras visualisoida tutkiessaan luuta luonnollisessa valossa; se nähdään tavallisesti, jos seerumin bilirubiini saavuttaa 2-2,5 mg / dl (34-43 mmol / l). Pieni keltaisuus, kun tumma virtsa ei ole, ehdottaa konjugoitua hyperbilirubinemiaa (useimmiten hemolyysin tai Gilbertin oireyhtymän aiheuttama); voimakkaampi keltaisuus tai keltaisuus, johon liittyy virtsaan tummuminen, ehdottaa hepato-oireyhtymää. Portaalin verenpaineen tai portosysteemisen enkefalopatian, ihon tai hormonikorvaushoidon oireet viittaavat krooniseen maksasairauteen.

Potilailla hepatomegaliaan ja askitesta turvoksissa kaulalaskimoihin viitata mahdolliseen sydänsairaus tai konstriktiivinen perikardiitti. Kakeksia ja epätavallisen paksu tai epätasainen maksan usein merkki maksasyövän kuin maksakirroosi. Diffuusi lymfadenopatia liittyy akuutti tarttuva mononukleoosi kanssa keltaisuus, lymfooma tai leukemia krooninen keltaisuutta. Hepatosplenomegalia ilman muita oireita krooninen maksasairaus voi johtua infiltratiivinen leesiot (esim., Lymfooma, amyloidoosi tai endeemisillä alueilla tai skistosomiaasi malaria), vaikka keltaisuus yleensä ole ilmaistu tai poissa sellaisissa sairauksissa.

Laboratoriotutkimus

Aminotransferaasin ja alkalisten fosfataasien pitoisuudet olisi määritettävä. Osittain hyperbilirubinemiaan [esim., Bilirubiini <3 mg / dl (<51 pmol / l)], joilla on normaali aminotransferaasi ja alkalinen fosfataasi ovat usein ominaista konjugoitumattoman bilirubiinin (esim., Hemolyysi tai Gilbertin oireyhtymän, ei hepatobiliaarinen tauti). Kohtalainen tai vaikea hyperbilirubinemiaan, bilirubinurian, korkea alkalisen fosfataasin tai transaminaasi ehdottaa hepatobiliaarinen tauti. Hyperbilirubinemia johtuu sitoutumattoman bilirubiini yleensä vahvistettu tutkimuksessa bilirubiinin jakeet.

Muut verikokeet tulee suorittaa merkinnöissä. Esimerkiksi, se on tehtävä serologisia tutkimuksia, joilla epäillään akuutti tai krooninen hepatiitti, MF MHO tai epäillään maksan vajaatoiminta, albumiinin ja globuliinin tasojen epäillään krooninen maksasairaus ja tason määrittämiseksi mitokondrioiden vasta-aineiden epäillään primaarinen biliaarinen kirroosi. Yksittäisissä tapauksissa lisätä alkalinen fosfataasi gammaglutamiltranspeptidazy (GGT) olisi tutkittava; Nämä entsyymit ovat koholla sappiteiden tauti, mutta korkea alkalisen fosfataasin voi myös olla seurausta luun patologian.

Kun hepatobiliaarinen patologioiden audio jakeet bilirubiini määrittämiseksi, eikä määrä kasvaa bilirubiini ei auta erotusdiagnoosin hepatosellulaaristen ja keltaisuudella patologia. Transaminaasiarvojen yli 500 yksikköä oletetaan hepatosellulaarinen patologian (hepatiitti tai akuutti maksan hypoksia), lisää suhteettomasti tasoja alkalista fosfataasia (esim., Emäksinen fosfataasi on suurempi kuin 3 transferaasi ULN ja alle 200 yksikköä) ehdottaa kolestaasi. Infiltraatio maksassa voi myös aiheuttaa lisää suhteettomasti tason alkalisen fosfataasin suhteen aminotransferaasi, bilirubiini mutta ei yleensä lisätä tai kasvaa vain hieman.

Koska eristetty maksan ja sapen patologioiden harvoin aiheuttaa lisää bilirubiinin, joka on suurempi kuin 30 mg / dl (> 513 pmol / l), suurempi bilirubiinitaso ilmentävät tavallisesti yhdistelmä hepatobiliaarinen tauti ja vakava hemolyysi tai munuaisten toimintahäiriö. Alhainen albumiinia ja globuliinia ehdottaa korkean tason krooninen, ei akuutti maksan sairaus. Lisäämällä PV tai MHO, joka pelkistetään vastaanotettuaan K-vitamiini (5-10 mg lihakseen kuluessa 2-3 päivää), enemmän osoittavat kolestaasi kuin hepatosellulaarinen patologia, mutta se ei ole ratkaiseva.

Instrumentaalinen tutkimus mahdollistaa maksa-infiltrattujen muutosten paremman tunnistuksen ja kolestaattisen keltaisuuden syyt. Vatsan ontelon, CT- tai MRI-ultraäänitutkimus suoritetaan yleensä välittömästi. Nämä tutkimukset voivat havaita muutoksia sappitiehassa ja polttoväreissä, mutta ne ovat vähemmän informatiivisia diffuusi hepatosellulaaristen muutosten (esim. Hepatiitti, kirroosi) diagnosoinnissa. Extrahepatic kolestaasi, endoskooppinen tai magneettinen resonanssin kolangiopancreatografia (ERCPG, MRCPG) antaa tarkemman arvioinnin sappihäiriöstä; ERCP tarjoaa myös hoidon estämistä (esim. Kivun poisto, stenttien stentti).

Maksabiopsiaa käytetään harvoin keltaisuuden osoittamiseen suoraan, mutta se voi olla hyödyllistä intrahepaattisen kolestaasin ja tiettyjen hepatiitti-tyyppien suhteen. Laparoskopian (peritoneoskopian) avulla voit tutkia maksan ja sappirakon ilman traumaattista laparotomiaa. Selittämätön kolestaattinen keltaisuus oikeuttaa laparoskopian ja joskus diagnostisen laparotomian.