Choledocholithiasis: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Choledocholithiasis on kivien muodostuminen tai esiintyminen sappirakenteessa. Choledocholithiasis voi aiheuttaa kouristuksia sapen koliikkia, sappitietukos, sappikivien haimatulehdus, tai infektio sappiteiden ( cholangitis ).

Choledocholithiasis-diagnoosi vaatii yleensä todentamisen magneettiresonanssikolangiopankreatografian tai ERCP: n avulla. Aikainen endoskooppinen tai kirurginen dekompressio on osoitettu.

[1], [2], [3], [4]

Mikä aiheuttaa koledokolitiikkaa?

Etukiviä (yleensä pigmentoituja) voi muodostua sappiteitse. Toissijaiset kivet (yleensä kolesteroli) muodostuvat sappirakon sisään ja siirtyvät sitten sappiteisiin. Unohdetut kivet eivät löytyneet cholecystectomin aikana. Kanaviin muodostuu toistuvia kiviä yli 3 vuotta leikkauksen jälkeen. Kehittyneissä maissa yli 85% choledoch-kiveistä on toissijaisia; näillä potilailla diagnosoitiin myös kolelitiaasi. Samanaikaisesti 10%: lla potilaista on choledoch-kiviin liittyviä koleliitisia oireita. Kolekystektomian jälkeen ruskeat pigmenttikivet voivat muodostua sappin stagnaation (esim. Leikkauksen jälkeen) ja infektioiden takia. Kanavapigmenttikuvion muodostumisen ja kolecystektoomia aiheuttavan ajan lisääntymisen välillä on suora korrelaatio.

Sappitukoksen syyt (kiviä ja kasvaimia lukuun ottamatta):

• Kanavien vaurioituminen leikkauksen aikana (useimmiten)
• Arpeutuminen kroonisen haimatulehduksen seurauksena
• Kanavan esto, joka johtuu yhteisen sappitien (choledochocele) tai haiman (harvoin) pseudosysteen kystan ulkoisesta puristuksesta
• Extrahepaattinen tai intrahepaattinen stressi, joka on seurausta primäärisestä sklerosoivasta kolangiitista
• AIDS-indusoitu kolangiopatia tai kolangiitti; suoralla kolangiografialla voi olla samanlainen kuva kuin primäärinen sklerosoiva kolangiitti tai papillaarinen stenoosi; mahdollinen tarttuva etiologia, todennäköisesti sytomegalovirusinfektio, Cryptosporidium tai Microsporidia
• Clonorchis sinensis voi aiheuttaa obstruktiivista keltaisuutta, jossa esiintyy intrahepaattista kanavan tulehdusta, proksimaalista staasia, laskelman muodostumista ja kolangiittia (Kaakkois-Aasiassa).
• Kulkeutumista Suolinkainen yhteisen sappitiehyen (harvoin)

Koledokoliittisuuden oireet

Sappitien kivet voivat siirtyä pohjukaissuoleen asymptomatisesti. Biliaarinen koliikki kehittyy, jos niiden etenemistä ja osittaista estämistä rikotaan. Täydellisempi sulkeminen aiheuttaa choledochuksen laajentumista, keltaisuutta ja lopulta bakteriaalisen infektion (kolangiitin) kehittymistä. Papilla faterovia tukevat kivet voivat aiheuttaa sappikivien haimatulehdusta. Joillakin potilailla (tavallisesti iäkkäillä potilailla) kiviä sisältävä sappihäiriö voi kehittyä ilman aikaisempia oireita.

Pohjukaissuolen mikrofloora aloittaa akuutin kolangiitin sappirakenteen obstruktiivisissa leesioissa. Vaikka suurin osa (85%) tapauksista johtuu sappiteiden konkretisoitumisesta, sappirakenteen tukkeutuminen voi johtua kasvaimista tai muista syistä. Mikroklooraa edustavat pääasiassa gramnegatiiviset mikro-organismit (esimerkiksi Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); harvemmin gram-positiivisia mikro-organismeja (esimerkiksi Enterococcus) ja sekoitettuja anaerobisia mikroflooroja (esimerkiksi Bacteroides Clostridia). Oireita ovat vatsakipu, keltaisuus, kuume ja vilunväristykset (Charcot triad). Palpaatiossa määritetään vatsan kipu, suurentunut ja kivulias maksa (usein muodostuu paiseja). Sekavuus ja hypotensio ovat prosessin laiminlyönnin ilmentymiä, ja kuolleisuus on noin 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Choledocholithiasis-diagnoosi

Choledochin kiviä on syytä epäillä potilailla, joilla on keltaisuus ja sappikoolia. Toiminnalliset maksakokeet ja instrumentaaliset tutkimukset on tehtävä. Diagnoosiarvo bilirubiinin, alkalisen fosfataasin, ALT: n ja gammaglutamyylitransferaasin lisääntyneille tasoille, jotka ovat ominaista extrahepaattiselle obstruktiolle, erityisesti potilailla, joilla on akuutin kolesystiitin oireita.

Ultraääni Ja voi tarkistaa kiviä sappirakon ja joskus yhteisen sappikanavan. Choledoch laajentunut (> 6 mm halkaisijaltaan, jos sappirakko ei poistettu;> 10 mm cholecystectomy jälkeen). Jos choledoch-laajennus on poissa (esim. Ensimmäisenä päivänä), kivet luultavasti siirtyivät. Jos epäilyksiä esiintyy, tulee jäljellä olevan kalkin diagnosoimiseksi tehdä enemmän informatiivista magneettiresonanssikolangiopancreatografiaa (MRCP). ERCP suoritetaan, jos MRCP ei ole tietoinen; Tämä tutkimus voi olla sekä terapeuttinen että diagnostinen. CT-skannaus on vähemmän informatiivinen kuin ultraääni.

Jos epäillään akuuttia kolangiittia, on myös suoritettava täydellinen verenkuva ja veriviljely. Leukosytoosi on ominaista, ja aminotransferaasien lisääntyminen 1000 IU / L: een merkitsee akuuttia maksan nekroosia, joka johtuu pääasiassa mikroabsorptiosta. Antibioottia valittaessa on syytä ohjata veriviljelyn tuloksia.

[10]

Koledokolitiaasin hoito

Kun sappitukos havaitaan, ERCP on suoritettava tiivistämällä ja sphincterotomia. Laparoskooppista kolekystektoomiaa, joka ei ole täysin sopiva, jos on tarpeen suorittaa intraoperatiivinen kolangiografia tai yleisesti sappikanavan tutkiminen, voidaan suorittaa tiukasti yksilöllisesti ERCP: n ja sphincterotomian jälkeen. Avoin cholecystectomy, jossa on tutkittu sappikanavaa, sisältää sen kanssa korkeamman kuolleisuuden ja vakavamman leikkauksen. Potilaille, joilla on suuri kiretsystekomisen riski, esimerkiksi vanhuksille, ainoa vaihtoehto on sphincterotomia.

Akuutti kolangiitti on sairaus, joka vaatii hätähoitoa, aktiivista monimutkaista hoitoa ja kivien kiireellistä poistamista endoskooppisten tai kirurgisten keinojen avulla. Antibiootteja määrätään akuutin kolesystiitin yhteydessä. Edullisempia vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat imipeneemi ja siprofloksasiini; Metronidatsolia määrätään erittäin vakaville potilaille anaerobisen infektion altistumiselle.