Tarttuva mononukleoosi

Tarttuvan mononukleoosin aiheuttaa Epstein-Barr-virus (EBV, ihmisen herpesvirus tyyppi 4), ja sille on ominaista lisääntynyt väsymys, kuume, nielutulehdus ja imusolmukkeiden tukkoisuus.

Väsymys voi jatkua viikkoja tai kuukausia. Vakavia komplikaatioita ovat pernan repeämä ja neurologiset oireyhtymät, mutta ne ovat harvinaisia. Tarttuvan mononukleoosin diagnoosi on kliininen tai heterofiilisten vasta-aineiden testaus. Tarttuvan mononukleoosin hoito on oireenmukaista.

Epstein-Barr-viruksen aiheuttama antroponoottinen tartuntatauti, joka leviää aerosolien välityksellä. Ominaista on syklinen kulku, kuume, akuutti tonsilliitti, nielutulehdus, vakava imukudosvaurio, hepatosplenomegalia, lymfomonosytoosi ja epätyypillisten mononukleaaristen solujen esiintyminen veressä.

ICD-10-koodi

B27.0. Gammaherpesviruksen aiheuttama mononukleoosi.

Mikä aiheuttaa tarttuvaa mononukleoosia?

Tarttuvan mononukleoosin aiheuttaa Epstein-Barr-virus, joka tartuttaa 50 % alle 5-vuotiaista lapsista. Sen isäntä on ihminen. Nenänielun replikaation jälkeen virus vaikuttaa B-lymfosyytteihin, jotka vastaavat immunoglobuliinien, mukaan lukien heterofiilisten vasta-aineiden, synteesistä. Morfologisesti havaitaan epätyypillisiä lymfosyyttejä, pääasiassa CD8+-fenotyypin omaavia T-soluja.

Primaarisen infektion jälkeen Epstein-Barr-virus pysyy elimistössä koko elämän ajan, pääasiassa B-soluissa, ja se pysyy oireettomana suunielussa. Sitä havaitaan 15–25 %:lla terveistä EBV-seropositiivisista aikuisista suunielueritteissä. Esiintyvyys ja tiitteri ovat korkeampia immuunipuutteisilla henkilöillä (esim. elinsiirron saaneet, HIV-tartunnan saaneet potilaat).

Epstein-Barr-virus ei tartu ympäristöstä eikä ole kovin tarttuva. Tartunta voi tapahtua verensiirtojen välityksellä, mutta useimmiten tartunta tapahtuu oireettomien tartunnan saaneiden henkilöiden suutelemisen kautta. Vain 5 % potilaista saa tartunnan kontaktissa akuuttia infektiota sairastavien potilaiden kanssa. Pienten lasten tartuntaa esiintyy useammin matalan sosioekonomisen tason ryhmissä ja yhteisissä ryhmissä.

Epstein-Barr-infektio on tilastollisesti yhteydessä ja mahdollisesti aiheuttaa Burkittin lymfooman, joka kehittyy B-soluista immuunipuutteisilla potilailla ja johon liittyy myös nenänielun karsinooman kehittymisen riski. Virus ei aiheuta kroonista väsymysoireyhtymää. Se voi kuitenkin aiheuttaa selittämätöntä kuumetta, interstitiaalista pneumoniittia, pansytopeniaa ja uveiittia (esim. krooninen aktiivinen EBV).

Mitkä ovat tarttuvan mononukleoosin oireet?

Useimmat nuoret, joilla on primaarinen Epstein-Barr-infektio, ovat oireettomia. Tarttuvan mononukleoosin oireet ovat yleisempiä vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla.

Tarttuvan mononukleoosin itämisaika on 30–50 päivää. Ensin kehittyy yleensä heikkous, joka kestää useita päiviä, viikon tai kauemmin, minkä jälkeen ilmenee kuume, nielutulehdus ja imusolmukkeiden suureneminen. Kaikkia näitä oireita ei välttämättä esiinny. Heikkous ja väsymys voivat kestää kuukausia, mutta ne ovat voimakkaimpia ensimmäisten 2–3 viikon aikana. Kuume on huipussaan lounasaikaan tai alkuillasta, ja lämpötila nousee enimmillään 39,5 °C:seen, joskus jopa 40,5 °C:seen. Kun heikkous ja kuume ovat vallitsevia kliinisessä kuvassa (ns. lavantauti), paheneminen ja paraneminen ovat hitaampia. Nielutulehdus voi olla vaikea, ja siihen voi liittyä kipua ja tulehdusta, ja siihen voi liittyä streptokokki-infektio. Tyypillistä on etu- ja takaosan kaulan imusolmukkeiden suureneminen; imusolmukkeiden suureneminen on symmetristä. Joskus imusolmukkeiden suureneminen on ainoa taudin ilmentymä.

Noin 50 %:ssa tapauksista havaitaan splenomegaliaa ja pernan maksimaalista suurenemista sairauden toisella ja kolmannella viikolla, ja pernan reunat ovat yleensä tunnusteltavissa. Havaitaan kohtalaista maksan suurenemista ja sen arkuutta iskuäänillä tai tunnustelulla. Harvemmin havaitaan makulopapulaarista ihottumaa, keltaisuutta, silmäkuopan turvotusta ja kovan kitalaen enanteemiä.

Tarttuvan mononukleoosin komplikaatiot

Vaikka potilaat yleensä toipuvat, tarttuvan mononukleoosin komplikaatiot voivat olla dramaattisia.

Tarttuvan mononukleoosin neurologisista komplikaatioista on muistettava enkefaliitti, kouristukset, Guillain-Barrén oireyhtymä, perifeerinen neuropatia, aseptinen aivokalvontulehdus, myeliitti, aivohermohalvaus ja psykoosi. Enkefaliitti voi ilmetä pikkuaivosairauksina tai sillä voi olla vakavampi ja etenevämpi kulku, samanlainen kuin herpesenkefaliitti, mutta taipumus itsestään hävitä.

Hematologiset poikkeavuudet ovat yleensä itsestään rajoittuvia. Granulosytopeniaa, trombosytopeniaa ja hemolyyttistä anemiaa voi esiintyä. Ohimenevää, kohtalaista granulosytopeniaa tai trombosytopeniaa esiintyy noin 50 %:lla potilaista; bakteeri-infektio tai verenvuoto ovat harvinaisempia. Hemolyyttinen anemia johtuu anti-spesifisten autovasta-aineiden kehittymisestä.

Pernan repeämä voi olla yksi tarttuvan mononukleoosin vakavimmista seurauksista. Se tapahtuu pernan koon merkittävän kasvun ja kapselin turpoamisen seurauksena (suurin - taudin 10.-21. päivänä), ja trauma esiintyy noin puolella potilaista. Pernan repeämään liittyy kipua, mutta joskus se ilmenee kivuttomana hypotensiona.

Tarttuvan mononukleoosin harvinaisia hengitystiekomplikaatioita ovat kurkunpään ja henkitorven ympärillä olevien imusolmukkeiden adenopatiasta johtuva ylähengitysteiden tukkeuma; nämä komplikaatiot reagoivat kortikosteroidihoitoon. Kliinisesti oireettomat interstitiaaliset keuhkoinfiltraatit ovat yleisiä lapsilla ja ne ovat helposti havaittavissa röntgentutkimuksessa.

Maksakomplikaatioita esiintyy noin 95 %:lla potilaista, ja niihin kuuluu kohonneet aminotransferaasiarvot (2–3 kertaa normaalia korkeammat ja palautuvat lähtötasolle 3–4 viikon kuluessa). Jos ilmenee keltaisuutta ja merkittävämpää maksaentsyymien aktiivisuuden lisääntymistä, muut maksavaurion syyt on suljettava pois.

Yleistynyttä EBV-infektiota esiintyy toisinaan, mutta se on yleensä suvussa, erityisesti X-kromosomiin kytkeytyneessä lymfoproliferatiivisessa oireyhtymässä. Näillä henkilöillä, joilla on ollut EBV-infektio, on suurentunut riski kehittää agammaglobulinemia tai lymfooma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Miten tarttuva mononukleoosi diagnosoidaan?

Tarttuvaa mononukleoosia tulisi epäillä potilailla, joilla on tyypillisiä kliinisiä oireita. Eksudatiivinen nielutulehdus, etummaisten kaulan imusolmukkeiden lymfadenopatia ja kuume vaativat erotusdiagnoosin beetahemolyyttisten streptokokkien aiheuttamaan tautiin nähden; tarttuvaa mononukleoosia tukevat takimmaisten kaulan imusolmukkeiden vaurioituminen tai yleistynyt lymfadenopatia ja hepatosplenomegalia. Lisäksi streptokokkien havaitseminen suunielussa ei sulje pois tarttuvaa mononukleoosia. Sytomegalovirusinfektio voi ilmetä samankaltaisina oireina – epätyypillisenä lymfosytoosina, hepatosplenomegaliana, hepatiittina, mutta ilman nielutulehdusta. Tarttuva mononukleoosi tulisi erottaa toksoplasmoosista, hepatiitti B:stä, vihurirokosta, primaarisesta HIV-infektiosta ja lääkkeiden haittavaikutuksista (epätyypillisten lymfosyyttien esiintyminen).

Laboratoriomenetelmiin kuuluvat perifeerisen veren leukosyyttien laskenta ja heterofiilisten vasta-aineiden testaus. Epätyypilliset lymfosyytit muodostavat yli 80 % leukosyyttien kokonaismäärästä. Yksittäiset lymfosyytit voivat muistuttaa leukemiassa esiintyviä, mutta kaiken kaikkiaan ne ovat hyvin heterogeenisiä (toisin kuin leukemia).

Heterofiiliset vasta-aineet arvioidaan agglutinaatiotestillä. Vasta-aineita havaitaan vain 50 %:lla alle 5-vuotiaista potilaista, mutta 90 %:lla toipuvista potilaista ja aikuisista, joilla on ollut primaarinen EBV-infektio. Heterofiilisten vasta-aineiden tiitteri ja esiintymistiheys suurenevat sairauden toisen ja kolmannen viikon välillä. Näin ollen, jos taudin todennäköisyys on suuri eikä heterofiilisiä vasta-aineita havaita, on suositeltavaa toistaa tämä testi 7–10 päivää ensimmäisten oireiden alkamisen jälkeen. Jos testi on edelleen negatiivinen, on suositeltavaa arvioida EBV-vasta-aineiden taso. Jos niiden taso ei vastaa akuuttia EBV-infektiota, on syytä epäillä CMV-infektiota. Heterofiiliset vasta-aineet voivat säilyä 6–12 kuukautta.

Alle 4-vuotiailla lapsilla, joilla heterofiilisiä vasta-aineita ei periaatteessa voida havaita, akuutti EBV-infektio havaitaan viruksen kapsidiantigeeniä vastaan kohdistuvien IgM-vasta-aineiden läsnäololla; nämä vasta-aineet häviävät 3 kuukauden kuluttua infektiosta, mutta valitettavasti näitä testejä tehdään vain tietyissä laboratorioissa.

Miten tarttuvaa mononukleoosia hoidetaan?

Tarttuva mononukleoosi on yleensä itsestään rajoittuva. Taudin kesto vaihtelee; akuutti vaihe kestää noin 2 viikkoa. Yleensä 20 % potilaista voi palata töihin tai kouluun viikon kuluessa, 50 % kahden viikon kuluessa. Väsymys voi kestää useita viikkoja, harvemmin - 1–2 %:ssa tapauksista - kuukausia. Kuolleisuus on alle 1 % ja siihen liittyy komplikaatioiden kehittymistä (esim. enkefaliitti, pernan repeämä, hengitysteiden tukkeutuminen).

Tarttuvan mononukleoosin hoito on oireenmukaista. Taudin akuutissa vaiheessa potilaille tulee tarjota lepoa, mutta heikkouden, kuumeen ja nielutulehduksen hävitessä he voivat nopeasti palata normaaliin toimintaan. Pernan repeämisen estämiseksi potilaiden tulee välttää painojen nostamista ja urheilua kuukauden ajan taudin jälkeen ja kunnes perna on palautunut normaalikokoiseksi (ultraäänikontrollissa).

Vaikka glukokortikoidit voivat alentaa ruumiinlämpöä ja lievittää nielutulehduksen oireita melko nopeasti, niitä ei suositella komplisoitumattomiin tapauksiin. Glukokortikoidit ovat hyödyllisiä komplikaatioiden, kuten hengitysteiden tukkeuman, hemolyyttisen anemian ja trombosytopenian, kehittymisessä. Suun kautta tai laskimoon otettava asykloviiri voi vähentää EBV:n erittymistä suunielusta, mutta näiden lääkkeiden kliinistä käyttöä ei ole vakuuttavaa näyttöä tukemaan.

Mikä on tarttuvan mononukleoosin ennuste?

Tarttuvalla mononukleoosilla on suotuisa ennuste. Kuolemaan johtavat tulokset ovat katusoottisesti harvinaisia (pernan repeämä, hengitysteiden tukkeuma, enkefaliitti).