Primaarinen sappikirroosi ja maksakirroosi

Maksan biliaarinen kirroosi on erityinen maksakirroosin muoto, joka kehittyy sappitiehyiden pitkäaikaisen vaurion ja kolestaasin seurauksena. Primaarinen biliaarinen maksakirroosi on autoimmuunimaksasairaus, joka alkaa kroonisena, tuhoavana, ei-märkivänä sappitiehyen tulehduksena, joka etenee pitkään ilman merkittäviä oireita ja johtaa pitkäaikaisen kolestaasin kehittymiseen ja vasta myöhemmissä vaiheissa maksakirroosin muodostumiseen.

Addison ja Gall kuvasivat taudin ensimmäisen kerran vuonna 1851 ja myöhemmin Hano. Seerumin korkean kolesterolipitoisuuden ja iholla olevien ksantoomojen vuoksi tautia kutsuttiin ksantomatoottiseksi biliaarikirroosiksi. Termin "primaarinen biliaarikirroosi" ehdottivat Ahrens ym. Tämä termi ei ole täysin tarkka, koska taudin alkuvaiheessa regeneraatiosolmukkeita ei havaita eikä kirroosi ole vielä kehittynyt. Oikeampi nimi olisi "krooninen ei-märkivä destruktiivi sappitietulehdus", mutta se ei ole korvannut yleisesti hyväksyttyä termiä "primaarinen biliaarikirroosi".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Primaarinen biliaarikirroosi (PBC) on yleisin krooninen kolestaattinen maksasairaus aikuisilla. Yli 90 % tapauksista esiintyy 35–70-vuotiailla naisilla. Taudin esiintyvyys on 23–25 potilasta miljoonaa aikuista kohden. Ryhmäesiintyvyyttä perheissä on havaittu.

Primaarista biliaarikirroosia esiintyy maailmanlaajuisesti. Ilmaantuvuus vaihtelee huomattavasti maiden ja alueiden välillä. Ilmaantuvuuden kasvu johtuu lääkäreiden lisääntyneestä tietoisuudesta, diagnostiikan parantumisesta, erityisesti kyvystä testata seerumin AMA:ta, ja potilaiden havaitsemisesta taudin varhaisessa vaiheessa, kun oireet ovat vähäiset. Tauti voi esiintyä suvussa; primaarista biliaarikirroosia on kuvattu sisarilla, kaksosilla sekä äideillä ja tyttärillä. New Yorkissa primaarisen biliaarikirroosin ilmaantuvuus perheissä oli 1,33 % ja Lontoossa 5,5 %. Tauti tarttuu yleensä äideiltä tyttärille, ja tauti kehittyy nuoremmalla iällä toisessa sukupolvessa. Verenkierrossa olevat AMA:t ovat yleisempiä potilaiden sukulaisilla kuin väestössä yleensä.

Sheffieldissä, Englannissa, tehdyssä tutkimuksessa löydettiin yhteys primaarisen biliaarikirroosin ja tietyn vesilähteen välillä. Lähteeseen liittyviä erityisiä tekijöitä ei kuitenkaan voitu tunnistaa. Ontariossa, Kanadassa, tehdyssä tutkimuksessa ei havaittu rodullista tai maantieteellistä alttiutta. Näiden tekijöiden roolin selventämiseksi tarvitaan lisää epidemiologisia tutkimuksia.

Primaarisen biliaarikirroosin esiintyvyyden ja histoyhteensopivuusantigeenien välillä on yhteys. HLA-DRw8-antigeenia on havaittu usein valkoihoisilla primaarista biliaarikirroosia sairastavilla Yhdysvalloissa.

C4A-QO-antigeenia ja HLA-luokan III alleelia havaitaan monissa autoimmuunisairauksissa. Geneettisessä tyypityksessä C4A-QO-alleeli havaittiin useammin kuin terveillä henkilöillä, ja erittäin merkittävällä osalla primaarista biliaarikirroosia sairastavista potilaista oli sekä DRw8- että C4A-QO-alleelit. Primaarista biliaarikirroosia sairastaneella äidillä ja kahdella sisarella oli sama histokompatibiliteettiantigeenin haplotyyppi. HLA-luokan III antigeenit kuuluvat komplementtijärjestelmään. Tämä auttaa selittämään komplementin C4A-komponentin osittaista puutosta primaarista biliaarikirroosia sairastavilla potilailla. Lisäksi havaittiin yhteys primaarisen biliaarikirroosin ja DRB1*0301 HLA-genotyypin välillä saksalaisilla ja DRB1*0803 HLA:n välillä japanilaisilla.

Kaikkia näitä havaintoja on vaikea yhdistää. Ne osoittavat, että immunogeneettisellä taustalla, joka määrää perinnöllisen alttiuden, on merkittävä rooli primaarisen biliaarikirroosin patogeneesissä. Ympäristötekijöiden, erityisesti infektioiden, merkitystä ei voida sulkea pois; nämä tekijät vaikuttavat pääasiassa taudille alttiisiin henkilöihin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Syyt primaarinen sappikirroosi.

Sen syytä ei tiedetä, mutta epäillään autoimmuunimekanismia, koska yli 95 %:ssa tapauksista havaitaan vasta-aineita mitokondrioiden sisäisillä kalvoilla sijaitseville antigeeneille. Nämä antimitokondriaaliset vasta-aineet eivät ole sytotoksisia eivätkä osallistu sappitiehyiden tuhoutumiseen.

CD4 nCD8 T-lymfosyytit ovat tyypillisiä tulehduksen välittäjiä pienten sappitiehyiden epiteelikerroksessa. Sappitiehyiden proliferaatiota havaitaan. Sappihapot tukevat ja aiheuttavat maksakudoksen tulehdusta, mikä johtaa fibroosin kehittymiseen periportaalisilla alueilla. Lopulta tulehdus vähenee ja maksafibroosi etenee kirroosiksi.

Primaarisen biliaarikirroosin syyt ovat tuntemattomat. Perinnöllisillä tekijöillä voi olla merkitystä, kuten taudin esiintyvyys suvussa osoittaa, vaikkakin niiden esiintyvyys on pieni (1–7 %).

Primaarinen biliaarikirroosi on esimerkki immunosäätelyn häiriöstä, jossa elimistö ei enää kykyy toleroida suuren määrän histokompatibiliteettiantigeenejä kantavia kudoksia. On tuntematonta, miten ja miksi näitä häiriöitä esiintyy sappiteissä ja millaisia nämä "autoantigeenit" ovat. Immunopatologisen reaktion laukaisevat tekijät voivat olla virus-, bakteeri- tai jokin muu neoantigeeni tai kenties yksinkertaisesti immunosäätelyn häiriö.

Primaarinen biliaarikirroosi muistuttaa monella tapaa käänteishyljintätautia, jota havaitaan esimerkiksi luuydinsiirron jälkeen, kun immuunijärjestelmä herkistyy HLA-järjestelmän vieraille proteiineille. Näissä sairauksissa sappitiehyissä kehittyy samanlaisia rakenteellisia muutoksia. Myös muut tiehyet, joiden epiteeli sisältää suuria määriä luokan II HLA-antigeenejä, vaurioituvat, kuten kyynelrauhasten ja haiman tiehyet. Tauti voi ilmetä kuivana oireyhtymänä.

Maksan primaarista sappikirroosia sairastavilla potilailla havaitaan usein HLADR3, DR4 ja DR2.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riskitekijät

Primaarinen biliaarikirroosi liittyy muihin autoimmuunisairauksiin, kuten nivelreumaan, Sjögrenin oireyhtymään, CREST-oireyhtymään, autoimmuunityreoidiittiin ja munuaistiehyiden asidoosiin, joidenkin uskotaan johtuvan autoimmuuniperäisestä kehityksestä.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Synnyssä

Primaarisen sappikiirroosin tärkeimmät patogeneettiset tekijät:

1. Sappitiehyitä vastaan suunnattujen autoimmuunireaktioiden kehittyminen.

Primaarinen biliaarikirroosi perustuu aseptiseen autoimmuunidestruktiiviseen kolangiittiin ja kolangioliittiin, joka liittyy autovasta-aineiden muodostumiseen maksan sisäisiä sappiteitä (interlobulaarisia ja septumisia sappiteitä) vastaan. Immuuniaggression kohteena ovat sappiteiden suuren histoyhteensopivuuskompleksin (HLA) antigeenit. Sappiteiden epiteelin kalvoilla, T-lymfosyyttien ja luonnollisten tappajasolujen tuottaman γ-interferonin liikatuotannon vaikutuksesta, ilmenee luokkien I ja II HLA-antigeenejä. Tämän seurauksena sappiteiden soluista tulee sytotoksisten T-lymfosyyttien ja vasta-aineiden vaikutuskohteita. Tärkeimmät vasta-aineet, joilla on johtava patogeneettinen merkitys, ovat sappiteiden sisäkalvon vasta-aineet - antimitokondriaaliset vasta-aineet. Tällä hetkellä tunnetaan vasta-aineita yhdeksälle mitokondrioiden sisäkalvon ja ulkokalvon antigeenille. Lähes kaikissa maksan primaarisen biliaarikirroosin tapauksissa havaitaan vasta-aineita mitokondrioiden sisäkalvon M2 antigeenille _, ja niitä pidetään patognomonisina. Antimitokondriaalisia vasta-aineita (mitokondrioantigeenia M4 vastaan ₎ havaitaan primaarisessa biliaarikirroosissa, johon liittyy autoimmuunihepatiitti, mitokondrioantigeeniä M8 vastaan _– nopeasti etenevässä primaarisessa biliaarikirroosissa ja antigeeniä M9 vastaan _– primaarisen biliaarikirroosin alkuvaiheessa.

Antimitokondriaaliset vasta-aineet kuuluvat IgM-luokkaan. Muodostuu immuunikomplekseja, jotka sisältävät maksa- ja sappitiehyiden ja mitokondrioiden antigeenejä, antimitokondriaalisia vasta-aineita ja komplementin C3-fraktiota. Immuunikomplekseja kiertää suurina määrinä veressä ja ne kertyvät sappitiehyisiin aiheuttaen immuunijärjestelmän tulehdusta - autoimmuuni ei-bakteerista kolangiittia ja kolangioliittia. Primaarisessa biliaarikirroosissa tähtäretikuloendoteliosyytit (Kupfferin solut) eivät pysty eliminoimaan immuunikomplekseja, mikä luo edellytykset immuunijärjestelmän pitkäaikaiselle tulehdukselle.

Lähes 100 %:lla primaarista biliaarista kirroosia sairastavista potilaista havaitaan mitokondrioita vastaan kohdistuvia vasta-aineita (AMA). Ne eivät ole elin- tai lajispesifisiä. Antigeenit, joita vastaan nämä vasta-aineet kohdistuvat, sijaitsevat mitokondrioiden sisäkalvolla. Antigeeninen komponentti M2 on spesifinen primaarista biliaarista kirroosia sairastavien potilaiden seerumille. M2:sta on tunnistettu neljä antigeenista polypeptidiä, jotka kaikki ovat osa mitokondrioiden entsyymien pyruvaattidehydrogenaasikompleksia (PDH). El-2-oksohappodehydrogenaasikompleksi, jonka molekyylipaino on 50 kDa, E2-dihydrolipoamidiasyylitransferaasikompleksi, jonka molekyylipaino on 74 kDa, ja E3-2-oksoglutaraattikompleksi, jonka molekyylipaino on 50 kDa. PDH sisältää myös proteiini X:n (52 kDa), joka ristireagoi E2:n kanssa. E2 ja M2-kompleksin komponentit voidaan havaita entsyymi-immunosorbenttimäärityksellä (ELISA). Tällä testillä voidaan diagnosoida primaarinen biliaarinen kirroosi 88 %:ssa tapauksista. Sen spesifisyys on 96 %. Jos seerumissa ei ole M2-vasta-aineita, primaarisen biliaarikirroosin diagnoosi on epätodennäköinen. Spesifisen herkän ELISA-testin käyttö ei ole aina mahdollista; tällaisissa tapauksissa seerumia testataan yleensä mitokondrioiden vasta-aineiden varalta epäsuoralla immunofluoresenssilla käyttäen rotan munuaista substraattina. Tämä on monimutkainen tekniikka, joka voi antaa vääriä negatiivisia tuloksia kokemattomissa laboratorioissa.

On olemassa muitakin mitokondriaalisia antigeenejä ja vasta-aineita. Anti-M9-vasta-aineita havaitaan primaarisen biliaarikirroosin varhaisvaiheissa, ja niitä voi esiintyä myös potilaiden terveillä sukulaisilla ja laboratorioteknikoilla, jotka työskentelevät primaarista biliaarikirroosia sairastavien potilaiden seerumin kanssa. Anti-M9-vasta-aineita esiintyy 10–15 %:lla terveistä ihmisistä. M2-vasta-aineiden läsnä ollessa voidaan havaita myös M4- ja M8-vasta-aineita; niiden esiintyminen voi viitata taudin etenevämpään kulkuun. M3 liittyy lääkereaktioihin, M6 iproniatsidiin ja M5 systeemisiin sidekudossairauksiin.

Ydinvasta-aineet (AHA) 200 kDa:n molekyylipainon omaavaa polypeptidiä vastaan aiheuttavat perinukleaarista luminesenssia 29 %:lla primaarista biliaarikirroosia sairastavista potilaista. Niiden yhteys AMA:han primaarissa biliaarikirroosissa on epäselvä.

Antimitokondriaalisten vasta-aineiden ohella primaarisessa biliaarikirroosissa havaitaan myös muita vasta-aineita: antinukleaarisia vasta-aineita (20–40 %:ssa tapauksista); sileiden lihasten komponenttien vasta-aineita (10–50 %:ssa); sappitiehyiden komponenttien vasta-aineita (60 %:ssa); reumatekijää; kilpirauhasen, lymfosyyttien ja verihiutaleiden vasta-aineita; ribonukleoproteiinin ja asetyylikoliinireseptorin vasta-aineita. Antimitokondriaaliset vasta-aineet ovat kuitenkin tyypillisimpiä; niitä havaitaan 80–100 %:lla primaarista biliaarikirroosia sairastavista potilaista.

2. Solujen välisten adheesiomolekyylien ilmentyminen sappitiehyiden epiteelisoluissa.

Viime vuosina on osoitettu, että tietyllä solukalvon proteiiniluokalla – solujen välisillä adheesiomolekyyleillä (ICAM) – on merkittävä patogeneettinen rooli. T-solujen sytotoksisuuden indusointi ja ylläpito sappitiehyiden epiteelissä tapahtuu lymfosyyttien adheesiolla kohdesoluihin ja immunosyytteihin. Lymfosyyttien adheesio puolestaan toteutuu leukosyytti-antigeenin ja solujen välisten adheesiomolekyylien ICAM-1 ja ICAM-2 vuorovaikutuksen kautta.

MKAM-1:n ilmentymistä sappitiehyiden epiteelisoluissa havaitaan vain potilailla, joilla on maksan primaarinen sappirakkokirroosi ja primaarinen sklerosoiva kolangiitti.

MCAM-1 on lymfosyyttien adheesion keskeinen välittäjä, joten näiden molekyylien lisääntynyt ilmentyminen interlobulaarisissa tiehyissä lisää I-solujen välittämiä vaurioita niille.

3. Viivästyneen yliherkkyyden kehittyminen.

Vastauksena sappitiehyiden epiteelin mitokondriaalisille antigeeneille kehittyy viivästynyt yliherkkyysreaktio, joka aiheuttaa intrahepaattisten sappitiehyiden epiteelin (antigeenispesifisen tai vasta-aineriippuvaisen K-solun) sytolyysin. Tätä helpottaa MKAM-1:n ilmentyminen sappiteiden epiteelisoluissa.

4. T-lymfosyyttien alaryhmien häiriöt.

Potilailla, joilla on maksan primaarinen sappikirroosi, kehittyy synnynnäinen tai hankittu lymfosyyttien T-suppressorifunktion puutos ja T-auttajalymfosyyttien aktiivisuuden merkittävä lisääntyminen, mikä edistää autoimmuunireaktioiden kehittymistä sappitiehyiden komponentteihin liittyen.

5. Sappihappojen aineenvaihdunnan häiriö.

Sappitiehyiden epiteelin vaurioituminen johtaa sappihappojen pääsyyn periduktaalisiin tiloihin, mikä edistää tulehdusreaktioiden, fibroosin ja maksakirroosin muodostumista.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Oireet primaarinen sappikirroosi.

Noin 30–50 prosentilla potilaista tauti alkaa huomaamattomasti; primaarinen biliaarikirroosi havaitaan sattumalta poikkeavien maksan toimintakokeiden avulla, yleensä kohonneen alkalisen fosfataasin avulla. Oireita tai löydöksiä voi ilmetä missä tahansa taudin vaiheessa, ja niihin voi kuulua väsymys tai kolestaasin merkkejä (ja siitä johtuvaa rasvan imeytymishäiriötä ja vitamiininpuutosta, osteoporoosia), maksan toimintahäiriötä tai kirroosia. Oireet alkavat yleensä vähitellen. Kutina, väsymys tai molemmat ovat ensimmäisiä oireita yli 50 prosentilla potilaista ja voivat edeltää muiden oireiden puhkeamista kuukausia tai vuosia. Muita yleisiä löydöksiä taudin edetessä ovat maksan suureneminen, kovettuminen ja lievä arkuus (25 %); splenomegalia (15 %); hyperpigmentaatio (25 %); ksantelasma (10 %); ja keltaisuus (10 %). Lopulta kaikki maksakirroosin oireet ja komplikaatiot kehittyvät. Myös perifeerinen neuropatia ja muut PBC:hen liittyvät autoimmuunisairaudet voivat kehittyä.

Primaarinen biliaarikirroosi vaivaa pääasiassa naisia, useimmiten 35–50-vuotiailla. Miehet sairastavat primaarista biliaarikirroosia hyvin harvoin.

Tauti alkaa äkillisesti, useimmiten kutinana, ilman keltatautia. Potilaat hakeutuvat yleensä aluksi ihotautilääkäriin. Keltatautia ei välttämättä esiinny, mutta useimmissa tapauksissa se kehittyy 6 kuukauden - 2 vuoden kuluessa kutinan alkamisesta. Noin neljänneksellä tapauksista keltatauti ja kutina esiintyvät samanaikaisesti. Keltataudin kehittyminen ennen kutinan alkamista on erittäin harvinaista; keltataudin esiintyminen ilman kutinaa ei ole tyypillistä millekään taudin vaiheelle. Kutinaa voi esiintyä raskauden aikana ja sitä voidaan pitää viimeisen kolmanneksen kolestaattisena keltatautina. Potilaita vaivaa usein jatkuva kipu vatsan oikeassa yläneljänneksessä (17 %). Ajan myötä se voi hävitä. Diagnoosin selventämiseksi tarvitaan yläruoansulatuskanavan endoskooppinen tutkimus. Usein havaitaan lisääntynyttä väsymystä.

Primaarisen biliaarikirroosin alkuvaihe

1. Ihon kutina on primaarisen biliaarikirroosin alkuvaiheen tyypillisin oire. Aluksi ihon kutina voi olla ajoittaista, sitten siitä tulee jatkuvaa, kivuliasta ja voimistuu yöllä ja lämpimän kylvyn jälkeen.

Useimmiten ihon kutinaan liittyy keltatautia, mutta joillakin potilailla se edeltää keltatautia, joka voi ilmaantua vasta useiden kuukausien tai jopa vuosien kuluttua. Ihon kutinaan liittyy raapimista ja usein ihotulehdusta. Kutina vaivaa potilaita niin paljon, että se voi tuntua sietämättömältä, potilaat raapivat jopa unissaan. Ihon kutina johtuu sappihappojen kertymisestä vereen ja niiden ärsytyksestä ihon hermopäätteissä. Oletetaan myös, että maksa tuottaa erityisiä aineita - pruritogeeneja, jotka aiheuttavat ihon kutinaa. Ihossa havaitaan jäkälänmuodostusta (paksuuntumista, karheutumista, kuvion korostumista).

2. Ihon tummanruskea pigmentaatio - havaitaan 55–60 %:lla potilaista taudin alkuvaiheessa. Se johtuu melaniinin kertymisestä, ilmenee ensin lapaluiden alueella, sitten nivelten ojennuspinnoilla ja muilla kehon alueilla.
3. Hitaasti kasvava kolestaattinen keltaisuus - primaarisen biliaarikirroosin alkuvaiheessa esiintyy noin 50 %:lla potilaista. Nopeasti kasvava keltaisuus taudin alkuvaiheessa katsotaan ennusteellisesti epäsuotuisaksi merkiksi, joka osoittaa taudin korkeaa aktiivisuutta ja nopeaa etenemistä.
4. Ksantelasmoja esiintyy 20–35 %:lla potilaista. Ne ovat koholla olevia keltaisia pehmeitä muodostumia ihon yläpuolelle, jotka johtuvat kolesterolikertymistä. Ksantelasmoja esiintyy pääasiassa yläluomissa, mutta niitä voi esiintyä myös kämmenten, rinnan, selän, kyynärpäiden ojennuspintojen, polvinivelten ja pakaroiden alueella.
5. Extrahepaattiset ilmentymät - "maksapalmut", "verisuonitähdet" primaarisen sappikirroosin alkuvaiheessa ovat hyvin harvinaisia (vain yksittäisillä potilailla).
6. Hepatomegalia on primaarisen sappirakkikirroosin tyypillinen merkki, ja se havaitaan useimmilla potilailla. Maksa työntyy kylkikaaren reunan alta 2-3 cm, se on tiheä, sen reuna on sileä ja terävä.
7. Splenomegalia - havaitaan 50–60 %:lla potilaista, splenomegalian aste on pieni, hypersplenismiä ei ole.
8. Epäspesifiset oireet - primaarisen sappirakkikirroosin alkuvaiheessa voi esiintyä kipua oikeassa hypokondriossa, nivelissä, lihaskipua, dyspeptisiä oireita (ruokahaluttomuus, pahoinvointi, katkeruus suussa) ja ruumiinlämmön nousu voi olla mahdollista.

Primaarisen biliaarikirroosin pitkälle edennyt vaihe

1. Yleisoireet (epäspesifiset ilmenemismuodot). Primaarisen biliaarikirroosin pitkälle edenneessä vaiheessa taudin epäspesifiset oireet ovat jyrkkiä. Potilaita huolestuttaa jyrkkä yleinen heikkous, ruumiinlämmön nousu subfebriileille (joskus kuumeiseen asti), merkittävä painon lasku ja ruokahaluttomuus.
2. Ihon kutina, muutokset ihossa ja sen apukennoissa. Tässä vaiheessa tuskallinen ihon kutina jatkuu. Pigmentoitunut iho paksuuntuu, karheutuu, erityisesti kämmenissä ja jalkapohjissa. Pitkälle edenneessä ihossa esiintyy tiheää turvotusta (muistuttaa sklerodermaa, samankaltaisuutta pigmentaatio lisää entisestään). Näkyvissä on lukuisia naarmuja, jotka voivat tulehtua. Usein esiintyy depigmentaatiopesäkkeitä (muistuttaa vitiligoa), papulaarista, vesikulaarista ihottumaa, rakkuloiden avaamisen jälkeen jää rupiaa. Kynsien pigmentoituminen ja paksuuntuminen kellonlasien muodossa on mahdollista, sormien päätyluut paksuuntuvat koipien muodossa. Harvinaisissa tapauksissa havaitaan lisääntynyttä karvankasvua kasvoissa ja raajoissa. Tyypillistä on ksantelasma. Tyypillistä on "maksakämmenten" ja "verisuonitähtien" esiintyminen.
3. Maksan ja pernan suureneminen. Primaarisen biliaarikirroosin pitkälle edenneessä vaiheessa maksa suurenee jyrkästi, tiivistyy ja sen reunat terävöittyvät. Pernan koko kasvaa merkittävästi, ja joillakin potilailla kehittyy hypersplenismisyndrooma (pansytopenia).
4. Portaalihypertensio-oireyhtymä. Primaarisen biliaarikirroosin pitkälle edenneessä vaiheessa portaalihypertensio-oireyhtymän kehittyminen on tyypillistä, erityisesti ruokatorven ja mahalaukun suonikohjut havaitaan, ja niistä voi esiintyä verenvuotoa. Tässä vaiheessa askites on kuitenkin harvinaista, ja se on tyypillisempää taudin loppuvaiheessa.
5. Rasvaliukoisten vitamiinien imeytymishäiriö. Sappinesteen erityksen ja erittymisen heikkeneminen johtaa ohutsuolen suolien surkastumiseen ja rasvaliukoisten vitamiinien D, A ja K imeytymishäiriöiden kehittymiseen. D-vitamiinin puutos ilmenee seuraavilla oireilla:

• osteoporoosi kehittyy, jolle on ominaista nivelkipu ("sappireuma"), luut, kylkiluut, nikamat; patologiset murtumat; kyfoosi; luun harvinaisuusalueiden havaitseminen luuröntgenkuvissa (kylkiluut, lapaluut, lantio, kylkiluun kaula jne.).
• hampaiden kova levy tuhoutuu, hampaat irtoavat ja putoavat pois.

A-vitamiinin imeytymisen heikkeneminen edistää ihon troofisia häiriöitä, lisääntynyttä kuivuutta ja näköhäiriöitä.

K-vitamiinin imeytymisen heikkeneminen edistää hemorragisen oireyhtymän kehittymistä, jota pahentaa myös protrombiinin ja muiden prokoagulanttien heikentynyt synteesi maksassa.

6. Systeemiset ilmentymät. Primaarisen sappirakirroosin pitkälle edenneessä vaiheessa tyypillistä on myös eri sisäelinten vaurioiden systeeminen luonne:

• Sjögrenin oireyhtymää esiintyy 70–100 %:lla vaikeaa kolestaasia sairastavista potilaista. Sjögrenin oireyhtymän ilmenemismuodot voivat olla lieviä ja huomaamattomia, varsinkin kun voimakas ihon kutina on hallitseva tekijä taudin subjektiivisissa oireissa.
• Umpierityshäiriöt ilmenevät naisilla munasarjojen toimintahäiriöinä (amenorrea, dysmenorrea), miehillä kivesten toimintahäiriöinä (heikentynyt libido sexualis, seksuaalinen heikkous, toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien väheneminen, kivesten surkastuminen, peniksen koon pieneneminen); lisämunuaisen kuoren vajaatoiminnan kehittyminen; hypotalamus; haiman endokriinisen toiminnan vajaatoiminta heikentyneen glukoosinsietokyvyn tai manifestin diabetes mellituksen muodossa;
• keuhkovaurio diffuusin pneumoskleroosin muodossa (keuhkorakenteen muodonmuutos, säikeelliset, silmukkaiset, solumaiset varjot rintakehän röntgenkuvissa) ja fibroivan alveoliitin muodossa.
• munuaisvaurioille on ominaista glomerulonefriitin, tubulointerstitiaalisen nefriitin kehittyminen;
• ruoansulatuskanavan toimintahäiriö ilmenee kroonisena gastriittina, pohjukaissuolen tulehduksena, pohjukaissuolen taudin kehittymisenä, ohutsuolen hypotensiona. Krooninen haimatulehdus kehittyy usein haiman eritystoiminnan ja steatorrrean vähenemisen myötä;
• perifeeristen imusolmukkeiden suureneminen.

Primaarisen sappirakkikirroosin systeemiset ilmentymät johtuvat ristiimmuunireaktioista, jotka kehittyvät intrahepaattisten sappitiehyiden, sylkirauhasten, munuaisten, muiden sisäelinten ja hormonaalisten rauhasten kudosantigeenien yhteisyyden sekä eri elinten vaskuliitin esiintymisen vuoksi.

7. Liittyvät sairaudet.

Primaarisen biliaarikirroosin yhdistelmää on kuvattu esiintyvän lähes kaikkien tunnettujen autoimmuunisairauksien kanssa. Erityisen usein sitä esiintyy yhdessä systeemisten sidekudossairauksien, erityisesti nivelreuman, dermatomyosiitin, sekamuotoisen sidekudossairauden ja systeemisen lupus erythematosuksen, kanssa.

4 %:ssa primaarisen biliaarikirroosin tapauksista se esiintyy yhdessä skleroderman kanssa, ja se voi myös olla yhteydessä CREST-oireyhtymään. Skleroderma rajoittuu yleensä sklerodaktyliaan, ja kasvot, kyynärvarret ja sääret voivat olla oireyhtymässä. Konjunktiviittia esiintyy. Näillä potilailla on yleensä Ro-vasta-aineita, joiden molekyylipaino on 20–52 kDa. Suun ja silmien kuivumista havaitaan lähes 75 %:lla potilaista; joissakin tapauksissa nämä oireet yhdessä niveltulehduksen kanssa muodostavat täydellisen Sjögrenin oireyhtymän.

Muita siihen liittyviä ihovaurioita ovat immuunikompleksikapillaariitti ja jäkäläsoin. Autoimmuunityreoidiittia esiintyy noin 20 %:ssa tapauksista. Diffuusin toksisen struuman kehittymistä on kuvattu.

Tyhjäsuolen värekarvojen surkastumista voi esiintyä, mikä muistuttaa keliakiaa. Toinen harvinainen liitännäissairaus voi olla haavainen paksusuolentulehdus.

Primaarisessa biliaarikirroosissa on osoitettu autoimmuunitrombosytopenian kehittymisen mahdollisuus ja insuliinireseptoreihin kohdistuvien autovasta-aineiden esiintyminen.

Munuaiskomplikaatioihin kuuluu IgM:ään liittyvä kalvomainen glomerulonefriitti.

Munuaisten tubulaarinen asidoosi voi kehittyä kuparin kertymisen seurauksena distaalisiin munuaistiehyisiin. Muita munuaistiehyiden vaurion ilmenemismuotoja voivat olla hypourikemia ja hyperurikosuria. Bakteriuria kehittyy 35 %:lla tapauksista, ja se voi olla oireeton.

Primaarisen biliaarikirroosin ja selektiivisen IgA-puutoksen yhdistelmää on kuvattu, mikä osoittaa, että IgA:sta riippuvat immuunimekanismit eivät osallistu taudin patogeneesiin.

Primaarista biliaarikirroosia sairastavilla rintasyövän riski on 4,4 kertaa suurempi kuin väestössä.

Primaarisen biliaarikirroosin ja poikittaismyeliitin yhdistelmä, joka kehittyy angiitin ja nekrotisoivan myelopatian seurauksena, on tunnistettu. Sormien nuijailu on yleistä, ja voi kehittyä hypertrofinen osteoartropatia.

Sappinesteen virtauksen vähenemisen ja mahdollisesti haiman tiehyen immuunijärjestelmän vaurioiden seurauksena kehittyy haiman vajaatoiminta.

Sappitiehyiden kiviä, yleensä pigmentoituneita, havaittiin 39 %:lla ERCP-tapauksista. Niihin liittyy joskus kliinisiä oireita, mutta ne siirtyvät harvoin yhteiseen sappitiehyeseen.

Keuhkojen kaasunvaihtohäiriöt liittyvät ilmeisesti röntgentutkimuksessa havaittuihin kyhmyihin ja interstitiaaliseen fibroosiin. Keuhkobiopsia paljastaa keuhkojen interstitiaalikudoksen vaurioita. Lisäksi on kuvattu jättisolugranuloomien muodostumista keuhkojen interstitiaaliin. Tällaisille potilaille kehittyy usein Sjögrenin oireyhtymä, johon liittyy Ro-vasta-aineiden muodostumista.

CREST-oireyhtymään liittyy interstitiaalinen pneumoniitti ja keuhkoverisuonivaurioita.

81 %:lla potilaista tietokonetomografia paljastaa suurentuneita (imusolmukkeita) maha- ja maksan nivelsiteessä sekä maksan hilumissa. Myös sydänpussin ja suoliliepeen imusolmukkeiden suurentumista havaitaan.

Miehillä primaarinen sappikirroosi voi yhdistyä lymfogranulomatoosiin, paksusuolen syöpään, keuhkoputken syöpään ja eturauhassyöpään.

Primaarisen biliaarikirroosin terminaalivaihe

Terminaalivaiheen (dekompensoituneen maksan vajaatoiminnan ja portaalihypertension vaihe) kliiniset ilmentymät ovat samat kuin vaiheessa II, mutta paljon voimakkaampia ja etenevät tasaisesti. Lisäksi tyypillisiä ovat dekompensoituneen portaalihypertension voimakkaat ilmiöt (turvotus, askites, verenvuoto ruokatorven, mahalaukun ja peräpukamien suonikohjuista), potilaiden uupumus, vaikea imeytymishäiriö ja munuaisvaurio.

Terminaalivaiheessa ihon kutina voi vähentyä ja jopa kadota. Maksan ja munuaisten vajaatoiminta etenee, kehittyy vaikea maksaenkefalopatia, joka päättyy maksakoomaan.

Primaarista sappikirroosia sairastavien potilaiden pääasialliset kuolinsyyt ovat maksakooma, verenvuoto ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuista.

"Oireeton" potilas

Automaattisten biokemiallisten testien laajalle levinnyt käyttö on johtanut oireettomien tapausten havaitsemisen lisääntymiseen, yleensä kohonneiden seerumin alkalisen fosfataasin pitoisuuksien perusteella. Maksan biopsia, joka tehdään henkilöillä, joiden AMA-tiitteri on 1:40 tai suurempi, paljastaa lähes aina muutoksia, jotka yleensä ovat yhdenmukaisia primaarisen biliaarikirroosin kanssa, vaikka potilas olisi muuten oireeton ja seerumin alkalisen fosfataasin taso olisi normaali.

Primaarinen biliaarikirroosi voidaan diagnosoida potilailla, joille tehdään tutkimuksia siihen liittyvien sairauksien, kuten systeemisten sidekudossairauksien tai kilpirauhassairauksien, varalta, sekä niillä, joilla on positiivinen sukuhistoria.

Kliinisessä tutkimuksessa ei välttämättä havaita taudin merkkejä. AMA-antigeenit havaitaan aina. Seerumin alkalisen fosfataasin ja bilirubiinin pitoisuudet voivat olla normaalit tai hieman koholla. Kolesteroli- ja transaminaasitasot voivat olla muuttumattomat.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Primaarisen biliaarikirroosin kulku

Oireettomassa sairaudessa elävien potilaiden elinajanodote on yleensä 10 vuotta. Kliinisissä oireissa ja keltaisuudessa elinajanodote on noin 7 vuotta.

Steatorrhea voi aiheuttaa ripulia. Painonpudotus tapahtuu hitaasti. Potilaat ovat eniten huolissaan väsymyksestä, mutta heidän normaali elämäntapansa ei yleensä häiriydy. Tauti on kuumeeton; vatsakipu on harvinaista, mutta voi pitkittyä.

Ihossa esiintyviä ksantomia havaitaan usein, joskus ne ilmenevät akuutisti, mutta monissa tapauksissa tauti etenee ilman ksantomien muodostumista; taudin loppuvaiheessa ksantomat voivat kadota.

Sormien, nilkkojen ja säärien iho paksuuntuu ja karheutuu. Ksantomatoosi voi aiheuttaa perifeeristä polyneuropatiaa, joka ilmenee kipuna sormissa (etenkin ovea avattaessa) ja varpaissa. Selässä voi olla vahingoittumatonta ihoaluetta perhosen siipien muodossa, johon on mahdotonta yltää ja jossa ei ole jälkiä raapimisesta.

Luumuutokset kehittyvät kroonisen kolestaasin komplikaationa ja ovat erityisen voimakkaita merkittävän keltaisuuden yhteydessä. Pitkälle edenneissä vaiheissa potilaita vaivaa kipu selässä ja kylkiluissa, joskus patologisia murtumia kehittyy.

Pohjukaissuoleen muodostuu usein haavaumia, joita vaikeuttaa verenvuoto.

Ruokatorven suonikohjujen verenvuoto voi olla taudin ensimmäinen ilmentymä, jopa ennen imusolmukkeiden ilmestymistä. Tässä vaiheessa portaalihypertensio on todennäköisimmin presinusoidaalista. 5,6 vuoden seurannan aikana 83:lla (31 %) 265 potilaasta kehittyi ruokatorven suonikohjuja, ja 40:llä (48 %) heistä esiintyi verenvuotoa.

Maksasolukarsinooma (HCC) on hyvin harvinainen, koska nodulaarinen kirroosi kehittyy vasta myöhemmissä vaiheissa.

Vaiheet

Child-Turcotte-Pugh -luokitus

Kliininen 1 ja laboratorioparametrit	1	2	3
Enkefalopatia (aste)	Ei	1-2	3-4
Askites	Ei	Lievä (reagoi diureettihoitoon)	Kohtalainen diureettihoidosta huolimatta
PV (lisäys sekunteina)	<4	4-6	>6
MHO	<1,7	1,7–2,3	>2.3
Albumiini (g/dl)	>3.5	2,8–3,5	<2,8
Bilirubiini (mg/dl)	<2	2-3	>3

¹ Arviointien luokittelu: 5–6 pistettä - luokka A (alhainen riski); 7–9 pistettä - luokka B; 10–15 pistettä - luokka C (korkea riski).

• Vaihe 1: unihäiriöt; heikentynyt keskittymiskyky; masennus, ahdistuneisuus tai ärtyneisyys.
• Vaihe 2: uneliaisuus; hämmennys; lyhytkestoisen muistin heikkeneminen; estoton käyttäytyminen.
• Vaihe 3: uneliaisuus; sekavuus; amnesia; viha; vainoharhaisuus tai muu poikkeava käyttäytyminen.
• Vaihe 4: kooma.

Makroskooppisesti maksa on suurentunut, väriltään vihertävä, ja maksan kukkulassa näkyvät suurentuneet imusolmukkeet.

Punktiobiopsiatietojen perusteella erotetaan neljä maksan primaarisen sappirakkokirroosin evoluution morfologista vaihetta.

1. Märkimättömän destruktiivisen sappitiehyentulehduksen vaihe: tulehduksellinen infiltraatio ja interlobulaaristen (portaalisten) ja septaalisten sappitiehyiden tuhoutuminen granulomatoottisella reaktiolla. Laajentuneet porttitiehyet ovat infiltroituneet lymfosyyteillä, plasmasoluilla, makrofageilla ja eosinofiileillä. Porttitiehyen infiltraatti ei yleensä tunkeudu syvälle parenkyymiin; vain yksittäiset lymfosyytit tai lymfosyyttiryhmät tunkeutuvat pinnallisesti maksalohkoihin. Elektronimikroskooppinen tutkimus paljastaa tyvikalvon eheyden rikkoutumisen. Sairastuneiden sappitiehyiden lähellä havaitaan epiteelisoluista ja jättimäisistä monitumaisista soluista koostuvia granuloomia. Tässä vaiheessa ei ole histologisia merkkejä kolestaasista.
2. Kolangiolien proliferaation ja periduktulaarisen fibroosin vaihe. Portaalisuonissa, lymfoplasmosellulaarisen infiltraation ja hajoavien sappitiehyiden ohella, ilmestyy sappitiehyen epiteelin proliferaatiopesäkkeitä, jotka leviävät infiltraattien mukana lobulusten periportaalisiin osiin. Primaariselle biliaarikirroosille ominainen oire on "tyhjät porttitiehyet", joiden tulehdusinfiltraatit eivät sisällä sappitiehyitä. Sidekudos kasvaa jäljellä olevien sappitiehyiden ympärille. Sappitiehyiden supistumisen seurauksena kehittyy kolestaasi. Myöhemmin maksan granuloomien määrä vähenee, ja monet niistä fibroosiutuvat.
3. Strooman fibroosi maksan tulehduksellisen infiltraation yhteydessä.

Tässä vaiheessa muodostuu sidekudoskerroksia, jotka ulottuvat porttilaskimoista ja yhdistyvät viereisiin sappiteihin (portoportaaliset väliseinät) sekä yhdistävät keskuslaskimot porttilaskimoihin (portosentraaliset väliseinät). Sappitiehyiden lisääntyminen vähenee, interlobulaaristen ja septaalisten sappitiehyiden supistuminen lisääntyy, mikä luonnollisesti johtaa lisääntyneeseen kolestaasiin. Samalla parenkyymin soluinfiltraatio lisääntyy, maksasolujen nekroosi on runsaampaa, fibroosi lisääntyy ja muodostuu monolobulaarisia pseudolobuluksia.

4. Viimeinen vaihe.

Tälle vaiheelle on ominaista kaikki merkit maksakirroosin suurista nodulaarisista tai sekamuotoisista oireista, joilla on voimakas kolestaasi sappitiehyiden parenkyymin ehtymisen taustalla.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostiikka primaarinen sappikirroosi.

Primaarista biliaarikirroosia epäillään keski-ikäisillä naisilla klassisten kolestaasiin viittaavien piirteiden tai biokemiallisten muutosten perusteella: kohonnut alkalinen fosfataasi ja gamma-glutamyylitranspeptidaasi, mutta minimaaliset muutokset aminotransferaaseissa (ALAT ja ASAT). Varhaisvaiheessa seerumin bilirubiini on yleensä normaali; sen nousu viittaa taudin etenemiseen ja huonoon ennusteeseen. Seerumin IgM on huomattavasti koholla. Positiivinen seerumin antimitokondriaalinen vasta-aine (joskus positiivinen myös matalilla tiittereillä tyypin 1 autoimmuunihepatiitissa) viittaa vahvasti diagnoosiin. Muita PBC-potilailla havaittuja autovasta-aineita ovat reumatekijä (66 %), sileän lihaksen vasta-aineet (66 %), kilpirauhasen vasta-aineet (40 %) ja tumavasta-aineet (35 %). Maksabiopsia tehdään yleensä diagnoosin varmistamiseksi ja sappitiehyiden vaurioitumisen varhaisten patognomonisten merkkien havaitsemiseksi taudin kulun aikana. Primaarisessa biliaarikirroosissa on kuitenkin neljä vaihetta, ja fibroosin edetessä siitä tulee morfologisesti erottamaton muista kirroosimuodoista.

Ekstrahepaattinen sappitietukos on suljettava pois; tarvittaessa käytetään instrumentaalisia tutkimusmenetelmiä tähän tarkoitukseen (mukaan lukien ultraääni, magneettiresonanssikolangiopankreatografia ja tarvittaessa ERCP).

Laboratoriotiedot

1. Täydellinen verenkuva: anemian merkkejä, lisääntynyt ESR, leukosytoosi on mahdollista taudin aktiivisen vaiheen aikana, ja pansytopenia voi kehittyä hypersplenismin oireyhtymän kehittyessä.
2. Yleinen virtsatutkimus: proteinuria, bilirubinuria, urobiliinin puuttuminen. Ulosteen sterkobiliinianalyysi on heikosti positiivinen tai negatiivinen, uloste on heikosti värjäytynyt tai värjäytynyt (akolia).
3. Biokemiallinen verikoe: tyypillinen biokemiallinen kolestaasin oireyhtymä - hyperbilirubinemia (pääasiassa bilirubiinin konjugoidun fraktion lisääntymisen vuoksi); sappinesteen ulosvirtauksen täydellisen loppumisen myötä hyperbilirubinemia saavuttaa 250-340 μmol/l, alkalisen fosfataasin, 5-nukleotidipolypeptidin, γ-glutamyylitranspeptidaasin, sappihappojen (erityisesti litokolihappojen), kuparin, kolesterolin, beeta-lipoproteiinien, fosfolipidien ja esteröimättömien rasvahappojen pitoisuuden nousu veressä; raudan väheneminen veressä. Edellä mainittujen kolestaasientsyymien aktiivisuus lisääntyy primaarisessa biliaarikirroosissa jo varhaisessa vaiheessa. Myös aminotransferaasien aktiivisuus veressä seerumissa lisääntyy, γ- ja beeta-globuliinien pitoisuus kasvaa ja albumiinien taso laskee.
4. Immunologinen verikoe: T-lymfosyyttien, aktivoituneiden T-lymfosyyttien ja suppressori-T-lymfosyyttien kokonaismäärä on vähentynyt. Veressä kiertävien immuunikompleksien määrä on lisääntynyt. IgM-pitoisuus veressä on lisääntynyt, ja usein myös IgA- ja IgG-pitoisuus on kohonnut.

Antimitokondriaalisten vasta-aineiden (AMA) havaitseminen on erittäin tyypillistä; ne havaitaan jo taudin varhaisvaiheissa. AMA-tiitteri korreloi primaarisen biliaarikirroosin aktiivisuusasteen, vaiheen ja histologisten ilmentymien kanssa. AMA:t voidaan havaita jo prekliinisessä vaiheessa, eivätkä ne katoa koko taudin aikana. Tyypillisintä on mitokondrioiden adeniininukleotiditranslokaattoria (ANT-vasta-aineet) tai mitokondrioiden ATPaasi-antigeenia M2 vastaan havaittujen vasta-aineiden havaitseminen _. Diagnostisesti merkittävä tiitteri on 1:20 - 1:40. Joissakin tapauksissa veriseerumista voidaan havaita vasta-aineita tyreoglobuliinille, reumatekijälle jne.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Instrumentaalitiedot

• Maksan ja sappiteiden ultraäänitutkimus: suurentunut maksa, muuttumattomat suuret sappitiet. Sappiteissä voi olla kiviä (20–30 %:lla potilaista).
• Pernan ultraäänitutkimus: splenomegalia.
• FEGDS: kehittyneen maksakirroosin vaiheessa havaitaan ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuja.
• Maksan biopsia.

Väliseinämän tai interlobulaarisen sappitiehyen vaurioituminen on primaarisen biliaarikirroosin diagnostinen piirre. Näitä sappitiehyitä ei usein näy maksaan tehtävässä biopsiassa, mutta ne ovat yleensä selvästi näkyvissä avoimella biopsialla otetussa maksakudoksessa. Tällaisia biopsioita otetaan yhä harvemmin kirurgisten toimenpiteiden tiheyden vähentyessä. Kokeneen patologin tulisi tutkia biopsialla saatu materiaali.

Tauti alkaa pienten sappitiehyiden epiteelin vaurioitumisella. Histometrinen tutkimus osoittaa, että alle 70–80 µm:n läpimitan omaavat sappitiehyet tuhoutuvat, erityisesti varhaisvaiheissa. Epiteelisolut ovat turvotettuja, eosinofiilisempiä ja muodoltaan epäsäännöllisiä. Sappitiehyiden ontelo on epätasainen, tyvikalvo on vaurioitunut. Joskus sappitiehyet repeävät. Vaurioituneen tiehyen ympärillä havaitaan solukerrostumia, jossa on lymfosyyttejä, plasmasoluja, eosinofiilejä ja histiosyyttejä. Granuloomia muodostuu usein, yleensä alueelle 1.

Sappitiehyet tuhoutuvat. Niiden varrella havaitaan lymfoidisolujen kasautumia, ja sappitiehyet alkavat lisääntyä. Maksavaltimon haaroja voidaan nähdä portaalivyöhykkeillä, mutta ilman niitä olevia sappitiehyitä. Fibroosi ulottuu porttivyöhykkeiden ulkopuolelle, ja porrastettu nekroosi on näkyvissä. Histokemialliset tutkimusmenetelmät paljastavat merkittävän määrän kuparin ja kupariin sitoutuneen proteiinin kertymistä. Kuituiset väliseinät tuhoavat vähitellen maksan rakenteen, ja muodostuu regeneraatiosolmukkeita. Jälkimmäiset ovat usein epätasaisesti jakautuneet, joten kirroosi näkyy joillakin biopsian alueilla, mutta ei toisilla. Joillakin alueilla lohkorakenne ei häiriinny. Varhaisvaiheessa kolestaasi rajoittuu vyöhykkeeseen 1 (portaali).

Hyaliinikerrostumia, joka on samanlainen kuin alkoholiperäisessä maksasairaudessa havaittu, havaitaan maksasoluissa 25 %:ssa tapauksista.

Histologisesta kuvasta riippuen voidaan erottaa neljä vaihetta:

• Vaihe I - sappitiehyiden huomattava vaurio;
• Vaihe II - sappitiehyiden lisääntyminen;
• Vaihe III - arpeutuminen (väliseinämä- ja siltafibroosi);
• Vaihe IV - kirroosi. Tällaisen vaihejaon merkitys on pieni, koska maksan muutokset ovat fokaalisia ja esiintyvät eri tahtia eri osissa. Vaiheiden välillä ei ole selkeitä eroja. Vaiheiden II ja III erottaminen on erityisen vaikeaa. Taudin kululle on ominaista merkittävä vaihtelu; oireiden puuttuessa voidaan havaita pitkälle edennyttä vaihetta III vastaava kuva. Lisäksi useat biopsiat ovat osoittaneet, että sama vaihe voi kestää useita vuosia.

• Radioisotooppihepatografia 131I-leimatulla ruusubengalilla paljastaa merkittävän maksan eritystoiminnan heikkenemisen.
• Infuusiokolangiografia (suoritetaan, kun hyperbilirubinemia ei ylitä normia 3-4 kertaa): paljastaa muuttumattomat ekstrahepaattiset sappitiet.

Diagnostiset kriteerit

1. Voimakas ihon kutina, ekstrahepaattiset ilmentymät (kuiva Sjögrenin oireyhtymä, nivelreuma jne.).
2. Kolestaasientsyymien aktiivisuuden lisääntyminen veriseerumissa 2-3 kertaa normaaliin verrattuna.
3. Normaalit ekstrahepaattiset sappitiet ultraääni- ja röntgenkuvauksessa.
4. Antimitokondriaalisten vasta-aineiden havaitseminen veriseerumissa tiitterillä, joka on suurempi kuin 1:40.
5. Kohonneet IgM-tasot veressä.
6. Maksan punktiossa ilmenevät tyypilliset muutokset.

Primaarisen biliaarisen kirroosin diagnoosi tehdään, kun 4. ja 6. kriteeri tai 3-4 edellä mainituista oireista täyttyvät. Myös hepatiitti B-, C- ja D-virusten merkkiaineiden puuttuminen on otettava huomioon.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Kyselyohjelma

1. Yleinen veren, virtsan ja ulosteen analyysi. Virtsan bilirubiinin ja urobiliinin määritys, ulosteen sterkobiliinianalyysi.
2. Biokemiallinen verikoe: kokonaisproteiinin ja proteiinifraktioiden määritys, aminotransferaasitasot, sublimaatti- ja tymolitestit; biokemiallisen kolestaattisen oireyhtymän havaitseminen (alkalisen fosfataasin aktiivisuuden, γ-glutamyylitranspeptidaasin, 5-nukleotidaasin, bilirubiinin, kolesterolin, lipoproteiinien, NEFA:n, kuparin määritys). Urean ja kreatiniinin määritys.
3. Immunologinen verikoe: T-lymfosyyttien ja niiden alaryhmien, B-lymfosyyttien, immunoglobuliinien, antimitokondriaalisten vasta-aineiden, reumatekijän, sileiden lihasten vasta-aineiden, tyreoglobuliinin ja kiertävien immuunikompleksien sisällön ja aktiivisuuden määritys.
4. Maksan, sappitiehyiden, pernan, munuaisten ultraäänitutkimus.
5. Radioisotooppihepatografia.
6. FEGDS.
7. Laparoskopia kohdennetulla maksaan tehtävällä biopsialla; jos laparoskopia ei ole mahdollista, punktoi maksaan tehtävä biopsia ultraäänikontrollissa.
8. Infuusiokolangiografia (jossa hyperbilirubinemia ylittää normin 3-4 kertaa), jos tarvitaan differentiaalidiagnoosi sekundaarisen sappikirroosin kanssa.

Differentiaalinen diagnoosi

Useimmiten maksan primaarinen biliaarikirroosi on erotettava sekundaarisesta biliaarikirroosista, primaarisesta sklerosoivasta kolangiitista, kroonisesta aktiivisesta hepatiitista, johon liittyy kolestaattinen oireyhtymä, maksa- ja sappiteiden syövästä sekä lääkkeiden aiheuttamasta kolestaasista.

Maksan primaarisen biliaarikirroosin ja aktiivisen hepatiitin, johon liittyy kolestaasioireyhtymä, erotusdiagnoosi voi olla erittäin vaikeaa primaarisen biliaarikirroosin alkuvaiheessa ilman selkeää histologista kuvaa, varsinkin kun primaarinen biliaarikirroosi etenee pitkään kroonisena tuhoavana kolangiittina ilman selviä maksakirroosin merkkejä.

Primaarinen biliaarikirroosi on usein tarpeen erottaa lääkkeiden aiheuttamasta kolestaattisesta hepatiitista. Toisin kuin primaarinen biliaarikirroosi, lääkkeiden aiheuttamalle kolestaattiselle hepatiitille on ominaista:

• kolestaasia aiheuttavien lääkkeiden (steroidianaboliset aineet, klooripromatsiini, suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, metyylitestosteroni, klooripropamidi, bugamidi, sulfonamidit jne.) historia;
• antimitokondriaalisten vasta-aineiden puuttuminen verestä;
• maksabiopsioissa interlobulaaristen sappitiehyiden tuhoutuminen ja porttilaskimoiden solujen infiltraatio ovat vähemmän ilmeisiä;
• Lääkkeiden lopettaminen johtaa kolestaattisen oireyhtymän käänteiseen kehittymiseen.

Primaarinen biliaarikirroosi on usein tarpeen erottaa mekaanisesta (subhepaattisesta) keltaisuudesta.

Näissä tapauksissa diagnoosin perustana on ultraäänen käyttö (kivien, kasvainten havaitseminen, yhteisen maksatiehyen ulkoinen puristus, yhteinen sappitiehye), retrogradinen kolangiografia, tietokonetomografia, diagnostisesti epäselvissä tapauksissa käytetään laparoskopiaa ja jopa laparotomiaa.

Primaarisen biliaarikirroosin erotusdiagnoosi

Tauti	Ominaisuudet	AMA	Maksabiopsia
PBC	Naiset sairastuvat useammin Kutinaan liittyvä Korkea seerumin ALP	Paljastetaan	Sappitiehyen vamma Lymfoidisolujen klusterit Pieni porrastettu nekroosi Lobulukset ovat ehjät Periseptaalinen kolestaasi
Primaarinen sklerosoiva sappitietulehdus	Miehet sairastuvat useammin Liittyy haavaiseen paksusuolitulehdukseen Diagnosoitu kolangiografialla	Puuttuu tai on matalatiitteri	Sappitiehyiden fibroosi ja proliferaatio Tiehyiden sipuli-kuorifibroosi
Sarkoidoosin kolestaattinen variantti	Sukupuolten välillä ei ole esiintymistiheydessä eroja. Mustat sairastuvat useammin Kutinaan liittyvä Korkea seerumin ALP Muutokset rintakehän röntgenkuvissa	Ei mitään	Suuri määrä granuloomia Kohtalaiset muutokset sappitiehyissä
Autoimmuuni kolangiopatia	Naiset sairastuvat useammin Korkea seerumin SF-taso Korkea AHA-tiitteri seerumissa	Ei mitään	Sappitiehyen vamma Lymfoidisolujen klusterit Pieni porrastettu nekroosi
Kolestaattiset lääkereaktiot	Anamneesi Kehitys 6 viikon kuluessa lääkkeen ottamisen aloittamisesta Terävä alku	Ei mitään	Monotumasolujen, joskus eosinofiilien, tunkeutuminen porttilaskimoihin; granuloomien ja rasvakertymän muodostuminen

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Hoito primaarinen sappikirroosi.

Hoidon tavoitteisiin kuuluvat maksasairauden pysäyttäminen tai kääntäminen, komplikaatioiden (kroonisen kolestaasin ja maksan vajaatoiminnan) hoito ja lopulta maksansiirto. Alkoholia ja kaikkia maksatoksisia lääkkeitä tulee välttää. Ursodeoksikolihappo (4,3–5 mg/kg suun kautta kahdesti päivässä tai 3,25–3,75 mg/kg suun kautta neljä kertaa päivässä aterioiden yhteydessä) vähentää maksavauriota, pidentää elinaikaa ja viivästyttää maksansiirtoa. Noin 20 %:lla potilaista ei havaita biokemiallisten parametrien paranemista neljän kuukauden hoidon jälkeen; näillä potilailla on todennäköisesti etenevä sairaus ja he tarvitsevat maksansiirron muutaman vuoden kuluessa. Muut ehdotetut lääkkeet eivät paranna kliinistä kokonaistulosta tai antavat ristiriitaisia tuloksia; näitä lääkkeitä ovat glukokortikoidit, penisillamiini, kolkisiini, metotreksaatti, atsatiopriini, siklosporiini ja klorambusiili.

Kutinaa voidaan hallita kolestyramiinilla (6–8 g suun kautta kaksi kertaa päivässä). Jotkut kutinapotilaat reagoivat ursodeoksikolihappoon ja UFO:hon; toiset reagoivat rifampisiiniin tai opioidiantagonisteihin, kuten naltreksoniin. Rasvan imeytymishäiriö saattaa vaatia lisää kalsiumia sekä A-, D-, E- ja K-vitamiineja. Osteoporoosissa kalsiumlisää tulisi täydentää D-vitamiinilla, liikuntaterapialla, bisfosfonaateilla, estrogeeneilla tai raloksifeenilla. Myöhemmissä vaiheissa portaalihypertension tai kirroosin hoito voi olla tarpeen.

Maksansiirto johtaa erinomaisiin tuloksiin. Yleinen käyttöaihe on dekompensoitunut maksasairaus: toistuva suonikohjuverenvuoto, hoitoon reagoimaton askites, vaikea kutina ja maksaenkefalopatia. Eloonjäämisaste vuoden kuluttua maksansiirrosta on yli 90 %; viiden vuoden kuluttua yli 80 %. Primaarinen biliaarikirroosi uusiutuu noin 15 %:lla potilaista muutaman ensimmäisen vuoden aikana, vaikka tällä löydöksellä ei ole kliinistä merkitystä.

Oireenmukainen hoito

Maksan primaarisen sappirakirroosin oireenmukaista hoitoa suoritetaan kaikilla potilailla kutinan ja steatorrrean vähentämiseksi.

D-vitamiinin ja kalsiumin menetys riittämättömän sappinesteen virtauksen vuoksi suolistoon johtaa osteomalasiaan, jota hoidetaan lisäravinteilla D-vitamiinilla ja kalsiumilla. Osteoporoosi on paljon yleisempi ja sillä on paljon suurempi kliininen merkitys. Sitä on vaikea hoitaa, mutta se vaatii silti kalsiumia, auringonsuojaa ja lisääntynyttä fyysistä aktiivisuutta. Hormonikorvaushoitoa voidaan antaa, vaikka se lisää rintasyövän riskiä. Kalsitoniinihoito on osoittautunut tehottomaksi.

Immunosuppressantit

Niiden tehokkuus on alhainen, paljon alhaisempi kuin autoimmuuni kroonisessa aktiivisessa hepatiitissa, jossa kortikosteroidien anto johtaa merkittävään paranemiseen. Atsatiopriinin, penisillamiinin ja klorambusiilin on osoitettu olevan tehottomia. Kortikosteroidien käyttö voi vähentää kliinisiä oireita ja parantaa biokemiallisia parametreja, mutta siihen liittyy lisääntynyt luun resorptio, minkä vuoksi niiden käyttö ei ole toivottavaa.

Pienet tutkimukset ovat osoittaneet, että siklosporiini A lievittää oireita ja parantaa biokemiallisia parametreja. Maksabiopsiat osoittavat taudin etenemisen hidastumista. Tämän lääkkeen käyttöä rajoittavat sen munuaistoksisuus ja verenpainetta nostava vaikutus; sen pitkäaikainen käyttö on vaarallista.

Myös 15 mg metotreksaattia suun kautta kerran viikossa auttaa vähentämään oireiden vakavuutta ja alentamaan seerumin alkalisen fosfataasin ja bilirubiinitasoja. Maksabiopsia paljastaa tulehduksen vähenemisen. Mayon ennusteindeksi pysyy muuttumattomana. Haittavaikutuksiin kuuluu taipumus laskea valkosolujen ja verihiutaleiden määrää, mikä viittaa korjautuvaan myelotoksisuuteen. Interstitiaalinen pneumoniitti esiintyy 12–15 %:ssa tapauksista ja häviää hoidon lopettamisen ja kortikosteroidien annon jälkeen. Metotreksaatilla on vain vähän vaikutusta eloonjäämiseen. Lääkkeen vaikutukset primaarisen biliaarikirroosin kulkuun vaihtelevat suuresti. Yleisesti ottaen lääkettä ei tule määrätä tähän sairauteen; sitä käytetään vain meneillään olevissa kliinisissä tutkimuksissa.

Kolkisiini estää kollageenisynteesiä ja lisää sen tuhoutumista. Primaarista biliaarikirroosia sairastavilla potilailla lääke parantaa maksan synteettistä toimintaa, mutta ei vaikuta eloonjäämiseen. Kolkisiini on edullinen lääke, jolla ei ole juurikaan sivuvaikutuksia, mutta sen tehokkuus primaarisessa biliaarikirroosissa on tunnustettava minimaaliseksi.

Ursodeoksikoolihappo on myrkytön, hydrofiilinen sappihappo maksalle, joka vähentää endogeenisten sappihappojen mahdollista maksatoksisuutta. Se on kallis, ja sitä käytetään yleensä annoksella 13–15 mg painokiloa kohden kahdesti päivässä: lounaan ja illallisen jälkeen. Ranskassa tehty lumekontrolloitu tutkimus osoitti, että ursodeoksikoolihappo hidastaa taudin etenemistä, pidentää eloonjäämisaikaa ja vähentää maksansiirron tarvetta. Seerumin bilirubiinipitoisuudet laskevat. Korkeiden lähtötason bilirubiinipitoisuuksien ja kirroosin yhteydessä hoitotulokset olivat huonompia. Kanadassa tehty tutkimus osoitti vähemmän rohkaisevia tuloksia: seerumin bilirubiinipitoisuudet laskivat, biokemialliset parametrit paranivat, mutta kliiniset oireet, maksan histologia, eloonjääminen tai hoidon kesto ennen maksansiirtoa eivät muuttuneet. Mayo Clinicin lumelääkettä käyttäneessä tutkimuksessa ursodeoksikoolihappoa saaneilla potilailla seerumin bilirubiinipitoisuuksien kaksinkertaistumiseen kuluva aika pidentyi vain vähän. Maksan histologia pysyi muuttumattomana. Tulokset olivat parempia taudin aiemmissa vaiheissa. Kaikkien tätä aihetta käsittelevien tutkimusten meta-analyysi osoitti merkittävää, mutta pientä pidentymistä eloonjäämisajassa ja maksansiirtoon kuluvassa ajassa. Ursodeoksikoolihappo ei ole ihmelääke primaarisen biliaarikirroosin hoitoon. Sitä tulisi kuitenkin antaa kaikille potilaille paitsi niille, joilla on terminaalivaiheen sairaus ja joille on suunniteltu maksansiirto. Päätös hoitaa ursodeoksikoolihappoa varhaisessa vaiheessa oleville oireettomille potilaille on vaikea; päätös on yksilöllinen ottaen huomioon hoidon kustannukset.

Yhdistelmähoito pienemmillä lääkeannoksilla voi olla tehokkaampaa, esimerkiksi kolkisiinia ja ursodeoksikolihappoa tai ursodeoksikolihappoa ja metotreksaattia voidaan käyttää yhdessä.

Primaariseen biliaarikirroosiin ei tällä hetkellä ole riittävän tehokasta spesifistä hoitoa. Taudin alkuvaiheessa ursodeoksikoolihapon anto tuo jonkin verran parannusta.

Tehdyissä tutkimuksissa oli monia puutteita, ne olivat lyhytaikaisia ja niihin osallistui pieni määrä potilaita. Pitkäkestoisessa ja vaihtelevassa sairaudessa on vaikea tunnistaa tilastollisesti merkitseviä pitkäaikaisvaikutuksia millään interventiolla. Kaikissa tutkimuksissa tulisi ilmoittaa potilasmäärä kussakin ryhmässä. Taudin varhaisessa, oireettomassa vaiheessa hyvinvoivat potilaat eivät tarvitse lainkaan hoitoa. Epäsuotuisan ennusteen ja pitkälle edenneessä sairaudessa hoidon vaikutus on myös epätodennäköinen. Tutkimuksiin tulisi sisällyttää ryhmiä taudin keskivaiheissa. Minkä tahansa hoidon tehokkuutta arvioitaessa on tarpeen luottaa laajojen kontrolloitujen kliinisten tutkimusten tuloksiin.

Ruokatorven suonikohjujen verenvuoto voi kehittyä varhaisessa vaiheessa, jopa ennen todellisen nodulaarisen kirroosin kehittymistä. Ei siis ole yllättävää, että portokavaalinen shunttileikkaus antaa tällaisilla potilailla positiivisen vaikutuksen. Maksan enkefalopatia kehittyy harvoin. Alhaisen riskin ryhmiin kuuluvien potilaiden hoitotulokset ovat erityisen suotuisia. Joissakin tapauksissa transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shunttileikkaus stenteillä on tehokas.

Sappikiviä ei tule poistaa, elleivät ne aiheuta merkittävää kipua tai sijaitse yhteisessä sappitiehyessä. Kolekystektomian indikaatiot ovat hyvin harvinaisia, eivätkä potilaat siedä sitä hyvin.

Maksansiirto

Maksansiirto on aiheellista, kun potilaan aktiivisuus on merkittävästi vähentynyt eikä hän käytännössä pysty poistumaan kotoa. Maksansiirron indikaatioita ovat myös vaikea kutina, askites, maksaenkefalopatia, ruokatorven suonikohjujen verenvuoto ja toistuvat infektiot. Maksansiirto on onnistuneempi ja kustannustehokkaampi, jos se tehdään taudin varhaisessa vaiheessa. Potilaat tulisi todennäköisesti ohjata maksansiirtokeskukseen, kun seerumin bilirubiinipitoisuus on 150 μmol/l (9 mg%).

Maksansiirron jälkeinen eloonjääminen paranee merkittävästi. Yhden vuoden eloonjäämisaste maksansiirron jälkeen on 85–90 % ja viiden vuoden eloonjäämisaste 60–70 %. 25 %:ssa tapauksista tarvitaan uusintasiirto, yleensä sappitiehyiden katoamisoireyhtymän kehittymisen vuoksi. Leikkauksen jälkeen potilaiden tila paranee usein merkittävästi.

Vaikka seerumin AMA-tiitteri laskee muutaman ensimmäisen kuukauden aikana, se myöhemmin taas nousee. Tauti todennäköisesti uusiutuu siirretyn maksan vaurioiden seurauksena. Yhdessä ryhmässä 16 %:lla potilaista havaittiin histologisia todisteita uusiutumisesta vuoden kuluttua maksansiirrosta. Taudin oireet olivat yleensä poissa, vaikka joillakin potilailla ilmeni kutinaa.

Ensimmäisten 1–3 kuukauden aikana luun tiheys pienenee, millä voi olla katastrofaalisia seurauksia. Osteoporoosin aiheuttavat todennäköisesti vuodelepot ja kortikosteroidihoito. 9–12 kuukautta elinsiirron jälkeen uuden luun muodostuminen ja sen tiheyden kasvu alkavat.

Immuunikolangiopatia

Lähes 5 %:lla potilaista, joiden taudin puhkeaminen muistuttaa primaarista biliaarikirroosia, seerumista ei havaita AMA:ta. Samalla seerumissa havaitaan korkeita AHA-tittereitä ja aktiini-vasta-aineita. Taudin kliiniset ilmenemismuodot ovat yleensä poissa. Maksan histologiset muutokset vastaavat primaarisen biliaarikirroosin kuvaa. Prednisolonin anto johtaa kliinisten ja biokemiallisten parametrien jonkinasteiseen paranemiseen. Histologisesti maksassa havaitaan tulehduksen vähenemistä, mutta sappitiehyiden vauriot säilyvät ja seerumin GGT-taso on erittäin korkea. Näissä tapauksissa sairaus on yhdistelmä primaarista biliaarikirroosia ja autoimmuuni kroonista hepatiittia.

Ennuste

Primaarisen biliaarikirroosin kulku oireettomana on arvaamaton, mikä aiheuttaa merkittäviä vaikeuksia taudin diagnosoinnissa potilaalla ja hänen perheenjäsenillään. Joissakin tapauksissa oireet eivät kehity lainkaan, kun taas toisissa havaitaan asteittaista heikkenemistä. Tällä hetkellä terminaalivaiheessa olevan primaarisen biliaarikirroosin potilaat voidaan pelastaa maksansiirrolla.

Oireettoman primaarisen biliaarisen kirroosin elinajanodote ei ole lyhyempi kuin väestössä. Kirjallisuudessa kuvatut oireiden kehittymisajat vaihtelevat suuresti, mikä todennäköisesti määräytyy tutkittujen potilasryhmien ominaisuuksien ja tutkimusmenetelmien mukaan. Taudin kesto riippuu diagnoosin ajankohdasta. Erikoistuneissa keskuksissa, kuten Mayo Clinicissä tai Royal Free Hospitalissa, hoidetaan yleensä potilaita, joilla on taudin myöhäisempi vaihe, joten kliinisten oireiden todennäköisyys on heillä suurempi kuin alueellisten keskusten, kuten Oslon tai Newcastlen, potilailla. Yleisesti ottaen oireettoman primaarisen biliaarisen kirroosin kliiniset oireet kehittyvät 2–7 vuoden kuluttua.

Kliinisten oireiden ilmetessä ennuste on erityisen tärkeä, koska se mahdollistaa optimaalisen ajankohdan määrittämisen maksansiirrolle. Jos seerumin bilirubiinipitoisuus on jatkuvasti yli 100 μmol/l (6 mg%), potilaan elinajanodote ei ylitä kahta vuotta. Lisäksi eloonjäämisaste heikkenee kliinisten oireiden ilmetessä iäkkäillä potilailla, joilla on hepatosplenomegalia, askites ja seerumin albumiinipitoisuus alle 435 μmol/l (3 g%). Ennuste on huonompi, jos histologisessa tutkimuksessa havaitaan asteittaista nekroosia, kolestaasia, siltaista fibroosia ja kirroosia.

Suonikohjut kehittyvät 31 %:lle potilaista keskimäärin 5,6 vuoden kuluttua, ja 48 % näistä vuotaa myöhemmin verta. Suonikohjujen todennäköisyys on suurempi, jos seerumin bilirubiinipitoisuus on korkea ja histologisia muutoksia on merkittäviä. Kun ruokatorven suonikohjut havaitaan, yhden vuoden eloonjäämisaste on 83 % ja kolmen vuoden eloonjäämisaste 59 %. Ensimmäisen verenvuodon jälkeen yhden vuoden eloonjäämisaste on 65 % ja kolmen vuoden eloonjäämisaste 46 %.

Mikään malli ei pysty tarkasti arvioimaan yksittäisen potilaan eloonjäämistä. Nämä mallit eivät ota huomioon useita tekijöitä, jotka heijastavat taudin dynamiikkaa. Ne eivät pysty ennustamaan hengenvaarallisia äkillisiä komplikaatioita, kuten suonikohjujen verenvuotoa.

Terminaalivaihe kestää noin vuoden, ja sille on ominaista nopeasti paheneva keltatauti, johon liittyy sekä ksantoomien että kutinan häviäminen. Seerumin albumiini- ja kokonaiskolesterolitasot laskevat. Kehittyy turvotusta ja askitesta. Terminaalivaiheelle on ominaista maksaenkefalopatian jaksot, joihin liittyy vaikeasti tyrehdytettävää verenvuotoa, yleensä ruokatorven suonikohjuista. Kuolema voi johtua myös samanaikaisesta gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamasta infektiosta, joskus sepsiksestä.

Primaarinen biliaarikirroosi etenee yleensä terminaalivaiheeseen 15–20 vuoden kuluessa, vaikka tämä aikaväli vaihtelee. Primaarinen biliaarikirroosi ei välttämättä vaikuta elämänlaatuun moneen vuoteen. Oireettomilla potilailla kliiniset oireet ilmenevät yleensä 2–7 vuoden kuluttua, mutta ne voivat ilmetä 10–15 vuoden kuluttua. Kliinisten oireiden alkamisen jälkeen keskimääräinen eloonjäämisaika on 10 vuotta. Nopean taudin etenemisen ennusteellisia merkkejä ovat oireiden nopea paheneminen, histologisten muutosten eteneminen, korkea ikääntyminen, turvotuksen ilmaantuminen, muiden autoimmuunisairauksien esiintyminen sekä muutokset bilirubiinissa, albumiinissa, protagonistisessa arvossa tai INR:ssä. Ennuste on epäsuotuisa, jos ihon kutina häviää, ksantoomat kutistuvat ja seerumin kolesterolitaso laskee.

Primaarinen biliaarikirroosi on autoimmuunimaksasairaus, jolle on ominaista intrahepaattisten sappitiehyiden etenevä tuhoutuminen, mikä johtaa kolestaasiin, kirroosiin ja maksan vajaatoimintaan. Potilaat ovat yleensä oireettomia tutkimuksessa, mutta heillä voi olla väsymystä tai kolestaasin piirteitä (esim. kutina, steatorrea) ja kirroosin piirteitä (esim. portaalihypertensio, askites). Laboratoriotestit osoittavat kolestaasia, kohonneita IgM-tasoja ja tyypillisiä antimitokondriaalisia vasta-aineita seerumissa. Maksabiopsia on yleensä tarpeen taudin diagnoosin ja vaiheen varmistamiseksi. Hoitoon kuuluvat ursodeoksikolihappo, kolestyramiini (kutinaan), lisäksi rasvaliukoiset vitamiinit ja, jos tauti etenee, maksansiirto.

[ 44 ]