Malaria

Malaria (englanti malaria; ranska paludisme) on akuutti antroponoottinen tarttuva alkueläintauti, jolla on tarttuva tartuntamekanismi, jolle on ominaista voimakkaat myrkytysoireet, syklinen kulku vuorotellen kuumekohtausten ja apyreksiajaksojen kanssa, suurentunut perna ja maksa, hemolyyttisen anemian kehittyminen etenevällä kurssilla ja taudin uusiutuminen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Tartunnanaiheuttajan lähde on sairastunut henkilö tai loisen kantaja, jonka veressä on gametosyyttejä. Malaria on tarttuva infektio, joka välittyy hyttysen pureman välityksellä. P. vivaxin, P. ovalen ja P. malariaen gametosyyttejä löytyy verestä taudin ensimmäisinä päivinä; niiden määrä kasvaa useiden erytrosyyttisen skitsogonian syklien jälkeen. P. falciparum -tartunnan saaneesta henkilöstä tulee tartunnan lähde 10–12 päivää parasitemian alkamisen jälkeen ja voi pysyä tartunnan lähteenä 2 kuukautta tai kauemmin.

Malarian yhteydessä infektion leviämiseen on useita mahdollisia mekanismeja:

Tartuntamekanismi (hyttysen purema)

Tämä mekanismi on tärkein, joka varmistaa plasmodioiden olemassaolon biologisena lajina. Tartunnan lähde on henkilö (malariaan sairastunut tai loisen kantaja), jonka veressä on kypsiä gametosyyttejä (loisen uros- ja naaraspuolisia lisääntymissoluja). Malarian kantajia ovat vain Anopheles-suvun naarashyttyset.

Hyttysen mahalaukussa, jonne punasolujen sisällä olevat uros- ja naaraspuoliset gametosyytit pääsevät veren mukana, tapahtuu niiden jatkokypsyminen (erytrosyyttien hajoamisen jälkeen), fuusio ja moninkertaistuminen, jolloin muodostuu sporotsoiitteja, jotka kerääntyvät hyttysen sylkirauhasiin. Loisen suvuttomat muodot (trofotsoiitit, skizontit) kuolevat hyttysen mahalaukkuun päästyään.

Ihmiskehossa tapahtuu siis loisten kehityksen aseksuaalinen polku (skitsogonia) gametosyyttien muodostumisen ja kertymisen myötä, ja hyttysen kehossa tapahtuu seksuaalinen polku (sporogonia), uros- ja naaraspuolisten gametosyyttien fuusio niiden jatkokehityksen ja sporotsoiittien muodostumisen kanssa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pystysuora siirtomekanismi

Vertikaalinen tartuntamekanismi (äidistä sikiöön) tai äidistä vastasyntyneeseen (synnytyksen aikana - parenteraalinen mekanismi). Vertikaalisessa tartunnassa sikiö saa harvoin tartunnan istukan kautta. Useammin tartunta tapahtuu synnytyksen aikana, kun tietty määrä äidin verta pääsee vastasyntyneen verenkiertoon, jonka punasoluissa on loisen suvuttomia muotoja.

Parenteraalinen tartuntamekanismi

Parenteraalinen infektiomekanismi johtaa niin sanotun skizonttmalarian kehittymiseen. Se ilmenee verensiirtojen aikana tai harvemmin asepsian rikkomisen yhteydessä injektioiden aikana (esimerkiksi samaa ruiskua käyttävillä huumeriippuvaisilla). Verensiirron aikana tapahtuvassa infektiossa tartunnan lähde on luovuttajaloisen kantaja, jolla on usein sublatentti parasitemia (loisten määrä on alle viisi yhdessä μl:ssa verta). Siksi maailman malarialle endeemisillä alueilla on välttämätöntä käyttää parasitologisten menetelmien (loisen havaitseminen paksuista pisaroista ja verinäytteistä) ohella serologisia (immunologisia) malarian laboratoriodiagnostiikkamenetelmiä (RNIF, ELISA jne.) luovuttajan veren kontrolloimiseksi. Ottaen huomioon, että parenteraalisessa infektiossa yleensä vain muutamia loisia tuodaan (erityisesti injektioiden yhteydessä), itämisaika voi pidentää 3 kuukauteen (massiivisessa infektiossa itämisaika voi päinvastoin olla hyvin lyhyt - useita päiviä), mikä on tärkeää tietää malarian diagnosoinnissa leikkaukseen osallistuneilla potilailla ja huumeriippuvaisilla.

Malarian leviämisen olosuhteet

Jotta malaria voi levitä tietyllä alueella (maassa, territoriolla, alueella), seuraavat ehdot ovat välttämättömiä:

1. Tartunnan lähde (malariaa sairastava tai loisen kantaja).
2. Tehokkaan kantajan (Anopheles-suvun hyttyset) läsnäolo. Alttius malariaparasiiteille on tietyn Anopheles-suvun hyttyslajin tärkein ominaisuus. Anopheles-suvun hyttysten määrä muiden lajien populaatioissa ei ole yhtä suuri kuin ei-malariahyttysten, ja ne harvoin vaivautuvat puremillaan vakavasti. Kuitenkin jopa pienet lajit voivat muissa suotuisissa olosuhteissa (hyttysten lisääntymispaikkojen läheisyys ihmisten asuinalueille) olla melko merkittävässä roolissa. Yli 70 Anopheles-suvun hyttyslajia (yli 200 tunnetusta lajista) voi toimia tehokkaina malarian kantajina.
3. Suotuisat ilmasto-olosuhteet: keskimääräinen vuorokauden lämpötila yli 16 °C ja hyttysten lisääntymispaikkojen olemassaolo: vesistöt, vesistöalueet, kastelujärjestelmät jne. Pl. vivax -hyttysen kehossa tapahtuvan kehityksen edellyttämä keskimääräinen vuorokauden lämpötila on vähintään 16 °C, Pl. falciparum -hyttysen 18 °C. Alhaisemmassa lämpötilassa sporogoniaa ei esiinny. Sporogonian kesto on lyhyempi mitä korkeampi lämpötila on (tiettyyn tasoon asti, koska 30 °C:n ja sitä korkeampi keskimääräinen vuorokauden lämpötila on sporogonille epäsuotuisa). Optimaalisessa keskimääräisessä vuorokauden lämpötilassa (25–26 °C) sporogonia Pl. vivax -hyttysen kehossa kestää 8–9 päivää ja Pl. falciparum -hyttysen 10–11 päivää.

Malarian koko levinneisyysalue maapallolla (eri vuosina 45° N ja 40° S välillä 64° N ja 45° S). Falciparum-malarian ja malariae malariaen alueet ovat hieman pienempiä tehokkaan sporogonian edellyttämän korkeamman lämpötilan vuoksi; ovale-malarian alue sijaitsee kahdella alueella, jotka eivät ole alueellisesti yhteydessä toisiinsa: trooppisessa Afrikassa ja Tyynenmeren länsiosan valtioissa (Indonesia, Vietnam, Filippiinit, Uusi-Guinea jne.). Vuoristoisilla alueilla malarian pesäkkeitä voi muodostua jopa 1000 metrin korkeuteen lauhkealla ilmastovyöhykkeellä ja jopa 1500–2500 metrin korkeuteen subtrooppisella ja trooppisella vyöhykkeellä, ja vain vivax-malarian pesäkkeitä esiintyy korkealla (1000–1500 m ja sitä korkeammalla).

Malarialle on ominaista voimakas kausiluonteisuus. Lauhkeassa ja subtrooppisessa ilmastossa malariakausi jaetaan tehokkaan hyttysentartunnan, tartunnan leviämisen ja taudin massailmenemisen jaksoihin. Tehokkaan hyttysentartunnan jakson alku (tartunnan lähteen - sairastuneiden, loisten kantajien - läsnä ollessa) osuu samaan aikaan keskimääräisen vuorokauden lämpötilan vakaan nousun kanssa 16 °C:seen. Tartuntajakson alku liittyy sporogonian päättymiseen hyttysen kehossa, mikä riippuu tietyn vuoden tietyistä keskimääräisistä vuorokauden lämpötiloista. Moskovan alueella vivax-malarian tartuntajakso voi kestää 1,5–2 kuukautta tai enemmän, aina ensimmäisiin syyspakkasiin asti. Massailmenemisjakson rajat ovat vähemmän määritellyt. Fokusseilla, joilla leviää vain kolmipäiväinen malaria, massasairastuvuus voi alkaa kauan ennen tartuntajakson alkua. Havaitut tapaukset ovat vivax-malarian primaarisia ilmentymiä, joilla on pitkä itämisaika (3–10 kuukautta) johtuen edellisen kauden infektiosta ja hypnozoiittien säilymisestä maksassa (ilman primaarisia ilmentymiä, joilla on lyhyt itämisaika), sekä kaukaisia eksoerytrosyyttisiä relapseja (edellisen kauden lyhyen itämisajan malariakohtausten sarjan jälkeen ilman riittävää relapsien vastaista hoitoa).

Alttius malarialle on yleismaailmallinen. Tartunnan lopputulos taudinaiheuttajan jouduttua verenkiertoon ja taudin kliininen kulku määräytyvät yksilöllisen immunologisen tilan, epäspesifisten synnynnäisten resistenssitekijöiden aktiivisuuden, tartunnan jälkeisen immuniteetin voimakkuuden ja vastasyntyneillä äidiltä saatujen spesifisten G-luokan vasta-aineiden tason perusteella. Poikkeuksena ovat Länsi-Afrikan ja Uuden-Guinean alkuperäiskansat, jotka ovat enimmäkseen immuuneja Pl. vivax -infektiolle, joka liittyy geneettisesti määräytyvään Duffy-ryhmän punasoluisoantigeenien puuttumiseen, jotka toimivat Pl. vivax -merotsoiittien reseptoreina. Näin ollen tällä alueella vivax-malarian aiheuttamaa tartuntaa havaitaan huomattavasti harvemmin kuin muilla trooppisen Afrikan alueilla.

Ihmisillä, joilla on poikkeava hemoglobiini (talassemia, sirppisoluanemia, hemoglobiini E, C jne.), punasolujen tukirangan rakenteen poikkeavuuksia (perinnöllinen sferosytoosi, kaakkois-ovalosytoosi, perinnöllinen elliptosytoosi) tai joilla on punasolujen glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin entsyymin puutos, on suhteellinen vastustuskyky kaikentyyppisille plasmodioille. Malariainfektion sattuessa heillä on lievä sairaus, loisten määrä veressä pysyy suhteellisen alhaisella tasolla, ja pahanlaatuisen etenemisen tapaukset (aivomalaria - falciparum) ovat käytännössä poissa. Toisaalta ihmisillä, joilla on glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutos, on riski kehittää akuutti hemolyysi käytettäessä useita malarialääkkeitä (primakiini, kiniini jne.). Luonnollisen vastustuskyvyn mekanismit erityyppisille malariatyypeille ovat edelleen suurelta osin epäselviä ja niitä tutkitaan edelleen.

Vastasyntyneillä on myös tietty vastustuskyky kaikille malarian muodoille. Tämä johtuu:

1. passiivisen immuniteetin esiintyminen vastasyntyneen hyperimmuuni-äidiltä saamien G-luokan vasta-aineiden vuoksi (alueilla, joilla malarian esiintyvyys on korkea);
2. spesifisen immuniteetin ylläpitäminen syntymän jälkeen vastasyntyneen rintamaidon mukana saamien A-luokan vasta-aineiden vuoksi;
3. sikiön hemoglobiinin esiintyminen vastasyntyneessä, josta on vain vähän hyötyä malariaparasiitin ruokkimisessa.

Ensimmäisten kolmen–kuuden elinkuukauden jälkeen vastasyntyneillä on merkittävästi lisääntynyt riski sairastua vakaviin, pahanlaatuisiin falciparum-malarian muotoihin (sikiöhemoglobiinia sisältävien punasolujen muuttuminen normaalia hemoglobiinia sisältäviksi punasoluiksi; siirtyminen sekaruokintaan – para-aminobentsoehapon saanti, joka on välttämätön loisen kehittymiselle ja jota ei ole äidinmaidossa).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Immuniteetti malariassa

Malariaimmuniteetti on epästeriili, laji- ja kantaspesifinen, epävakaa ja lyhytaikainen. Suojaavan vasta-ainetason ylläpitämiseksi tarvitaan jatkuvaa antigeenistimulaatiota toistuvien malariainfektioiden muodossa. Pl. malariae- ja Pl. vivax -immuniteetti muodostuu aikaisemmin ja kestää pidempään kuin Pl. falciparum -immuniteetti. Malariaa vastaan suojaava immuniteetti sisältää solu- ja humoraalisia vasteita. Vasta-aineiden synteesiä stimuloivat immuuniprosessit alkavat malariaparasiittien fagosytoosilla makrofagien avulla. Tämä ilmenee pernan, maksan ja luuytimen histiofagosyyttisen järjestelmän hyperplasiana.

Malarian esiintyvyys

Neljästä ihmismalariapatogeenilajista P. vivax on maailman yleisin. Subtrooppisilla ja tropiikilla sporotsoiitit ovat vallitsevia P. vivax -populaation geenivarastossa. Ne aiheuttavat taudin lyhyen itämisajan (10–21 päivää) jälkeen. Afrikan mantereella P. vivaxia esiintyy jatkuvasti Itä-Afrikan maissa arabien, intialaisten, etiopialaisten ja eurooppalaisten keskuudessa. Länsi-Afrikan maissa, joissa asuu pääasiassa neekerirodun edustajia, P. vivaxia ei esiinny, mikä selittyy afrikkalaisten mustien geneettisesti määräytyneellä synnynnäisellä immuniteetilla P. vivaxia kohtaan [erytrosyyteillä ei ole reseptoria P. vivax -merotsoiiteille - Duffy-isoantigeeneille (Fy ^d tai Fy ^b )]. P. ovalen levinneisyysalue on pieni ja koostuu kahdesta osasta. Pääosa, afrikkalainen osa, sijaitsee trooppisessa Afrikassa Gambiasta pohjoisessa Kongoon mantereen eteläosassa. Levinneisyysalueen toinen osa on Länsi-Tyynenmeren ja Kaakkois-Aasian maat. Trooppisen malarian maantieteellinen levinneisyysalue ulottuu 40° pohjoiseen leveysasteeseen ja 20° eteläiseen leveysasteeseen. P. falciparum aiheuttaa jopa 50 % maailman malariatapauksista. Neljän päivän malariaa esiintyy tällä hetkellä Afrikassa, joillakin Keski- ja Etelä-Amerikan alueilla sekä Karibialla ja Kaakkois-Aasiassa.

Useimmat ihmiset ovat alttiita malarialle. Poikkeuksena on Länsi-Afrikan alkuperäisväestö. Trooppisen Afrikan hyperendeemisille alueille, joilla P. falciparum on vallitseva, on ominaista alkuperäisväestön suhteellisen vakaa immuunirakenne:

• Alle 6 kuukauden ikäiset lapset eivät sairastu äidiltä saadun passiivisen immuniteetin vuoksi:
• Useimmat 6–24 kuukauden ikäiset lapset ovat saaneet P. falciparum -tartunnan; passiivinen immuniteetti on heikentynyt, aktiivinen immuniteetti ei ole vielä kehittynyt; tällä ryhmällä on korkein malariakuolleisuus:
• Yli 2-vuotiailla lapsilla P. falciparumia havaitaan harvemmin, malarian kulku lievenee hankitun immuniteetin seurauksena ja parasitemian voimakkuus vähenee iän myötä:
• Aikuisilla P. falciparumia havaitaan harvoin korkean immuunipuolustuksen vuoksi; tartunnan sattuessa ei ole kliinisiä oireita.

Trooppista malariaa sietävät helposti myös epänormaalin hemoglobiini S:n (sirppisoluanemia) kantajat ja ihmiset, joilla on tiettyjä muita geneettisesti määrättyjä hemoglobiini- ja punasoluentsyymien poikkeavuuksia (G-6-PDH-puutos).

Malarian tutkimuksen historia

Malarian (yhden vanhimmista ihmissairauksista) tutkimus on erottamattomasti sidoksissa ihmiskunnan historiaan. Oletetaan, että malaria alkoi levitä Maahan (Välimeren Afrikan alueelta) noin 10 000 vuotta sitten maatalouden, kaupan ja uusien maiden intensiivisen kehityksen ansiosta. Muinaisissa egyptiläisissä papyruksissa, muinaisessa kiinalaisessa kirjallisuudessa ja klassisen intialaisen lääketieteen (Ayurveda) kaanoneissa on säilynyt kuvauksia malarian kliinisestä kuvasta ja epidemioista tähän päivään asti; jo silloin tehtiin oletuksia mahdollisesta yhteydestä taudin kehittymisen ja hyttysten puremien välillä. Myöhemmin (5.-6. vuosisatoja eKr.) antiikin kreikkalaiset lääkärit: Hippokrates, Heradotus, Empedokles kuvasivat malarian kliinistä kuvaa yksityiskohtaisesti. Hippokrateen uskotaan erottavan malarian kuumesairauksien ryhmästä: hän ehdotti taudin kolmen muodon erottamista: "jokapäiväinen" (päivittäiset kohtaukset), "kolmannen päivän" (kohtaukset joka toinen päivä) ja "neljännen päivän" (kohtaukset joka toinen päivä).

Malarian tutkimuksen tieteellisten löytöjen aikakauden alku yhdistetään vuoteen 1640, jolloin espanjalainen lääkäri ja konkistadori Juan del Vego käytti ensimmäisenä kiinankaariuutetta malariapotilaiden hoitoon. Perun ja Ecuadorin intiaanit olivat aiemmin käyttäneet sitä kuumetta alentavana lääkkeenä. Kunnia taudin nimeämisestä "malariaksi" (italiaksi: "mal aria" - huono ilma) kuuluu italialaiselle Lancisille (1717), joka yhdisti ihmisten malariatartunnan suoalueiden "myrkyllisten" höyryjen kautta. Vuonna 1880 Algeriassa työskennellyt ranskalainen lääkäri A. Laveran kuvasi yksityiskohtaisesti malarian aiheuttajan morfologian. Vuonna 1897 englantilainen sotilaslääkäri Ronald Ross Intiassa selvitti malarian tartuntamekanismin.

Tällä hetkellä malaria on yksi vakavimmista terveysongelmista yli 100 maassa Afrikassa, Aasiassa ja Etelä-Amerikassa, ja noin puolet maailman väestöstä elää vaarassa saada malarian. Lähes kaikissa Euroopan ja Pohjois-Amerikan maissa rekisteröidään vuosittain satoja maahantuotuja malariatapauksia ihmisten keskuudessa, jotka saapuvat alueilta, joilla se on laajalle levinnyttä, ja niin sanotun lentokenttämalarian tapausten määrä kasvaa. WHO:n mukaan 200–250 miljoonaa ihmistä maailmassa sairastuu malariaan vuosittain, ja vähintään 80 % kaikista malariatapauksista rekisteröidään Saharan eteläpuolella sijaitsevissa Afrikan maissa. Joka vuosi 1–2 miljoonaa ihmistä kuolee malariaan, pääasiassa alle 5-vuotiaita lapsia. Pelkästään Afrikassa sosiaalisten ja taloudellisten tappioiden arvioidaan olevan 2 miljardia Yhdysvaltain dollaria vuodessa. Vuodesta 1998 lähtien WHO:n, Maailmanpankin ja UNICEFin suojeluksessa on toteutettu tieteellinen ja käytännöllinen ohjelma (Roll Back Malaria Initiative) malarian torjumiseksi (pääasiassa kehitysmaissa). Ohjelman on määrä jatkua vuosiin 2010–2015 asti. Tehokkaan malariarokotteen kehittäminen on aktiivisesti käynnissä, mutta se vie vielä ainakin 10–15 vuotta. Malarian hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden etsintä, kehittäminen ja parantaminen on yksi WHO:n, useiden lääkeyhtiöiden ja tutkimuslaitosten prioriteettiohjelmista ympäri maailmaa. Viime vuosina Venäjällä on havaittu lisääntynyt maahantuotujen malariatapausten määrä lisääntyneen muuttoliikkeen ja kansainvälisen matkailun intensiivisen kehityksen seurauksena.

Syyt malaria

Taudin nimi "malaria" yleistää itse asiassa neljä erillistä alkueläintautia, joita aiheuttavat vastaavasti neljä erityyppistä taudinaiheuttajaa.

Malarian aiheuttavat Plasmodiidae-heimoon ja Plasmodium-sukuun kuuluvat alkueläimet (Protozoa). Ihmisillä loistuvat neljä taudinaiheuttajatyyppiä: P. vivax aiheuttaa kolmipäiväisen malarian, P. malariae aiheuttaa nelipäiväisen malarian, P. falciparum aiheuttaa trooppista malariaa ja P. ovale aiheuttaa kolmipäiväisen ovale-malarian.

Malarian taudinaiheuttajat

Herätin	Malarian muoto (ICD-10:n mukaan)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Plasmodium falciparumin aiheuttama malaria (falciparum-malaria)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Plasmodium vivaxin aiheuttama malaria (malaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Plasmodium ovale -sienen aiheuttama malaria (malaria-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Plasmodium malariaen aiheuttama malaria (malaria-malariae)

Useimmissa kotimaisissa julkaisuissa (oppikirjat, käsikirjat, hakuteokset) säilytetään malarian muotojen aiemmat nimet: trooppinen malaria (malaria-falciparum), kolmipäiväinen malaria (malaria-vivax), soikea malaria (malaria-ovale) ja nelipäiväinen malaria (malaria-malariae).

Jokaisella neljällä malarian muodolla on omat kliiniset, patogeneettiset ja epidemiologiset ominaisuutensa. Tärkein paikka on falciparum-malarialla, joka muodostaa 80–90 % kaikista maailman malariatapauksista, ja jonka aiheuttaja kuuluu erityiseen alalajiin (Laverania). Vain falciparum-malaria voi edetä pahanlaatuisesti ja johtaa kuolemaan.

Malariapatogeenit käyvät läpi elinkaarensa aikana seuraavan kehityssyklin isännän vaihtuessa:

• aseksuaalinen kehitys (skitsogonia) tapahtuu välittäjäisännän - ihmisen - kehossa;
• Seksuaalinen kehitys (sporogony) tapahtuu lopullisen isännän - Anopheles-suvun naarashyttysen - kehossa.

Sporotsoiitit pääsevät ihmiskehoon tartunnan saaneen malariahyttysen puremasta. Veren jouduttua sporotsoiitit tunkeutuvat maksan sinimuotoisista verisuonista maksasoluihin 15–45 minuutissa ja aloittavat eksoerytrosyyttisen kierron (kudosskitsogonia). Invaasion selektiivisyys ja nopeus johtuvat spesifisistä reseptoreista maksasolujen kalvoilla. Loiset kasvavat kooltaan, jakautuvat toistuvasti ja muodostavat monia pieniä mononukleaarisia muodostelmia – merotsoiitteja. Eksoerytrosyyttisen kierron lyhin kesto on P. falciparumilla 5–7 päivää, P. vivaxilla 6–8 päivää, P. ovalella 9 päivää ja P. malariaella 14–16 päivää. Sitten merotsoiitit poistuvat maksasoluista vereen ja tunkeutuvat punasoluihin, joissa tapahtuu punasolujen skitsogonia. Kolmipäiväiselle ja soikealle malarialle on ominaista erityinen eksoerytrosyyttinen kehitys: kaikki loiset tai osa niistä kykenevät olemaan maksasoluissa pitkään (7–14 kuukautta tai kauemmin) "lepotilassa" (hypnozoiitit), ja vasta tämän ajanjakson jälkeen ne alkavat muuttua merotsoiiteiksi, jotka kykenevät infektoimaan punasoluja. Tämä määrittää siten pitkäaikaisen inkuboinnin mahdollisuuden ja etäisten relapsien esiintymisen jopa 3 vuoteen asti.

Punasolujen skitsogoniaan liittyy syklinen kehitys ja loisten moninkertaistuminen, ja malariaplasmodiat käyvät läpi seuraavat vaiheet: nuori trofotsoiitti (renkaan muotoinen); kehittyvä trofotsoiitti; kypsä trofotsoiitti (suuri tuma); kehittyvä skizonti; kypsä skizonti. Skitsogoniaprosessin päätyttyä punasolu tuhoutuu. Vapaat merotsoiitit tunkeutuvat aktiivisesti uusiin punasoluihin, mutta useimmat niistä kuolevat isännän suojaavien immuunimekanismien vaikutuksesta. Punasoluskitsogonian kesto on 48 tuntia P. vivaxissa, P. ovalessa ja P. falciparumissa ja 72 tuntia P. malariaessa. Punasolusyklin aikana jotkut merotsoiitit muuttuvat sukupuolimuodoiksi - naaraspuolisiksi (makrogametosyytit) tai urospuolisiksi (mikrogametosyytit).

Gametosyytit pääsevät hyttysen kantajan elimistöön, kun se syö malariapotilaan tai loisen kantajan verta. Ne sisältävät kypsiä gametosyyttejä. Hyttysen vatsassa 9–12 minuutin kuluttua urosgametosyytti työntää ulos kahdeksan ohutta, liikkuvaa siimaa. Vapaat siimat (mikrogameetit) tunkeutuvat naarassoluun (makrogameetit); tumien fuusion jälkeen muodostuu tsygootti – pyöreä, hedelmöittynyt solu. Sitten kehittyy peräkkäin ookineetteja, sporotsoiitteja sisältäviä ookystat, joiden kypsyminen tapahtuu hyttysen sylkirauhasissa. Optimaalisessa ilman lämpötilassa (25 °C) sporotsoiitteja muodostuu 10 päivää P. vivaxissa, 12 päivää P. falciparumissa, 16 päivää P. malariaessa ja P. ovalessa; alle 15 °C:n lämpötilassa sporotsoiitteja ei kehity.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Synnyssä

Kaikki malarian oireet johtuvat erytrosyyttisestä skitsogoniasta - loisen suvuttomien erytrosyyttisten muotojen kasvusta ja lisääntymisestä veressä. Kudosskitsogonia ei ilmene kliinisesti.

Malariakohtaukseen liittyy erytrosyyttisen skitsogonian loppuunsaattaminen, punasolujen massahajoaminen ja suuren määrän merotsoiittien pääsy vereen. Merotsoitit ovat loisten aineenvaihduntatuotteita, joilla on pyrogeenisiä ja myrkyllisiä ominaisuuksia, jotka provosoivat kuumereaktion kehittymistä. Erytrosyyttisen skitsogonian syklisen luonteen vuoksi kuumekohtauksia toistetaan 48 tunnin välein kolmipäiväisessä, ovaalisessa ja trooppisessa malariassa ja 72 tunnin välein nelipäiväisessä malariassa. Tartunnan yhteydessä elimistöön pääsee heterogeeninen malarialoisten populaatio, ja skitsogonia alkuvaiheessa tapahtuu asynkronisesti, minkä vuoksi kuumeen tyyppi voi olla epäsäännöllinen. Immuunireaktioiden kehittyessä kyky loisua punasoluissa säilyy yhdessä plasmodioiden pääsukupolvessa, mikä määrittää tälle lajille ominaisen kuumerytmin. Vain trooppisessa malariassa voi olla useita (2-3) plasmodioiden pääsukupolvea, joten kuume on usein epäsäännöllinen.

Malarialle ominainen anemia on seurausta punasolujen tuhoutumisesta niissä sijaitsevien loisten toimesta. Tiedetään, että P. vivax ja P. ovale tunkeutuvat pääasiassa nuoriin punasoluihin, P. malariae kypsisiin. P. falciparum tartuttaa eri kypsyysasteisia punasoluja, mikä myötävaikuttaa niiden merkittävämpään vaurioitumiseen ja hemolyysiin. Siksi trooppisessa malariassa hemolyysillä on johtava rooli anemian synnyssä. Punasolujen hemolyysiin vaikuttavia muita tekijöitä ovat myös autoimmuunimekanismeja, jotka vahingoittavat infektoimattomia punasoluja. Malariassa kehittyvä pernan retikuloendoteliaalisten elementtien liikakasvu estää hematopoieesia, mikä lisää anemiaa ja trombosytopeniaa.

Maksan ja pernan suureneminen johtuu aluksi elinten ruuhkautumisesta, mutta pian niissä ilmenee lymfoidi- ja retikuloendoteliaalista hyperplasiaa. Punasolujen hemolyysin ja maksasolujen vaurioitumisen seurauksena kehittyy keltatauti. Hiilihydraattien imeytymisen väheneminen ja glukoneogeneesin estyminen maksassa aiheuttaa hypoglykemiaa. Anaerobisen glykolyysin aktivoituminen johtaa laktaatin kertymiseen vereen ja aivo-selkäydinnesteeseen sekä maitohappoasidoosin esiintymiseen, joka on yksi vakavan trooppisen malarian syistä.

Trooppisessa malariassa punasolujen ominaisuudet muuttuvat, mikä johtaa mikroverenkierron häiriintymiseen (sytoadheesio, sekvestraatio, ruusukkeiden muodostuminen). Sytoadheesio on infektoituneiden punasolujen kiinnittyminen endoteelisoluihin, mikä aiheuttaa sekvestraation kapillaareissa ja postkapillaarisissa pikkulaskimoissa. Sytoadheesiossa pääroolissa ovat spesifiset ligandiproteiinit (niiden ilmentymisen punasolujen pinnalla indusoi loinen) ja endoteelisolujen ulkopinnalla sijaitsevat reseptorit. Verisuonten tukkeutuminen aiheuttaa iskemiaa sairastuneissa elimissä. Punasolujen kalvoille ilmestyy kohoumia (nystyrä), jotka koskettavat endoteelisoluille muodostuneita pseudopodin muotoisia kasvaimia. Jotkut P. falciparum -lajit aiheuttavat terveiden punasolujen kiinnittymistä infektoituneisiin, mikä johtaa "ruusukkeiden" muodostumiseen. Punasolut jäykistyvät, mikä huonontaa veren reologisia ominaisuuksia ja pahentaa mikroverenkierron häiriöitä. Tärkeä vahingollinen tekijä on hypoksia, joka johtuu infektoituneiden punasolujen riittämättömästä hapenkuljetustoiminnasta. Aivokudos on vähiten vastustuskykyinen hypoksialle, mikä edistää aivomalarian kehittymistä. Veren hyytymisjärjestelmässä esiintyy häiriöitä: vaikeassa trooppisessa malariassa havaitaan DIC-oireyhtymän, trombosytopenian ja hypofibrinogenemian merkkejä. Tietty rooli trooppisen malarian patogeneesissä annetaan yleistyneelle epäspesifiselle tulehdusreaktiolle. Verisuonivauriot johtuvat pääasiassa tulehdusvälittäjien toiminnasta. Aktiivisimpia ovat lipidiperoksidaatiotuotteet ja granulosyyttien erittämät proteaasit. Vaikean malarian patogeneesissä kiinnitetään huomattavaa huomiota sytokiineihin, erityisesti TNF:ään ja IL:ään (IL-2 ja IL-6). Vaikeassa trooppisessa malariassa tyypillisimmät muutokset tapahtuvat aivoissa, joissa havaitaan turvotusta, aivoaineen turvotusta sekä neuroglian perivaskulaarisia ja periganglionisia kasvuja (Durkin granuloomia). Tunkeutuneet punasolut ja loiset tukkivat kapillaarit; havaitaan laaja hemostaasi. Kehittyy perivaskulaarinen turvotus, johon liittyy verenvuotoja ja fokaalista nekroosia. Patologisen kuvan perusteella voidaan päätellä, että malariakoomassa kehittyy spesifinen meningoenkefaliitti.

Malariainfektio voi häiritä isännän immuunivastetta, mikä laukaisee sarjan immunopatologisia reaktioita. Immunoglobuliinien ja komplementin kiinnittyminen glomerulaaristen tyvikalvoihin aiheuttaa akuutin nefropatian. Nefroottinen oireyhtymä, joka kehittyy neljän päivän malariaa sairastavilla potilailla, luokitellaan immuunikompleksiglomerulopatiaksi.

Kaikkien malariapatogeenien elinkaari

Kaikkien malariapatogeenien elinkaareen kuuluu kaksi isäntää: ihminen (skitsogonia - suvuton kehityssykli) ja Anopheles-suvun hyttyset (sporogonia - suvullinen kehityssykli).

Perinteisesti kaikkien malariaparasiittilajien skitsogoniasyklissä erotetaan kolme vaihetta: eksoerytrosyyttinen skitsogonia (EESh), erytrosyyttinen skitsogonia (ESH) ja gametosytogonia. Lisäksi Pl. vivaxin ja Pl. ovalen elinkaareissa erotetaan erillinen vaihe – horros – johtuen mahdollisesta morfologisesti heterogeenisen ryhmän sporotsoiittien (takysporotsoiittien ja bradysporotsoiittien tai vain bradysporotsoiittien) kulkeutumisesta ihmiskehoon hyttysen pureman yhteydessä. Näissä tapauksissa bradysporotsoiitit (hypnootsoiitit) säilyvät maksasoluissa pitkään inaktiivisessa tilassa, kunnes EES alkaa.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Eksoerytrosyyttinen skitsogonia

Hyttysen syljen mukana ihmiskehoon hyvin nopeasti (15–30 minuutin kuluessa) kulkeutuneet sporotsoiitit kulkeutuvat maksaan verenkiertoon, jossa ne tunkeutuvat aktiivisesti maksasoluihin vahingoittamatta niitä. Pl. falciparum- ja Pl. malariae -sporotsoiitit sekä Pl. vivax- ja Pl. ovale -takysporotsoiitit aloittavat välittömästi EES:n muodostaen suuren määrän eksoerytrosyyttisiä merotsoiitteja (jopa 40 000 yhdestä sporotsoiitista falciparum-malariassa). Maksasolut tuhoutuvat, ja merotsoiitit pääsevät takaisin verenkiertoon ja tunkeutuvat myöhemmin nopeasti (15–30 minuutin kuluessa) punasoluihin. EES:n kesto falciparum-malariassa on yleensä 6 päivää, vivax-malariassa 8 päivää, ovafe-malariassa 9 päivää ja malariae-malariassa 15 päivää.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Lepotilassa

Vivax-malariassa ja ovale-malariassa maksasoluihin tunkeutuneet bradysporotsoiitit muuttuvat inaktiivisiksi muodoiksi - hypnotsoiiteiksi, jotka voivat pysyä jakautumattomina useita kuukausia tai jopa vuosia, kunnes ne aktivoituvat uudelleen (jakautuvat ja muodostuvat merotsoiiteiksi). Näin ollen hypnotsoiitteihin liittyy pitkä inkubaatio (jopa 3-10 kuukautta tai enemmän) ja etäisten eksoerytrosyyttisten relapsien kehittyminen, jotka ovat tyypillisiä vain näille malariamuodoille.

Punasolujen skitsogonia

Kun merotsoiitteja on kulkeutunut punasoluihin, malariaparasiitit kulkeutuvat toistuvasti (syklisesti) peräkkäin seuraavien vaiheiden läpi: trofotsoiitti (ravitseva, monotumasolu), skizontti (jakautuva monitumasolu) ja morula (muodostuneet punasolun sisällä sijaitsevat loiset). Myöhemmin, punasolujen tuhoutumisen jälkeen, merotsoiitit pääsevät veriplasmaan. Eniten tytärmerotsoiitteja muodostuu trooppisessa malariassa - jopa 40 yhdessä punasolussa. ES-vaihe kestää tiukasti määrätyn ajan: 48 tuntia falciparum-malariassa, vivax-malariassa, ovale-malariassa ja 72 tuntia malariassa.

Erytrosyyttisen skitsogoniasyklin ominaisuudet ja vakavien ja monimutkaisten falciparum-malarian muotojen tärkeimmät patogeneettiset mekanismit:

• Aikuisia trofotsoiitteja (amööboiditrofotsoiittivaiheesta) sisältävien punasolujen, skizontien, kertyminen (sekvestraatio) sisäelinten, pääasiassa aivojen, sekä munuaisten, maksan, suoliston, luuytimen, istukan jne. verisuoniin;
• niin kutsuttujen ruusukkeiden muodostuminen, jotka koostuvat tunkeutuneista ja infektoimattomista punasoluista;
• mikrokiertohäiriöiden kehittyminen, kudoshypoksia, metabolinen asidoosi (maitohapon merkittävä kertyminen);
• MFS:n aktivointi (pääasiassa Th-1-immuunivaste) lisääntyneen tuumorinekroositekijä-a:n, γ-interferonin, interleukiini-1:n ja muiden sytokiinien synteesin myötä, jotka vahingoittavat verisuonten endoteelia ja aiheuttavat punasolujen tarttumista verisuonten endoteeliin.

Viime vuosina on pohdittu aivojen verisuonten endoteelisolujen lisääntyneen typpioksidin (NO) synteesin erityistä roolia falciparum-malarian aivomuodon kehittymisessä.

Tärkeä patofysiologinen mekanismi falciparum-malarian vakavien muotojen kehittymisessä verrattuna muihin malarian muotoihin on hypoglykemia, joka pahentaa mikrokiertoa ja aineenvaihduntaa häiritseviä tekijöitä (metabolinen asidoosi) potilailla, erityisesti lapsilla ja raskaana olevilla naisilla. Falciparum-malarian hypoglykemian kehittymisessä erotetaan kolme päätekijää: maksan glukogeneesin väheneminen, loisten glukoosin käyttö ja insuliinin erityksen stimuloituminen. Samanaikaisesti hypoglykemia voi olla seurausta hyperinsulinemiasta, joka kehittyy kiniinin antamisen jälkeen falciparum-malarian hyökkäysten pysäyttämiseksi.

Loisen pitkittyneen esiintymisen seurauksena (ilman riittävää hoitoa) malaria-malariapotilailla voi kehittyä nefroottinen oireyhtymä immuunimekanismin seurauksena (loisen antigeenejä sisältävien immuunikompleksien kertyminen munuaisglomerulusten tyvikalvolle).

On huomattava, että kaikkien malarian muotojen pääasialliset kliiniset ilmenemismuodot (myrkytys, suurentunut maksa ja perna, anemia) liittyvät punasolujen skitsogonian vaiheeseen (loisten toistuva suvuton lisääntyminen punasoluissa), ja mitä suurempi on loisten pitoisuus potilaan 1 μl:ssa verta, joka määritetään paksun verifilmin mikroskopialla, sitä vakavampi malaria yleensä on. Siksi malarian laboratoriodiagnostiikassa on tärkeää paitsi määrittää malariaplasmodiumin tyyppi, myös määrittää parasitemian taso. Parasitemian maksimitason mukaan malarian muodot jakautuvat laskevaan järjestykseen: falciparum-malaria (jopa 100 000 μl:ssa tai enemmän), vivax-malaria (jopa 20 000 μl:ssa, harvemmin enemmän), ovale-malaria ja malariae-malaria (jopa 10–15 000 μl:ssa). Falciparum-malariassa, jossa esiintyy korkea parasitemiataso (100 tuhatta μl:aa kohden ja enemmän), vakavien, kuolemaan johtavien komplikaatioiden kehittymisen riski kasvaa merkittävästi, mikä määrää intensiivisen (parenteraalisen) malariahoidon taktiikan.

Kuumeisten paroksysmien esiintyminen malariassa johtuu punasolujen hemolyysistä, merotsoiittien vapautumisesta plasmaan, joidenkin niistä tuhoutumisesta (toinen osa merotsoiiteista viedään jälleen punasoluihin), MFS:n aktivoitumisesta ja interleukiini-1, -6:n, tuumorinekroositekijä a:n ja muiden endogeenisten pyrogeenien (tulehdussytokiinien) lisääntyneestä synteesistä, jotka vaikuttavat hypotalamuksen termoregulaatiokeskukseen.

Yhden plasmodiasukupolven läsnä ollessa veressä esiintyy säännöllisesti vuorottelevia kohtauksia taudin ensimmäisistä päivistä lähtien. Usein falciparum-malarian ja vivax-malarian yhteydessä (hyperendemisillä alueilla, joilla malarian leviäminen on voimakasta) ei-immuunisilla henkilöillä esiintyy alustava (alkava) kuume, joka liittyy useiden taudinaiheuttajien sukupolvien kehittymiseen potilaiden punasoluissa samanaikaisesti eri aikoina kehityssyklin päättyessä, mikä johtaa kohtausten kerrostumiseen, apyreksian keston tasoittumiseen ja tyypillisen kohtauksen vääristymiseen.

Taudin kehittyessä spesifiset ja epäspesifiset puolustustekijät lisääntyvät (1.-2. viikon loppuun mennessä), osa sukupolvista kuolee ja yksi (kaksi) johtavaa loisten sukupolvea jää jäljelle tyypillisten paroksysmien kehittyessä joka toinen päivä (tai joka päivä).

Maksan ja pernan suureneminen kaikissa malarian muodoissa liittyy niiden merkittävään veren kertymiseen, turvotukseen ja metastaattisen nivelen hyperplasiaan.

Malaria johtaa yleensä hemolyyttiseen hypokromiseen anemiaan, jonka patogeneesissä useat tekijät ovat tärkeitä:

• tartunnan saaneiden punasolujen intravaskulaarinen hemolyysi;
• sekä infektoituneiden että infektoimattomien punasolujen fagosytoosi pernan retikuloendoteliaalisolujen avulla;
• kypsiä loisia sisältävien punasolujen sekvestraatio (kertyminen) luuytimessä, hematopoieesin tukahduttaminen;
• immuunimekanismi (muuttumattomien punasolujen tuhoutuminen komplementin C-3-fraktion sisältävien immuunikompleksien adsorboitumisen seurauksena punasolujen kalvolle).

Gametosytogoniavaihe on eräänlainen haara ES-vaiheesta. Jotkut merotsoiitit (geneettisesti määräytynyt prosessi) muuttuvat punasoluun viemisen jälkeen suvuttomaksi kehityssykliksi, toisin kuin suvuttomaksi kehityssykliksi, sukupuolimuodoiksi - gametosyyteiksi (uros- ja naaraspuoliset).

Falciparum-malarian gametosytogoniaalisen vaiheen ominaisuudet:

• gametosyytit ilmestyvät ääreisvereen aikaisintaan 10–12 päivän kuluttua sairaudesta;
• Taudin aikana kertyvät gametosyytit voivat kiertää verenkierrossa pitkään (jopa 4-6 viikkoa tai enemmän).

Muissa malarian muodoissa (vivax, ovale, malariae) gametosyyttejä voidaan havaita ääreisveressä taudin ensimmäisistä päivistä lähtien ja ne kuolevat nopeasti (muutamassa tunnissa tai päivässä).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Oireet malaria

Ottaen huomioon malariaparasiittien lajiominaisuudet ja vastaavat malarian oireet, taudin neljä muotoa erotetaan: kolmipäiväinen malaria (vivax-malaria, malaria tertiana), nelipäiväinen malaria (malaria quartana), trooppinen malaria (falciparum-malaria, malaria tropica) ja kolmipäiväinen soikea malaria (ovale-malaria).

Primaarisen malarian kulkuun kuuluu taudin alkuvaihe, taudin huippuvaihe ja toipumisvaihe. Ilman hoitoa tai riittämättömän etiotrooppisen hoidon kanssa malaria siirtyy uusiutumisvaiheeseen. Kehitysajankohdasta riippuen erotetaan eksoerytrosyyttisiä ja erytrosyyttisiä uusiutumisvaiheita - varhainen ja myöhäinen. Eritrosyyttisiä uusiutumisia havaitaan kaikentyyppisten plasmodioiden aiheuttamassa infektiossa. Varhaiset uusiutumiset tapahtuvat kahden kuukauden kuluessa ensisijaisista kohtauksista; myöhemmin kehittyviä uusiutumisia pidetään myöhäisinä. Ilman hoitoa tai jos kolmen päivän ja ovaalin malariassa hoidetaan väärin, tapahtuu 6-11 kuukautta kestävä "tyytyväisyys", jonka aikana loiset katoavat verestä ja kliininen hyvinvointi paranee. Sitten tulevat myöhäiset uusiutumisvaiheet (jotka johtuvat hypnozoiittien aktivoitumisesta maksassa), jotka korvautuvat jälleen piilevällä jaksolla ilman hoitoa, minkä jälkeen tauti uusiutuu uudelleen.

P. falciparum elää ihmiskehossa (ilman hoitoa) jopa 1,5 vuotta, P. vivax ja P. ovale - jopa 3 vuotta, P. malariae - monta vuotta, joskus koko elämän.

Lomakkeet

WHO:n suositusten mukaan malaria jaetaan mutkattomaan, vakavaan ja monimutkaiseen. Malarian pahanlaatuiset muodot ja komplikaatiot ovat tyypillisiä pääasiassa P. falciparum -infektiolle. P. vivaxin, P. ovalen ja P. malariaen aiheuttama tauti on yleensä hyvänlaatuinen.

Kolmen päivän malaria

Kolmipäiväisen malarian itämisaika on 10–21 päivästä 6–14 kuukauteen. Malarian prodromaalisia oireita ennen primaarista malariakohtausta havaitaan harvoin, mutta ne usein edeltävät uusiutumista ja ilmenevät yleisenä huonovointisuuden tunteena, heikkoutena, väsymyksenä, lannerangan alueen ja raajojen kipuna, lievänä ruumiinlämmön nousuna, ruokahaluttomuudena ja päänsärkynä. Prodromaalisen jakson kesto on keskimäärin 1–5 päivää.

Aluksi lämpötilakäyrä on epäsäännöllinen (alkukuume), mikä liittyy useiden P. vivax -sukupolvien asynkroniseen vapautumiseen vereen. Myöhemmin tyypilliset malariakohtaukset alkavat ajoittaisella kolmipäiväisellä kuumeella, joka osoittaa loisten pääsukupolven muodostumista vereen. Malariakuumekohtauksessa kliinisesti selvästi ilmenee kolme vaihetta, jotka seuraavat välittömästi toisiaan: vilunväristysten, kuumuuden ja hien vaihe. Malariakohtaus alkaa vilunväristyksillä, joiden voimakkuus voi vaihdella - lievästä vapinasta upeisiin vilunväristyksiin. Tällöin potilas menee nukkumaan, yrittää tuloksetta lämmetä, mutta vilunväristykset lisääntyvät. Iho kuivuu, karheutuu tai tuntuu "hanhenkaltaiselta" kosketettaessa, on kylmä, raajat ja näkyvät limakalvot ovat sinertävät. Havaitaan seuraavia malarian oireita: voimakasta päänsärkyä, joskus oksentelua, kipua nivelissä ja lannerangassa. Vilunväristysvaihe kestää useista minuuteista 1-2 tuntiin, ja sen tilalle tulee kuumevaihe. Potilas riisuu vaatteensa ja alusvaatteensa, mutta tämä ei tuo hänelle helpotusta. Ruumiinlämpö nousee 40–41 °C:een, iho kuivuu ja kuumenee, kasvot punoittavat. Päänsärky, lanne- ja nivelkivut voimistuvat, delirium ja sekavuus ovat mahdollisia. Kuumevaihe kestää yhdestä useaan tuntiin ja korvautuu hikoilujaksolla. Lämpötila laskee kriittisesti, hikoilu on usein runsasta, joten potilaan on vaihdettava alusvaatteitaan toistuvasti. Kohtauksen heikentämänä hän nukahtaa pian. Kohtauksen kesto on 6–10 tuntia. Tautikohtausten alkamista aamu- ja iltapäivällä pidetään tyypillisenä. Kohtauksen jälkeen alkaa noin 40 tuntia kestävä kuumeinen jakso. 2–3 kuumekohtauksen jälkeen maksa ja perna suurenevat selvästi. Muutoksia veressä: anemia, joka kehittyy vähitellen taudin toisesta viikosta alkaen, leukopenia, neutropenia, johon liittyy juovasolujen siirtyminen vasemmalle, suhteellinen lymfosytoosi, aneosinofilia ja kohonnut esc-arvo.

Taudin luonnollisessa kulussa ilman etiotrooppista hoitoa 12–14 kohtauksen (4–6 viikon) jälkeen kuumeen voimakkuus laskee, kohtaukset laantuvat vähitellen, maksan ja pernan koko pienenee. Kahden viikon – kahden kuukauden kuluttua esiintyy kuitenkin varhaisia relapseja, joille on ominaista samanaikainen lämpötilakäyrä, maksan ja pernan koon nousu sekä anemia. Myöhemmin, immuniteetin kasvaessa, loiset katoavat verestä ja alkaa piilevä vaihe. Jos histoskitsotrooppisten lääkkeiden hoitoa ei suoriteta tänä aikana, 6–8 kuukauden (ja joskus 1–3 vuoden) kuluttua loisten "lepotilassa olevat" kudosmuodot aktivoituvat ja kehittyy etäisiä relapseja. Niille on ominaista akuutti puhkeaminen, lievempi kulku, pernan varhainen kasvu, lyhyt kohtausten määrä (jopa 7–8), loisten lisääntymisen pienempi voimakkuus ja kesto sekä gametosyyttien esiintyminen veressä.

Ovale-malaria

Monissa kliinisissä ja patogeneettisissä piirteissä ovale-malaria muistuttaa kolmipäiväistä vivax-malariaa. Ovale-malarian itämisaika on 11–16 päivää. Ovale-malariassa taudinaiheuttaja on yleensä primaarisessa latenssissa. Itämisaika voi kestää 2 kuukaudesta 2 vuoteen tai pidempään. Malarian oireisiin kuuluu ajoittainen kolmipäiväinen kuume, harvemmin se on päivittäinen. Kuumekohtauksia esiintyy usein iltaisin eikä päivän ensimmäisellä puoliskolla, kuten on tyypillistä muille malarian muodoille. Ovale-malarialle on ominaista pääasiassa lievä kulku, johon liittyy pieni määrä kohtauksia ilman voimakkaita vilunväristyksiä ja matalampi lämpötila kohtausten huipulla. On ominaista, että kohtaukset primaarisen kohtauksen aikana loppuvat usein itsestään. Tämä selittyy vakaan immuniteetin nopealla muodostumisella. Jos histoskitsotrooppisten lääkkeiden hoitoa ei suoriteta, 1–3 relapsia on mahdollista, ja relapsien välinen aika on 17 päivästä 7 kuukauteen.

[ 35 ], [ 36 ]

Kvartaani

Se etenee yleensä hyvänlaatuisesti. Itämisaika on 3–6 viikkoa. Malarian ennakko-oireita havaitaan harvoin. Taudin puhkeaminen on akuutti. Ensimmäisestä kohtauksesta lähtien ilmenee ajoittaista kuumetta, jonka kohtaukset toistuvat kahden päivän välein. Kohtaus alkaa yleensä keskipäivällä, ja sen keskimääräinen kesto on noin 13 tuntia. Vilunväristykset ovat pitkiä ja voimakkaita. Kuumejakso kestää jopa 6 tuntia, ja siihen liittyy päänsärkyä, lihaskipuja, nivelkipuja, joskus pahoinvointia ja oksentelua. Joskus potilaat ovat levottomia ja hourailevia. Kohtausten välisenä aikana potilaiden tila on tyydyttävä. Anemia ja hepatosplenomegalia kehittyvät hitaasti – aikaisintaan 2 viikon kuluttua taudin puhkeamisesta. Ilman hoitoa havaitaan 8–14 kohtausta, mutta lievä erytrosyyttisen skitsogonian prosessi kestää useita vuosia. Useimmiten infektio tapahtuu loisten kantajina ilman punasolujen skitsogonian aktivoitumista, mikä tekee tällaisista henkilöistä potentiaalisesti vaarallisia luovuttajia. Endeemisissä pesäkkeissä neljän päivän malaria aiheuttaa nefroottista oireyhtymää, jolla on epäsuotuisa ennuste lapsilla.

Trooppinen malaria

Vakavin malariainfektion muoto. Itämisaika on 8–16 päivää. Sen lopussa joillakin immuunittomilla henkilöillä esiintyy malarian ennakko-oireita, jotka kestävät useista tunneista 1–2 päivään: huonovointisuutta, heikkoutta, väsymystä, lihas- ja nivelkipuja, päänsärkyä. Useimmilla potilailla trooppinen malaria alkaa äkillisesti ilman ennakko-oireita, ruumiinlämmön nousulla 38–39 °C:seen. Jos useiden P. falciparum -sukupolvien erytrosyyttisen skitsogonian syklit tartunnan saaneessa organismissa eivät pääty samanaikaisesti, tämä ilmenee usein kliinisesti kuumekohtausten syklisen jakson puuttumisena. Vaiheiden vaihtuessa esiintyvät kohtaukset alkavat vilunväristyksillä, jotka kestävät 30 minuutista tuntiin. Tänä aikana iho on kalpea tutkittaessa, kylmä kosketettaessa, usein karhea kuin "kanahanlihalla". Vilunväristyksiin liittyy ruumiinlämmön nousu 38–39 °C:seen. Vilunväristysten lakkaamisen myötä alkaa kohtauksen toinen vaihe – kuume. Potilaat kokevat lievää lämmön tunnetta, joskus he kokevat todellisen kuumuuden tunteen. Iho kuumenee kosketettaessa, kasvot ovat punoittavat. Tämä vaihe kestää noin 12 tuntia, ja sen tilalle tulee lievää hikoilua. Ruumiinlämpötila laskee normaalille ja alle normaalin, ja 1-2 tunnin kuluttua se nousee uudelleen. Joissakin tapauksissa trooppisen malarian puhkeamiseen liittyy pahoinvointia, oksentelua ja ripulia. Joskus havaitaan ylempien hengitysteiden malarian nuhaoireita: yskää, vuotavaa nenää, kurkkukipua. Myöhemmässä vaiheessa huulilla ja nenän siivillä havaitaan herpeettisiä ihottumia. Akuutissa vaiheessa potilaat huomaavat sidekalvon hyperemiaa, ja taudin vaikeissa tapauksissa siihen voi liittyä petekkiaalisia tai suurempia sidekalvon alaisia verenvuotoja.

Trooppisen malarian pahimman aikana vilunväristykset ovat lievempiä kuin taudin ensimmäisinä päivinä, niiden kesto on 15–30 minuuttia. Kuume jatkuu päiviä, kuumejaksoja esiintyy harvoin. Lievässä taudinkulussa ruumiinlämpö nousee huipussaan 38,5 °C:seen, kuumeen kesto on 3–4 päivää; kohtalaisessa sairaudessa 39,5 °C ja 6–7 päivää. Vaikeassa taudinkulussa ruumiinlämpötila nousee 40 °C:seen ja sitä korkeammalle, ja sen kesto on kahdeksan tai enemmän päivää. Yksittäisten kohtausten (ja itse asiassa useiden kerrostumien) kesto trooppisessa malariassa on 30–40 tuntia. Epäsäännöllinen lämpötilakäyrä on vallitseva, harvemmin remittantteja, toisinaan ajoittaisia ja jatkuvia tyyppejä.

Maksan suureneminen havaitaan yleensä taudin kolmantena päivänä, pernan suureneminen myös kolmannesta päivästä alkaen, mutta se havaitaan yleensä vain lyömäsoittimilla; selkeä tunnustelu on mahdollista vasta 5.–6. päivänä. Vatsan elinten ultraäänitutkimuksessa maksan ja pernan suureneminen havaitaan jo 2.–3. päivänä trooppisen malarian kliinisten oireiden ilmaantumisen jälkeen. Pigmenttiaineenvaihdunnan häiriöitä havaitaan vain potilailla, joilla on vaikea ja harvemmin kohtalainen trooppinen malaria. Seerumin aminotransferaasiaktiivisuuden yli kolminkertaista lisääntymistä pidetään epäsuotuisan ennusteen indikaattorina. Trooppisen malarian aineenvaihduntahäiriöihin kuuluvat muutokset hemostaasissa ja hypoglykemia. Sydän- ja verisuonisairaudet ovat luonteeltaan toiminnallisia ja ilmenevät takykardiana, vaimeina sydänääninä ja hypotensiona. Joskus sydämen kärjessä kuullaan ohimenevää systolista sivuääntä. Taudin vaikeissa muodoissa EKG:ssä havaitaan muutoksia kammiokompleksin terminaaliosan muodonmuutoksena: T-aallon litistyminen ja käänteinen konfiguraatio, ST-segmentin lasku. Samalla R-aaltojen jännite standardijohtimissa laskee. Aivomuotoa sairastavilla potilailla P-aallon muutokset ovat P-pulmonale-tyyppisiä.

Trooppisessa malariassa havaitaan usein korkeaan kuumeeseen ja päihtymyksen yhteydessä esiintyviä keskushermoston häiriöitä: päänsärkyä, oksentelua, aivokalvontulehdusta, kouristuksia, uneliaisuutta, joskus deliriumin kaltaista oireyhtymää, mutta potilaan tietoisuus säilyy.

Keskivaikean ja vaikean malariainfektion tyypillisiä oireita ovat hemolyyttinen anemia ja leukopenia, eosinofilia ja neutropenia, leukosyyttikaavassa havaitaan suhteellista lymfosytoosia. Taudin vaikeissa muodoissa neutrofiilinen leukosytoosi on mahdollinen; ESR on jatkuvasti ja merkittävästi koholla. Trombosytopenia on tyypillinen merkki kaikille malariatyypeille. Kuten muidenkin tartuntatautien yhteydessä, potilailla esiintyy ohimenevää proteinuriaa.

Toistuva trooppinen malaria johtuu joko riittämättömästä etiotrooppisesta hoidosta tai P. falciparumin resistenssistä käytetyille kemoterapeuttisille aineille. Trooppisen malarian luonnollinen kulku suotuisin tuloksin kestää enintään 2 viikkoa. Ilman etiotrooppista hoitoa uusiutuminen tapahtuu 7–10 päivän kuluttua.

Raskaus on yleisesti tunnustettu trooppisen malarian riskitekijä. Tämä johtuu raskauden korkeammasta esiintyvyydestä, taipumuksesta vakaviin kliinisiin muotoihin, lapsen terveydelle ja hengelle aiheutuvasta riskistä sekä rajallisesta terapeuttisesta arsenaalista. Trooppista malariaa alle viisivuotiailla lapsilla tulisi pitää mahdollisesti kuolemaan johtavana tautina. Nuoremmilla ikäryhmillä (alle 3-4-vuotiailla), erityisesti imeväisillä, malarialla on ainutlaatuinen kliininen kuva: siitä puuttuu silmiinpistävin kliininen oire - malariakohtaus. Samalla havaitaan malarian oireita, kuten kouristuksia, oksentelua, ripulia ja vatsakipua, ja lapsen tila heikkenee nopeasti. Kouristusten ja muiden aivo-oireiden ilmaantuminen ei välttämättä tarkoita aivomalarian kehittymistä - tämä on usein yksi neurotoksikoosin oireista. Parasitemia on pienillä lapsilla yleensä korkea: P. falciparum voi vaikuttaa jopa 20 prosenttiin punasoluista. Tauti voi nopeasti muuttua pahanlaatuiseksi ja johtaa lapsen kuolemaan.

Komplikaatiot ja seuraukset

Rekisteröity trooppisen malarian kaikissa vaiheissa. Ennusteellisesti epäsuotuisat malarian oireet, jotka viittaavat mahdollisuuteen kehittää malarian pahanlaatuinen muoto. - päivittäinen kuume, kuumettomuus kohtausten välillä, voimakas päänsärky, yleistyneet kouristukset, jotka toistuvat useammin kuin kaksi kertaa 24 tunnissa, aivojen jäykkyys, hemodynaaminen sokki (systolinen verenpaine alle 70 mmHg aikuisella ja alle 50 mmHg lapsella). Tätä osoittavat myös korkea parasitemia (yli 100 000 P. falciparumia 1 μl:ssa verta), loisen eri ikävaiheiden havaitseminen ääreisveressä, gametosyyttien esiintyminen, lisääntyvä leukosytoosi (yli 12,0x109 ^/ l). Myös hypoglykemia alle 2,2 mmol/l, dekompensoitunut metabolinen asidoosi, yli kolminkertainen seerumin aminotransferaasiaktiivisuuden nousu sekä glukoosipitoisuuden lasku aivo-selkäydinnesteessä ja laktaattipitoisuus yli 6 μmol/l ovat ennusteellisesti epäsuotuisia.

Trooppisen malarian vakavat keskushermostovauriot yhdistetään nimellä "aivomalaria", jonka pääoire on kooman kehittyminen. Malariakooma voi olla primaarisen, toistuvan ja uusiutuvan malarian komplikaatio, mutta sitä esiintyy useammin primaarisessa malariassa, pääasiassa lapsilla, raskaana olevilla naisilla sekä nuorilla ja keski-ikäisillä.

Aivomuoto on yleisin vakavan falciparum-malarian komplikaatio. Nykyoloissa aivomuoto kehittyy 10 prosentilla kaikista falciparum-malarian tapauksista maailmassa, ja 60–80 % kaikista taudin kuolemaan johtaneista tuloksista liittyy tähän komplikaatioon. Aivomuoto voi kehittyä ensimmäisistä päivistä lähtien, mutta se havaitaan useammin taudin toisella viikolla spesifisen tai riittämättömän hoidon puuttuessa. Kuolemaan johtava lopputulos voi tapahtua 1–2 päivän kuluessa. Aivomalarian kliinisessä kuvassa erotetaan kolme jaksoa: tainnutus, horros ja todellinen kooma.

Typertymisvaiheelle on ominaista potilaan henkinen ja fyysinen väsymys ja nopea uupumus. Hän orientoituu ajassa ja tilassa, mutta ottaa vastahakoisesti yhteyttä, vastaa kysymyksiin yksitavuisesti ja väsyy nopeasti. Jännerefleksit ovat säilyneet.

Uneliaisuusvaiheessa potilas on syvässä uupumisessa ja harvoin tajunnan välähdyksissä. Ataksia, amnesia ja kouristukset, joskus epileptiformiset, ovat mahdollisia. Sarveiskalvon refleksit säilyvät, pupillit ovat normaalit. Jännerefleksit ovat lisääntyneet, patologisia refleksejä esiintyy.

Koomassa potilas on tajuton eikä reagoi ulkoisiin ärsykkeisiin. Havaitaan konvergenssihäiriö, divergoiva strabismus, silmämunien kelluvat liikkeet avoimilla silmäluomilla (ikään kuin potilas katsoisi kattoon), vaakasuora ja pystysuora nystagmus, kuudennen aivohermopersonin halvaus; jänne- ja vatsarefleksit puuttuvat, autonomiset toiminnot ovat jyrkästi heikentyneet. Malarian aivokalvon oireet ja Babinskin, Rossolimon jne. patologiset refleksit ovat voimakkaita. Havaitaan virtsan ja ulosteen pidätyskyvyttömyys. Lumbaalipunktio paljastaa kallonsisäisen paineen nousun ilman merkittäviä häiriöitä aivo-selkäydinnesteen proteiini- ja solukoostumuksessa. Kooma-malariaa sairastavien potilaiden paksusta pisarasta ja verinäytteestä havaitaan korkea P. falciparum -loisten esiintyvyysaste eri ikävaiheissa. Samalla tunnetaan tapauksia, joissa aivomalaria on johtanut kuolemaan ja loisten esiintyvyys on hyvin alhainen. Lasten aivomalariaan liittyy usein anemiaa. Anemia pahentaa lapsen neurologista ja somaattista tilaa. Tehokkaan hoidon myötä tajunta palautuu yleensä äkillisesti.

Aivomalariassa psykoosit voivat kehittyä aivojen parenkyymin dystrofisten muutosten seurauksena. Akuutissa vaiheessa psykoosit ilmenevät deliriumina, amentiana, epileptisinä kohtauksina ja maanisina tiloina. Malarian jälkeisille psykooseille on ominaista masennus, henkinen heikkous, hysteria, skitsofrenian kaltaiset oireyhtymät ja lapsilla tilapäinen henkisen kehityksen viivästyminen. Joskus havaitaan aivomalarian kaukaisia seurauksia: hemiplegiaa, ataksiaa, aivohermojen fokaalisia oireita, ekstrapyramidaalisia häiriöitä, mono- ja polyneuriittia.

Yleinen komplikaatio kaikissa malariainfektiomuodoissa on hypokrominen anemia. Vakava anemia diagnosoidaan, kun hematokriitti laskee alle 20 %:n ja hemoglobiinitaso alle 50 g/l. Anemian aste riippuu loisen tyypistä sekä infektion voimakkuudesta ja kestosta. Trooppisten maiden alkuperäiskansojen malarian vakavuutta pahentaa usein raudan ja foolihapon puute ruokavaliossa. Ensimmäisten malariakohtausten jälkeen voi kehittyä anemia, joka on voimakkaampaa trooppisessa malariassa kuin muissa muodoissa.

Tarttuva toksinen sokki (ITS) ja DIC-oireyhtymän kehittyminen on malaria-falsirarumille tyypillinen komplikaatio, joka ilmenee korkean parasitemian yhteydessä. Tyypillistä on akuutin lisämunuaisten vajaatoiminnan kehittyminen. Tarttuvan toksisen sokin kulkuun kuumassa ilmastossa liittyy hypovolemia.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen havaitaan yleensä pahanlaatuisessa, monimutkaisessa falciparum-malarian kulussa. Tyypillistä on oligurian ja anurian kehittyminen sekä veren kreatiniinin ja urean lisääntyminen; virtsakokeessa havaitaan voimakasta proteinuriaa, sylindruriaa, pyuriaa ja mikrohematuriaa.

Nefroottinen oireyhtymä on malarian tyypillinen komplikaatio, jolle on ominaista hidas, tasaisesti etenevä kulku, johon liittyy turvotus, valtimoverenpainetauti, proteinuria ja munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen.

Hemoglobinurinen kuume on seurausta massiivisesta suonensisäisestä hemolyysistä sekä voimakkaan invaasion että joidenkin malarialääkkeiden (kiniini, primakiini, sulfonamidit) käytön seurauksena henkilöillä, joilla on glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasientsyymin puutos. Vaikeassa muodossa kehittyy voimakas keltatauti, vaikea verenvuoto-oireyhtymä, anemia ja anuria, joihin liittyy vilunväristyksiä, kuumetta (40 °C), kipua lannealueella, toistuvaa sappierityksen oksentamista, lihas- ja nivelkipuja. Virtsa värjäytyy tummanruskeaksi oksihemoglobiinin läsnäolon vuoksi. Erytrosyyttien määrä laskee vaikeissa tapauksissa 1x1012 ^/ l:aan ja hemoglobiinitaso laskee 20–30 g/l:aan. Malariahemoglobinuriaa sairastavalla veressä on hyvin vähän loisia tai niitä ei havaita ollenkaan. Punasolujen hemolyysiä aiheuttaneen malarialääkkeen nopea lopettaminen parantaa potilaan tilaa ilman vakavia seurauksia. Vaikeissa tapauksissa akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen vuoksi ennuste voi olla epäsuotuisa. Viime vuosina on tarkasteltu akuutin hemolyysin kehittymisen autoimmuuniluonnetta, joka liittyy malarialääkkeiden - kiniinin ja primakiinin - pitkäaikaiseen ja usein toistuvaan käyttöön. Havaitaan korkea kuume (lievällä parasitemialla), virtsa muuttuu mustaksi, verikokeessa havaitaan anemiaa, leukosytoosia, kiihtynyttä ESR:ää, munuaisten vajaatoiminta etenee nopeasti, mikä johtaa kuolemaan ilman riittävää hoitoa.

Malariaalgidille on ominaista tarttuvalle toksiselle sokille tyypilliset kliiniset oireet: hemodynamiikan ja mikroverenkierron häiriöt, hemostaasin häiriöt, useiden elinten vajaatoiminta ja hypotermia. Toisin kuin aivomalariassa, tajunta säilyy, vaikka kooma voi kehittyä myöhemmin. Algidi voi kehittyä keuhkopöhön, metaboliseen asidoosiin ja vaikeaan nestehukkaan. Havaitaan korkea parasitemia. Ennuste riippuu pitkälti oikea-aikaisesta ja oikeanlaisesta hoidosta.

Akuutti keuhkopöhö trooppista malariaa sairastavilla potilailla johtaa usein kuolemaan. Tämän vakavan komplikaation mekanismia ei ole täysin tutkittu. Keuhkopöhön voi laukaista liiallinen nesteytys, mutta se voi kehittyä myös normaalin keuhkoverenkierron paineen taustalla. Tällä hetkellä useimmat tutkijat pitävät trooppisen malarian akuuttia hengitysvajausta aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymän ilmentymänä.

Harvinainen mutta vakava komplikaatio missä tahansa kliinisessä malarian muodossa, johon liittyy tai ei liity hyperreaktiivista splenomegaliaa, on pernan repeämä. Repeämän voi aiheuttaa pernan pedikkelin kiertyminen, johon liittyy akuutti veren staasi ja subkapsulaarisen hematooman kehittyminen.

Trooppisessa malariassa silmän sarveiskalvon vauriot, iriitti, iridosyklitti, lasiaisen samentuminen, näköhermontulehdus, korioretiniitti ja verkkokalvon verenvuoto ovat mahdollisia; on raportoitu silmälihasten halvaantumisesta, joka johtuu III, IV ja VI aivohermojen vaurioista, sekä akkommodaatiohalvauksesta.

Malarian uusiutumiset

Parasitemiataso relapsin aikana on yleensä alhaisempi kuin malarian primaarioireiden aikana. Infektion aikana kohonneen pyrogeenisen kynnyksen vuoksi kliiniset oireet relapsin aikana esiintyvät yleensä voimakkaampana parasitemiana. Relapsit etenevät yleensä hyvänlaatuisina, kohtalaisesti voimakkaalla toksisella oireyhtymällä ja malariakohtausten säännöllisellä vuorottelulla relapsin alusta alkaen; kohtausten määrä on huomattavasti pienempi kuin taudin primaaristen oireiden aikana. Puhkeamisajankohdan mukaan erotetaan varhaiset (kliinisten oireiden kehittyminen kahden ensimmäisen kuukauden aikana malarian primaaristen oireiden jälkeen) ja myöhäiset (kahden kuukauden kuluttua) relapsit. Alkuperän mukaan relapsit jaetaan erytrosyyttisiin (kaikki malarian muodot) ja eksoerytrosyyttisiin (vain malaria-vivaxissa ja ovalessa).

[ 37 ], [ 38 ]

Diagnostiikka malaria

Malarian diagnoosi perustuu epidemiologisiin tietoihin (oleskelu malaria-alueella, kemoprofylaksin puuttuminen tai riittämättömyys), taudin kliiniseen kuvaan (tyypilliset kohtaukset) ja se vahvistetaan laboratoriokokeilla.

Malarian diagnoosissa on otettava huomioon:

• taudin akuutti puhkeaminen, voimakkaat myrkytysoireet, syklinen kulku vuorotellen kuumekohtausten ja apyreksian jaksojen kanssa, maksan ja pernan suureneminen, progressiivisen hemolyyttisen anemian kehittyminen;
• epidemiologiset historiatiedot (oleskelu alueella, jolla on suuri malarian, verensiirron, huumeriippuvuuden riski);

Malarian kesto, ottaen huomioon relapsien kehittyminen yhdellä infektiolla ja ilman riittävää etiotrooppista hoitoa

Malarian muoto	Infektion kesto
	Normaali	Maksimi
Malaria falciparum	Jopa 1 vuosi	Jopa 3 vuotta
Malaria-malariae	Jopa 2–3 vuotta	Mahdollista koko elämän ajan
Malaria-vivax ja ovale	Jopa 1,5–2 vuotta	Jopa 4–5 vuotta

• laboratoriokokeiden tulokset:
  • hemogramman tulokset: hemoglobiinitasojen lasku, leukopenia, lymfomonosytoosi, lisääntynyt ESR;
  • Paksun veripisaran mikroskopian tulokset (vähintään 100 näkökentän tarkastelu vähäisen parasitemian tapauksissa): plasmodioiden havaitseminen ja parasitemiatason määritys 1 µl:ssa verta (100 näkökenttää - 0,2 µl verta).

Tämä on välttämätöntä:

1. Spesifisen malarialääkityksen intensiteettiasteen valitsemiseksi (trooppisen malarian potilailla, joilla on korkea parasitemia, lääkkeiden parenteraalinen anto on edullista).
2. Seurata tietyn hoidon tehokkuutta.

Parasitemian tasoa voidaan arvioida myös laskemalla sairastuneiden punasolujen prosenttiosuus 100 leukosyyttiä kohden paksussa veripisarassa (tässä tapauksessa parasiittien määrän arvioimiseksi 1 μl:ssa on tarpeen tietää potilaan leukosyyttien ja punasolujen kokonaismäärä 1 μl:ssa);

• Verinäytteen mikroskopiatiedot plasmodiumin tyypin määrittämiseksi. Paksu pisara ja verinäytteen värjäys tehdään Romanovsky-Giemsa-menetelmällä.

Sisäelinten verisuoniin kertyneiden, aikuisten trofotsoiitteja ja skizontteja sisältävien punasolujen kertymisen seurauksena lievässä falciparum-malariassa paksua tippavalmistetta tutkittaessa punasoluissa havaitaan vain nuoria (juveniilejä) rengasvaiheessa olevia trofotsoiitteja. Aikuisten loisten kehitysvaiheita (aikuiset tai ameboidiset trofotsoiitit, skizontit) sisältävien punasolujen esiintyminen ääreisveressä on epäsuotuisa laboratoriomerkki, joka viittaa falciparum-malarian vakavaan (monimutkaiseen) kulkuun.

Malarian parasitemian asteet

Parasitemian asteet	Perinteinen nimitys	Loisten lukumäärä näkökentissä	Parasiittien lukumäärä 1 µl:ssa verta
IV	+	1–20 100 kentässä	5-50
III	+ +	10–100 100 kentässä	50–500
II	+ + +	1–10 yhdellä kentällä	500–5000
Minä	+ + + +	Yli 10 yhdellä kentällä	Yli 5000

Henkilöillä, joilla on ollut ensimmäinen kosketus (ei-immuuni) tämän infektion kanssa, kuten pienillä lapsilla, ensimmäiset kohtaukset voivat ilmetä hyvin lievänä parasitemiana, joka ei joskus ole havaittavissa mikroskopialla; tämä vaatii toistetun verikokeen (paksu pisara) 6–12 tunnin kuluttua, mutta viimeistään 24 tunnin kuluessa.

Malarian laboratoriodiagnostiikkaan kuuluu Romanovsky-Giemsan menetelmällä värjättyjen verinäytteiden mikroskooppinen tutkimus (paksu pisara ja ohut sivelymenetelmä).

Seuraaville potilaille tehdään malarian varalta tutkimus: kuumepotilaat, joilla on määrittelemätön diagnoosi 3 päivää epidemia-aikana ja 5 päivää loppuvuoden aikana; potilaat, joilla ruumiinlämpö nousee säännöllisesti huolimatta diagnoosin mukaisesta hoidosta; veren vastaanottajat, joilla ruumiinlämpö on noussut viimeisten 3 kuukauden aikana verensiirron jälkeen; aktiivisessa tautipesäkkeessä asuvat henkilöt, joilla ruumiinlämpö on noussut. On otettava huomioon, että malarian ensimmäisten kohtausten aikana loisten määrä ääreisveressä on pieni, joten perusteellisin tutkimus on tarpeen. Lievää parasitemiaa esiintyy myös henkilöillä, jotka ovat käyttäneet malarialääkkeitä profylaktisesti (suppressiivinen hoito) tai lääkkeitä (tetrasykliini, sulfonamidit), joilla on suppressiivinen vaikutus malarian plasmodioihin ennen sairautta. Verinäytteenotto tutkimusta varten on suositeltavaa suorittaa sekä kuumeen että kuumeisuuden aikana. Parasiittien havaitsemiseksi tutkitaan paksu pisara, koska siinä olevan veren määrä on 30–40 kertaa suurempi kuin ohuessa näytteessä. Korkean parasitemian tapauksessa malarian taudinaiheuttaja havaitaan jo ohutta näytteestä. Eri ikävaiheiden aseksuaalisten muotojen morfologiset piirteet ja värjäytyvyys (värjäytyvyys) punasoluissa erottuvat selvästi ohuesta sivelynäytteestä. On tarpeen määrittää loisen tyyppi: tämä on erityisen tärkeää P. falciparumin tapauksessa. Komplisoitumattomassa trooppisessa malariassa P. falciparumia havaitaan perifeerisessä veressä vain nuorten rengasmaisten trofotsoiittien vaiheessa. Primaarisen infektion tapauksessa loisen kypsempiä vaiheita havaitaan perifeerisessä veressä, kun taudilla on vaikea pahanlaatuinen kulku. Parasitemia lisääntyy nopeammin kuin muuntyyppisten patogeenien aiheuttamassa infektiossa. P. falciparumin gametosyytit kypsyvät hitaasti, mutta elävät pitkään (jopa 6 viikkoa), kun taas muiden lajien gametosyytit kuolevat useita tunteja kypsymisensä jälkeen. Trooppisessa malariassa havaitut gametosyytit auttavat määrittämään taudin keston: varhaisessa vaiheessa (komplisoitumattomassa kulussa) havaitaan vain rengasmaisia trofotsoiitteja, pahimman aikana - renkaita ja gametosyyttejä (primaarisessa infektiossa ilman hoitoa tämä osoittaa, että malaria kestää vähintään 10-12 päivää); toipumisvaiheessa havaitaan vain gametosyyttejä. Hoidon aikana määritetään perifeerisen veren parasitemiataso dynamiikassa. Päivä etiotrooppisen hoidon aloittamisen jälkeen sen tulisi laskea 25 % tai enemmän, eikä kolmantena päivänä sen tulisi ylittää 25 % alkuperäisestä. Parasiittien esiintyminen verinäytteessä neljäntenä päivänä hoidon aloittamisen jälkeen, edellyttäen, että kaikki onnistuneen hoidon edellytykset täyttyvät, on merkki taudinaiheuttajan resistenssistä käytetylle lääkkeelle.

Viime vuosina endeemisissä kohdissa on käytetty pikatestejä (immunokromatografisia menetelmiä), jotka perustuvat P. falciparumin spesifisen HRP-2a-proteiinin ja pLDH-entsyymin havaitsemiseen, alustavan vastauksen saamiseksi nopeasti. Yhden tunnetun pikatestin, KAT-PF:n (KAT MEDICAL, Etelä-Afrikka), testit ovat osoittaneet korkeaa tehokkuutta ja spesifisyyttä P. falciparumin suhteen. Pikatestin, mikroskopian ja PCR:n tulosten vertailu osoitti, että sen diagnostinen tehokkuus on 95–98 %. Pikatestien avulla tulos voidaan saada vain 10 minuutissa. Laboratoriohenkilökunta pystyy hallitsemaan reaktion 1–2 tunnissa. Pikatestit mahdollistavat endeemisillä alueilla asuvien tai matkustavien ihmisten itsediagnoosin; ne voidaan suorittaa kentällä. Venäjällä malarian pikadiagnostiikka rajoittuu tällä hetkellä yksittäisiin kliinisiin tutkimuksiin.

Nykyoloissa, erityisesti massatutkimuksissa, malarialoisen DNA:n havaitsemiseen perustuva PCR-menetelmä on erityisen tärkeä. Menetelmää voidaan käyttää kantajuuden määrittämiseen matalassa parasitemiassa ja sekainfektiossa erityyppisillä plasmodioilla, sekä lääkeresistentin falciparum-malarian uusiutumisen erottamiseen P. falciparum -uudelleeninfektiosta. Tällä hetkellä sitä käytetään pääasiassa epidemiologisissa tutkimuksissa.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Malarian erotusdiagnostiikka suoritetaan taudin kliinisten oireiden vakavuuden ja keston mukaan. Ensinnäkin malaria erotetaan sairauksista, joihin liittyy pitkittynyt kuume, maksan ja pernan suureneminen sekä mahdollinen anemian kehittyminen: lavantauti ja pikkulavantauti, luomistauti, leptospiroosi, sepsis ja lymfogranulomatoosi. Taudin puhkeamisesta seuraavien viiden ensimmäisen päivän aikana yleinen virheellinen malariadiagnoosi ei-endeemisillä alueilla on influenssa (tai muut akuutit hengitystieinfektiot).

Etelä-Amerikan, Afrikan, Kaakkois-Aasian ja Intian trooppisissa maissa suoritetaan malarian ja verenvuototautien (keltakuume, denguekuume jne.) välinen erotusdiagnoosi.

Malaria-falciparumin aivomuodossa malarian erotusdiagnoosi suoritetaan enkefalopatian (kooman) kehittyessä dekompensoidun diabeteksen, maksan ja munuaisten vajaatoiminnan sekä aivojen turvotuksen ja turvotuksen yhteydessä, jossa on bakteeri- tai virusperäinen aivokalvontulehdus tai meningoenkefaliitti.

Hoito malaria

Malarian hoitoon kuuluu taudin akuuttien hyökkäysten pysäyttäminen, uusiutumisten ja sukusolujen kantajuuden estäminen sekä heikentyneiden kehon toimintojen palauttaminen.

Malarialääkkeet jaetaan seuraaviin ryhmiin riippuen niiden vaikutuksesta loisen tiettyyn kehitysvaiheeseen: hematoskitsotrooppiset aineet, jotka tehoavat plasmodioiden aseksuaalisiin punasoluvaiheisiin; histoskitsotrooppiset aineet, jotka tehoavat plasmodioiden aseksuaalisiin kudosvaiheisiin; gammatrooppiset lääkkeet, jotka aiheuttavat gametosyyttien kuoleman potilaan veressä tai häiritsevät gametosyyttien kypsymistä ja sporotsoiittien muodostumista hyttysen kehossa.

Etiotrooppinen hoito

Malarian etiotrooppinen hoito malariapotilailla tulee määrätä välittömästi kliinisen ja epidemiologisen diagnoosin toteamisen ja verinäytteen ottamisen jälkeen parasitologista tutkimusta varten.

Nykyään käytössä olevat lääkkeet kuuluvat kuuteen kemiallisten yhdisteiden ryhmään: 4-aminokinoliinit (klorokiini-delagyyli, klorokiinifosfaatti, nivakiini), kinoliinimetanolit (kiniini-kiniinidihydrokloridi, kiniinisulfaatti, kinimaksi, meflokiini), fenantreenmetanolit (halfan, halofantriini), artemisiniinijohdannaiset (artesunaatti, artemeetteri, arteetteri), antimetaboliitit (proguaniili), 8-aminokinoliinit (primakiini, tafenokiini). Lisäksi käytetään yhdistelmämalarialääkkeitä: savariini (klorokiini + proguaniili), malaroni (atovakoni + proguaniili), koartemi tai riameti (artemeetteri + lumefantriini).

Jos potilaalla havaitaan P. vivax-, P. ovale- tai P. malariae -bakteeria, käytetään 4-aminokinoliiniryhmän lääkkeitä, useimmiten klorokiinia (delagyl). Malarian hoito on seuraava: kaksi ensimmäistä päivää lääkettä käytetään 10 mg/kg vuorokausiannoksena (neljä delagyl-tablettia kerrallaan), kolmantena päivänä - 5 mg/kg (kaksi delagyl-tablettia) kerran. Yksittäisiä raportteja P. vivax -kantojen resistenssistä klorokiinille on tehty Burmassa, Indonesiassa, Papua-Uudessa-Guineassa ja Vanuatussa. Tällaisissa tapauksissa hoito tulee suorittaa meflokiinilla tai kiniinillä komplisoitumattoman malarian hoito-ohjelman mukaisesti. Kohtaukset loppuvat 24–48 tunnin kuluttua, ja loiset häviävät verestä 48–72 tuntia klorokiinin aloittamisen jälkeen.

P. vivaxin tai P. ovalen aiheuttaman malarian radikaaliin parantamiseen (epidemmäisten uusiutumisten ehkäisyyn) klorokiinikuurin jälkeen käytetään kudosskisontosidia, primakiinia. Sitä otetaan 14 päivän ajan annoksella 0,25 mg/kg (emäs) päivässä. Primakiinille resistenttejä P. vivax -kantoja (ns. Chesson-tyyppisiä kantoja) esiintyy Tyynenmeren saarilla ja Kaakkois-Aasian maissa. Näissä tapauksissa yksi suositelluista hoito-ohjelmista on primakiinin ottaminen annoksella 0,25 mg/kg päivässä 21 päivän ajan.

Jos P. falciparumia havaitaan lievissä tapauksissa immuunivapaiden henkilöiden verestä, WHO:n suositusten mukaan ensisijaisia lääkkeitä ovat meflokiini ja artemisiniinijohdannaiset (artemeetteri, artesunaatti, arteeteri); voidaan käyttää myös halofantriinia. Meflokiinin ja halofantriinin puuttuessa ja/tai näiden lääkkeiden käytön vasta-aiheiden ilmetessä kiniiniä määrätään yhdessä antibioottien (tetrasykliini, doksisykliini) kanssa. Tetrasykliiniä otetaan 0,5 g kaksi kertaa päivässä 7–10 päivän ajan; se voidaan korvata doksisykliinillä 0,1 g:n päiväannoksella, antamisen kesto on 7–10 päivää. Alueilla, joilla P. falciparum on resistentti meflokiinille ja kiniinille, suositellaan meflokiini- ja artemisiniinivalmisteiden (artesnaatti, artemeetteri) yhdistelmää komplisoitumattoman trooppisen malarian hoitoon. Fansidarin ja artesunaatin yhdistelmä on tehokas komplisoitumattoman trooppisen malarian hoidossa. Artemisiniinivalmisteita käytetään laajalti moniresistentin trooppisen malarian hoitoon Kaakkois-Aasiassa, useissa Etelä-Amerikan ja Afrikan maissa. Ne vaikuttavat hyvin nopeasti sekä verisoluihin että gametosyytteihin. Nämä lääkkeet kuitenkin poistuvat elimistöstä nopeasti, minkä vuoksi malarian uusiutumisia esiintyy. On tarkoituksenmukaisempaa määrätä niitä yhdessä meflokiinin kanssa seuraavina annoksina:

• artesunaatti: 4 mg/kg kaksi kertaa vuorokaudessa kolmen päivän ajan; meflokiini: 15 mg/kg kerran päivänä 2 tai 25 mg/kg kahtena annoksena päivinä 2 ja 3;
• artemeeteri: 3,2 mg/kg kerran vuorokaudessa 3 päivän ajan; meflokiini: 15 mg/kg kerran päivänä 2 tai 25 mg/kg kahtena annoksena päivinä 2 ja 3.

Komplisoitumattoman malarian hoito-ohjelmat

	Sovellusjärjestelmät
Valmistelu	Ensimmäinen annos, mg/kg	Seuraavat annokset, mg/kg (annosväli, h)	Kurssin kesto, päivinä
Klorokiini	10 (tontti)	10–1–2 päivää 5–3 päivää	3
Fansidar (sulfadoksiini + pyrimetamiini)	2,50–1,25	-	1
Kiniini, Kinimax, Kinoform	10 (tontti)	7,5 (8)	7–10
Meflokiini	15 (tontti)	-	1
Halofantriini	8 (suola)	8 (6)	1
Artesunate	4	2 (12)	7
Artemether	3.2	1,6 (24)	7.0
Kiniinitetrasykliini	10,0–1,5	10,0 (8) + 5,0 (6)	10,0+7,0
Coartem (artemeeteri + lumefantriini)	1,3+8 0	1,3–8,0 (8)	3.0

Kun taudinaiheuttajan tyyppiä ei ole määritetty, hoitoa suositellaan trooppisen malarian hoito-ohjelmien mukaisesti. Jos potilas oksentaa aiemmin kuin 30 minuuttia määrätyn malarialääkkeen ottamisen jälkeen, sama annos tulee ottaa uudelleen. Jos oksentelua esiintyy 30–60 minuuttia tablettien ottamisen jälkeen, määrätään lisäksi puolet tämän lääkkeen annoksesta.

Vaikeaa trooppista malariaa sairastavat potilaat tulee hoitaa teho-osastolla tai elvytysosastolla. Kiniini on edelleen ensisijainen lääke vaikean trooppisen malarian hoidossa. Monimutkaisia muotoja (aivomalaria, algidi) hoidettaessa ensimmäinen annos (7 mg/kg) kiniiniemästä annetaan laskimoon 30 minuutin aikana. Tämän jälkeen annetaan toinen 10 mg/kg laskimoon tiputuksena 4 tunnin aikana. Näin ollen potilas saa 17 mg/kg kiniiniemästä ensimmäisten 4,5 tunnin aikana hoidon aloittamisesta. Toisen hoito-ohjelman mukaan aloitusannos 20 mg/kg kiniiniemästä annetaan 4 tunnin aikana. Potilaat sietävät molemmat hoito-ohjelmat tyydyttävästi – ilman sydän- ja verisuonisairauksia tai muita sairauksia. Ylläpitoannos 10 mg/kg kiniiniemästä annetaan 8 tunnin välein, ja annon kesto on 1,5–2 tuntia. On suositeltavaa yhdistää kiniini tetrasykliinin (250 mg neljä kertaa päivässä 7 päivän ajan) tai doksisykliinin (0,1 g päivässä 7–10 päivän ajan) kanssa. Lasten hoidossa suositellaan kiniinin kyllästysannoksen (15 mg/kg) antamista tiputuksena laskimoon 5-prosenttisessa glukoosiliuoksessa neljän tunnin ajan. Ylläpitoannos (10 mg/kg) annetaan kahden tunnin ajan 12 tunnin välein. Sama annos käytetään lihaksensisäiseen antoon, mutta kiniini suositellaan laimennettavaksi viisinkertaisesti tislattuun veteen ja jaettavaksi kahteen injektioon eri pakaroihin.

Artemetheriä käytetään vaihtoehtoisena lääkkeenä komplisoituneen trooppisen malarian hoitoon vuorokausiannoksella 3,2 mg/kg hoitopäivänä. Seuraavien kuuden päivän ajan sitä annetaan 1,6 mg/kg lihakseen yhdessä yhden meflokiiniannoksen kanssa.

Vaikeaa ja monimutkaista malariaa sairastaville potilaille määrätään intensiivinen patogeneettinen hoito. Nesteytystä suoritettaessa on oltava varovainen keuhko- ja aivoödeeman varalta, mutta hypovolemia ei ole yhtään vähemmän vaarallinen. Jos nesteytys ei onnistu, potilailla voi esiintyä kudosperfuusion vajaatoimintaa, asidoosia, hypotensiota, sokkia ja munuaisten vajaatoimintaa. Anemian kehittyminen ei yleensä ole hengenvaarallista, mutta jos hematokriitti laskee 15–20 prosenttiin, on tehtävä punasolujen tai kokoveren siirto. DIC-oireyhtymässä käytetään tuoreen kokoveren tai hyytymistekijöiden ja verihiutaleiden konsentraattien siirtoa. Hypoglykemian tapauksessa tulee käyttää 40-prosenttista glukoosiliuosta laskimoon.

Aivoödeeman hoidon perustana ovat vieroitus, nestehukka, aivohypoksian ja hengityselinsairauksien hallinta (happihoito, tekohengitys). Kouristuslääkkeitä annetaan tarpeen mukaan. Kokemus aivomalarian hoidosta on osoittanut osmoottisten diureettien, kuten pienimolekyylipainoisten dekstraanien, adrenaliinin, prostasykliinin, pentoksifylliinin, siklosporiinin ja hyperimmuuniseerumien, tehottomuuden ja jopa vaarallisuuden. Hyperbaarista hapetusta ei myöskään suositella.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan tai akuutin munuaisten ja maksan vajaatoiminnan yhteydessä kiniinin vuorokausiannos tulee pienentää 10 mg:aan/kg mahdollisen lääkeaineen kertymisen vuoksi ja liuokset tulee antaa 20 tippaa minuutissa. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan alkuvaiheessa tehdään tehostettu diureesi, ja jos vaikutusta ei ole ja atsotemia lisääntyy, käytetään hemodialyysiä tai peritoneaalidialyysiä, jotka yleensä antavat hyviä tuloksia. Hemoglobinurisessa kuumeessa hemolyysiä aiheuttanut lääke lopetetaan. Tarvittaessa se korvataan muilla malarialääkkeillä, ja samanaikaisesti määrätään glukokortikosteroideja (prednisoloni 1-2 mg/kg) ja vieroitushoitoa.

Pernan repeämän sattuessa, joka yleensä kehittyy elimen nopean ja merkittävän laajentumisen yhteydessä, on tarpeen tehdä hätäkirurginen toimenpide.

Trooppisen malarian relapsien hoitoon valitaan aiemmin käyttämätön lääke tai käytetään edellistä lääkettä, mutta yhdessä muiden malarialääkkeiden kanssa. Gamete-kuljetus eliminoituu primakiinilla 1-3 päivän ajan normaaleilla terapeuttisilla annoksilla.

Malarian hoidon tehokkuutta seurataan tutkimalla paksua veripisaraa, josta mitataan parasitemialuku 1 μl:ssa. Nämä tutkimukset tehdään päivittäin 1.–7. päivänä etiotrooppisen hoidon aloittamisesta. Jos loiset häviävät tänä aikana, verinäytteiden lisätutkimukset tehdään 14., 21. ja 28. päivänä hoidon aloittamisesta.

[ 42 ], [ 43 ]

Tehokkuuden arviointi

Malarian etiotrooppisen hoidon tehokkuutta malariapotilailla arvioidaan kolmella parametrilla: varhainen hoidon epäonnistuminen (EF), myöhäinen hoidon epäonnistuminen (LF) ja tehokas hoito.

Malarialääkkeen ottamisen jälkeen potilas voi oksentaa (etenkin lapsilla). On tärkeää muistaa, että jos oksentelua esiintyy alle 30 minuuttia lääkkeen ottamisen jälkeen, sama annos on otettava uudelleen ja 30–60 minuutin kuluttua puolet käytetystä lääkkeen annoksesta.

Malarian hoidon tehokkuuden arviointi (WHO, 1996)

Varhainen epäonnistuminen (EF)	Malarian kliinisten oireiden paheneminen tai jatkuminen parasitemian yhteydessä ensimmäisten 3 päivän aikana spesifisen hoidon aloittamisesta
Myöhäinen vikaantuminen (LF)	Malarian tyypillisten kliinisten oireiden (mukaan lukien vakavan tilan kehittyminen) uusiutuminen parasitemian läsnä ollessa 4.–14. päivänä spesifisen hoidon aloittamisesta
Hoidon tehokkuus	Parasitemian puuttuminen 14 päivän kuluttua spesifisen hoidon aloittamisesta ilman RN- ja PN-kriteerejä

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Malarian radikaali hoito

Malarian radikaali hoito suoritetaan samanaikaisesti hoidon lopettamisen kanssa tai välittömästi sen jälkeen.

1. Vivax-malarian ja ovale-malarian eksoerytrosyyttisten relapsien ehkäisemiseksi hypotsoiittien vaikutuksen aikaansaamiseksi primakiinia määrätään 45 mg (27 mg emästä) päivässä (3 tablettia) - 14 päivän aikana tai 6 tablettia - kerran viikossa - 6-8 viikkoa (glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutteen tapauksessa). Tafenokiini-lääke on kliinisissä tutkimuksissa - primakiinin analogi, mutta sillä on korkeampi kliininen teho ja pienempi sivuvaikutusten esiintymistiheys.
2. Falciparum-malarian leviämisen estämiseksi (vaikuttamalla gametosyytteihin) primakiinia käytetään 45 mg (27 mg emästä) päivässä (3 tablettia) - 3 päivää. Hoito suoritetaan trooppisen malarian endeemisillä alueilla. Kun Fansidaria käytetään falciparum-malarian sairastaneiden potilaiden hoidossa, primakiinia ei määrätä, koska Fansidarin sisältämä pyrimetamiini vaikuttaa tehokkaasti Pl. falciparum -gametosyytteihin.

Vaikeaa ja/tai komplisoitunutta falciparum-malariaa hoidetaan tehohoitoyksiköissä. Jos lääkkeiden anto suun kautta ei ole mahdollista, parenteraalinen hoito suoritetaan jollakin seuraavista lääkkeistä:

• kiniinidihydrokloridi - 10-20 mg/kg (enintään 2,0 g päivässä) laskimoon 500 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta hitaasti 2-3 kertaa päivässä, kunnes potilas toipuu vakavasta sairaudesta, sitten jokin suun kautta otettavista lääkkeistä komplisoitumattoman falciparum-malarian hoito-ohjelman mukaisesti;
• Nykyolosuhteissa joissakin maissa käytetään uusia rohdosvalmisteita falciparum-malarian vakavien muotojen hoitoon (näitä valmisteita ei ole sertifioitu Venäjällä): Artemether (Artenam) - 160 mg lihaksensisäisesti ensimmäisenä päivänä, sitten 80 mg 6 päivän ajan; Artesunate - 50 mg lihaksensisäisesti (laskimonsisäisesti) 2 kertaa päivässä 7 päivän ajan; Artemisiniini - 1200 mg lihaksensisäisesti 7 päivän ajan.

Malarian patogeneettinen hoito riippuu malarian vakavuudesta ja komplikaatioiden kehittymisestä. Määrätään vieroitushoitoa, metabolisen asidoosin ja hypoglykemian korjausta, diureetteja, antihistamiineja, glukokortikosteroideja (tarpeen mukaan), vitamiineja, sydän- ja verisuonilääkkeitä sekä muita lääkkeitä. Anuriatapauksissa voidaan suorittaa peritoneaalidialyysi. Hemoglobinurisen kuumeen hoidossa ensin lopetetaan hemolyysiä aiheuttaneet lääkkeet ja suoritetaan punasolujen massasiirto.

Toipilaspotilaat kotiutetaan täyden etiotrooppisen parasitologisen hoitojakson jälkeen (hoidon lopettaminen), jos verikokeissa on 2–3 negatiivista tulosta (paksu pisara). Potilaat, joilla on ollut vivax- ja ovale-malaria, voivat saada uuden primaquine-hoitojakson avohoidossa. Malariaa sairastaneita potilaita seurataan 1–1,5 kuukauden ajan toistuvilla parasitologisilla testeillä, joissa otetaan paksu pisara verta, 7–10 päivän välein. Potilaita, joilla on ollut vivax-, ovale- ja malariae-malaria, seurataan kahden vuoden ajan, ja pakolliset parasitologiset testit, joissa otetaan paksu pisara verta, tehdään aina lämpötilan nousun yhteydessä.

Ennaltaehkäisy

WHO taistelee malariaa vastaan maailmanlaajuisesti vuonna 1998 hyväksytyn Roll Back Malaria -ohjelman puitteissa. Tällä hetkellä WHO on asettanut Euroopan alueelle uuden tavoitteen – hävittää kolmipäiväinen malaria (P. vivax) vuoteen 2010 mennessä ja trooppinen malaria vuoteen 2015 mennessä. Tärkein lenkki toimenpidekokonaisuudessa on tartuntalähteiden oikea-aikainen havaitseminen ja hoito.

Epidemian ennaltaehkäisevät toimenpiteet tähtäävät malarian sekä loisten kantajien (tartuntalähteiden) oikea-aikaiseen havaitsemiseen ja hoitoon sekä malarian kantajien torjuntaan. Tällä hetkellä ei ole olemassa tehokkaita rokotteita malariaa vastaan aktiiviseen immunisointiin.

Yksilöllinen malarian estolääkitys endeemisen pesäkkeen alueella oleskelun aikana pyrkii ehkäisemään infektiota ja estämään malariakohtauksen. Tartunnan ehkäisyyn kuuluvat hyttysten puremilta suojautuvat toimenpiteet (karkotteiden käyttö, verkot ikkunoissa ja ovissa, sängyn verhot, käsivarsia ja jalkoja peittävät vaatteet ulkona illalla ja yöllä). WHO:n suositusten mukaisesti malarian kohtauksen ehkäisyyn kuuluu malarialääkkeiden ottaminen, ja sitä suositellaan vain immuunittomille henkilöille, jotka matkustavat pesäkkeille, joilla on suuri malariainfektion riski ja joilla ei ole saatavilla lääketieteellistä hoitoa (lääketieteellisten laitosten syrjäinen sijainti, malarian pikatestien mahdottomuus verikokeissa).

Lääkkeiden käytön tarve, kesto ja tiheys määritetään vasta tartuntatautien erikoislääkärin kuulemisen jälkeen. On tärkeää tunnistaa kemoterapia-lääkkeiden vasta-aiheet ja vakavien samanaikaisten sairauksien esiintyminen. Raskaana olevien, immuunivapaiden naisten ja pienten lasten ei tule vierailla malarian endeemisillä alueilla.

Koska Pl. falciparum on erittäin resistentti klorokiinille, WHO:n suosittelema falciparum-malarian ehkäisystandardi on tällä hetkellä meflokiini (250 mg kerran viikossa, 2 viikkoa ennen lähtöä endeemiselle alueelle ja 4 viikkoa paluun jälkeen). Muiden lääkkeiden (doksisykliini, klorokiini yhdessä proguaniilin kanssa, atovakiini yhdessä proguaniilin kanssa, primakiini ja muut) käytön määrää tartuntatautien erikoislääkäri ottaen huomioon oleskelualueen epidemiologisen tilanteen ja muut edellä mainitut tekijät.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Ennuste

Useimmissa tapauksissa kuolleisuuden aiheuttaa trooppinen malaria, tai tarkemmin sanottuna sen aivomuoto, jota esiintyy 10 prosentissa vakavasta falciparum-malariasta. Muiden malariatyyppien kuolemaan johtavat tulokset ovat hyvin harvinaisia. Mutta trooppinen malaria, ajoissa diagnosoidulla ja asianmukaisella hoidolla, päättyy täydelliseen toipumiseen.

Trooppista malariaa sairastaneille potilaille suositellaan 1–1,5 kuukauden apteekkihenkilökunnan tarkkailua ja loiskokeiden tekemistä 1–2 viikon välein. P. vivaxin, P. ovalen tai P. malariaen aiheuttaman malarian sairastaneille potilaille on tehtävä apteekkihenkilökunnan tarkkailua kahden vuoden ajan. Kaikki ruumiinlämmön nousu vaatii laboratoriokokeita malariaplasmodioiden nopeaksi havaitsemiseksi.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]