Tajunnan tilan arviointi

Tutkittaessa potilasta, jolla on tajunnan häiriöitä, on ensin arvioitava elintärkeiden toimintojen (hengityselinten ja sydän- ja verisuonijärjestelmän) tilan riittävyys ja, jos niiden heikentymisestä on merkkejä, ryhdyttävä kiireellisiin asianmukaisiin toimenpiteisiin. Kiinnitä huomiota hengityksen syvyyteen, tiheyteen, rytmiin, sydämen supistusten tiheyteen ja rytmiin, pulssin jännitteeseen ja verenpaineeseen.

Tietoisuuden heikkenemisen omaavan potilaan tutkimus suoritetaan yleisten periaatteiden mukaisesti, mutta potilaan kanssa tapahtuvan rajoitetun kontaktin tai kontaktin puutteen vuoksi tutkimuksella on useita piirteitä.

Anamneesi

Kerättäessä anamneesia sukulaisilta tai taudin kehittymisen todistajilta on selvitettävä, onko potilaalla ollut aiempia sairauksia ja vaivoja (äskettäinen aivovamma, päänsärky, huimaus, krooniset somaattiset tai mielenterveysongelmat anamneesissa). On selvitettävä, käyttikö uhri lääkkeitä. On selvitettävä, mitkä oireet edelsivät välittömästi tajunnan tilan muutosta ja mikä oli taudin kehittymisnopeus. Äkillinen ja nopea kooman kehittyminen ilman aiempia tekijöitä nuorilla viittaa usein lääkemyrkytykseen tai lukinkalvonalaiseen verenvuotoon. Iäkkäillä ihmisillä tällainen kehitys on tyypillistä aivorungon verenvuodolle tai infarktille.

[ 1 ], [ 2 ]

Tarkastus

Yleistutkimuksessa kiinnitetään huomiota pään, vartalon ja raajojen trauman merkkeihin, kielen puremaan, yleisen sairauden merkkeihin (ihon väri, turgori ja lämpötila, ravitsemustila, ihottumat iholla ja limakalvoilla, turvotus jne.), pahanhajuiseenhengitykseen ja injektioiden jälkiin.

Neurologista tutkimusta suoritettaessa on kiinnitettävä erityistä huomiota seuraaviin oireryhmiin.

Potilaan asento. On huomattava pään taaksepäin heittyminen, joka viittaa voimakkaaseen aivokalvon oireyhtymään ( meningiitti, lukinkalvonalainen verenvuoto), raajojen epäsymmetria vartalon akselin suhteen ( hemipareesi ), käsien ja jalkojen asento koukistuneessa ja/tai ojentuneessa tilassa (dekortikaatio, dekerebraatio). Huomioitavaa on kouristuskohtausten esiintyminen ( epileptisen oireyhtymän ilmentymä, myrkytys eklampsiassa, uremia), hormetonia (viittaa diencephalonin mediaalisten rakenteiden molemminpuoliseen vaurioon, tyypillistä kammionsisäisille verenvuodoille), eri lihasryhmien fibrillaarinen nykiminen (elektrolyyttihäiriöt), hyperkineesi, tahattomat automaattiset liikkeet (kuten kolikoiden laskeminen, kävely jne.), kaoottinen motorinen kiihtyneisyys (hypoksia), liikkeet, kuten ravistelu, kuvitteellisten esineiden työntäminen pois (hallusinaatiot) jne.

Puhekontakti ja sen piirteet. Potilaan puhe voi vaihdella yksityiskohtaisesta ja ymmärrettävästä puheen täydelliseen puuttumiseen. Jos keskustelu potilaan kanssa on mahdollista, arvioidaan hänen orientoitumistaan paikassa, ajassa, henkilökohtaisessa tilanteessa, tempossa, puheen johdonmukaisuudessa ja ymmärrettävyydessä. On tarpeen kiinnittää huomiota puheen sisältöön ( delirium, hallusinaatiot). On muistettava, että puhehäiriöt voivat olla paikallinen oire hallitsevan aivopuoliskon puhekeskusten ( afasia ), pikkuaivojen (skannattu puhe) tai aivorungon IX, X ja XII aivohermojen tumakkeiden (äännehäiriö, dysartria ) vaurioista. Näissä tapauksissa niitä ei voida käyttää tajunnan tilan kuvaamiseen.

Ohjeiden suorittaminen ja motoristen reaktioiden arviointi. Puhekontaktin läsnä ollessa arvioidaan motoristen ohjeiden suorittamista: oikeellisuutta, tehtävään sisällyttämisen nopeutta, suoritusvauhtia, uupumusta.

Jos potilas ei noudata ohjeita, arvioidaan motorinen vaste kipuärsykkeeseen. Parhaaksi reaktioksi katsotaan sellainen, jossa potilas lokalisoi kivun ja tekee koordinoituja liikkeitä ärsykkeen poistamiseksi. Vieroitusreaktio on vähemmän erilaistunut. Motorinen reaktio, joka ilmenee käden tai jalan toonisena ojennuksena, joka on usein luonteeltaan globaali ja johon osallistuvat molemmat puolet, tulisi tunnistaa patologiseksi. Motorisen vasteen puuttuminen kipuun on ennusteellisesti epäsuotuisa.

Refleksisfäärin tila. Arvioidaan fysiologisten refleksien tilaa (lisääntyminen, tukahduttaminen, puuttuminen) ja niiden dissosiaatiota kehon akselia pitkin. Havaitaan patologisten, tarttuvien ja suojaavien refleksien sekä suun automatismin refleksien esiintyminen. Refleksisfäärin arviointi antaa tärkeää tietoa aivovaurion sijainnista, tasosta ja sen toimintojen tukahduttamisen asteesta.

Silmien avaaminen äänen tai kivun vaikutuksesta on yksi tärkeimmistä valveillaolon erotusdiagnostiikan merkeistä. Jos silmien avaamiseen ei reagoida, tilaa pidetään koomassa. On otettava huomioon, että joissakin tapauksissa silmien avaamatta jättäminen voi johtua erityisistä syistä, esimerkiksi molemminpuolisesta voimakkaasta silmäluomien turvotuksesta tai aivorungon silmän liikehermojen tumakkeiden paikallisesta vauriosta. Joskus potilas makaa tajuttomana silmät auki (valveillaolon kooma), mikä voi johtua vastaavien lihasten sävystä. Näille potilaille on tyypillistä räpyttelyrefleksin puuttuminen ja tahaton räpyttely. Tällaisissa tilanteissa on tarpeen luottaa muihin koomassa olevien tilojen erottaviin pääoireisiin, ensisijaisesti sanalliseen kosketukseen.

Silmämunien asento ja liikkeet ovat erittäin tärkeitä aivovaurion tason määrittämisessä ja orgaanisten ja aineenvaihduntavaurioiden erottamisessa toisistaan. Puhekosketuksen yhteydessä arvioidaan tahdonalaisia silmänliikkeitä kiinnittäen huomiota ylöspäin suuntautuvaan katseeseen, sivuttaiseen katseen volyymiin ja silmänliikkeiden yhteensopivuuteen. Kontaktin puuttuessa tutkitaan refleksiliikkeitä: refleksi ylöspäin suuntautuvaa katsetta sekä okululokefaalisten ja vestibulokefaalisten refleksien esiintymistä. Supratentoriaalisissa prosesseissa voidaan havaita silmämunien poikkeama vauriokohtaa kohti (vastasuuntaisten kenttien vaurio). Yksipuolinen ptoosi ja divergentti strabismus viittaavat silmänliikehermon vaurioon, joka yhdessä progressiivisen tajunnan heikkenemisen kanssa on tyypillistä tentoriaalisen tyrän kehittymiselle. Keskiaivojen tasolla tapahtuville orgaanisille vaurioille tyypillisiä ovat seuraavat: silmämunien pystysuora eteneminen (Magendien oire), silmämunien alaspäin suuntautuva abduktio (Parinaudin oire), konvergentti tai divergentti strabismus sekä diagonaalinen tai rotatiivinen mono- tai binokulaarinen spontaani nystagmus. Aivorungon tasolla tapahtuvissa vaurioissa voi esiintyä silmämunien kelluvia ja kouristuksia aiheuttavia samanaikaisia ja monisuuntaisia liikkeitä, spontaania binokulaarista tai monokulaarista vaakasuoraa tai pystysuoraa nystagmusta. Normaalissa oculocephalic-refleksissä nopea passiivinen pään käännös aiheuttaa silmien kääntymisen vastakkaiseen suuntaan ja nopean palautumisen alkuperäiseen tilaan. Patologiassa tämä reaktio voi olla epätäydellinen tai puuttua kokonaan. Oculovestibulaarinen reaktio koostuu nystagmuksen esiintymisestä ärsyttävää ainetta kohti, kun ulkoista korvakäytävää huuhdellaan jäävedellä. Se muuttuu samalla tavalla kuin oculocephalic-refleksi. Oculocephalic- ja oculovestibulaariset reaktiot ovat erittäin informatiivisia taudin lopputuloksen ennustamisessa. Niiden puuttuminen on ennusteellisesti epäsuotuisa ja viittaa useimmiten kooman peruuttamattomuuteen. On muistettava, että oculocephalic-refleksiä ei tutkita kaularangan vamman tai sen epäilyn yhteydessä.

Pupillien tila ja niiden reaktio valoon. On tarpeen kiinnittää huomiota molemminpuoliseen pupillien supistumiseen (voi viitata pretektaalialueen ja aivosillan vaurioihin, tyypillistä uremialle, alkoholimyrkytykselle ja huumausaineiden käytölle). Anisokorian ilmaantuminen voi olla yksi tentoriaalityrän ensimmäisistä ilmenemismuodoista. Molemminpuolinen pupillien laajentuminen viittaa vaurioon keskiaivojen tasolla. Se on tyypillistä myös antikolinergisten aineiden (esim. atropiinin) käytölle. On erittäin tärkeää tutkia pupillien reaktio valoon. Molemminpuolinen pupillien reaktioiden puuttuminen yhdessä pupillien laajentumisen kanssa (kiinteä mydriaasi) on erittäin epäsuotuisa ennustearvo.

Sarveiskalvon refleksejä tutkittaessa tulisi keskittyä parhaaseen reaktioon, koska sen yksipuolinen poissaolo voi johtua sarveiskalvon herkkyyden häiriöstä johtavien herkkyyshäiriöiden puitteissa eikä rungon vaurioitumisesta.

Instrumentaalinen ja laboratoriotutkimus

Nykyisten neurokuvantamismenetelmien ansiosta TT- tai MRI- kuvaus on pakollinen tutkittaessa tajunnanhäiriöistä kärsivää potilasta, ja mahdollisimman lyhyessä ajassa. Tutkimukset mahdollistavat myös aivojen rakenteellisten muutosten nopean vahvistamisen tai poissulkemisen, mikä on erittäin tärkeää erityisesti tuntemattoman etiologian tajunnanhäiriöiden erotusdiagnostiikassa. Aivojen rakenteellisten muutosten läsnä ollessa TT- ja MRI-tulokset auttavat määrittämään potilaan hoidon taktiikan (konservatiivinen tai kirurginen). TT- ja MRI-kuvausten puuttuessa on tarpeen tehdä kohdunkaulan selkärangan kraniografia ja spondylografia kallon ja kaulan luiden vaurioiden poissulkemiseksi sekä kaikukuvaus (EchoES). Jos potilas otetaan sairaalaan varhaisessa vaiheessa epäillyn iskeemisen aivohalvauksen vuoksi ja erityisiä tutkimusmenetelmiä (TT-perfuusio, diffuusiomenetelmät MRI:ssä) ei ole saatavilla, toistuvat tutkimukset ovat tarpeen iskeemisen pesäkkeen muodostumisajankohdan vuoksi.

Ennen hoidon aloittamista on kiireellisesti tehtävä laboratoriokokeet ainakin seuraavien parametrien määrittämiseksi: verensokeri, elektrolyytit, urea, veren osmolaarisuus, hemoglobiinipitoisuus ja veren kaasukoostumus. Toiseksi, TT- ja/tai MRI-tulosten perusteella tehdään testejä rauhoittavien ja myrkyllisten aineiden esiintymisen määrittämiseksi veressä ja virtsassa, maksan toimintakokeet, kilpirauhanen, lisämunuaiset, veren hyytymisjärjestelmä, veriviljelyt, jos epäillään septistä tilaa jne. Jos epäillään neuroinfektiota, on tehtävä lannepunktio ( sen jälkeen, kun kongestiivinen näköhermon välilevy on suljettu poisoftalmoskopian aikana ) ja tutkittava aivo-selkäydinnesteen koostumus, glukoosipitoisuus sekä tehtävä bakterioskooppinen ja bakteriologinen tutkimus.

Tärkeä tutkimusmenetelmä tajuttomasta potilaasta on EEG. Se auttaa erottamaan orgaanisen, metabolisen ja psykogeenisen kooman ja mahdollistaa myös aivotoiminnan lamaannuksen ja hajoamisen asteen karakterisoinnin. EEG:llä on poikkeuksellinen merkitys aivokuoleman määrittämisessä. Aivojen toiminnallisen tilan määrittämisessä auttaa jonkin verran erilaisten ärsykkeiden herätepotentiaalien tutkiminen.

Tietoisuuden tilojen tyypit

Seuraavat tietoisuuden tilatyypit erotetaan:

1. kirkas tietoisuus;
2. epäselvä tietoisuus, jossa potilas, vaikka onkin älykäs, vastaa kysymyksiin viiveellä eikä ole riittävästi orientoitunut ympäristöön;
3. horrostila - tunnottomuus; tästä tilasta poistuessaan vastaa kysymyksiin riittämättömän älykkäästi;
4. horrostila - tylsyys; potilas reagoi ympäristöön, mutta reaktio on episodinen, kaikkea muuta kuin riittävä, eikä potilas pysty selittämään johdonmukaisesti, mitä hänelle tapahtui tai tapahtuu;
5. tajuton tila - kooma (tajunnan heikkeneminen, usein lihasten rentoutumisen kanssa).

Tajunnan heikkeneminen voi riippua erilaisista keskushermoston patologisista prosesseista, mukaan lukien aivoverenkierron häiriöihin liittyvät prosessit, joita esiintyy useimmiten iäkkäillä ihmisillä, joilla on dynaamisia verenkiertohäiriöitä verisuonten kouristuksen seurauksena, mutta ne voivat liittyä myös pysyviin anatomisiin häiriöihin, kuten verenvuotoon tai aivoiskemiaan. Joissakin tapauksissa tajunta voi säilyä, mutta puhehäiriöitä voi olla. Tarttuvien aivovaurioiden, mukaan lukien aivokalvontulehduksen, yhteydessä voi kehittyä unelias tila.

Tajunnan heikkeneminen, mukaan lukien kooma, esiintyy useammin merkittävien homeostaasijärjestelmän muutosten yhteydessä, mikä johtaa vakaviin sisäelinten vaurioihin. Yleensä kaikissa tällaisissa endogeenisen myrkytyksen tapauksissa esiintyy jonkinlaisia hengityselinsairauksia (Cheyne-Stokesin hengitys, Kussmaul-hengitys jne.). Yleisimpiä ovat ureeminen, maksaperäinen, diabeettinen (ja sen muunnelmat) ja hypoglykeeminen kooma.

Munuaisten terminaalisen vajaatoiminnan aiheuttama ureeminen kooma, joka liittyy pääasiassa typpipitoisten kuona-aineiden kertymiseen elimistöön, kehittyy vähitellen muiden, yleensä pitkälle edenneen munuaisvaurion oireiden (anemia, hyperkalemia, asidoosi) taustalla; harvemmin se esiintyy akuutin munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä.

Maksakooma vakavassa maksavauriossa voi kehittyä melko nopeasti. Sitä edeltävät yleensä mielenterveyden muutokset, joita voidaan pitää satunnaisina ilmiöinä, jotka heijastavat potilaan luonteenpiirteitä (hermostuneisuus, unen inversio).

Diabeettinen (asidoottinen) kooma voi kehittyä melko nopeasti tyydyttävän terveyden taustalla, vaikka usein esiintyy voimakasta janoa suuren virtsamäärän vapautumisen myötä, josta potilaat itse eivät ajattele kertoa lääkärille, ja johon liittyy kuiva iho.

Hypoglykeeminen kooma voi esiintyä diabeteksessa insuliinihoidon seurauksena. Vaikka diabeetikot ovat hyvin tietoisia nälän tunteesta - tämän tilan edeltäjästä, kooma voi kehittyä myös äkillisesti (kadulla, liikenteessä). Tässä tapauksessa on tärkeää yrittää löytää potilaan "Diabeetikon kirja", josta käy ilmi annettu insuliiniannos. Yksi tämän kooman selkeistä merkeistä, joka erottaa sen diabeettisesta koomasta, on ihon voimakas kosteus.

Alkoholikooma ei ole niin harvinaista. Tässä tapauksessa on mahdollista havaita alkoholin haju suusta.

Lyhytaikaiset tajunnan menetyskohtaukset ovat melko yleisiä. Tästä tilasta poistuttaessa tyydyttävä tai hyvä terveys palautuu melko nopeasti. Useimmat näistä kohtauksista liittyvät tilapäiseen aivoverenkierron vähenemiseen tai harvemmin epilepsiaan.

Aivojen verenkierron väheneminen voi kehittyä, kun erilaiset mekanismit aktivoituvat.

Yksinkertainen (vasovagaalinen) pyörtyminen perustuu refleksireaktioihin, jotka hidastavat sydäntä ja samalla laajentavat verisuonia, erityisesti luustolihaksissa. Tämä voi johtaa verenpaineen äkilliseen laskuun. Ilmeisesti vasemman kammion reseptorien tila on tärkeä, ja niiden tulisi aktivoitua, kun systolinen minuuttitilavuus laskee merkittävästi. Lisääntynyt sympaattinen hermosto (mikä lisää kammioiden supistumista) yhdistettynä kammioiden täyttöpaineen laskuun (verenvuodon tai nestehukan seurauksena) johtaa erityisen usein tajunnan menetykseen. Kipu, pelko, kiihtyneisyys, ihmisjoukot tunkkaisessa huoneessa ovat hyvin usein pyörtymisen laukaisevia tekijöitä. Tajunnan menetys tapahtuu yleensä seisten, harvoin istuen ja varsinkin makuuasennossa. Pyörtyminen ei tapahdu rasituksen aikana, mutta se voi tapahtua suuren fyysisen rasituksen jälkeen. Ennen pyörtymistä monet tuntevat usein heikkoutta, pahoinvointia, hikoilua, kuumuuden tunnetta tai vilunväristyksiä. Potilas näyttää vajoavan maahan, näyttää kalpealta. Tajunta menetetään yleensä enintään minuutiksi.

Ortostaattinen pyörtyminen esiintyy usein siirryttäessä makuulta seisomaan vasomotorisen refleksin häiriön seurauksena, usein erilaisten lääkkeiden käytön yhteydessä, esimerkiksi valtimoverenpainetaudin aktiivisen hoidon aikana. Ortostaattinen hypotensio esiintyy iäkkäillä potilailla, erityisesti autonomisen hermoston verisuonivaurioiden yhteydessä, mikä on erityisen yleistä pitkittyneen vuodelevon yhteydessä.

Pään liikkeisiin (kääntymiseen) liittyvä pyörtyminen voi johtua kaulavaltimon sinusreseptorien lisääntyneestä herkkyydestä tai heikentyneestä nikamien ja basilaarisen verenvirtauksesta, mikä vahvistetaan bradykardian esiintymisellä ja lyhytaikaisella paineella kaulavaltimon sinukseen; nikamien ja basilaarisen vajaatoiminnan yhteydessä esiintyy usein huimausta tai diplopiaa (kaksoisnäköä).

Pyörtymistä yskänkohtauksen aikana havaitaan joskus kroonisessa keuhkoputkentulehduksessa lihavilla, uupuneilla potilailla, jotka väärinkäyttävät alkoholia ja tupakoivat. Tähän voi joskus vaikuttaa myös hyperventilaatio, joka aiheuttaa perifeeristä vasodilataatiota ja aivojen vasokonstriktiota.

Valsalvan testissä (glottis suljettuna ponnistelu), jota joskus käytetään toiminnallisena testinä kardiologiassa ja pulmonologiassa, voidaan vähentää sydämen minuuttitilavuutta niin paljon, että se johtaa pyörtymiseen. Pyörtymistä fyysisen rasituksen aikana voi esiintyä potilailla, joilla on vaikea sydänsairaus, jossa veren poistuminen vasemmasta kammiosta on estynyt ( aorttastenoosi ).

Synkopaalisia kohtauksia esiintyy erilaisten sydämen rytmihäiriöiden yhteydessä, mikä johtaa sydämen minuuttitilavuuden vähenemiseen ja aivojen verenkierron häiriintymiseen, erityisesti iäkkäillä potilailla. Tällaisten kohtausten luonne selvitetään pitkäaikaisella EKG-seurannalla ( Holter-seuranta ).

Epileptiset kohtaukset ovat toinen merkittävä lyhytaikaisen tajunnan menetyksen syy, joka johtuu aivojen hermosolujen sähköisten prosessien häiriöistä. Näitä häiriöitä esiintyy rajoitetulla aivoalueella tai ne ovat laajalle levinneitä. Harvemmin niitä esiintyy kuumeen tai kuukautisten aikana reaktiona valonvälähdykseen tai kovaan ääneen. Grand mal -kohtaukselle on ominaista kouristusten äkillinen alkaminen ja kehittyminen. Silmät pysyvät auki ja kallistuneina toiselle puolelle, jalat ovat suorat ja kasvot ovat täynnä verta. Äkillinen kaatuminen voi aiheuttaa päävamman. Tahaton virtsaaminen ja kielen pureminen ovat yleisiä.

Lievässä kohtauksessa (petit mal) tajunnan menetys on hyvin lyhytaikainen, potilas näyttää olevan poissa useita sekunteja, tällaiset kohtaukset voivat toistua päivittäin. Joskus epilepsiakohtauksessa tajunta ei katoa kokonaan, vaikka näköharhat ovat mahdollisia, minkä jälkeen tajunnan menetys voi olla täydellinen. Useimmat potilaat eivät muista, mitä heille tapahtui kohtauksen aikana.

Joskus tällaiset epilepsiakohtaukset, jotka ovat alkaneet lapsuudessa, voivat toistua useiden vuosien ajan perheessä, mikä viittaa siihen, ettei aivoissa ole orgaanisen vaurion keskittymää. Aikuisuudessa alkaneet kohtaukset voivat liittyä aivokasvaimen kasvuun. Päänsärkyjen ja muiden fokaalisten aivo-oireiden ilmaantuminen vahvistaa nämä oletukset.

Aamulla tyhjään vatsaan tai pitkittyneen paaston jälkeen esiintyvät kohtaukset viittaavat insuliinia erittävään kasvaimeen (kohtaukset riippuvat hypoglykemiasta). Jotkut lääkkeet voivat laukaista epileptoidisia kohtauksia, erityisesti niiden nopean lopettamisen aikana (jotkut rauhoittavat ja unilääkkeet).

Epilepsiakohtaukset muistuttavat joskus narkolepsiaa ja katalepsiaa. Narkolepsialle on ominaista kohtaukset, joissa potilas tuntee vastustamatonta halua nukkua. Katalepsialle on ominaista vaikea heikkouskohtaus, josta potilas voi kaatua menettämättä tajuntaansa.

Hysteerisiin kohtauksiin liittyy joskus tajunnan hämärtymistä ja oireita, kuten virtsankarkailua ja kielen puremista. Silmien kääntymistä toiselle puolelle, lisääntynyttä verenvuotoa ja kasvojen syanoosia (kuten epilepsiaa sairastavilla) ei kuitenkaan esiinny. Hysteerisiä kohtauksia esiintyy useammin muiden ihmisten läsnä ollessa. Raajojen liikkeet ovat yleensä koordinoituja ja usein aggressiivisia ympärillä olevia ihmisiä kohtaan.

Näin ollen tajunnan menetykseen liittyvät hyökkäykset voivat liittyä eri syihin, joita eri tekijät provosoivat, ja niiden luonne tunnistetaan niihin liittyvien oireiden tunnistamisen ja analysoinnin seurauksena.