Kolestaasin

Kolestaasi - ruuhkia ja vähentää Saapuvat 12-pohjukaissuolen sapen eritystä, koska sen rikkomisen vuoksi patologisen prosessin missä tahansa osassa hepatosyytti- ja Vater nänni. Pitkäaikainen kolestaasi johtaa maksaan sappikirroosin kehittymiseen useita kuukausia tai vuosia. Kirroosin muodostumiseen ei liity kliinisen kuvan teräviä muutoksia. Sappierikroosin diagnoosi on morfologinen, se on todettu maksaan regeneroivien solmujen läsnäollessa ja tällaiset kirroosi-merkit, kuten maksan enkefalopatia tai nesteen kertyminen kehossa.

Funktionaalisesti kolestaasi tarkoittaa tubulatiivisen sappivirtauksen, vesipitoisen erittymisen ja orgaanisten anionien (bilirubiini, sappihapot) vähenemistä.

Morfologisesti kolestaasi tarkoittaa sapen kertymistä hepatosyytteihin ja sappitiehyksiin.

Kliinisesti, kolestaasi tarkoittaa veren komponenttien veren erittymistä normaalisti. Lisätään sappihappojen pitoisuutta veriseerumissa. Kliiniset oireet ovat kutiava iho (ei aina), alkalisen fosfataasin (sileä isoentsyymi), GGTP: n seerumin määrän kasvu.

[1], [2], [3], [4],

Kolestaasi-syyt

Epäpuhtauden rikkominen voidaan havaita missä tahansa tasosta, siitä, mistä sisäelimistä on poistettu Faterin nänniampullin ampuli. Epilepsiittisen kolestaasin syyt ovat hepatiitti, huumeiden toksiset vaikutukset ja alkoholipitoinen maksasairaus. Harvinaisvaikutuksia ovat primaarinen sappikirroosi, raskaana oleva kolestaasi ja metastaattinen syöpä.

Kolestaasi extrahepaattiset syyt sisältävät yhteisten sappitiehen ja haiman syövän. Vähemmän yleisiä ovat yhteisen sappitiehyen ahtaumat (jotka yleensä liittyvät edelliseen toimintaan), ductal-syöpä, haimatulehdus, haiman pseudokyst ja sclerosing cholangitis.

Kolestaasi-syyt

[5], [6]

Miten kolestaasi kehittyy?

Mekanismit kolestaasin kehittymiselle ovat monimutkaisia, jopa mekaanisesti estyneitä. Patofysiologiset mekanismit heijastavat sappihäiriöiden puuttumista (tärkeintä - bilirubiini, sapesuolat ja lipidit) suolistossa ja takaisin absorboitumisessa, mikä johtaa niiden pääsyn systeemiseen verenkiertoon. Tuoli on useimmiten värjääntynyt, koska bilirubiinin pieni sisään- otto suolessa. Sappisuolojen puuttuminen voi aiheuttaa imeytymishäiriöitä, aiheuttaen rasvaliukoisia vitamiineja (etenkin A, K ja D) ravinnosta ja puutteesta. K-vitamiinin puutos voi vähentää protrombiinin määrää. Pitkäaikainen kolestaasi, samanaikainen D-vitamiinin ja kalsiumin imeytymishäiriö voi aiheuttaa osteoporoosia tai osteomalasiaa.

Bilirubiinin kulkeutumisen vaara johtaa sekoitetun hyperbilirubinemian kehittymiseen. Tietty määrä konjugoitua bilirubiinia tulee virtsaan ja antaa sille tumman värin. Verenkierrossa esiintyvien sappihapon suolojen suuren määrän vuoksi on todennäköisesti liittynyt kutina. Lisäämällä kolesterolin ja fosfolipidien johtaa hyperlipidemiaan, vaikka rasvan imeytymishäiriö (tämä edistää kasvua synteesiä maksassa kolesterolin ja vähentää veriplasmassa esteröinti); triglyseridien tason merkittävää muutosta ei tapahdu. Lipidit kiertävät veressä erityisenä, epätyypillisenä, matalatiheyksisenä lipoproteiinina, jota kutsutaan lipoproteiini X: ksi.

Patogeneesi kolestaasi

Neollectricin konjugoitunut hyperbilirubinemia

Bilirubiinin metabolian häiriöt, jotka aiheuttavat konjugoitua hyperbilirubinemiaa ilman kolestaasia, ilmenevät ilman kliinisiä oireita ja komplikaatioita, lukuun ottamatta keltaisuutta. Toisin kuin konjugoitumaton hyperbilirubinemia Gilbertin oireyhtymässä, bilirubiini voi esiintyä virtsassa. Aminotransferaasien ja alkalisen fosfataasin tasot pysyvät normaaleissa rajoissa. Hoitoa ei tarvita.

Kolestaasi oireet

Dubin-Johnsonin oireyhtymä

Tämä harvinaisen autosomaalisen recessive tauti johtaa bilirubiinin heikentyneeseen glukoronidin erittymiseen. Taudille on yleensä diagnosoitu maksan biopsia; kun taas maksa on pigmentoitunut merkittävästi melansinainen aineen intrasellulaarisen kerääntymisen seurauksena, mutta muutoin maksan histologinen rakenne on normaalia.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotor-oireyhtymä

Tämä on harvinainen sairaus, joka etenee kliinisesti kuten Dubin-Johnsonin oireyhtymä, mutta maksapigmentaatiota ei ole havaittu, vaikka on olemassa myös muita hienovaroja metabolisia eroja.

Konjugoimaton hyperbilirubinemia on bilirubiinin metabolian loukkaus, joka koostuu sen lisääntyneestä synteesistä tai konjugaation hajoamisesta.

Hemolyysi

Erytrosyyttien hemolyysi on yleisin ja kliinisesti tärkeä syy bilirubiinin lisääntyneeseen synteesiin. Huolimatta siitä, että terve maksa voi sitoa ylimääräisen bilirubiinin, hemolyysi voi johtaa sen hallitsemattomaan lisääntymiseen. Kuitenkin jopa intensiivisen hemolyysin tapauksessa seerumin bilirubiini harvoin saavuttaa arvot, jotka ovat yli 5 mg / dl (> 86 μmol / l). Samanaikaisesti maksasairaushemolyysi voi aiheuttaa merkittävästi bilirubiinin nousua; näissä tapauksissa ductaalisen sikiön erittyminen on myös heikentynyt, mikä johtaa joissakin tapauksissa konjugoituun hyperbilirubinemiaan.

Gilbertin oireyhtymä

Gilbertin oireyhtymä on oletettavasti sairaus, jolla on oireeton kurssi ja keskinkertainen konjugoimaton hyperbilirubinemia koko elämän ajan; se voidaan ottaa krooniseen hepatiittiin tai muihin maksasairauksiin. Gilbertin oireyhtymä esiintyy 5%: lla väestöstä. Perhehistoria on jäljitetty, mutta on vaikea saada selvää kuvaa perinnöstä.

Patogeneesiin liittyy monimutkaisia häiriöitä bilirubiinin metabolian suhteen maksassa. Samanaikaisesti glukuronyylitransferaasin aktiivisuus pienenee, vaikkakaan ei yhtä merkittävästi kuin Kriegler-Nayar-oireyhtymän tyypissä II. Monet potilaat myös hieman kiihdyttäneet punasolujen tuhoutumista, mutta tämä ei selitä hyperbilirubinemiaa. Maksan histologinen rakenne on tavanomaisissa rajoissa.

Gilbertin oireyhtymän havaitaan usein sattuma nuorten havaita kohonnut bilirubiini, joka vaihtelee tyypillisesti välillä 2 ja 5 mg / dl (34-86 mikromoolia / I), ja sillä on taipumus lisätä aikana paasto ja stressiä.

Gilbertin oireyhtymä on erotettava hepatiitti tutkia bilirubiini fraktiot, jotka osoittavat valta sitoutumattoman bilirubiini, normaalin maksan toimintakokeissa, ja puuttuminen bilirubiini virtsaan. Anemian ja retikulosytoosin puuttuminen mahdollistaa hemolyysin poissulkemisen. Erityiskäsittelyä ei tarvita.

Kriegler-Nayar-oireyhtymä

Tämä on harvinaista, perinnöllistä oireyhtymää, johon liittyy glukuronyylitransferaasin entsyymi. Autosomaalisen recessive I -tyypin (täydellinen) potilailla havaitaan voimakasta hyperbilirubinemiaa. He kuolevat yleensä bilirubiinin enkefalopatiasta 1 vuoden iässä, mutta voivat elää aikuisuuteen. Hoitoon kuuluu UFO ja maksansiirto. Potilailla, joilla on autosomaalinen määräävä tyypin II (osittainen) tauti (jolla on vaihteleva tunkeutuminen), hyperbilirubinemia on vähemmän ilmaistu (<20 mg / dl (<342 μmol / l)]. Heillä on taipumus elää aikuisuuteen ilman neurologisia häiriöitä. Phenobarbitaali (1,5-2,0 mg / kg oraalisesti 3 kertaa päivässä) voi olla tehokas, indusoi hepatosyyttien mikrosomaalisia entsyymejä.

Ensisijainen ohitus giperbilirubinemia. Tämä on harvinainen perheen hyvänlaatuinen sairaus, joka liittyy varhaisen merkityn bilirubiinin hyperproprion muodostumiseen.

Kolestaasi luokittelu

Kolestasi on jaettu ylimääräisiin ja intrahepaattisiin, samoin kuin akuutti ja krooninen.

Extrahepaattinen kolestaasi kehittyy sappitiehyeiden mekaanisella tukkeutumisella, yleensä maksan ulkopuolella; Samanaikaisesti tämän ryhmään voidaan myös liittyä maksan porttien kolangiokarsinooma, joka itäävät tärkeimmät sisäelinten kanavat. Yleisimpänä syynä extrahepaattiseen kolestaasiin on yhteisen sappitiehen kivi; Muita syitä ovat haimasyöpä ja kuolemaan johtava nänni, hyvänlaatuinen kanavaurakointi ja kolangiokarsinooma.

[12], [13],

Diagnoosi kolestaasi

Arviointi perustuu anamneesiin, fyysisiin tutkimuksiin ja diagnostisiin testeihin. Vaikuttaa erittäin tärkeältä erilaistuneelta diagnoosilta intrahepaalisten ja extraeppaattisten syiden välillä.

Kolestaasi johtaa kynsiin, virtsaan tummentamiseen, ulosteiden värjäytymiseen ja yleistyneeseen ihon kutinaan. Jos kolestaasi on krooninen, voi kehittyä liiallista verenvuotoa (johtuen imeytymishäiriö K-vitamiinin) tai luukipu (osteoporoosin takia, koska imeytymishäiriö D-vitamiinin ja kalsiumin). Vatsakipu ja yleiset oireet (esim. Ruokahaluttomuus, oksentelu, kuume) heijastavat taustalla olevaa syytä eivätkä ilmenevät suoraan kolestaasialta. Merkkejä hepatiitista, joka johtuu alkoholin väärinkäytöstä tai potilaista, jotka ovat mahdollisesti vaarallisia kolestasialääkkeiden kehityksen näkökulmasta, olettavat intrahepaattisen kolestaasin esiintymisen. Haimatulehdus tai kipu, joka on tyypillistä haiman taudeille (esim. Haimasyöpä), liittyy epheteettiseen kolestaasiin.

[14], [15], [16], [17]

Fyysinen tarkastelu

Kroonisessa kolestaasi-kurssissa voi havaita tumman ihon pigmentaatiota, kutinaa (kutun takia) tai ihon lipidien kerääntymistä (ksantraasiami tai ksantooma). Kroonisten maksasolujen sairauksien oireet (esimerkiksi hämähäkki- laskut, splenomegalia, askites) ilmaisevat intrahepaattisen kolestaasin esiintymisen. Kolekystiitin oireet viittaavat ekstraeppaattiseen kolestaasiin.

Laboratoriotutkimus

Etiologiasta riippumatta alkalisen fosfataasin tason tyypillinen kasvu heijastaa sen synteesin korkeamman asteen kuin erittymisen väheneminen. Aminotransferaasipitoisuudet lisääntyvät tavallisesti kohtalaisesti. Bilirubiinin taso vaihtelee. Jotta voidaan selvittää lisääntyneen emäksisen fosfataasipitoisuuden syy edellyttäen, että muut maksatestit ovat normaaleissa rajoissa, on tarpeen määrittää gamma-glutamyylitranspeptidaasin (GGT) taso. Jos epäillään maksan vajaatoimintaa, on määriteltävä PV (yleensä käytetään MHO: ta). Valitettavasti emäksisen fosfataasin ja GGT: n taso eikä bilirubiinin taso eivät heijastele kolestaasiasiota.

Joskus muut laboratoriotutkimukset auttavat selvittämään kolestaasin syy. Aminotransferaasipitoisuuden nousu viittaa siihen, että hepatosellulaarisia häiriöitä esiintyy, mutta niiden lisääntymistä esiintyy usein myös ekstraeppaattisen kolestaasin takia, varsinkin kun yhteisen sappitiehen akuutti tukkeutuminen kiviin. Seerumin amylaasin korkea taso on epäspesifinen indeksi, mutta ehdottaa yhteisen sappitiehen täydellistä tukkeutumista. Pitkäaikaisen PV: n tai MHO: n korjaaminen K-vitamiinin saannin jälkeen viittaa epiteeliseen tukkeutumiseen, mutta tätä voidaan havaita hepatosellulaarisissa häiriöissä. Antimitochondrial-vasta-aineiden havaitseminen osoittaa nimenomaan maksan primaarista sikiöruusua.

Sisätautien instrumentaaliset tutkimukset ovat pakollisia. Ultrasonografia, CT ja MRI paljastavat yhteisen sappitiehen laajentumisen, joka yleensä tapahtuu muutaman tunnin kuluttua mekaanisen tukkeutumisen oireista. Näiden tutkimustulosten perusteella voidaan todeta tukoksen pääasiallinen syy. Yleensä sappikivet diagnosoidaan hyvin ultrasonografiassa ja haiman vaurioista CT: llä. Ultrasound on yleensä edullisempi johtuen alhaisemmista kustannuksista ja ionisoivan säteilyn puutteesta. Jos ultraäänitutkimus on asetettu ekstrahepaattisen tukos, mutta se aiheutti syy esitetään informatiivisempia tutkimusta, yleensä endoskopia tai magneettikolangiografia (ERCP, MRCP). Diagnostista laparoskopiaa tai laparotomiaa käytetään harvoin vain silloin, kun eteneminen on epätasapainossa ja jos on mahdotonta todeta syy muilla instrumentaalisilla menetelmillä. Maksan biopsia on osoitettu, jos epäillään intrahepaattista kolestaasia, jos diagnoosia ei ole osoitettu ei-invasiivisilla diagnostisilla menetelmillä. Koska tämä manipulaatio aiheuttaa sikiövaurion vaurioita, jotka voivat johtaa peritoniittiin, biopsian pitäisi edeltää sappirakon laajentuminen (ultraäänitutkimus tai CT).

Diagnoosi kolestaasi

Hoidon kolestaasi

Extrahepatic sappihäiriö edellyttää mekaanista dekompressiota. Muissa tapauksissa on tarpeen käsitellä taustalla olevaa syytä, ilmentymiä ja komplikaatioita (esim. Vitamiinien imeytymishäiriö).

Purku sappiteiden vaatii yleensä vatsanaukaisuviillon, endoskooppinen (esim., Poistamiseksi kivien kanavan) tai seinälle asennettava-ta ja kuivatuksen aikana osittainen kurouma ja tukos. Kun epäasianmukainen pahanlaatuinen kasvain on tukossa, stentti asennetaan tavallisesti transhepatian tai endoskooppisesti riittävän kuivatuksen varmistamiseksi.

Hoidon kolestaasi

Kutina tyypillisesti katoaa poistamisen jälkeen pääsyistä kolestaasi tai vastaanoton kolestyramiinia annoksella 2-8 g suun kautta 2 kertaa vuorokaudessa. Kolestyramiini sitoo sappisuoloja suolistossa. Kuitenkin kolestyramiini on tehottomana täydellisen sappihäiriön kanssa. Jos hepatosellulaarinen häiriöt eivät ole ilmaistu hypoprotrombinemia yleensä kompensoida käyttämällä valmisteita K-vitamiinia Lisäksi kalsiumin ja D-vitamiinin, kanssa tai ilman bisfosfonaatti, vain hieman hidastaa etenemistä osteoporoosin pitkä ja peruuttamaton aikana kolestaasi. A-vitamiinivalmisteet estämään puutteen ja oireita vaikeasta steatorrhea voidaan minimoida korvaamalla ruokavalion rasvan (medium chain) triglyseridejä.