Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia

Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia on yhdistelmä endoskopiaa (Vaterin ampullan paikantamiseksi ja kanyloimiseksi) ja röntgenkuvausta sen jälkeen, kun sappitiehyeeseen ja haiman tiehyeeseen on injektoitu varjoainetta. Sappitiehyen ja haiman kuvantamisen lisäksi ERCP mahdollistaa ylemmän ruoansulatuskanavan ja periampullaarisen alueen kuvantamisen sekä biopsioiden ottamisen tai kirurgisten toimenpiteiden suorittamisen (esim. sfinkterotomia, sappikivien poisto tai sappitiehyen stentin asettaminen).

Endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian onnistuneeseen suorittamiseen ja korkealaatuisten röntgenkuvien saamiseen tarvitaan endoskooppien ja katetrien lisäksi röntgentelevisiolaite ja röntgenpositiivisia aineita. Useimmissa tapauksissa ERCP suoritetaan lateraalisella optiikalla varustetuilla endoskoopeilla. Potilailla, joille on tehty mahalaukun resektio Bilroth-II -menetelmällä, endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian suorittamiseen on käytettävä pääty- tai viistooptiikkaisia endoskooppeja.

Röntgenlaitteiden vaatimukset ovat melko korkeat. Niiden on tarjottava visuaalinen valvonta tutkimuksen kulun aikana, saatava korkealaatuisia kolangiopankreatogrammeja eri vaiheissa ja hyväksyttävä potilaan säteilytystaso tutkimuksen aikana. Endoskooppisessa retrogradisessa kolangiopankreatografiassa käytetään erilaisia vesiliukoisia röntgenpositiivisia aineita: verografiinia, urografiinia, angiografiinia, triombrastia jne.

Endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian indikaatiot:

1. Sappitiehyiden ja haiman krooniset sairaudet.
2. Epäilty kivien esiintyminen kanavissa.
3. Krooninen haimatulehdus.
4. Tuntemattoman alkuperän mekaaninen keltaisuus.
5. Epäilty haima-pohjukaissuolikanavan kasvain.

Potilaiden valmistelu endoskooppiseen retrogradiseen kolangiopankreatografiaan.

Rauhoittavat lääkkeet määrätään edellisenä päivänä. Aamulla potilas tulee tutkimuksiin tyhjään vatsaan. Esilääkitys annetaan 30 minuuttia ennen tutkimusta: lihakseen 0,5–1 ml 0,1 % atropiinisulfaattia, metasiinia tai 0,2 % platifilliiniliuosta, 1 ml 2 % promedoliliuosta, 2–3 ml 1 % difenhydramiiniliuosta. Morfiinia sisältävien lääkkeiden (morfiini, omnopon) käyttö narkoottisina kipulääkkeinä on mahdotonta, koska ne aiheuttavat Oddin sulkijalihaksen kouristuksia. Onnistuneen tutkimuksen avain on pohjukaissuolen hyvä rentoutuminen. Jos tätä ei voida saavuttaa ja peristaltiikka jatkuu, suuren pohjukaissuolen nystyn kanylointia ei pidä aloittaa. Tässä tapauksessa on tarpeen antaa lisäksi lääkkeitä, jotka estävät suoliston motorisia toimintoja (buskopaani, bentsoheksonium).

Endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian suorittamismenetelmä.

Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia sisältää seuraavat vaiheet:

1. Pohjukaissuolen ja suuren pohjukaissuolen nystyn revisio.
2. Pohjukaissuolen päänystyn kanylointi ja radiokontrastiaineen koeanto.
3. Yhden tai molempien tiehytjärjestelmien kontrastin tehostaminen.
4. Radiografia.
5. Varjoaineen poistumisen seuranta.
6. Toimenpiteiden toteuttaminen komplikaatioiden ehkäisemiseksi.

Pohjukaissuolen päänystyn arviointi(muoto, koko, morfologiset muutokset, aukkojen tyyppi ja lukumäärä) on erittäin tärkeä sekä pohjukaissuolen sairauksien (kasvain, nystyntulehdus, nystyn ahtauma) diagnosoinnissa että suoliston, suuren pohjukaissuolen nystyn ja tiehyiden anatomisten ja topografisten suhteiden arvioinnissa. Nystyn eritteen luonne on erittäin tärkeä sappiteiden patologian tunnistamisessa: mätä, veri, kitti, hiekanjyvät, loiset.

Pohjukaissuolen endoskooppisessa tutkimuksessa nystyn löytyy ylhäältä katsottuna suolen laskevan osan sisäseinämästä. Nystyn yksityiskohtainen tarkastelu on vaikeaa, jos peristaltiikka on voimakasta ja suolen osa on ahtautunut haiman pään syövän, pohjukaissuolen primaarisen syövän tai kroonisessa haimatulehduksessa suurentuneen haiman vuoksi. Käytännössä on erittäin tärkeää havaita kaksi pohjukaissuolen nystyä - suuri ja pieni. Ne voidaan erottaa toisistaan sijainnin, koon ja eritteen luonteen perusteella. Suuri nystyn sijaitsee distaalisesti, sen tyven korkeus ja halkaisija vaihtelevat 5-10 mm:n välillä, sappinestettä erittyy kärjen aukon kautta. Pieni nystyn sijaitsee noin 2 cm proksimaalisesti ja lähempänä etuosaa, sen koko ei ylitä 5 mm, aukko ei ole muotoiltu eikä erite ole näkyvissä. Harvoin molemmat nystynet sijaitsevat vierekkäin. Tällaisissa tapauksissa pankreatografia on turvallisempi ja useammin onnistuu, koska jos kontrastin ottaminen suuren nystyn läpi epäonnistuu, se voidaan suorittaa pienen nystyn läpi.

Tutkimuksen alussa pohjukaissuoli ja suuri pohjukaissuolen nystyn tutkitaan potilaan maatessa vasemmalla kyljellä. Tässä asennossa nystyn näkyy kuitenkin useammin lateraalisesti, ja paitsi kanylointi, myös sen yksityiskohtainen tutkiminen on vaikeaa, erityisesti potilailla, joille on tehty sappitiehyiden leikkaus. Suuren pohjukaissuolen nystyn kätevä etuasento kanylointia ja röntgenkuvausta varten saavutetaan usein vain potilaan maatessa vatsallaan. Joissakin tapauksissa (divertikkelin läsnä ollessa, potilailla, joille on tehty maksan ulkopuolisten sappiteiden leikkaus) suuri pohjukaissuolen nystyn voidaan saada kanylointia varten kätevään asentoon vain oikealla kyljellä.

Pohjukaissuolen päänystyn kanylointi ja varjoaineen koeanto.Pohjukaissuolen nystyn ampullin kanyloinnin ja vastaavan tiehytjärjestelmän selektiivisen kontrastoinnin onnistuminen riippuu monista tekijöistä: pohjukaissuolen hyvästä relaksaatiosta, tutkijan kokemuksesta, nystyn morfologisten muutosten luonteesta jne. Tärkeä tekijä on pohjukaissuolen nystyn sijainti. Kanylointi voidaan suorittaa vain, jos se sijaitsee otsatasossa ja endoskoopin pää on työnnetty nystyn alapuolelle siten, että sitä katsotaan alhaalta ylöspäin ja ampullin aukko on selvästi näkyvissä. Tässä asennossa sappitiehyen suunta on alhaalta ylöspäin 90° kulmassa ja haimatiehyen suunta alhaalta ylöspäin ja eteenpäin 45° kulmassa. Tutkijan toimenpiteet ja selektiivisen kanyloinnin tehokkuus määräytyvät tiehytjärjestelmien yhteenliittymän luonteen ja kanyylin sisäänvientiasyvyyden perusteella. Katetri on esitäytetty varjoaineella diagnostisten virheiden välttämiseksi. Se tulee asettaa hitaasti, määrittäen ampullin aukko tarkasti sen ominaisen ulkonäön ja sappinesteen ulosvirtauksen perusteella. Hätäinen kanylointi voi epäonnistua nystyn trauman ja sen sulkijalihaksen kouristuksen vuoksi.

Kun sappitiehyen ja haiman tiehyiden aukot sijaitsevat erikseen nystyssä, katetri asetetaan ensimmäisen kontrastoimiseksi rakomaisen aukon yläkulmaan ja toisen täyttämiseksi sen alakulmaan, jolloin katetrille annetaan edellä mainittu suunta. BDS:n ampullaarisessa variantissa sappitiehyen suulle pääsemiseksi katetri on asetettava alhaalta ylöspäin taivuttamalla endoskoopin distaalista päätä ja siirtämällä hissiä. Se liukuu "suuren pohjukaissuolen nystyn katon" sisäpintaa pitkin ja nostaa sitä hieman, mikä on selvästi havaittavissa, varsinkin kun sappitiehyt ja pohjukaissuoli yhdistyvät terävässä kulmassa ja yhteisessä sappitiehyessä on pitkä intramuraalinen osa. Haiman tiehyen suulle pääsemiseksi ampullan aukkoon asetettu katetri työnnetään eteenpäin varjoaineen syöttämisen jälkeen. Näillä tekniikoilla on mahdollista kontrastoida sappitiehyitä ja haimaa joko selektiivisesti tai samanaikaisesti.

Leikkauksen läpikäyneillä potilailla (erityisesti koledokhoduodenostomia) on usein tarpeen varjoaineella varustaa tiehyet selektiivisesti paitsi suuren pohjukaissuolen nystyn suun kautta myös anastomoosiaukon kautta. Vain tällainen monimutkainen tutkimus mahdollistaa kivuliaiden tilojen syyn selvittämisen.

Katetrin sijainnin röntgenkuvaus on mahdollista jo 0,5–1 ml:n varjoaineen lisäämisellä. Jos kanyloinnin syvyys on riittämätön (alle 5 mm) ja tiehyt on tukkeutunut alhaalta (lähellä ampullaa) kiven tai kasvaimen vuoksi, kolangiografia voi epäonnistua. Kun kanyyli sijaitsee suuren pohjukaissuolen nystyn ampullassa, molemmat tiehyet voidaan varjoaineella, ja syvällä (10–20 mm) lisäyksellä vain toinen.

Jos vain haimatiehyt varjoaineella tutkitaan, sappitiehyiden kuvaus tulisi yrittää viedä varjoaine katetrin poiston yhteydessä ja suorittaa toistuva matala kanylointi (3–5 mm) suuren pohjukaissuolen nystyn ampullasta ohjaamalla katetria ylöspäin ja vasemmalle. Jos kanyyli on työnnetty 10–20 mm syvyyteen eikä varjoainetta näy tiehyissä, se tarkoittaa, että se lepää tiehyen seinämää vasten.

Kolangiografiassa tarvittavan varjoaineen määrä vaihtelee ja riippuu sappitiehyiden koosta, patologian luonteesta, aiemmista leikkauksista jne. Yleensä riittää, kun annetaan 20–40 ml varjoainetta. Se erittyy hitaasti, ja tämä seikka mahdollistaa röntgenkuvien ottamisen lääkärin visuaalisesti valitsemissa sopivimmissa projektioissa. Endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian aikana annettavan varjoaineen ensimmäisten annosten pitoisuuden ei tulisi ylittää 25–30 %. Tämä auttaa välttämään virheitä sappikivien diagnosoinnissa, jotka johtuvat kivien "tukkeutumisesta" erittäin väkevien varjoaineiden vuoksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]