Maksakirroosi

Maksakirroosi on krooninen polyetiologinen diffuusi progressiivinen maksasairaus, jolle on tunnusomaista toimivien hepatosyyttien määrän merkittävä väheneminen, lisääntyvä fibroosi, parenhyymin normaalin rakenteen rakenne ja maksan verisuonijärjestelmän rakenne, regenerointisolmien ulkonäkö ja myöhemmän maksan vajaatoiminnan ja portaalin verenpaineen kehittyminen.

[1], [2], [3]

Epidemiologia

Kuolleisuus kirroosista on eri maissa 14–30 tapausta 100 000 asukasta kohden.

Syövän kroonisen kirroosin palautumattomuuden arvioinnissa väestön keskuudessa arvioitaessa tärkein kriteeri ei ole niin paljon sairastuvuusindikaattoreita kuin kuolleisuus. Länsi-Euroopan maissa ja Yhdysvalloissa autopsioiden mukaan tiheys vaihtelee 3-9 prosentista.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Syyt maksakirroosi

Maksakirroosi on progressiivinen fibroosi, joka johtaa maksan normaalin rakenteen diffuusioon, jolle on tunnusomaista regeneratiivisten solmujen muodostuminen tiheän kuitukudoksen ympäröimänä. Oireet eivät usein esiinny monta vuotta ja ovat usein epäspesifisiä (ruokahaluttomuus, anoreksia, väsymys ja ruumiinpainon menetys). Oireita terminaalivaiheessa ovat portaalihypertensio, askites ja maksan vajaatoiminta. Diagnoosi vaatii usein maksan biopsiaa. Hoito on yleensä oireenmukaista.

Maksakirroosi on yksi maailman johtavista kuolinsyistä. Tämän taudin syyt ovat samat kuin fibroosissa. Kehittyneissä maissa suurin osa tapauksista johtuu kroonisesta alkoholin väärinkäytöstä tai kroonisesta viruksen hepatiitista. Monissa Aasian ja Afrikan osissa maksakirroosi kehittyy kroonisen tarttuvan hepatiitin B taustalla. Tämän tuntemattoman etiologian taudin diagnoosi on yhä harvemmin esiintynyt, koska monet sen kehityksen syyt on havaittu (esimerkiksi krooninen C-hepatiitti, steatohepatiitti).

Fibroosi ei ole sama kuin kirroosi. Esimerkiksi synnynnäinen maksan fibroosi ei liity kirroosin kehittymiseen; jälkimmäinen ei myöskään esiinny vyöhykkeen 3 fibroosissa sydämen vajaatoiminnassa, vyöhykkeen 1 fibroosissa, joka on ominaista sappirakenteen tukkeutumiselle, samoin kuin interlobulaarisessa fibroosissa, jota havaitaan maksan granulomatoottisissa vaurioissa.

Solmujen muodostuminen ilman fibroosia, joka havaitaan maksan osittaisen solmunmuutoksen aikana, ei ole myöskään kirroosi.

Ruumiinavauskriteerien mukaan maksakirroosi on irreversiibelinen hajaantumisprosessi, jolle on tunnusomaista selvä fibroosireaktio, maksan normaalin arkkitehtuurin rakenne, solmujen transformaatio ja intrahepaattiset verisuonten anastomoosit.

Viruksen hepatiitti

Viruksen hepatiitti on syynä viruksen kirroosiin 10-23,5 prosentissa tapauksista. E. M. Tareevin kuviollisen ilmaisun mukaan viruksen hepatiitilla on sama merkitys maksakirroosin kehittymisessä, kun reuma esiintyy sydänvikojen kehittymisessä.

Lopputuloksena maksakirroosi voi päättyä , krooninen hepatiitti B, krooninen hepatiitti C, krooninen hepatiitti D, ja luultavasti krooninen hepatiitti G. 30%: ssa tapauksista (ja joidenkin - 50% ) Krooninen aktiivinen virushepatiitti kehittyy kirroosiksi. Kroonisten HBsAg-kantajien joukossa maksakirroosi muodostuu 10%: ssa tapauksista ja biopsianäytteiden morfologisten tutkimusten mukaan 20-60%: ssa tapauksista. Krooninen hepatiitti B muuttuu kirroosiksi 2,3 prosentissa tapauksista.

Maksakirroosi kehittyy 20–25%: lla kroonista C-hepatiittia sairastavista potilaista ja biopsianäytteiden histologisessa kontrollissa 50%: ssa.

Kaikkein sirkrootti on HCV-genotyyppi 1b. HCV-kirroosi pysyy hyvänä vuosien ajan ja sitä ei tunnisteta.

Kroonisen D-hepatiitin tärkein piirre on sen korkea kirroosi. Maksakirroosi kehittyy 13–14%: lla potilaista, joilla on krooninen hepatiitti D, aikaisemmin kuin muulla virusinfektiolla, joskus vain muutaman kuukauden ajan.

On olemassa näkökulma, että viruksen etiologian kirroosille on ominaista nopeampi eteneminen ja siten lyhyempi käyttöikä. Virussirroosissa kuolleisuus on jo 5 vuotta diagnoosin jälkeen 70% ja alkoholikirroosin tapauksessa (riippuen alkoholin saannin täydellisestä lopettamisesta) 30%.

Autoimmuuninen hepatiitti

Autoimmuuninen hepatiitti on ominaista vakavalle kurssille, sen siirtymävaihe maksakirroosissa on suurempi, ja ennuste on paljon vakavampi kuin viruksen hepatiitissa.

[11], [12], [13], [14], [15]

Krooninen alkoholin väärinkäyttö

Krooninen alkoholimyrkytys on syynä kirroosiin 50 prosentissa tapauksista. Sairaus kehittyy yleensä 10-15 vuotta alkoholin väärinkäytön alkamisen jälkeen. Thalerin mukaan kirroosi kehittyy miehillä, joilla on 60 grammaa alkoholia päivittäin, ja 20 grammaa naisilla tietyn ajanjakson aikana.

[16], [17], [18], [19]

Geneettisesti aiheutuneet metaboliset häiriöt

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Α1-antitrypsiinin puute

A1-antitrypsiini on maksassa syntetisoitu glykoproteiini. Se inhiboi trypsiiniä, elastaasia, kollagenaasia, kymotrypsiiniä, plasmiinia. Koodominantin perimän a1-antitrypsiini-geenin 24 alleelia on eristetty. Maksakirroosia esiintyy yli puolella homotsygoottisen potilaan potilaista, a1-antitrypsiini-puutos. Potilaiden veressä a1-antitrypsiinin ja a2-globuliinin pitoisuus vähenee, kun taas maksassa on a1-antitrypsiinin kerrostumia ja muodostuu vasta-aineita. Oletetaan, että a1-antitrypsiini-talletukset johtuvat aikaisemmasta hepatosyyttien nekroosista. A1-antitrypsiinin puute veressä ja sen laskeutuminen hepatosyytteihin aiheuttavat maksan yliherkkyyttä alkoholin ja muiden hepatotrooppisten myrkkyjen vahingollisille vaikutuksille, häiritsevät proteiinien synteesiä ja kuljetusta. Useimmiten a1-antitrypsiinipuutos kehittyy ensisijainen sappirakirroosi.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Galaktoosi-1-fosfaatti-uridyylitransferaasin puute

Galaktoosi-1-fosfaatti-uridyylitransferaasin synnynnäinen puutos johtaa galaktosemian kehittymiseen. Samalla muodostuu varhaislapsuuden kirroosi. Tämän kirroosin kehittymismekanismi ei ole tiedossa.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Glykogeenikertymän sairaudet

Entsyymin amylo-1,6-glykosidaasin synnynnäinen vajaatoiminta johtaa glykogeenikertymän ja maksakirroosin sairauksien kehittymiseen.

[40], [41], [42]

Hemokromatoosi ja hepatocerebral dystrofia (Wilson-Konovalovin tauti)

Nämä sairaudet ovat geneettisesti määriteltyjä ja johtavat maksakirroosin kehittymiseen.

[43]

Kemialliset myrkylliset aineet ja lääkkeet

Maksakirroosi voi muodostua seuraavien myrkyllisten aineiden vaikutuksesta:

• teolliset myrkyt (hiilitetrakloridi, dimetyylinitrosamiini, kloroformi, bentseeni, nitro ja aminoyhdisteet jne.);
• raskasmetallien suolat (krooninen elohopeamyrkytys jne.);
• sienimyrkyt (phalloidin, phalloin, beeta-amanitiini) aiheuttavat massiivista maksan nekroosia, jota seuraa kirroosin muodostuminen;
• aflatoksiinit (löytyneet overwintered jyvistä, maissista, riisistä).

Lisäksi jotkut lääkkeet, joiden pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa maksakirroosin kehittymistä:

• metildofa;
• isoniatsidi;
• para-aminosalisyylihappo (PAS);
• iprazid;
• arseenia sisältävät valmisteet;
• suurina annoksina;
• sytostaatit (erityisesti metotreksaatti);
• steroidianaboliset lääkkeet ja androgeenit.

Androgeenit, anaboliset steroidit, suuret rauhoittavat aineet voivat aiheuttaa sappikirroosia. Loput edellä mainituista lääkkeistä voivat johtaa post-nekroottisen kirroosin kehittymiseen akuutin lääkeaineen aiheuttaman hepatiitin seurauksena, joka on submassiivinen tai pieni-fokusinen nekroosi.

[44], [45]

Ekstrapaattisten ja intrahepaattisten sappiteiden tukkeutuminen

Autoimmuunisen geneesin intrahepaattinen sappihäiriö johtaa primaarisen biliaarisirroosin kehittymiseen. Sekundaarinen sappirakirroosi kehittyy sappien ulosvirtauksen pitkän aikavälin häiriöiden seurauksena suurten intrahepaattisten ja extrahepaattisten sappiteiden tasolla (ruoansulatuskanavan sappitulehdus, tulehdukselliset ja arpitautit, sappirakenteen kaventuminen; hepato-pankreaalisen pohjukaissuolen kasvaimet, synnynnäiset extrahepaattiset kystinen laajennus s intrahepaattinen sapen koodit - Caroli tauti ). Edullisin tausta kirroosin kehittymiselle on sappikanavan epätäydellinen tukos. Kirroosi kehittyy 3-18 kuukauden kuluessa. Rikkomisen jälkeen.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Pitkäaikainen laskimotauti maksassa

Maksan pitkäaikainen laskimon ruuhkautuminen edistää maksakirroosin kehittymistä. Venoosinen ruuhkautuminen johtuu useimmiten sydämen vajaatoiminnasta (varsinkin trikuspidihäiriöstä), harvemmin constrictive perikardiitista ja maksan laskimon endoflebiitista (Budd-Chiarin tauti).

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Etiologisten tekijöiden yhteinen vaikutus

Noin 50% kaikista maksakirroosista kehittyy useiden etiologisten tekijöiden vaikutuksesta. Useimmiten yhdistetään aktiivinen virus-hepatiitti B ja alkoholin väärinkäyttö, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja krooninen alkoholismi. Muut etiologisten tekijöiden yhdistelmät ovat mahdollisia.

Randyu-Oslerin tauti

Randyu-Osler-tauti (perinnöllinen hemorraaginen telangiektasia) on harvinainen maksakirroosin syy, jota pidetään tämän taudin erityisenä ilmentymänä ja joka todennäköisesti kehittyy maksan verisuonijärjestelmän synnynnäisen huononemisen ja arteriovenoosisten aneurysmien kehittymisen seurauksena.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66],

Kryptogeeninen kirroosi

Tuntemattoman etiologian maksakirroosi (cryptogenic) kehittyy 12-40 prosentissa tapauksista. Kryptogeeninen kirroosi sisältää maksan primäärisen sappirakroosin, 6 kuukauden ikäisten lasten maksakirroosin. Jopa 5 vuotta Intiassa ja muissa.

Syövän kirroosin syy voi olla muita tekijöitä:

• Aliravitsemuksesta.
• Infektio. Malaria plasmodia ei aiheuta kirroosia. Malarian kirroosi näyttää johtuvan aliravitsemuksesta tai viruksen hepatiitista.
• Syfilis voi aiheuttaa kirroosia vain vastasyntyneillä.
• Schistosomiasisissa loiset munat aiheuttavat kuitukudoksen kasvua portaalialueilla. Joissakin maissa sykroosin todellinen syy yhdistettynä schistosomiasiaan voi olla toinen sairaus, kuten virus-hepatiitti C.
• Granulomatoz. Fokaaliset granuloomit, kuten luomistauti, tuberkuloosi ja sarkoidoosi, ratkaistaan fibroosin kehittyessä, mutta regenerointisolmuja ei ole.
• Kryptogeeninen kirroosi on yhteinen käsite ja viittaa epäselvän etiologian kirroosiin. Sen taajuus vaihtelee maittain; Yhdistyneessä kuningaskunnassa kryptogeeninen maksakirroosi muodostaa 5–10% kaikista maksakirroosista - ja maissa, joissa alkoholismi on suurempi, esimerkiksi Ranskassa tai Yhdysvaltojen teollisuusalueilla, sen tiheys on vieläkin alhaisempi. Kryptogeenisen kirroosin diagnoosi tehdään harvemmin, kun erityisiä diagnostisia testejä kasvaa. Kehittää menetelmiä tunnistaa HBsAg ja vasta-aineita C-hepatiittiviruksen voivat perustaa että monet maksakirroosit, joita aiemmin pidettiin salaamisina, johtuvat viruksen hepatiitista. Mitokondrioiden vasta-aineiden havaitseminen ja lihasten tasoittaminen sekä maksan histologisten muutosten perusteellisempi analyysi mahdollistavat osan kriptogeenisestä kirroosista autoimmuunisen kroonisen hepatiitin ja PBC: n. Joillakin potilailla maksan cryptogenic cirrosis voi johtua alkoholismista, jonka he kieltävät tai jotka he ovat unohtaneet vuosien varrella. Joillakin potilailla maksakirroosi on kuitenkin tunnustettava kryptografiseksi.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Synnyssä

Fibroosin etenemisnopeudessa on yksilöllisiä eroja, kun ne muuttuvat maksakirroosiksi, tsirroosin morfologinen kuva samasta vahingoittavasta tekijästä huolimatta. Näiden erojen syyt eivät ole tiedossa.

Vasteena vaurioille kasvun säätäjät indusoivat hepatosellulaarista hyperplasiaa (regeneratiivisten solmujen kehittymistä) ja valtimon kasvua (angiogeneesi). Sytokiinit ja maksan kasvutekijät (esimerkiksi epiteelikasvutekijä, hepatosyyttien kasvutekijä, transformoiva kasvutekijä alfa, tuumorinekroositekijä) erotetaan kasvun säätelyaineista. Insuliini, glukagoni ja intrahepaattinen verenkierto ovat myös ratkaisevia solmujen muodostamisessa.

Angiogeneesi johtaa uusien alusten muodostumiseen solmua ympäröivässä kuitukudoksessa; Nämä intervasulaariset "sillat" yhdistävät maksan valtimon ja portaalisen laskimon verisuonet, palauttamalla intrahepaattisen veren virtauksen. Nämä verisuoniliitännät tarjoavat suhteellisen pienen tilavuuden laskimaisen ulosvirtauksen, jossa on kohonnut paine, joka ei kykene vastaanottamaan niin suurta veren määrää, mikä lisää paineita portaaliseen laskimoon. Tällaiset muutokset solmujen verenkierrossa sekä maksan venulaatioiden ja regeneratiivisten solmujen puristuminen myötävaikuttavat portaalin hypertension kehittymiseen.

Maksakirroosi voi aiheuttaa oikeanpuoleisen intrapulmonaalisen shunnistuksen ja heikentyneen ilmanvaihdon / perfuusion ja siten hypoksian. Maksan vajaatoiminta johtaa maksan vajaatoimintaan ja askitesiin. Hepatosellulaarinen karsinooma vaikeuttaa usein kirroosin kulkua, erityisesti maksakirroosia, joka on seurausta kroonisesta B- ja C-viruksen hepatiitista, hemokromatoosista, alkoholipitoisesta maksasairaudesta, a1-antitrypsiini-puutoksesta ja glykogenoosista.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Gistopatologiya

Tässä sairaudessa solmujen ja fibroosin regeneroituminen tapahtuu samanaikaisesti. Täysin epämuodostuneet maksasolmut, solmut ilman fibroosia (nodulaarinen regeneratiivinen hyperplasia) ja synnynnäinen fibroosi (ts. Laajalle levinnyt fibroosi ilman regeneratiivisia solmuja) eivät ole todellisia kirroosia. Tauti voi olla mikronodulaarinen tai makronodulaarinen. Mikronodulaariselle versiolle on tunnusomaista tasaiset pienet solmut (halkaisijaltaan <3 mm) ja sidekudoksen paksut säännölliset muotoiset tufit. Pääsääntöisesti solmuissa ei ole lobulaarista rakennetta; terminaaliset (keskus) maksan venulaatit ja portaalin kolmikot ovat epäyhtenäisiä. Ajan mittaan makronodulaarinen muunnos kehittyy usein, jossa solmuilla on erilainen koko (halkaisijaltaan 3 - 5 cm) ja joissa on melko normaali portaalimiljojen ja keskisoluloiden lobulaarinen rakenne. Suuret solmut ympäröivät laajapaksuisia, eri paksuusisia kimppuja. Maksan normaalin arkkitehtuurin tuhoutuminen merkitsee portaalien kolmikerrosten keskittymistä kuitukanaviin. Sekoitettu versio (epätäydellinen välikirroosi maksassa) yhdistää mikronodulaaristen ja makronodulaaristen varianttien elementit.

Maksakirroosin patogeneesi määräytyy etiologisten piirteiden sekä itsestään etenevän kirroosin mekanismin mukaan, joka on yhteinen tämän taudin kaikille muodoille.

Viraalinen kirroosi kehittyy virusinfektion pysyvyyden ja tuloksena olevan immuunitulehdusprosessin, hepatiitti D-viruksen ja C-hepatiitti-viruksen sytopaattisen (hepatotoksisen) vaikutuksen, autoimmuunireaktioiden kehittymisen vuoksi.

Autoimmuunisirroosin kehittymisessä tärkein rooli on autoimmuunireaktioilla, jotka aiheuttavat selvästi immuuni- ja tulehdusprosessin maksakudoksen nekroosilla.

Alkoholikirroosin patogeneesissä, alkoholin aiheuttamassa hepatosyyttivauriossa ja asetaldehydin aineenvaihdunnan tuloksena, autoimmuunisen tulehdusprosessin kehittyminen (vasteena alkoholipitoisen hyaliinin laskeumalle maksassa) ja fibroosin stimulaatio maksassa alkoholin vaikutuksen alaisena ovat tärkeitä.

Sydämen (kongestiivisen) kirroosin alkuvaiheessa on tärkeää pienentää sydämen ulostuloa, laskimoon liittyvää ruuhkautumista, maksan sisään tulevan veren perfuusion paineen laskua, hepatosyyttien hypoksian kehittymistä, joka johtaa hepatosyyttien atrofiaan ja nekroosiin, pääasiassa maksan lohkojen keskiosassa.

Kaikissa maksakirroosissa patogeneesin keskeinen mekanismi on maksakirroosin itsensä etenemisen mekanismi ja sidekudoksen muodostumisen stimulointi.

Maksakirroosin itsensä etenemisen mekanismi on seuraava. Myrkytyskoiran alkutekijä on maksan parenchymin kuolema. Postnekrotisissa maksakirroosissa esiintyy massiivista tai submassivista parenkyymin nekroosia. Kadonneiden hepatosyyttien sijasta retikuliinin ydin häviää, muodostuu orgaaninen arpi. Portaalikoneen alukset, jotka lähestyvät keskivertaa. Luodaan olosuhteet veren siirtymiselle maksan valtimosta ja portaalinen laskimojärjestelmä keskiseen laskimoon ohittaen sinisoidit, jotka sijaitsevat lähellä maksamattomia alueita. Normaaleissa olosuhteissa portaalinen laskimo ja maksan valtimot terminaalilevyn kautta luovuttavat verta verisuonissa olevien hepatosyyttien palkkien väliin sijoitetuille sinimuotoille, ja sitten veri virtaa sinimuotoista keskushermostoon.

Verenvirtaus, joka ohittaa sinusoidit maksan terveillä alueilla, johtaa niiden iskeemiseen ja sitten nekroosiin. Nekroosin avulla erittyvät aineet, jotka stimuloivat maksan regeneroitumista, kehittyvät solmuja, jotka puristavat verisuonia ja myötävaikuttavat veren virtauksen lisäämiseen maksassa.

Hepatosyyttien hajoamistuotteet stimuloivat tulehdusreaktiota, muodostuvat tulehdukselliset infiltraatit, jotka leviävät portaalikentistä lobulien keskiosiin ja edistävät postsynusoidisen lohkon kehittymistä.

Maksakirroosin tulehdusprosessille on ominaista voimakas fibroosi. Muodostuu sidekudoksen septa. Ne sisältävät verisuonten anastomoseja, yhdistävät keskisuuntaiset laskimot ja portaalirakenteet, lohko on fragmentoitu pseudo-segmenteiksi. Portaalisäiliöiden ja keskiverran välinen suhde muuttuu pseudo-segmenteissä, keskisuunta ei löydy pseudosegmentin keskeltä, eikä reuna-alueen ympärillä ole portaali- koloja. Pseudosegmenttejä ympäröivät sidekudoksen septa, joka sisältää astioita, jotka yhdistävät keskeiset laskimot maksan laskimon haaraan (intrahepaattiset porto-caval-shuntsit). Veri siirtyy välittömästi maksan laskimojärjestelmään ohittaen parenhyma-parenkyymin, joka aiheuttaa iskemiaa ja nekroosia. Tätä helpottaa myös mekaaninen puristaminen maksan laskimonsisäisistä verisuonista sidekudoksen avulla.

Regenerointisolmukkeilla on omat äskettäin muodostunut portaalikanava, anastomoosit kehittyvät portaalisen laskimon ja maksan valtimon ja maksan laskimoon.

Kaikenlaisten maksakirroosien patogeneesissä on myös tärkeää, että lipidiperoksidoituminen aktivoituu, vapaat radikaalit ja peroksidit, jotka vahingoittavat hepatosyyttejä ja edistävät niiden nekroosia.

Viime vuosina on raportoitu keshonien roolista maksakirroosin patogeneesissä. Keylonit ovat kudoskohtaisia, mutta ei-spesifisiä mitoottisia inhibiittoreita, jotka kontrolloivat kudoksen kasvua tukahduttamalla solujen jakautumisen. Ne löytyvät kaikkien kudosten soluista. Avaimet ovat peptidejä tai glykopeptidiä, niiden toiminta tapahtuu negatiivisen palautteen periaatteen mukaisesti. Kalleja on kahdenlaisia:

• ensimmäinen tyyppi kalioneja estää solujen siirtymistä, jotka valmistautuvat jakautumaan solusyklin G-vaiheesta S-vaiheeseen;
• toisen tyypin kalionit estävät solujen siirtymisen G2-vaiheesta mitoosiin.

Tieteellinen tutkimus on osoittanut, että aktiivisen maksakirroosin potilaiden maksan uutteella ei ole vain estävää vaikutusta, vaan se jopa stimuloi merkittävästi hepatosyyttien mitoottista aktiivisuutta regeneroivassa maksassa. Tämä viittaa siihen, että keilonit myötävaikuttavat maksan maksakirroosin regenerointisolmujen kehittymiseen.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93]

Maksakirroosin kehittyminen

Nekroosi aiheuttaa tiettyjä muutoksia maksassa; tärkeimmät niistä ovat maksan lobuloiden romahtaminen, kuitumaisen sepran diffuusion muodostuminen ja regenerointisolmujen ulkonäkö. Kuolion etiologiasta riippumatta histologinen kuva maksan tutkimuksessa on aina sama. Itsestään nekroosia ei voida enää havaita.

Hepatosyyttien nekroosin jälkeen kehittyy fibroosi. Niinpä portin hepatiitin jälkeen portissa 1 esiintyy portoportal kuituinen septa. Viemärin nekroosi vyöhykkeellä 3 johtaa satamakeskisen fibroosin kehittymiseen. Fokaalisen nekroosin jälkeen kehittyy fokaalinen (fokaalinen) fibroosi. Solukuoleman alueilla muodostuu regenerointisolmuja, jotka häiritsevät maksan normaalia arkkitehtuuria ja johtavat maksakirroosin kehittymiseen.

Keskus-septisen seudun regenerointisolmujen reuna-alueella sinusoidit säilyvät. Toimivan maksakudoksen, erityisesti solmujen keskiosan (vyöhyke 3), veren tarjonta portaalin suonesta katkeaa, mikä voi osaltaan edistää sirroosin etenemistä jopa syyn poistumisen jälkeen. Disse-avaruuteen muodostuu patologinen kollageenimatriisi, joka estää normaalin aineenvaihdunnan sinusoidien ja hepatosyyttien veren välillä.

Fibroblastit näkyvät kuolleiden hepatosyyttien ja lisääntyvien kanavien ympärillä. Fibroosi (kollagenisaatio) on edelleen palautuva alussa, mutta sen jälkeen kun se on muodostettu vyöhykkeelle 1 ja solujen segmenteissä, jotka eivät sisällä soluja, se muuttuu peruuttamattomaksi. Kuitumaisen seoksen lokalisointi riippuu maksakirroosin syystä. Esimerkiksi hemokromatoosissa rautapitoisuus aiheuttaa portaalivyöhykkeen fibroosia, ja alkoholismissa vallitsee vyöhykkeen 3 fibroosi.

Tavallisesti maksan sidekudosmatriisi sisältää tyypin IV kollageenia, laminiinia, heparaanisulfaattia, proteoglykaania ja fibronektiiniä. Ne kaikki sijaitsevat pohjakalvossa. Maksan vaurioituminen merkitsee solunulkoisen matriisin lisääntymistä, joka sisältää tyypin I ja III kollageeneja, jotka muodostavat fibrillejä, sekä proteoglykaaneja, fibronektiiniä, hyaluronihappoa ja muita matriisiglykonjugaatteja.

Kuituluvan muodostuminen on seurausta solunulkoisen matriisin muodostumisen prosessien yleisyydestä sen tuhoutumisen suhteen. Nämä ovat monimutkaisia ja monikomponenttisia prosesseja.

Luultavasti tulevaisuudessa niiden parempi ymmärtäminen mahdollistaa uusien hoitomenetelmien kehittämisen. Fibroosi kehitysvaiheissa on palautuva prosessi; maksakirroosi, jolle on tunnusomaista kollageenikuitujen ja regenerointisolmujen väliset yhteydet, on peruuttamaton.

Maksa Stellate-solu (jota kutsutaan myös liposyytiksi, rasva-varastosoluksi, Ito-soluksi, perisyytiksi) on merkittävä osa fibrogeneesiä. Se sijaitsee Disse-tilassa endoteelisolujen ja sinusoidia vasten olevien hepatosyyttien pinnan välissä. Samanlaisia perivaskulaarisia soluja löytyy munuaisista ja muista kudoksista. Rauhassa maksassa olevat solut ovat rasva-pisaroita, jotka sisältävät vitamiinia ; ne sisältävät kehon retinoidien tärkeimmät varannot. Solut ilmentävät desminia, joka on lihaskudoksessa esiintyvä filamentin muodostava proteiini.

Maksan vahingoittuminen aktivoi stellate-soluja. Ne lisääntyvät ja lisääntyvät, retinoideja sisältävät rasvapisarat häviävät niistä, karkea endoplasminen reticulum lisääntyy, spesifinen sileälihasproteiini a-aktiini ilmestyy. Sytokiinien reseptoreiden määrä, jotka stimuloivat proliferaatiota ja fibrogeneesiä, lisääntyvät. Tällä hetkellä stellaattisolujen aktivointitekijät ymmärretään huonosti. Ehkä jonkin verran tärkeää on muuttaa Kupfferin solujen erittämä kasvutekijä-beeta (TGF-beeta). Lisäksi maksan solut, verihiutaleet ja lymfosyytit voivat erittää stellate- solujen aktivointitekijöitä.

Sytokiinit, jotka vaikuttavat aktivoituihin soluihin, voivat aiheuttaa proliferaatiota (esimerkiksi verihiutaleiden kasvutekijää) ja stimuloida fibrogeneesiä (esimerkiksi TGF-beeta). Useat muut kasvutekijät ja sytokiinit vaikuttavat myös stellaattisoluihin, mukaan lukien fibroblastikasvutekijä, interleukiini-1 (IL-1), epiderminen kasvutekijä (EGF) ja tuumorinekroositekijä a (TNF-alfa). Jotkut niistä erittyvät Kupfferin soluista sekä itse stellate-soluista, jotka antavat autokriinisen säätelyn. Lisäksi asetaldehydi, joka muodostuu alkoholin metabolian aikana, ja lipidiperoksidointituotteet, jotka muodostuvat alkoholin tai ylimääräisen raudan vahingollisen vaikutuksen seurauksena, vaikuttavat stellaatti- soluihin. Stellate-solujen lisääntyminen stimuloi trombiinia. Stellate-solujen solunulkoisen matriisin vaurioituminen edistää niiden aktivoitumista.

Aktivoidut stellaattisolut (myofibroblastit) hankkivat sileiden lihasten soluille ominaisia ominaisuuksia ja kykenevät supistumaan. Ne syntetisoivat endoteliinia-1, joka voi aiheuttaa niiden vähenemisen. Siten nämä solut voivat myös osallistua veren virtauksen säätelyyn.

Toinen johtava tekijä kuitukudoksen muodostamisessa on matriisiproteiinien hajoaminen. Sitä tuottaa joukko entsyymejä, joita kutsutaan metalloproteinaaseiksi. Näitä entsyymejä on kolme pääryhmää: kollagenaasi, gelatinaasi ja stromelysins. Kollageenit tuhoavat interstitiaalisen kollageenin (tyypit I, II ja III), gelatinaaseja - pohjakalvojen kollageenia (tyyppi IV) ja gelatiinia. Stromelysins voi tuhota monia muita proteiineja, mukaan lukien proteoglykaanit, laminiini, gelatiinit ja fibronektiini. Näiden entsyymien synteesi tapahtuu pääasiassa Kupfferin soluissa ja aktivoiduissa stellaattisoluissa. Metalloproteinaasien (TIMP) kudosinhibiittorit tukahduttavat metalloproteinaasien aktiivisuuden. Aktivoidut stellaattisolut erittävät TIMP-1: ää ja siksi niillä on tärkeä rooli paitsi kuitukudoksen synteesissä myös matriisin tuhoutumisessa. On todettu, että alkoholipitoisessa maksasairaudessa, kirrootti- ja kirrootti-vaiheissa, TIMP-pitoisuus kasvaa veressä.

Maksavaurion, Disse-tilan matriisin varhaisen muutoksen jälkeen I-, III- ja V-kollageenityypit, jotka muodostavat fibrillit, ja fibronektiini ovat erittäin tärkeitä. Sinusoidit muunnetaan kapillaareiksi (”kapillaari”), endoteeli fenestra katoaa, mikä häiritsee hepatosyyttien ja veren metaboliaa. Koe osoitti, että sinusoidien stenoosi lisää verisuonten resistenssiä maksassa ja aiheuttaa portaalihypertensiota. Fibroosin eteneminen häiritsee maksan arkkitehtuuria ja aiheuttaa kirroosin ja portaalin verenpaineen kehittymisen.

[94], [95], [96], [97]

Sytokiinit ja kasvutekijät maksassa

Fibrogeneesiin osallistumisen lisäksi sytokiinit suorittavat monia muita toimintoja. Nämä proteiinit toimivat kuten hormonit, koordinoivat solujen erilaistumista ja ylläpitävät tai palauttavat normaalin homeostaasin. Ne tarjoavat paitsi intrahepaattisia intercellulaarisia vuorovaikutuksia myös maksan liittymistä muihin elimiin. Sytokiinit osallistuvat aminohappojen, proteiinien, hiilihydraattien, lipidien ja mineraalien metabolian säätelyyn. He ovat vuorovaikutuksessa sellaisten klassisten hormonien kanssa kuin glukokortikoidit. Koska monet sytokiinit vaikuttavat spesifisten tulehduksellisten vaikutusten lisäksi kasvutekijöihin, pyrkimykset erottaa sytokiinit ja kasvutekijät näyttävät olevan jonkin verran keinotekoisia.

Tulehdukselliset sytokiinit, kuten TNF-a, IL-1 ja IL-6, muodostuvat maksassa pääasiassa Kupfferin soluissa. Lisäksi veren sytokiinit inaktivoituvat maksassa, mikä heikentää niiden systeemistä vaikutusta. Ehkäpä tämän inaktivoitumisen rikkominen kirroosissa on eräiden havaittujen immuunihäiriöiden syy.

Sytokiinit muodostuvat suolistoon erittyvien endotoksiinien aktivoimien monosyyttien ja makrofagien osallistumiseen. Endotokemia maksakirroosissa johtuu suolen seinän läpäisevyyden lisääntymisestä ja Kupfferin solujen aktiivisuuden tukahduttamisesta, joka, absorboimalla endotoksiinia, neutraloi ja poistaa sen. Tämä johtaa monokiinien ylimäärän tuottamiseen.

Sytokiinit aiheuttavat sirroosin systeemisiä ilmenemismuotoja, kuten kuumetta ja anoreksiaa. TNF-a, IL-1 ja interferoni ja tehostavat rasvahappojen synteesiä, jonka seurauksena kehittyy maksan rasva-imeytyminen.

Sytokiinit estävät maksan regeneroitumista. IL-6: n, IL-1: n ja TNF-a: n vaikutuksesta akuutin vaiheen proteiinien synteesi, mukaan lukien C-reaktiivinen proteiini, A-amyloidi, haptoglobiini, tekijä B-komplementti ja alfa1-antitrypsiini, alkaa maksassa.

Epätavallisen suuri maksan kyky regeneroitua tunnetaan myös merkittävän vaurion jälkeen, esimerkiksi viruksen hepatiitissa tai sen resektion seurauksena. Regeneraatio alkaa kasvutekijöiden vuorovaikutuksesta spesifisten solumembraanireseptorien kanssa.

Hepatosyyttien kasvutekijä on voimakkain DNA-synteesin stimuloija kypsien hepatosyyttien vaikutuksesta, mikä aloittaa maksan regeneroitumisen vamman jälkeen. Sitä voidaan kuitenkin syntetisoida ainoastaan maksan solut (mukaan lukien stellate-solut), mutta myös muiden kudosten solujen sekä kasvainsolujen avulla. Sen synteesiä säätelevät monet tekijät, mukaan lukien IL-1a, IL-1beta, TGF-beeta, glukokortikoidit. TGF: n vaikutuksesta myös muiden tyyppisten solujen, kuten melanosyyttien ja hematopoieettisten solujen, kasvua parannetaan.

Epiderminen kasvutekijä (EGF) muodostuu hepatosyyteissä regeneroinnin aikana. Hepatosyyttien membraanissa on suuri määrä EGF-reseptoreita; lisäksi hepatosyytin ytimessä on läsnä reseptoreita. Aktiivisin EGF imeytyy vyöhykkeelle 1, jossa regenerointi on erityisen voimakasta.

Kasvutekijän muuntaminen a. (TGF-alfalla) on ketjun osa, joka on 30-40% sen molekyylin pituudesta, joka on homologinen EGF: n kanssa ja voi sitoutua EGF-reseptoreihin stimuloimalla hepatosyyttien lisääntymistä.

Transformoiva kasvutekijä beeta1 (TGF-beeta1) on luultavasti hepatosyyttien lisääntymisen pääasiallinen estäjä; maksan regeneroinnin aikana se vapautuu suurina määrinä ei-parenkymaalisilla soluilla. Soluviljelmien kokeessa TGF-beeta1 vaikutti sekä stimuloiviin että inhiboiviin vaikutuksiin, jotka riippuivat solujen luonteesta ja niiden viljelyolosuhteista.

Aminohappojen imeytyminen hepatosyyttien viljelmällä EGF: n vaikutuksen alaisena paranee, ja TGF-beeta-vaikutuksen alaisena se vähenee.

Kaikkien kasvutekijöiden ja sytokiinien vaikutus toteutuu vain vuorovaikutuksessa toistensa kanssa; Tämän vuorovaikutuksen mekanismi on monimutkainen, siitä saatavan tiedon määrä kasvaa nopeasti.

[98]

Fibrogeneesin seuranta

Sidekudoksen aineenvaihdunta käsittää spesifisiä proteiineja ja aineenvaihduntatuotteita, joiden pitoisuus plasman sisään pääsyyn voidaan määrittää. Valitettavasti tässä saadut tiedot heijastavat fibrogeneesin aktiivisuutta koko elimistössä eikä maksassa.

Tyypin III kollageenifibrillien synteesissä prokollageenimolekyylistä vapautuu tyypin III prokollageenin (P-III-P) amino-terminaalinen peptidi. Sen pitoisuudella seerumissa ei ole diagnostista arvoa, vaan se mahdollistaa maksan fibrogeneesin seurannan erityisesti alkoholismin saaneilla potilailla. Kroonisissa maksasairauk- sissa, primaarisessa sappirakroosissa (PBC) ja hemokromatoosissa P-III-P: n lisääntynyt taso saattaa heijastaa tulehdusta ja nekroosia pikemminkin kuin fibroosia. Tämän peptidin taso on kohonnut lapsilla, raskaana olevilla naisilla ja potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta.

Muita aineita on tutkittu: tyypin IV prokollageeni-propeptidi, laminiini, unduliini, hyaluronihappo, TIMP-1 ja integriini-beeta 1. Nämä tekijät ovat yleensä tieteellisiä ja niillä ei ole kliinistä merkitystä. Maksafibroosin ja kirroosin diagnosoinnissa serologiset testit eivät voi korvata maksan biopsiaa.

[99], [100], [101], [102], [103]

Portaalin verenpaineen patogeneesi

Portaalihypertensio on maksakirroosin tärkein oireyhtymä ja sillä on monimutkainen synty.

Seuraavat tärkeimmät mekanismit ovat tärkeitä portaalihypertension kehittymisessä:

• postinusoidinen verenvirtauslohko maksassa (portaalisen suonen puristuminen solmuilla, jotka tuottavat regeneroivia hepatosyyttejä tai kuitukudoksen kasvuja);
• fibrosis perisinusoidal;
• arteriovenoosisten anastomoosien esiintyminen intralobulaarisessa sidekudoksen sepassa (maksan valtimopaineen siirtyminen portaaliseen laskimoon);
• portaalin tunkeutuminen ja fibroosi;
• veren virtaus maksassa.

Kolme ensimmäistä näistä tekijöistä johtavat sinisoidisen paineen nousuun, edistävät askites- ja maksan vajaatoiminnan kehittymistä.

Kaksi viimeistä portaalihypertensiomekanismia ovat vastuussa presinusoidisen paineen kasvusta ja portaalihypertension ylimääräisten ilmentymien kehittymisestä.

Portaalin verenpaineen seurauksena kehittyvät tärkeimmät maksakirroosin kliiniset oireet - porto-caval-anastomosit, askites ja splenomegalia.

Merkittävä seuraus porto-caval-anastomoosien ja ohitusleikkauksen kehityksestä, joka ohittaa maksan parenhymaa, on sen osittainen toimintakyvyttömyys. Tämä puolestaan myötävaikuttaa bakteerien kehittymiseen (maksan retikululistiirijärjestelmän sulkemisen, suoliston dysbioosin ja heikentyneen toiminnan seurauksena), endotoksemia; aldosteronin, estrogeenin, histamiinin veressä; Saapuvat väheneminen maksassa hepatotrooppiset aineita ( insuliinin, glkzhagona ) ja heikentynyt hepatosyytti toiminto.

Vakavin ja ennustettavin epäsuotuisa seuraus porto-caval-shunninnasta on eksogeeninen (porto-caval) kooma.

[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112]

Maksasolujen vajaatoiminta

Portaalin verenpainetaudin ohella hepatosellulaarisen vajaatoiminnan oireyhtymä on maksan maksakirroosin tärkein ilmentymä, ja se johtuu seuraavista syistä:

• ensisijaisen patogeenisen (etiologisen) tekijän ja autoimmuuniprosessien jatkuva toiminta;
• maksan hemodynaamiset häiriöt (veren poistaminen maksasta porto-caval-anastomoosien kautta, veren sisäinen leikkaaminen ja maksan parenhyymin verenkierron vähentäminen, intrageneraalisen mikroverenkierron heikentyminen).

Edellä mainittujen tekijöiden vaikutuksesta toimintahäiriöiden massa pienenee ja niiden toiminnallinen aktiivisuus johtaa hepatosellulaarisen vajaatoiminnan kehittymiseen, jonka vakavin ilmentymä on maksakoma.

[113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

Oireet maksakirroosi

Kirroosi voi olla oireeton jo vuosia. Usein maksakirroosin ensimmäiset oireet ovat epätyypillisiä (yleinen heikkous, anoreksia, huonovointisuus ja ruumiinpainon menetys). Maksa on yleensä palpattavissa ja tiivistetty, ja siinä on tylsä reuna, mutta joskus pieni ja sen palpaatio on vaikeaa. Solmut eivät yleensä ole palpoitu.

Yleensä aliravitsemus sekä anoreksia ja köyhdytetty ruokavalio, sappien riittämätön erittyminen aiheuttavat rasvojen ja rasvaliukoisten vitamiinien imeytymistä. Tyypillisesti potilailla, joilla on maksakirroosi, on havaittu entsymaattista haiman vajaatoimintaa, joka vaikuttaa imeytymiseen.

Jos kolestaasi on läsnä (esim. Primäärisen sappirakroosin sattuessa), voi esiintyä keltaisuutta, kutisevaa ihoa ja xantelasmaa. Portaalihypertensiota vaikeuttaa ruoansulatuskanavan verenvuoto ruokatorven ja mahalaukun, gastropatian tai verenvuotojen suonikohjuista; splenomegalia ja hypersplenismi; portosysteeminen enkefalopatia ja askites. Taudin terminaalivaiheessa voi kehittyä maksan vajaatoiminta, joka johtaa koagulopatiaan, mahdollisesti hepatorenaaliseen oireyhtymään ja keltaisuuden ja maksan enkefalopatian kehittymiseen.

Muut kliiniset oireet saattavat viitata krooniseen maksasairauteen tai krooniseen alkoholin väärinkäyttöön, mutta ne eivät ole maksakirroosille ominaisia: lihaksen hypotrofia, palmaripun punoitus, rintarauhasen laajentuminen, valkoiset kynnet, Dupuytrenin kontraktius, hämähäkkien laskimot (tavallisesti <10), gynekomastia, aksillaarinen hiustenlähtö, kivesten atrofia ja perifeerinen neuropatia.

[122]

Lomakkeet

Kroonisen hajakuoren maksasairauksien kansainvälinen luokittelu ( tutkimiseen liittyvä maailmanjärjestö, Acapulco, 1974; WHO, 1978) erottaa seuraavat maksakirroosin morfologiset muodot: mikronodulaarinen, makronodulaarinen, sekoitettu (makro-mikronodulaarinen) ja epätäydellinen väliseinä.

Sykroosin erottamisen tärkein kriteeri on solmujen koko.

Mikronodulaarisessa kirroosissa maksan pintaa edustavat pienet, noin 1-3 mm: n läpimittaiset, säännöllisesti ja lähes samankokoiset solut, jotka on erotettu ohuesta (noin 2 mm leveästä) arpikudosta. Mikroskooppisesti, jolle on tunnusomaista ohut, suunnilleen sama leveys sidekudoksen sekvenssissä, maksamassan leikkaaminen erillisiin pseudo-segmentteihin, jotka ovat suunnilleen yhtä suuret kuin pseudo-segmentit, eivät yleensä sisällä portaalirakenteita ja maksan laskimoita.

Makro, jossa on mikronodulaarinen maksakirroosi, ei lisääntynyt dramaattisesti tai normaalikokoinen. Tämä kirroosin muoto on tyypillisin krooniselle alkoholismille, sappikanavan tukkeutumiselle, hemokromatoosille ja maksan pitkäaikaiselle laskimoon.

Makronodulaarisen maksakirroosin myötä maksa on yleensä jyrkästi muuttunut. Sen pintaa edustavat epäsäännöllisesti sijoitetut eri kokoiset solmut (huomattavasti yli 3 mm, halkaisijaltaan jopa 5 cm), jotka on erotettu epäsäännöllisillä, eri leveillä sidekudoksen säikeillä. Mikroskooppisesti maksan makronodulaarinen maksakirroosille on ominaista eri kokoisten pseudo-segmentit; epäsäännöllinen sidekudosverkko eri leveiden lankojen muodossa, jotka usein sisältävät kolme tai useampia läheisesti sijoitettuja portaalikolmioita ja keskisuuria.

Maksa-mikronodulaarinen sekakirroosi yhdistää mikro- ja makronodulaarisen kirroosin piirteet ja useimmissa tapauksissa on mikronodulaarisen kirroosin siirtymisen makronodulaarinen vaihe.

Yleensä sekoitettaessa pienten ja suurten solmujen lukumäärä on lähes sama.

Epätäydellistä septalirauhasta on tunnusomaista sidekudoksen septa läsnäolo, parenhyymin leikkaaminen ja usein sokea päättyminen ilman, että portaalikenttä liitetään keskivertaan. On regeneraatio, mutta siitä ei tule solmu, vaan diffuusi. Histologisesti tämä ilmenee kaksirivisten maksan levyjen muodossa ja hepatosyyttien pseudodululaarisena lisääntymisenä ("rosettien muodostuminen").

Lisäksi maksakirroosin monolobulaariset, multilobulaariset ja monomultilobulaariset muodot eristetään mikroskooppisesti.

Tyypillisesti mikronodulaarinen maksakirroosi on monolobulaarinen (mikronodulaariset solmut koostuvat osasta yhtä lohkoa); makronodulaarinen multilobulaarinen (väärät lohkot sisältävät monien lobuloiden jäännökset); makromikonodulaarinen monomultilobulaarinen (mono- ja monikerroksisten lohkojen lukumäärä on suunnilleen sama).

[123], [124], [125],

Maksakirroosin luokitus

Sirroosin yhtenäistä luokittelua ei ole olemassa. Useimmat asiantuntijat pitävät tarkoituksenmukaisena luokitella kirroosi riippuen etiologiasta, morfologisista ominaisuuksista, portaalin hypoksian ja hepatosellulaarisen vajaatoiminnan vaiheesta, tulehdusprosessin aktiivisuudesta, kurssivaihtoehdoista.

[126], [127], [128]

Diagnostiikka maksakirroosi

Maksakirroosi todetaan, kun siinä havaitaan useita kohtia yhdessä fibroosin kanssa. Tämä voidaan tehdä suoralla kuvantamisella, kuten laparotomialla tai laparoskopialla. On kuitenkin epäkäytännöllistä suorittaa laparotomia erityisesti kirroosin diagnosoimiseksi, koska jopa kompensoidulla maksatoiminnolla se voi aiheuttaa maksan vajaatoiminnan kehittymisen.

Kun laparoskopia on maksan pinnalla näkyviä solmuja, joihin voidaan kohdistaa kohdennettu biopsia.

Kun skintigrafia paljasti radiofarmaseuttisten lääkeaineiden imeytymisen vähenemisen, sen epätasainen jakautuminen ja imeytyminen pernasta ja luuytimestä. Solmua ei tehdä.

Kun ultraääni (ultraääni maksa) oireita maksakirroosi ovat epätasaisia tiheys ja maksakudoksen alat, joilla on kaikugenisiteettiä. Hännän osa kasvaa. Kuitenkin ennen astsiitin ilmestymistä ultraäänitiedot eivät salli kirroosin diagnosointia. Regeneraatiokohdat saattavat muistuttaa polttopisteiden vaurioita. Jotta voitaisiin estää niiden pahanlaatuinen luonne, ja a-fetoproteiinin dynaaminen tarkkailu tai alfa-fetoproteiinin tason määrittäminen.

Kirroosin ja sen komplikaatioiden diagnosointi tietokonetomografialla (CT) on taloudellisesti kannattavaa. Vatsaontelon CT-skannaus antaa mahdollisuuden arvioida maksan kokoa ja paljastaa solmujen aiheuttamat epätasaisuudet. Tietokonetomogrammeissa on mahdotonta erottaa regenerointisolmuja muusta maksakudoksesta. CT-skannaus paljastaa rasvaa tunkeutumisen, maksan kudoksen tiheyden lisääntymisen, joka aiheutuu raudan kerrostumisesta, ja leesiot. Kontrastiaineen laskimonsisäisen antamisen jälkeen portaali ja maksan laskimot sekä vakuusastiat ja suurennettu perna visualisoidaan - luotettavia merkkejä portaalin verenpaineesta. Suurten vakuusalusten, jotka yleensä sijaitsevat pernan tai ruokatorven ympärillä, tunnistaminen toimii lisätietona kroonisen portosysteemisen enkefalopatian kliinisille oireille. Askiitin havaitseminen on mahdollista. Silloin, kun esiintyy sappirakkoa tai tavallisia sappikivikiveä tietokoneen tomogrammeissa, voit nähdä niiden varjot. CT-skannaus on tehokas menetelmä kirroosin seuraamiseksi. CT-ohjauksen avulla voit suorittaa kohdennettuja maksan biopsiaa minimaalisella riskillä.

Diagnoosi maksakirroosi mukainen koepala voi olla vaikeaa. Värjäys retikuliiniin ja kollageeniin sallii solmujen ympärille paljastua kuitukudoksen reunan.

Portaalirakenteiden puuttuminen, heikentynyt verisuonikuvio, maksan valtimoiden haarojen tunnistaminen, joihin ei liity portaalisen laskimon haaroja, solukkojen, joissa on kuituinen septa, esiintyminen, hepatosyyttien koon heterogeenisyys ja ulkonäkö eri alueilla, maksan palkkien paksuuntuminen.

[129]

Maksan toiminnan arviointi

Maksan vajaatoiminta ilmenee keltaisuus, askites, enkefalopatia, alhainen seerumialbumiini, puutos protrombiinin, mikä ei ole mahdollista korjata tapaaminen vitamiinin puutos-k-vitamiini.

Portaalihypertensiota diagnosoidaan ruokatorven splenomegaliaa ja suonikohjuja sekä portaalisen laskimon lisääntynyttä painetta, joka voidaan havaita nykyaikaisilla tutkimusmenetelmillä.

Kliinisen ja histologisen kuvan sekä maksan toiminnan biokemiallisten indikaattoreiden dynaaminen tarkkailu mahdollistaa arvioida maksakirroosin kulkua, joka voi olla progressiivinen, regressiivinen tai vakaa.

[130], [131], [132], [133]

Esimerkkejä kirroosin diagnoosin muotoilusta

Jokaisen potilaan diagnoosi on muotoiltava viittaamalla etiologiaan, morfologisiin muutoksiin ja maksan toimintaan. Seuraavassa on esimerkkejä yksityiskohtaisista kliinisistä diagnooseista.

1. Krupnouzlovoy progressiivinen maksakirroosi B-hepatiitin tuloksessa, jossa on hepatosellulaarinen vajaatoiminta ja portaalihypertensio.
2. Pieni solmu regressiivinen alkoholikirroosi, jossa on hepatosellulaarinen vajaatoiminta ja minimaaliset merkit portaalin verenpaineesta.
3. Sekoitettu pieni ja suuri solmu etenevä maksakirroosi, joka johtuu sappirakenteen tiukkuudesta lievällä hepatosellulaarisella vajaatoiminnalla ja portaalihypertensiolla.

[134], [135], [136], [137], [138],

Laboratorio- ja instrumentaalitiedot maksakirroosista 

1. Täydellinen verenkuva : anemia (yleensä dekompensoidulla maksakirroosilla), hypersplenismin oireyhtymä - pancytopenia; aikana pahenemisvaiheita kirroosi - leukosytoosi (leukosyytti mahdollinen siirtyminen vasemmalle), lisääntynyt lasko.
2. Virtsa-analyysi: aktiivisessa vaiheessa taudin, sekä kehittämiseen maksa- munuaisoireyhtymästä - proteinuria, cylinduria, mikrohematurialle.
3. Veren biokemiallinen analyysi: muutokset ovat voimakkaampia maksakirroosin aktiivisissa ja dekompensoiduissa vaiheissa sekä hepatosellulaarisen vajaatoiminnan kehittymisessä. Hyperbilirubinemiaa havaitaan lisääntyneen sekä konjugoiduissa että konjugoimattomissa fraktioissa bilirubiinissa kokonaisbilirubiinia ; hypoalbuminemia, hyper-alfa2 ja y-globulemia; korkea tymoli ja alhaiset sublimaattiset näytteet; gipoprotrombinemii; vähentäminen urean, kolesteroli ; alaniiniaminotransferaasin, y-glutamyylitranspeptidaasin ja maksan elinten spesifisten entsyymien veressä: fruktoosi-1-fosfaatti-aldolaasi, arginaasi, ornitinaasi, ornitinaasi, ornitinaasi, antropogeeniset maksaentsyymit: fruktoosi-1-fosfaatti-aldolaasi, aktiivisella maksakirroosilla ilmaistaan tulehdusprosessin biokemialliset ilmenemismuodot - haptoglobiinin, fibriinin, siaalihappojen, seromukoidin lisääntymisen veressä; prokollageeni-III-peptidin, kollageeniprekursorin, pitoisuus kasvaa, mikä osoittaa sidekudoksen muodostumista maksassa (normaalisti amino-terminaalisen prokollageeni-III-peptidin pitoisuus on 5 - 12 ng / ml).
4. Veren immunologinen tutkimus: T-lymfosyyttien suppressorien lukumäärän ja aktiivisuuden väheneminen, immunoglobuliinitason nousu, T-lymfosyyttien yliherkkyys spesifiselle maksan lipoproteiinille. Nämä muutokset ovat selvempiä kirroosin aktiivisessa vaiheessa.
5. Maksan ultraääni: maksakirroosin alkuvaiheessa havaitaan hepatomegalia, maksan parenkyma on homogeeninen, joskus hyperkogeeninen. Kun tauti etenee maksan mikronodulaarisen kirroosin myötä, parenkyymin echogeenisyyden lisääntyminen kasvaa tasaisesti. Makronodulaarisen kirroosin tapauksessa maksan parenkyma on heterogeeninen, havaitaan lisääntyneen tiheyden regenerointisolmuja, yleensä halkaisijaltaan alle 2 cm, ja maksan ääriviivat voivat olla epänormaaleja regenerointisolmujen vuoksi. A.I. Shatikhin ja I.V. Makolkin (1983) viittaavat kaiutinkytkentään jopa 1 cm: n halkaisijaltaan pieneksi polttoväliksi ja yli 1 cm: n suureksi fokusoivaksi akustiseksi inhomogeenisuudeksi. Samanaikaisesti pienikeskinen heterogeenisyys vastaa useimmiten maksan mikronodulaarista kirroosia, suurikeskistä - makronodulaarista kirroosia ja molempien kokojen heterogeenisyyttä - makromikroakulaariseen maksakirroosiin. Kun fibroosi etenee, oikean koon pienenee, ja maksan vasen ja caudate-lohko kasvavat. Loppuvaiheen kirroosi maksan voidaan merkittävästi pienentää. Lisäksi havaitaan suurennettu perna ja portaalin verenpaineen ilmentymiä.
6. Laparoskopia. Makronodulaarisella kirroosilla on seuraava ominaispiirre - suuret (halkaisijaltaan yli 3 mm) pyöreät tai epäsäännölliset muodot määritetään; syvä cicatricial-sidekudos harmahtavalkoinen vetäytyminen solmujen välillä; äskettäin muodostetut solmut ovat kirkkaan punaisia, ja aiemmin muodostetut solmut ovat väriltään ruskeita. Mikronodulaarista kirroosia leimaa maksan lievä deformaatio. Maksa on kirkkaanpunainen tai harmahtavan vaaleanpunainen, solmujen halkaisija on enintään 0,3 cm. Joissakin tapauksissa regenerointisolmukkeet eivät ole näkyvissä, on vain maksakapselin sakeutuminen.
7. Neulan biopsia maksasta. Mikronodulaarisen kirroosin varalta ohut, yhtä leveä sidekudoksen septa on yleinen, jolloin maksan lohko hajotetaan yksittäisiin pseudo-segmentteihin, jotka ovat suunnilleen yhtä suuria. Pseudodolves sisältää vain satunnaisesti portaalin ja maksan laskimot. Jokainen lohko tai useimmat niistä ovat mukana prosessissa. Regenerointisolmut eivät ylitä 3 mm. Makronodulaarisessa kirroosissa on erityyppisiä pseudo-segmenttejä, epäsäännöllistä sidekudoksen verkkoa eri leveysjohtojen muodossa, jotka usein sisältävät läheisiä portaalin kolmioita ja keskeisiä laskimoita. Sekoitettu makromikonodulaarinen kirroosi yhdistää mikro- ja makronodulaarisen kirroosin ominaisuudet.

Epätäydelliseen septalirauhastumiseen liittyvät seuraavat ilmentymät ovat tyypillisiä:

• sidekudoksen septa, parenchyma hajottaminen (usein päättyy sokeasti, ilman portaalikentän liittämistä keskivertaan);
• regeneratiiviset solmut eivät ole näkyvissä;
• regeneraatio hankkii hajanaisen luonteen ja ilmenee kaksirivisten maksan levyjen ja hepatosyyttien pseudodulaarisen proliferaation muodossa.

7. Radioisotooppiskannaus paljastaa hepatomegaliaa, maksan hajanaisia muutoksia, splenomegaliaa. Kun radioisotoopin hepatografia paljasti maksan erittyvän ja erittyvän funktion vähenemisen.
8. Virusirroosissa havaitaan hepatiitti B: n, C: n, D: n seerumimarkkereita.
9. Ruokatorven ja vatsan fegds ja fluoroskooppi paljastavat ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuja, kroonista gastriittia ja useissa potilailla - mahahaavan tai 12 pohjukaissuolihaavan.

[139], [140], [141], [142]

Kliiniset ja morfologiset suhteet

1. Voiman luonne. Kirroosin vuoksi rasvareservit ja lihasmassa vähenevät usein erityisesti alkoholismin kärsivillä ja C-ryhmään kuuluvilla potilailla lapsen mukaan. Lihasatroofiaa aiheuttaa proteiinisynteesin väheneminen lihaksissa, jotka liittyvät kehon koko proteiinin metabolian heikentymiseen. Kun tauti etenee, kehon energiankulutus lepotilassa kasvaa. Tämä kuvio jatkuu jopa maksansiirron jälkeen, jos potilas on huonosti ravittu.

Potilailla, joilla on maksakirroosi, maku ja haju saattavat heikentyä. Potilaiden (etenkin alkoholismin kärsimien) huomion puute suuontelon tilaan ja sen hygieniaan johtaa usein hampaiden ja parodontalin vahingoittumiseen, vaikka sinänsä maksakirroosi ei altista tällaisille sairauksille.

2. Silmän oireet. Potilaiden, joilla on maksakirroosi, silmäluomien vetäytyminen ja silmäluomen viipymä silmäluomista nähdään useammin kuin koko populaatiossa.

Kilpirauhasen sairaudesta ei ole merkkejä. Vapaan tyroksiinin määrä seerumissa on normaali.

3. Alkoholikirroosin yhteydessä voi esiintyä myös parotidisuolen ja Dupuytrenin kontraktion lisääntymistä.
4. "Rumpukimpun" ja hypertrofisen osteoartropatian oire voi vaikeuttaa kirroosia, erityisesti sappia. Niitä voivat aiheuttaa verihiutaleet, jotka kulkevat helposti keuhkovaltimon läpiviennin läpi perifeeriseen kerrokseen ja tukkeutuvat kapillaareihin vapauttamalla verihiutaleiden kasvutekijää.
5. Kirroosin lihaksen kouristukset kehittyvät merkittävästi useammin kuin terveillä maksailla. Niiden taajuus korreloi ascitesin läsnäolon, alhaisen keskimääräisen valtimopaineen ja plasman reniiniaktiivisuuden kanssa. Lihaskrampit hoidetaan usein onnistuneesti kiniinisulfaatin antamisen avulla. Tehokkaan kiertävän veren tilavuuden lisääntyminen voidaan saavuttaa ihmisen albumiinin viikoittaisella transfuusiolla.
6. Steatorrhea löytyy usein jopa ilman haimatulehdusta tai alkoholismia. Sen syy voi olla sappihappojen erittymisen väheneminen maksassa.
7. Splenomegalia ja venäläisten verisuonien laajeneminen etupuolen vatsaseinässä viittaavat yleensä portaalihypertensioon.
8. Vatsan seinän hernia ascitesilla kehittyy usein. Niitä ei saa käsitellä radikaalisti, jos ne eivät ole hengenvaarallisia tai jos ascites ei ole riittävästi kompensoitu.
9. Ruoansulatuskanavan oireet. Endoskooppinen tutkimus paljastaa suonikohjuja. Tutkimuksessa, jossa oli 324 potilasta, joilla oli maksakirroosi, 11%: lla oli peptisiä haavaumia. HBsAg-kantajat kehittävät haavaumia useammin. 70 prosentissa tapauksista ne olivat oireettomia. Haavaumat kehittyivät useammin pohjukaissuolessa kuin vatsassa, paranivat hitaammin ja toistuvat useammin kuin potilailla, jotka eivät kärsi kirroosista.

Alhaisen suoliston dysbakterioosi, jossa esiintyy alkoholipitoisuutta, kehittyy 30%: ssa tapauksista, useammin, jos sitä esiintyy kuin ascitesin puuttuessa (37% vs. 5%).

10. Ensisijainen maksasyöpä on yleinen komplikaatio kaikilla kirroosin muodoilla, lukuun ottamatta sappia ja kardiogeeniä. Uskotaan, että metastaaseja kasvaimiin maksassa havaitaan harvoin, koska kirroosissa ekstrahepaattiset lokalisointikasvaimet kehittyvät harvoin. Verrattaessa metastaattisten maksakasvainten esiintymistiheyttä potilailla, joilla on maksakirroosi ja ilman sitä, osoittautui, että kirroosin esiintyminen ei vaikuta siihen.
11. Sappikivet. Ultraäänellä, jota suoritetaan kroonisista maksasairauksista kärsivillä potilailla, sappikiviä (yleensä pigmentoituneita) havaittiin 18,59%: lla miehistä ja 31,2% naisista, mikä on 4-5 kertaa useammin kuin väestössä. Kivien läsnäolo ei vaikuta eloonjäämiseen. Sappihappojen ja konjugoimattoman bilirubiinin alhainen suhde ja erittäin korkea mono-konjugoitu bilirubiini sappeen altistavat pigmenttikivien kehittymiselle. Jos kyseessä on mutkaton sappikivitauti, on pidättäydyttävä kirurgisesta hoidosta, koska kirurgian riski on erittäin suuri.
12. Kroonista toistuvaa haimatulehdusta ja haiman kalkkeutumista esiintyy usein alkoholipitoisessa maksasairaudessa.
13. Sydän- ja verisuonijärjestelmän tappio. Potilaiden, joilla on maksakirroosi, sepelvaltimoiden ja aortan ateroskleroosi kehittyy harvemmin kuin yleisessä populaatiossa. Kirroosin sairastavien potilaiden ruumiinavauksessa sydäninfarkti esiintyy lähes 4 kertaa harvemmin kuin potilailla, joilla ei ole kirroosia. Maksakirroosin myötä sydäntehoa, sykettä ja kokonaista perifeeristä verisuonten resistenssiä ja verenpainetta lisätään. Kun testataan harjoituksella, sydämen sykkeen ja sydämen ulostulon enimmäisarvot eivät saavuta odotettuja arvoja, havaitaan autonomisen hermoston toimintahäiriön merkkejä. Vähentyneen verisuonten sävyyn johtuen verenkiertojärjestelmän ja munuaisen reaktio verenkierron veren määrän kasvuun ei ole riittävän voimakas. Tämä johtuu osittain katekoliamiinien herkkyyden vähenemisestä ja lisääntyneestä synteesistä typpioksidin verisuonten seinämässä. Potilaiden, joilla on maksakirroosi, kuuluvat C-ryhmään lapsen mukaan, typen oksidipitoisuus uloshengitetyssä ilmassa on 2 kertaa suurempi kuin terveillä ihmisillä.
14. Munuaisvaurio. Kaikissa maksakirroosissa munuaisten verenkierto on heikentynyt. Erityisesti kortikaalisen kerroksen verenkierto huononee, mikä edistää hepatorenaalisen oireyhtymän kehittymistä. Hypotensio ja sokki, joka havaittiin kirroosin terminaalivaiheessa. Aiheuttaa akuuttia munuaisten vajaatoimintaa.

Glomeruloissa on mesangiumin paksuus ja vähäisemmässä määrin kapillaarien seinät (kirroottinen glomeruloskleroosi). Mesangiumissa havaitaan usein IgA-kerrostumista, erityisesti alkoholismin aikana. Näitä muutoksia esiintyy yleensä hitaasti, mutta joskus voi liittyä proliferatiiviseen vasteeseen ja glomerulaarisen vajaatoiminnan kliinisiin oireisiin. Kehittyvä kryoglobulinemia ja membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti.

15. Tarttuvat komplikaatiot. Maksakirroosissa retikuloendoteliaalijärjestelmän solujen fagosyyttinen aktiivisuus vähenee, mikä johtuu osittain veren portosysteemisestä ohjauksesta. Tämän seurauksena usein kehittyy bakteeri-infektioita (yleensä suoliston mikroflooran aiheuttamia). Näitä komplikaatioita havaitaan vuosittain 4,5%: lla maksakirroosista.

Sirroosin terminaalivaiheessa havaitaan usein septikemiaa; se on suljettava pois kaikissa kuumetta ja potilaiden huononemista koskevissa tapauksissa. Septikemia ei usein pysty diagnosoimaan ajoissa. Emme saa unohtaa spontaanin bakteeri-peritoniitin mahdollisuutta. IL-6: n taso plasmassa (yli 200 pg / ml) voi toimia herkänä indikaattorina infektiosta sairaalahoidossa potilailla, joilla on dekompensoitu kirroosi.

Tuberkuloosin esiintyvyys maksakirroosia sairastavilla potilailla on vähentynyt, mutta tuberkuloosinen peritoniitti esiintyy edelleen, ja se jää usein tunnustamatta. Todettiin myös, että maksakirroosin sairastavien potilaiden hengitysteiden infektiot alkoivat virrata helpommin.

16. Lääkkeiden aineenvaihdunta. Maksabiopsia paljastaa lääkeaineen metabolian vähenemisen toimivien hepatosyyttien määrän vähenemisen vuoksi. Jäljellä olevien hepatosyyttien metabolista aktiivisuutta ei vähennetä.

[143], [144], [145], [146], [147], [148], [149], [150]

Histocompatibility antigens (HLA)

HLA-B8-antigeeni havaitaan 60%: lla kroonista hepatiittia sairastavista potilaista, joilla ei ole HBsAg: ää. Yleensä nämä ovat alle 40-vuotiaita naisia, joissa kortikosteroidihoito sallii remissiota. Kun serologinen tutkimus paljasti epäspesifiset vasta-aineet ja korkeat y-globuliinitasot. HBsAg-positiivisessa kroonisessa hepatiitissa HLA-B8-antigeeni havaitaan yleiselle populaatiolle tyypillisellä taajuudella. Useimmiten potilailla, joilla on HBsAg-negatiivinen krooninen hepatiitti, havaitaan HLA-järjestelmän DL3 II -luokan antigeeni.

Alkoholisen maksasairauden aikana esiintyy eroja HLA-antigeenien havaintotaajuudesta alueesta riippuen.

Idiopaattisen hemokromatoosin yhteys HLA-järjestelmän antigeeneihin A3, B7 ja B 14 on luotu. GLA: n geneettisen yhteyden läsnäolo A- ja B-antigeenien kanssa antaa mahdollisuuden tunnistaa potilaan veljeksissä ja sisarissa suuren sairastumisriskin.

Tiedot primäärisen biliaarisen kirroosin suhteesta HLA-järjestelmän antigeeniluokkaan II ovat ristiriitaisia.

[151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161]

Gipyerglobulinyemiya

Kroonisiin maksasairauksiin liittyy globuliinien, erityisesti y-globuliinien, seerumitasojen nousu. Elektroforeesi paljastaa yleensä hyper-y-globulinemian polyklonaalisen luonteen, vaikka harvinaisissa tapauksissa se voi olla monoklonaalinen. Y-globuliinien määrän kasvu johtuu osittain kudosauto-vasta-aineiden tason kasvusta esimerkiksi lihasten tasoittamiseksi. Tärkein syy on maksan aiheuttamien suoliston antigeenien puhdistamisen loukkaaminen. Seerumin kirroosi lisää vasta-aineiden tasoa ruoansulatuskanavassa tuotetuille antigeeneille, erityisesti Escherichia coli -antigeeneille. Nämä antigeenit ohittavat maksan, kulkevat portosysteemisten anastomoosien läpi tai maksan solmujen ympärille muodostuvien intrahepaattisten shuntien kautta. Systeemiseen kiertoon pääseminen stimuloivat vasta-aineiden tuotantoa, erityisesti pernassa. Samoin voi kehittyä systeeminen endotoksemia. Lisäksi IgA ja niiden kompleksit antigeenin kanssa voivat päästä kiertoon. Kroonisissa maksasairauksissa B-lymfosyyttejä tukevien T-suppressorien aktiivisuus vähenee, mikä osaltaan lisää vasta-aineiden tuotantoa.

[162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169], [170],

Maksan lävistysbiopsian diagnostinen arvo

Punktion biopsia voi olla avainasemassa kirroosin etiologian määrittelyssä ja sen aktiivisuuden määrittämisessä. Jos biopsiaan (esim. Ascites tai hyytymishäiriöön) liittyy vasta-aiheita, se on suoritettava jugulaarisen laskimon kautta. Taudin etenemisen arvioimiseksi on toivottavaa suorittaa biopsia ajan kuluessa.

Jotta saataisiin riittävän suuria maksakudosnäytteitä ja vältettäisiin muiden elinten (erityisesti sappirakon) vaurioituminen maksakirroosin sattuessa, kohdennettu biopsia akuutin neulan kanssa näytetään silmämääräisesti ultraääni- tai CT-skannauksen aikana.

[171], [172], [173], [174], [175], [176]

Hoito maksakirroosi

Yleensä maksakirroosin hoito on oireenmukaista ja koostuu haitallisten aineiden, terapeuttisen ravinnon (mukaan lukien ylimääräiset vitamiinit) jättämisestä pois ja tärkeimpien ilmenemismuotojen ja komplikaatioiden hoidosta. Alkoholia ja hepatotoksisia lääkkeitä tulee välttää. Maksassa metaboloituvien lääkkeiden annoksia on pienennettävä.

Potilaat, joilla on ruokatorven ja mahan suonikohjuja, tarvitsevat asianmukaisen hoidon verenvuodon estämiseksi. Hoidon positiivinen tulos voi myöhemmin hidastaa maksan fibroosin kehittymistä. Maksansiirto tulee suorittaa maksan vajaatoiminnan loppuvaiheessa vastaavissa ehdokkaissa.

Jotkut sairaat ihmiset jatkavat alkoholin väärinkäyttöä. Lääkärit on valmistauduttava vieroitusoireyhtymän kehittymiseen sairaalahoidon aikana.

Kompensoitu maksakirroosi edellyttää dynaamista seurantaa maksan solun vajaatoiminnan ajoissa havaitsemiseksi. Maksakirroosin hoito on tehokasta vain, jos ylläpidät tasapainoista ruokavaliota ja pidätte alkoholista.

Jos potilas ei ole tyhjentynyt, riittää 1 g proteiinia 1 kg: aan. Metioniinia tai erilaisia hepatoprotektoreita ei tarvitse määrätä. Voin ja muiden rasvojen, munien, kahvin ja suklaan kieltäytymisellä ei ole terapeuttista arvoa.

Vakaana maksakirroosin aikana ei ole tarpeen suositella haarautuneiden aminohappojen lisäystä. Vakavassa dystrofiassa säännöllinen ruokavalio on hyödyllinen täydentäen usein pieniä annoksia ruokaa. Täydellinen enteraalinen ravitsemus 3 viikon ajan liittyy albumiinin tason kasvuun ja prognostisen indeksin paranemiseen, joka määritetään Childin kriteerijärjestelmän mukaisesti.

Maksansiirron vajaatoiminnan kehittymisellä, johon liittyy edeema ja askites, on esitetty natriumin saannin rajoittaminen ruoan kanssa ja diureettien nimittäminen; Kun enkefalopatia on liitetty, proteiinien saanti on rajoitettava ja laktuloosia tai laktitolia tulee antaa.

Portaalihypertensiolla voidaan tarvita erityishoitoa.

Maksafibroosin ehkäisyvalmisteet

Yksi kirroosin hoidon tavoitteista on kollageenin synteesin estäminen.

Prokollageenieritys vaatii mikrotubuluspolymerointia. Lääkkeet, jotka katkaisevat mikrotubuluskomplekseja, kuten kolkisiinia, voivat estää tämän prosessin. On osoitettu, että kolkisiinin ottaminen annoksella 1 mg / vrk 5 päivää viikossa johtaa eloonjäämisen lisääntymiseen. Tässä tutkimuksessa kolkisiinilla hoidetuilla potilailla oli aluksi korkeampi seerumin albumiinitaso kuin kontrolliryhmässä; Lisäksi potilaat eivät olleet riittävän sitoutuneita hoitoon, ja monien heistä hävisi pitkällä aikavälillä. Tutkimus ei ole riittävän ratkaiseva, jotta suositellaan kolkisiinin pitkäaikaista käyttöä kirroosin varalta. Lääke on kuitenkin suhteellisen turvallinen, sen ainoa sivuvaikutus on ripuli.

Kortikosteroidit yhdessä anti-inflammatoristen vaikutusten kanssa inhiboivat propyylihydroksylaasia. Ne estävät kollageenin synteesiä, mutta myös inhiboivat prokollagenaasia. Niitä käytetään autoimmuunisessa kroonisessa hepatiitissa.

Maksan fibroosin, kuten y-interferonin ja muiden propyylihydroksylaasin estäjien, kuten HOE 077, hoitamiseksi on ehdotettu useita lääkkeitä. Kliiniset tutkimukset niiden tehokkuudesta ei ole suoritettu.

Odotettavissa on sellaisten lääkkeiden ulkonäkö, jotka aktivoivat solunulkoisia proteaaseja ja tarjoavat kollageenin hajoamista. Tulevaisuudessa on mahdollista kehittää uusi maksakirroosikäsittely - geeniterapia, jonka avulla voit suoraan estää sidekudosproteiinien synteesiä.

[177], [178], [179]

Maksakirroosin kirurginen hoito

Maksakirroosin yhteydessä kaikkiin leikkauksiin liittyy suuri riski komplikaatioihin ja kuolemaan. Operatiivinen kuolleisuus maksakirroosin tapauksessa, johon ei liity verenvuotoa, on 30%, ja 30%: lla eloonjääneistä potilaista komplikaatiot kehittyvät. Potilaiden A, B ja C ryhmissä lapsen mukaan toimintakuolleisuus on 10, 31 ja 76%. Erityisen epäsuotuisa ennuste kirurgisen leikkauksen jälkeen, mahahaava ja paksusuolen resektion jälkeen. Haitallisia ennustetekijöiden pidetään alhainen seerumialbumiini, opportunistisia infektioita ja kasvua protrombiiniaika.

Jos potilas on suunniteltu maksansiirtoon, hänen ei pidä hoitaa toimintaa ylemmässä ruoansulatuskanavassa, koska niiden jälkeen elinsiirto on vaikeampaa.

On kuvattu onnistuneita segmentaalisia resektioita pienelle karsinoomat, jotka muodostuvat maksassa kirroosin aikana.

[180], [181], [182], [183], [184], [185], [186]

Ennuste

Kirroosissa on usein ennustamaton ennuste. Se riippuu useista tekijöistä, kuten etiologiasta, vaurion vakavuudesta, komplikaatioiden esiintymisestä, oireyhtymistä, kehon tilasta ja hoidon tehokkuudesta.

Potilailla, jotka jatkavat alkoholin kulutusta myös pieninä määrinä, on erittäin epäsuotuisa ennuste. Taudin vakavuuden arvioimiseksi käytetään kirurgista riskiä ja yleistä ennustetta, joka perustuu kliinisiin ja laboratoriotietoihin, Childe-Turkotta-Pugh -luokitusta.

Yleisesti uskotaan, että maksakirroosi on peruuttamaton, mutta, kuten on esitetty havaintoja sairastavien potilaiden hemochromatosis ja Wilsonin tauti, hoidettaessa fibroosia saattaa taantua, jotta käsite peruuttamatonta maksakirroosi ei ole näytetty toteen.

Maksakirroosi ei aina edisty, hoito voi lopettaa sen kehittymisen.

Maksansiirtomenetelmien kehittäminen on lisännyt vaatimuksia maksakirroosin ennakoimiseksi: jotta potilas saataisiin ajankohtaiseksi toimenpiteestä, sinun on tiedettävä mahdollisimman tarkasti ennuste.

Lapsen ennustuskriteerijärjestelmä (ryhmät A, B ja C) ottaa huomioon keltaisuuden, askites, enkefalopatian, seerumin albumiinitason ja ravitsemuksen laadun. Sen avulla voit tehdä melko tarkan lyhyen aikavälin ennusteen. Muutetussa Child-Pugh-ennustejärjestelmässä ravitsemuksen laadun sijaan ne ottavat huomioon protrombiinin tason ja lueteltujen merkkien ilmenemismäärät pisteissä. Pisteiden kokonaismäärän perusteella potilaat osoitetaan yhteen ryhmistä: A, B tai C, mutta kirjallisuuden tiedot ovat epäselviä, koska merkkien arviointi pisteissä on mielivaltainen.

Prognostinen indeksi lasketaan Cox-suhteellisen riskin regressiomallin perusteella. Epäsuotuisa ennuste on osoittanut protrombiiniajan lisääntymisen, merkittävät askites, ruoansulatuskanavan verenvuoto, pitkälle edennyt ikä, suuret alkoholimäärät, päivittäinen nauttiminen, korkea bilirubiinitaso ja korkea alkalinen fosfataasiaktiivisuus, alhainen albumiinitaso ja huono ravitsemus.

Suuressa Etelä-Italiassa tehdyssä tutkimuksessa dekompensoinnin esiintymistiheys maksakirroosilla oli 10% vuodessa. Dekompensoinnin ensimmäinen ilmenemismuoto oli yleensä askites. Sykroosin dekompensoinnin jälkeen 6-vuotiaiden eloonjäämisaste oli 21%. Selkeitä merkkejä kasvanut kuolemanriski oli korkea ikä, miessukupuoli, enkefalopatia, ruokatorven vuotavan laskimolaajentumat, protrombiiniajan pidentyminen, operaattorin HBsAg ja tietenkin hepatosellulaarinen karsinooma.

Spontaanin bakteeri-peritoniitin ensimmäisen jakson jälkeen maksakirroosia sairastavien potilaiden eloonjääminen vuoden aikana on 30-45%. Maksan toimintaindikaattoreiden tutkimus ei yleensä anna lisäennustetta lapsen kriteerijärjestelmään verrattuna, vaikka on osoitettu, että aminopyriinin kanssa suoritettava hengitystesti on tärkeää potilaille, joilla on maksan A-ja B-prognostisiin ryhmiin kuuluvan maksan maksakirroosi.

Yksittäisten tekijöiden ennustava arvo:

1. Kirroosin etiologia. Alkoholikirroosin myötä alkoholin kulutuksen täydellinen pidättyminen antaa paremman ennusteen kuin cryptogenic cirrosis.
2. Jos dekompensoinnin syy oli verenvuoto, infektio tai alkoholinkäyttö, ennuste on parempi kuin spontaanilla dekompensoinnilla, koska provosoivan tekijän toiminta voidaan poistaa.
3. Hoidon tehokkuus. Jos potilaalla ei ole parannusta 1 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta, ennuste on huono.
4. Keltaisuus, erityisesti pysyvä, on epäsuotuisa ennuste.
5. Neurologiset komplikaatiot. Näiden komplikaatioiden merkitys riippuu niiden ulkonäön luonteesta. Niinpä neurologiset häiriöt, jotka ovat kehittyneet progressiivisen hepatosellulaarisen vajaatoiminnan taustalla, osoittavat huonon ennusteen, kun taas hitaasti kehittyvät häiriöt, jotka liittyvät portosysteemiseen purkamiseen, voidaan helposti korjata rajoittamalla proteiineja elintarvikkeissa.
6. Askites pahentaa ennustetta, varsinkin jos sen hoito vaatii suuria diureettiannoksia.
7. Maksan koko. Mitä suurempi maksa on, sitä parempi ennuste, sillä tämä säilyttää enemmän toimivia soluja.
8. Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista. Hepatosyyttien toiminnan arvioinnin ohella on tarpeen määrittää portaalihypertension vakavuus. Jos hepatosyyttien toiminta säilyy, potilas pystyy sietämään tyydyttävää verenvuotoa; jos toiminta on heikentynyt, kuolemaan johtavan maksakooman kehittyminen on mahdollista.
9. Biokemialliset indikaattorit. Kun taso albumiinin seerumissa on alle 2,5 g% huonoon ennusteeseen. Hyponatremia alle 120 mmol / l, jos se ei liity diureettiseen saantiin, osoittaa myös huonon ennusteen. Transaminaasiaktiivisuudella ja seerumin globuliinitasoilla ei ole ennustavaa arvoa.
10. Pysyvä hypoprotrombinemia, johon liittyy spontaani hematomien ja mustelmien muodostuminen, on huono ennustemerkki.
11. Pysyvä hypotensio (systolinen verenpaine alle 100 mm Hg) on huono ennustemerkki.
12. Histologiset muutokset maksassa. Biopsian avulla voit arvioida nekroosin ja tulehdusinfiltraation vakavuutta. Jos maksan rasva on tunkeutunut, hoito on yleensä tehokasta.

[187], [188], [189],