Oppilaan reaktiot

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Kevyt refleksi

Valonheijastusta välittävät verkkokalvon fotoreseptorit ja 4 neuronia.

1. Ensimmäinen neuroni (aistinvarainen) yhdistää jokaisen verkkokalvon molempiin pretectal midbrain -ytimiin ylemmän colliculuksen tasolla. Aikaisessa verkkokalvossa syntyviä impulsseja ohjaavat ristiriitaiset kuidut (ipsilateraalinen optinen polku), joka päättyy ipsilateraaliseen ja verkkokalvon ytimeen.
2. Toinen neuroni (interkaloitu) yhdistää kukin esite-ytimen molempiin Edinger-Weslphalin ytimiin. Monokulaarinen valon ärsyke aiheuttaa oppilaan kahdenvälisen symmetrisen supistumisen. Interkalaaristen hermosolujen vaurioituminen aiheuttaa reaktioiden hajoamisen valolle ja läheisille etäisyyksille neurosifilisissä ja insalomeissa.
3. Kolmas neuroni (preganglioninen moottori) yhdistää Edinger-Westphalin ytimen sylinterisolmun kanssa. Parasympaattiset kuidut menevät osaksi okulomotorista hermoa ja pääsevät alempaan haaraansa uloimpaan solmuun.
4. Neljäs neuroni (postganglioninen moottori) lähtee siliaarisesta solmusta ja ohittaa lyhyiden siliaaristen hermojen läpi oppilaan sulkijalihaksen. Sylinterinen solmu sijaitsee lihaksen kartiossa silmän takana. Erilaiset kuidut kulkevat siliaarisen solmun läpi, mutta vain parasympaattinen muodostaa sinapseen.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Lähestymistarkastus

Lähentämisen refleksi (synkinesia, ei todellinen refleksi) aktivoituu, kun katselet kaukaisesta esineestä lähelle. Sisältää majoituksen, lähentymisen ja miosiksen. Visio ei ole välttämätön refleksin lähentämiselle, eikä ole olemassa kliinisiä tiloja, joissa valonheijastin on läsnä, mutta lähentymiseen liittyvä refleksi puuttuu. Huolimatta siitä, että lähestyvän refleksin ja valon refleksin lopulliset reitit ovat identtiset (eli okulomotorinen hermo, siliaarinen solmu, lyhyet siliaariset hermot), lähestymiskeinon keskipiste ei ole hyvin ymmärretty. Kaksi subnukleaarista vaikutusta ovat todennäköisiä: etu- ja niskakalvo. Refleksin keskipitkän keskipiste lähentymiseen nähden on luultavasti ventraalinen kuin pretectal ydin, minkä vuoksi puristusvauriot, kuten pinealoomit, vaikuttavat mieluummin valon refleksin dorsaalisiin interkaloituneisiin neuroneihin säästämällä vatsakuidut viimeiseen.

[13], [14], [15], [16]

Oppilaiden sympaattinen innervointi

Sympaattinen innervointi sisältää 3 neuronia:

1. Ensimmäisen asteen (keskus) neuroni alkaa posteriorisessa hypotalamuksessa ja laskeutuu, leikkaamatta, aivokierroksen läpi, kunnes se päättyy selkäydin C8- ja T2-välissä olevaan sivuttaiseen väliaineeseen Budge.
2. Toisen järjestyksen neuroni (preganglioninen) siirtyy ciliospiaalikeskuksesta ylempään kohdunkaulan solmuun. Matkalla se liittyy läheisesti apikaalisessa keuhkopussissa, jossa sitä voi vaikuttaa bronkogeeninen karsinooma (Pancoasl-kasvain) tai kaulan leikkauksen aikana.
3. Kolmannen asteen hermosolu (postganglioninen) nousee pitkin sisäistä kaulavaltimoa ennen kuin astuu syvälle synapsiin, jossa se liittyy kolmoishermon okulaariseen haaraan. Sympaattiset kuidut pääsevät siliaariseen kehoon ja oppilaan dilataattoriin nenälihaksen hermon ja pitkien siliaaristen hermojen kautta.

[17], [18], [19]

Afferenttiset pupillivirheet

Absoluuttinen afferentti pupillivika

Absoluuttinen afferenttinen pupillivirhe (amaroottinen oppilas) johtuu näköhermon täydellisestä vaurioitumisesta ja sille on tunnusomaista seuraavat:

• Vaikutuspuolen silmä on sokea. Molemmat oppilaat ovat samaa kokoa. Vaikean silmän vaalean stimulaation aikana ei oppilas reagoi, mutta kun normaalia silmää stimuloidaan, molemmat oppilaat reagoivat normaalisti. Lähestymisrefleksi on normaali molemmille silmille.

Suhteellinen afferenttinen pupillivirhe

Suhteellinen afferenttinen pupillivirhe (Marcus Gunnin oppilas) johtuu epätäydellisistä vaurioista näköhermon tai vakavan verkkokalvon vaurion varalta, mutta sitä ei aiheuta tiheä kaihi. Kliiniset ilmenemismuodot ovat samankaltaisia kuin amaurotinen oppilas, mutta kevyempi. Näin oppilaat reagoivat hitaasti potilaan silmän stimulaatioon, ja normaali on elossa. Molempien silmien pupillireaktioiden erottelua korostavat testin "taskulampun kääntäminen", jossa valonlähde siirretään silmästä toiseen ja takaisin, stimuloimalla jokaista silmää peräkkäin. Ensinnäkin, stimuloi normaalia silmää, aiheuttaen molempien oppilaiden supistumisen. Kun valo siirtyy kipeään silmään, molemmat oppilaat laajenevat kapenevan sijasta. Tämä oppilaiden paradoksaalinen laajentuminen valaistuksen seurauksena syntyy, koska normaalin silmän valon hylkäämisen aiheuttama laajeneminen on suurempi kuin kipeän silmän stimuloinnin aiheuttama kaventuminen.

Kun afferenttiset (aistinvaraiset) vauriot ovat oppilaiden kokoisia. Anisocoria (epätasa-arvoinen oppilaskoko) on seurausta efferenttien (motoristen) hermojen, iiriksen tai oppilaslihaksen vaurioitumisesta.

[20], [21], [22], [23],

Oppilaiden heijastusten jakautuminen kevyisiin ja lyhyisiin etäisyyksiin

Valon heijastus on poissa tai tylsää, mutta reaktio likiarvoon on normaali.

Oppilaan refleksin hajoamisen syyt valoon ja lyhyisiin etäisyyksiin

Yksipuolinen

• kiintolevy
• narttu Adie
• herpes zoster ophthalmicus
• poikkeava regeneraatio n. Oculomotorius

Kaksipuolinen

• neurosyphilis
• tyypin 1 diabetes
• myotoninen dystrofia
• dorsaalinen keskimmäinen aivosyndrooma Parinaud
• perhe-amyloidoosi
• zncefalit
• krooninen alkoholismi

Oireet

• Mullerin lihasheikkoudesta johtuva kohtalainen ptosis (tavallisesti 1–2 mm).
• Alemman silmäluomen lievä kohoaminen alemman tarsalihaksen heikkoudesta johtuen.
• Mioz johtuu oppilaan sulkijaliikkeen esteettömästä toiminnasta anisokorian syntymisen myötä, mikä kasvaa hämärässä, koska oppilas Hörner ei laajene, kuten pariksi.
• Normaali reaktio valoon ja lähentymiseen,
• Hikoilun vähentäminen on ipsilateraalinen, mutta vain, jos leesio on alempi kuin ylemmän kohdunkaulan solmu, koska kasvot ihoa ympäröivät kuidut kulkevat ulkoista kohdunkaulan valtimoa pitkin.
• Hypokrominen heterokromia (eri värin iiris - Hornerin oppilas on kevyempi) näkyy, jos leesio on synnynnäinen tai on ollut olemassa pitkään.
• Oppilas laajenee hitaasti.
• Vähemmän tärkeitä oireita: majoituksen hyperaktiivisuus, silmän hypotonia ja sidekalvon hyperemia.

[24],

Argyll Robertson

Kutsutaan neurosifilisiksi ja sille on tunnusomaista seuraavat:

• Ilmentymät ovat yleensä kahdenvälisiä, mutta epäsymmetrisiä.
• Oppilaat ovat pieniä, epäsäännöllisiä.
• Valon ja reaktioiden reaktioiden jakautuminen.
• Oppilaita on vaikea laajentaa.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Bitch Adie

Adien oppilas (tonic) johtuu oppilaan ja sylkilihaksen sulkijalihaksen jälkikäsittelystä mahdollisesti johtuen virusinfektiosta. Yleensä tapahtuu nuoria ja yksipuolisia 80%: ssa tapauksista.

Oireet

• Tasaisesti laajennettu oppilas.
• Valon heijastin puuttuu tai se on unelias ja se yhdistetään oppilaan reunan matoisiin liikkeisiin, jotka näkyvät rakolampussa.
• Objektia lähestyttäessä oppilas reagoi hitaasti, myöhempi laajentuminen on myös hidasta.
• Majoitus voi näyttää samanlaisilta. Niinpä sen jälkeen, kun se on kiinnitetty lähelle esineelle, etäisyyden tarkentamisen aika etäiseen kohteeseen (siliarakenteen lieventäminen) lisääntyy.
• Pitkän ajan jälkeen oppilas voi tulla pieneksi (”pieni vanha adie”).

Joissakin tapauksissa samanaikaisesti esiintyy syvien jänteiden refleksien (Holmes-Adie-oireyhtymä) ja autonomisen toimintahäiriön heikkeneminen.

Farmakologiset testit. Jos mecholil 2,5% tai pilokarpiini 0,125% upotetaan molempiin silmiin, normaali oppilas ei kapea, ja vaikutusalueen oppilas kaventuu denervoinnin yliherkkyyden vuoksi. Joillakin diabeetikoilla voi olla myös tämä reaktio, ja terveillä ihmisillä molemmat oppilaat kaventuvat hyvin harvoin.

[33]

Okulo-sympaattinen halvaus (Hornerin oireyhtymä, Horner's)

Hornerin oireyhtymän syyt

Keski (ensimmäisen asteen neuroni)

• aivokalvon leesiot (verisuonit, kasvaimet, demyelinaatio)
• syringomyelia
• vuorotteleva syndrooma Wallenberg
• selkärangan kasvaimet

Preganglioninen (toisen asteen neuroni)

• pancoast-kasvain
• kaulavaltimot ja aortan aneurysmat ja kerrostuminen
• kaulan sairaudet (rauhaset, trauma, postoperatiivinen)

Postganglioninen (kolmannen asteen neuroni)

• klusterin päänsärky (migreenin neuralgia)
• sisäisen kaulavaltimon nippu
• nasofaryngeaaliset kasvaimet
• välikorvatulehdus
• ontelon sinus -kasvain

Farmakologiset testit

Diagnoosi vahvistetaan kokaiinilla. Hydrokampamamiaa (paredriaa) käytetään erottamaan preganglioninen vaurio postganglionisesta. Epinefriiniä voidaan käyttää arvioimaan denervaation yliherkkyyttä.

Kokaiinin 4% injektoidaan molempiin silmiin.

• Tulos: normaali oppilas laajenee, Hornerin oppilas ei.
• Selitys: Noralrenaliini, joka on eristetty postganglionisilla sympaattisilla loppuilla, otetaan uudelleen talteen ja sen toiminta päättyy. Kokaiini estää takaisinottoa, joten noradrenaliini kerääntyy ja aiheuttaa oppilaan laajentumista. Hornerin oireyhtymällä noradrenaliinia ei vapauteta, joten kokaiini ei toimi. Näin ollen kokaiini vahvistaa Hornerin oireyhtymän diagnoosin.

Hydroksiamfetamiini 1% injektoidaan molempiin silmiin.

• Tulos: preganglionisissa vaurioissa molemmat oppilaat laajenevat, kun taas postganglionisessa oppilassa Horner ei laajene. (Testi suoritetaan kokaiinin vaikutusten jälkeen.)
• Selitys: Hydroksiamfetamiini lisää noradrenaliinin vapautumista postganglionisista hermopäätteistä. Jos tämä neuroni on ehjä (ensimmäisen tai toisen kertaluvun hermosolu ja normaali silmä), NA vapautuu ja oppilas laajenee. Kolmannen järjestyksen neuronin tappion (postganglioninen) laajentuminen ei voi olla, koska neuroni tuhoutuu.

Adrenaliini 1: 1000 upotetaan molempiin silmiin.

• Tulos: preganglionisessa leesiossa ei oppilasta laajene, koska adrenaliini romahtaa nopeasti monoamoksidaasilla; postganglionisen vaurion myötä Hornerin oppilas laajenee ja ptoosi voi tilapäisesti laskea, koska adrenaliini ei romaudu monoamiinioksidaasin puutteen vuoksi.
• Selitys: Lihas, jolla ei ole motorista innervaatiota, on herkempi moottorin vapauttamalle hermosolujen välittäjäaineelle. Hornerin oireyhtymässä oppilaslajittelijalla on myös "denervatiivinen yliherkkyys" adrenergisille neurotransmittereille, joten adrenaliini, jopa pienissä pitoisuuksissa, aiheuttaa huomattavan Hornerin oppilaan laajentumisen.

[34], [35]