Krooninen hepatiitti

Krooninen hepatiitti - polietiologichesky hajanainen maksatulehduksen, joka kestää yli 6 kk (eurooppalaiset suuntaviivat (Rooma, 1988) ja World (Los Angeles, 1994) Gastroenterologia Congress). Toisin kuin maksakirroosi kroonisessa hepatiitissa, se ei riko maksan arkkitehtuuria.

Tärkeimmät syyt ovat viruksen hepatiitti B tai C, autoimmuuniprosessit (autoimmuuni hepatiitti) ja lääkkeet. Monilla potilailla ei ole ollut akuuttia hepatiittia, ja kroonisen hepatiitin ensimmäinen merkki on aminotransferaasien tason oireeton nousu. Joillakin potilailla taudin ensimmäinen ilmenemismuoto on maksakirroosi tai sen komplikaatiot (esimerkiksi portaalinen hypertensio). Maksan biopsia tarvitaan diagnoosin, luokituksen ja vakavuuden varmistamiseksi.

Terapiassa on tarkoitus hoitaa komplikaatioita ja taustalla olevaa syytä (esim. Glukokortikoidit autoimmuunisairaalassa, virusten hepatiittiviruksen antiviraalinen hoito). Maksa-transplantaatio esitetään pääsääntöisesti tautien kehityksen viimeisessä vaiheessa.

Krooninen hepatiitti on yleinen sairaus. AF Blugerin ja N. Novitskin (1984) mukaan kroonisen hepatiitin esiintyvyys on 50-60 potilasta 100 000 väestöä kohden.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Mikä aiheuttaa kroonista hepatiittia?

Yleensä hepatiitti on määritelty krooniseksi ja taudin kesto on yli 6 kuukautta, vaikka nämä aikakehykset ovat ehdollisia. Hepatiitti B -virus (HBV) ja hepatiitti C -virus (HCV) ovat kroonisen hepatiitin yleisimmät syyt; 5-10% HBV-infektion tapauksista (hepatiitti D -viruksen kanssa yhdessä tai ilman) ja noin 75% HCV-infektion tapauksista menee krooniseen muotoon. Hepatiitti A- ja E-virukset eivät aiheuta kroonista hepatiittia. Vaikka kroonisen prosessin kehittymisen mekanismia ei ole täysin selkeytetty, maksavaurio määräytyy pääasiassa kehon immuunivasteesta infektioon.

Monet tapaukset ovat idiopaattisia. Korkea prosenttiosuus tapauksista idiopaattinen krooninen hepatiitti voi havaita keskeiset piirteet maksasoluvaurio immuuni (autoimmuuni hepatiitti), mukaan lukien seerumin läsnä ollessa, immuuni-markkerit; haplotyypeillä histokompatibiliteettiantigeeneihin, ominaisuus autoimmuunisairauksiin (esim. HLA-B1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); T-lymfosyyttien ja plasmasolujen esiintyvyys maksan vaurioituneiden alueiden histologisissa valmisteissa; solun immuniteetin häiriöt ja immunoregulaatiotoiminta in vitro -tutkimuksissa; viestintä muut autoimmuunisairaudet (esimerkiksi nivelreuma, autoimmuuni hemolyyttinen anemia, proliferatiivinen glomerolunefritom) ja myönteinen vastaus glukokortikoidihoito tai immunosuppressanttien. Joskus krooninen hepatiitti ja on oireita autoimmuuni hepatiitti, ja muut krooniset maksan (esim., Primaarinen biliaarinen kirroosi, virushepatiitin). Näitä valtioita kutsutaan cross-over-oireyhtymiksi.

Monet lääkkeet, mukaan lukien isoniazid, methyldopa, nitrofurans ja joskus parasetamoli, voivat aiheuttaa kroonista hepatiittia. Hepatiitin kehittymisen mekanismi riippuu lääkkeestä, ja se voi sisältää muokatun immuunivasteen, sytotoksisten välituotteiden metaboliittien muodostumisen tai geneettisesti aiheuttaneen metabolisen häiriön.

Muita syitä krooniseen hepatiittiin ovat alkoholipitoiset hepatiitit ja alkoholittomat steatohepatiitti. Harvoin, kroonisen hepatiitin syy on α ₁ -antitrypsiinin tai Wilsonin taudin puute .

Aikaisemmin krooninen hepatiitti luokiteltiin histologisen mallin ja kroonisen pysyvän hepatiitin perusteella, eristettiin krooninen lobulaarinen ja krooninen aktiivinen hepatiitti. Viimeksi mainitussa luokituksessa on otettu huomioon etiologia, tulehduksen voimakkuus ja nekroosi (vakavuus) sekä fibroosin aste (vaihe), joka on määritetty histologisella tutkimuksella. Tulehdus ja nekroosi ovat mahdollisesti palautuvia; fibroosi on yleensä peruuttamaton.

Kroonisen hepatiitin syyt 

Kroonisen hepatiitin oireet

Kliiniset ilmiöt ovat erilaisia. Noin kolmannes tapauksista ilmaantuu akuutin hepatiitin jälkeen, mutta useammin vähitellen. Monissa potilailla tauti on oireeton, erityisesti kroonisen HCV-infektion vuoksi. Usein on ominaisuuksia, kuten pahoinvointi, anoreksia, ja väsymys, joskus epävarmaa subfebrile lämpötilan ja epämukavuutta ylävatsassa. Keltaisuus on yleensä poissa. Usein, varsinkin silloin, kun HCV-infektioita ensimmäinen kliiniset oireet ovat oireita krooninen maksasairaus (esim., Splenomegalia, verisuonten robotit tai tähtiä, kämmenien punoitus, kipu oikealla puolella ). Joillakin potilailla, joilla on krooninen hepatiitti, kolestaasi voi kehittyä. Autoimmuuniprosessia, erityisesti nuorilla naisilla, ilmentymä tauti voi liittyä lähes minkä tahansa elimistön, ja sisältää ominaisuuksia, kuten akne, kuukautisia, nivelkipu, haavainen paksusuolen tulehdus, keuhkofibroosi, kilpirauhastulehdus, munuaistulehdus, ja anemia.

Krooninen HCV-infektio liittyy joskus planus (lichen planus), mukokutaaninen vaskuliitti, glomerulonefriitti, porfyria cutanea tarda, ja mahdollisesti ei-Hodgkinin B-solulymfooma. Noin 1%: lla potilaista kehittyy cryoglobulinemia väsymys, lihaskipu, nivelkipu, neuropatia, glomerulonefriitti ja ihon ihottuma (nokkosihottuma, purppura tai leukosytoklastinen vaskuliitti); ominaispiirre on oireeton krioglobulinemia.

Kroonisen hepatiitin diagnosointi

Diagnoosi on odotettava potilailla, joilla on samankaltaisia oireita, ja jos aminotransferaasiarvot ovat lisääntyneet satunnaisesti ja jos akuutti hepatiitti on aiemmin ilmennyt. Toiminnalliset maksatutkimukset (jos niitä ei ole aiemmin tutkittu) tutkitaan, ja niiden tulisi sisältää ALT- ja ACT-arvojen määrittäminen, alkalisen fosfataasin ja bilirubiinin määritys seerumissa. Aminotransferaasin tason nousu on tyypillisin laboratoriotutkimus. Vaikka entsyymitasot voivat vaihdella, ne ovat tyypillisesti 100-500 IU / l. ALT on yleensä korkeampi kuin ACT. Aminotransferaasipitoisuudet kroonisessa hepatiitissa voivat olla normaaleja, jos taudin kulku on vakaa, erityisesti HCV-infektiolla.

Alkalinen fosfataasi on tavallisesti normaalia tai hieman koholla, mutta joskus se voi olla huomattavan korkea. Bilirubiini on normaalisti normaali miedolla kurssilla eikä taudin etenemisellä. Kuitenkin muutokset näissä laboratoriotesteissä eivät ole spesifisiä, ja ne voivat olla seurausta muista sairauksista, kuten alkoholipitoisesta maksasairaudesta, akuutin virusepetosiitin ja primaarisen sappikirroosin toistumisesta.

Jos laboratorio tulokset vahvistavat kliiniset oireet hepatiitti, suoritetaan serologia virusten poistamiseksi hepatiitti B- ja C. Jos nämä tutkimukset eivät vahvista virusinetiikkaa, tarvitaan lisätutkimuksia. Aluksi tutkimukset sisältävät autovasta-aineiden, immunoglobuliinien ja a1-antitrypsiinin määrän. Lapset ja nuoret suorittavat Wilsonin taudin seulontatutkimuksen määrittämällä ceruloplasmin. Seerumin immunoglobuliinien havaitut lisääntymiset viittaavat krooniseen autoimmuunin hepatiittiin, mutta eivät ole lopullisia. Autoimmuuni hepatiitti diagnosoidaan tyypillisesti läsnä tumanvastaisten vasta-aineiden (AHA) tiittereitä 1:80 (aikuisilla) tai 1:20 (lapsilla), antigladkomyshechnyh vasta-aineita tai vasta-aineita maksan ja munuaisten mikrosomeissa tyypin 1 (anti-LKMI).

Toisin kuin akuutti hepatiitti, maksan biopsia on tarpeen, jos epäillään kroonista hepatiittia. Tietyissä tapauksissa krooninen hepatiitti voi esiintyä vain vähäisiä maksasolunekroosin ja inflammatoristen solujen infiltraatiota, yleensä portaalin venules, normaali acinar arkkitehtoninen ja vähän tai ei lainkaan fibroosi fibroosi. Tällaiset tapaukset ilmenevät harvoin kliinisesti eikä yleensä muuttu maksakirroosiksi. Vaikeammissa tapauksissa biopsia yleensä havaita periportaalista nekroosia mononukleaaristen solujen tunkeutumista kudokseen periportaalista fibroosi ja leviämisen sappitiehyissä vakavuus vaihtelee. Acinarin arkkitehtonisia muotoja voi vääristää vaurion ja fibroosin alueilla, joskus ilmeinen maksakirroosi yhdistetään jatkuvan hepatiitin oireisiin. Myös biopsia suoritetaan taudin vakavuuden ja vaiheen arvioimiseksi.

Useimmissa tapauksissa erityinen syy krooninen hepatiitti ei voida asettaa perusteella koepaloja, vaikka tapauksissa HBV: n aiheuttaman infektion, voidaan erottaa läsnäolo hepatosyyttien kuten "matta" väri HBV ja erityinen komponentteja. Autoimmuuni-hepatiitilla on yleensä voimakkaammin lymfosyyttinen ja plasmasolu infiltraatio. Potilaita, joilla on histologisia mutta ei-serologisia merkkejä kroonisesta autoimmuunin hepatiitista, olisi diagnosoitava sen eri muunnelmilla; monet heistä voivat vastata ristireitojen oireyhtymiä.

Seerumin albumiinia ja albumiinia on tutkittava prosessin vakavuuden arvioimiseksi; Maksan vajaatoiminnalle on ominaista albumiinin alhainen taso ja pitkittynyt PV. Jos krooniseen hepatiittiin, erityisesti krooniseen hepatiitti C: hen, ilmenee oireita tai krioglobulinemian oireita, olisi tutkittava kryoglobuliinipitoisuuksia ja nivelreumaa. Korkea reumatoidisen tekijän taso ja alhaiset komplementtitasot viittaavat myös krioglobulinemiaan.

Potilaita, joilla on krooninen hepatiitti B välttämiseksi maksasyövän olisi tehtävä vuosittain ultraäänitutkimus ja analysointi nasyvorotochny a-fetoproteiini, vaikka kustannustehokkuus tällaista taktiikkaa mielipiteet eroavat. Potilaat, joilla on krooninen hepatiitti C, tulisi suorittaa HCC: n seulontatesti vain maksakirroosin tapauksessa.

[9], [10], [11], [12], [13],

Kroonisen hepatiitin hoito

Hoidon tarkoitus on hoitaa komplikaatioita (esim. Ascites, enkefalopatia) ja taustalla olevaa syytä. Hepatiittia aiheuttaneet lääkkeet olisi poistettava. Suuria sairauksia, kuten Wilsonin tautia, voidaan hoitaa. Kroonisen virusperäisen hepatiitti B: n kanssa ehkäisy ehkäisy voi olla hyödyllistä; Glukokortikoidit ja immunosuppressiiviset lääkkeet tulisi välttää, koska ne parantavat virusten replikaatiota. Ennaltaehkäisevää toimenpidettä HCV-infektiosta ei tarvita.

Autoimmuunin hepatiitin hoito

Glukokortikoidit, yhdessä atsatiopriinin kanssa tai ilman, lisäävät potilaiden, joilla on autoimmuuni hepatiitti, elinajanodote. Prednisolonia annetaan yleensä annoksella 30 - 40 mg suun kautta kerran päivässä, jolloin annos putoaa alimmalle, joka ylläpitää aminotransferaaseja normaalilla tai lähes normaalilla tasolla. Jotkut tutkijat määrittävät samanaikaisesti atsatiopriinin 1-1,5 mg / kg oraalisesti 1 kertaiseksi fuzzissä; toiset lisäävät atsatiopriinia vain, jos alhainen annos prednisolonia ei tue tukahduttamista. Useimmat potilaat tarvitsevat pitkäaikaista pieniannoksista hoitoa. Maksansiirto on osoitettu vain taudin viimeisessä vaiheessa.

Kroonisen hepatiitti B: n hoito

Hoito on osoitettu HBeAg-positiivisilla potilailla, joilla on kohonneita aminotransferaaseja. Hoidon tarkoituksena on poistaa HBV-DNA ja muuntaa potilas HBeAg: sta anti-HBe: hen; HBsAg: n katoamista seerumista havaitaan noin 10 prosentilla potilaista. Hoidossa käytä interferonia (IFN, yleensä IFN-a 2b) tai lamivudiinia.

Interferonia annetaan subkutaanisesti annoksella 5 miljoonaa IU päivässä tai 10 miljoonaa IU ihonalaisesti 3 kertaa viikossa 4 kuukauden ajan. Noin 40 prosentissa potilaista tämä hoito poistaa HBV-DNA: n ja aiheuttaa serokonversion anti-HBe: lle; positiivinen vaikutus on yleensä tilapäinen aminotransferaasien nousu. Interferonia käytetään injektion muodossa ja se on usein huonosti siedetty. Ensimmäiset 1-2 annosta aiheuttavat flunssan kaltaisen oireyhtymän. Myöhemmin interferoni voi aiheuttaa väsymystä, huonovointisuutta, masennusta, luuydinsuppressiota ja harvinaisissa tapauksissa bakteeri-infektioita tai autoimmuunisairauksia. Maksan progressiivisen maksakirroosipotilailla interferoni voi nopeuttaa maksan vajaatoiminnan kehittymistä, joten CP on vasta-aiheena sen käytöstä. Muita vasta-aiheita ovat munuaisten vajaatoiminta, immunosuppressio, elinsiirto, sytopenia ja päihteiden käyttö. Potilaat, joilla on HBV-infektio ja samanaikainen hepatiitti D -virusinfektio, eivät yleensä vastaa hoitoon. Toisin kuin krooninen hepatiitti C, krooninen hepatiitti B, pegyloidun interferonin käyttöä ei ole tutkittu riittävästi, mutta ensimmäiset raportit näyttävät lupaavilta.

Vaihtoehtoisesti lamivudiinia annetaan 100 mg oraalisesti kerran päivässä. Vaikka lamivudiinilla, toisin kuin interferoni, on muutamia haittavaikutuksia, mutta samaan aikaan tarvitaan pitkäaikaista hoitoa usein useiden vuosien ajan. Lamivudiini vähentää taso HBV: n DNA ja aminotransferaasipitoisuuksia melkein kaikilla potilailla, mutta hoidon lopettamisen jälkeen toistumisen tapahtuu ennen serokonversiota HBeAg anti-NVeg. Serokonversiota esiintyy noin 15-20 prosentilla potilaista yhden vuoden hoidon jälkeen, mikä nousee noin 40 prosenttiin kolmen vuoden kuluttua. Lääkkeen vastustuskyvyn kehittyminen on yleinen ilmiö pitkäaikaishoidossa. Toisin kuin interferoni, lamivudiini voidaan antaa potilaille, joilla on pitkälle edennyt maksakirroosi HBV-infektio, koska se ei aiheuta kehitystä maksan vajaatoiminta. Interferonin ja lamivudiinin yhdistelmä ei ole yhtä onnistunut kuin vain yhden lääkkeen hoito.

Adefoviiri (suun kautta otettu) on todennäköisesti vakiintunut lääke kroonisen hepatiitti B: n hoidossa, mutta lisätutkimusta tarvitaan. Se on yleensä turvallinen lääke, resistenssi harvoin kehittyy.

Maksansiirron tulee harkita vain viimeisessä vaiheessa aiheuttama maksasairaus HBV, infektion, mutta aggressiivisesti hyökkää siirteen ja ennuste epäedullisempia kuin tapauksessa maksansiirron suoritetaan muissa käyttöaiheissa. Pitkäaikainen lamivudiinihoito transplantaation jälkeen parantaa tulosta.

Kroonisen hepatiitti C: n hoito

Kroonisessa hepatiitti C: ssä hoito osoitetaan, jos aminotransferaasipitoisuuksia lisätään ja biopsin tulokset osoittavat aktiivisen tulehdusprosessin fibroosin kehittymisen myötä. Hoidon tarkoituksena on poistaa HCV RNA (stabiili vaste), johon liittyy aminotransferaasien tason vakio normalisointi ja prosessin histologisen etenemisen lopettaminen.

Yhdistetty pegyloidun interferoni-plus-ribaviriinin hoito antaa parhaan tuloksen. Käyttöönotto pegyloitu interferoni-2b-annos on 1,5 mg / kg s.c. 1 kerran viikossa ja pegyloitua interferoni-2a: n annoksella 180 ug subkutaanisesti 1 kerran viikossa antaa vertailukelpoisia tuloksia. Ribaviriini annetaan yleensä annoksena, joka on 500-600 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä, vaikka annos 400 mg 2 kertaa päivässä voi olla tarpeeksi genotyypin 2 ja 3.

HCV-genotyyppi ja viruskuorma määritetään ennen hoidon aloittamista, koska hoito-ohjelma riippuu tästä. Genotyyppi 1 esiintyy useimmiten ja on suhteellisen resistentti hoidolle. Yhdistelmähoito on määrätty yhdeksi vuodeksi; stabiili vaste havaitaan noin 45-50%: lla potilaista. Tulokset ovat edullisempia potilailla, jotka ovat sairauden varhaisessa vaiheessa ja jotka ovat epäedullisempia jo kehittyneen maksakirroosin kanssa. HCV-viruskuorma on määritettävä kolmen kuukauden jälkeen; jos RNA-taso ei vähene tähän mennessä, vähintään 2 logaria alkuperäiseen verrattuna, hoito pysähtyy.

Vähemmän yleisiä genotyyppejä 2 ja 3 on helpompi hoitaa. Yhdistelmähoitoa tarvitaan vain 6 kuukautta ja aiheuttaa täydellisen jatkuvan vasteen noin 75 prosentilla potilaista. Pitempi hoito ei paranna tuloksia.

Kun käytetään pegyloitua interferonia, esiintyy samoja haittavaikutuksia, kuten tavallisen interferonin käytön yhteydessä, mutta ne voivat olla jonkin verran vähemmän vakavia. Joillakin vaikeilla haittavaikutuksista kärsivillä potilailla hoito on lopetettava. Lääke tulisi antaa varoen eikä sitä tule määrätä potilaille, joilla on huumeidenkäyttö tai merkittävät psykiatriset häiriöt. Ribaviriini on yleensä hyvin siedetty, mutta aiheuttaa usein hemolyyttistä anemiaa; Annosta tulisi pienentää, jos hemoglobiini pienenee alle 10 g / dl. Ribaviriini on teratogeeninen lääke sekä miehille että naisille; Koko hoitojakson ja kuuden kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä potilaiden tulisi käyttää luotettavia ehkäisytoimenpiteitä. Ribaviriinia sairastaville potilaille tulee antaa pegyloitua interferonia, mutta interferoni-monoterapia ei ole yhtä tehokas kuin yhdistelmähoito. Ribaviriinin monoterapiana ei ole vaikutusta.

Useimmissa aikuispotilaiden elinsiirtokeskuksissa maksansiirron useimmiten on etenevä maksakirroosi HCV-infektion seurauksena. Vaikka HCV-infektio toistuu kummassakin oksastuksessa, tartunnan kulku on yleensä pitempi ja pitkäkestoinen selviytyminen on suhteellisen korkea.

Kronologisen hepatiitin ennuste

Ennuste on hyvin vaihteleva. Huumeiden aiheuttama krooninen hepatiitti ratkaistaan usein kokonaan lääkeannoksen jälkeen. Ilman hoitoa HBV-infektion aiheuttamat tapaukset voidaan ratkaista (harvoin), kehittyvät nopeasti tai hitaasti yli kymmenen vuoden ajan muuttamalla maksakirroosiin. Prosessin ratkaiseminen alkaa usein taudin väliaikaisella painotuksella ja johtaa HBeAg: n serokonversioon anti-HBe: hen. Samanaikainen HDV-infektio esiintyy kroonisen hepatiitti B: n vakavimmalla muodolla; ilman hoitoa, kirroosi kehittyy 70 prosentilla potilaista. Käsittelemätön krooninen hepatiitti C johtaa maksakirroosin kehittymiseen 20-30 prosentilla potilaista, vaikka tämä prosessi voi kestää vuosikymmeniä. Krooninen autoimmuuni hepatiitti antaa yleensä hoidon, mutta joskus johtaa progressiiviseen fibroosiin ja usein maksakirroosiin.

Krooninen B-hepatiitti lisää riskiä kehittää maksasolu- karsinoomaa; riski kasvaa myös kroonisen hepatiitti C: n kanssa, mutta vain kirroosi.