Narkolepsia

Narkolepsiaan liittyy epänormaalia päiväaikaista uneliaisuutta, johon usein liittyy äkillistä lihasjänteyden menetystä (katapleksia), unihalvausta ja hypnagogisia ilmiöitä.

Diagnoosi perustuu polysomnografiaan ja useisiin unen latenssimittauksiin. Hoitona käytetään modafiniilia ja erilaisia stimulantteja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Narkolepsian syyt

Narkolepsian syytä ei tiedetä. Narkolepsia liittyy voimakkaasti tiettyihin HLA-haplotyyppeihin, ja narkolepsiaa sairastavilla lapsilla on 40-kertainen riski sairastua tautiin, mikä viittaa geneettiseen syyhyn. Kaksosten konkordanssiprosentti on kuitenkin alhainen (25 %), mikä viittaa ympäristötekijöiden tärkeään rooliin. Eläimillä ja useimmilla narkolepsiaa sairastavilla ihmisillä on hypokretiini-1-neuropeptidipuutos aivo-selkäydinnesteessä, mikä viittaa siihen, että syynä on HLA:han liittyvä autoimmuuniperäinen hypotalamuksen hypokretiiniä sisältävien neuronien tuhoutuminen. Narkolepsia vaikuttaa yhtä lailla miehiin ja naisiin.

Narkolepsian tyypillistä on REM-unen vaiheen jaksotuksen ja kontrollin säätelyn häiriö eli unen rakenteen muutos. REM-unen vaihe "tunkeutuu" sekä valveillaolojaksoihin että valveillaolosta uneen siirtymiseen. Monet narkolepsian oireet ilmenevät jyrkkänä lihasjänteyden heikkenemisenä ja elävinä unina, jotka ovat tyypillisiä REM-unelle.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Narkolepsian oireet

Tärkeimmät oireet ovat epänormaali päiväaikainen uneliaisuus, katapleksia, hypnagogiset hallusinaatiot ja unettomuus; noin 10 prosentilla potilaista on kaikki neljä oiretta. Myös yöaikaiset unihäiriöt ovat yleisiä. Oireet alkavat yleensä nuorilla aikuisilla, yleensä ilman aikaisempaa sairautta, vaikka narkolepsian puhkeaminen liittyy joskus sairauteen, stressiin tai univajeeseen. Kun narkolepsia alkaa, siitä tulee elinikäinen sairaus, joka ei vaikuta elinajanodotteeseen.

Patologista päiväaikaista uneliaisuutta voi kehittyä milloin tahansa. Kohtausten määrä päivän aikana voi vaihdella merkittävästi; kohtaukset voivat olla harvinaisia tai lukuisia, ja niiden kesto vaihtelee useista minuuteista useisiin tunteihin. Potilaan kyky vastustaa nukahtamista on hyvin rajallinen, vaikka hänen herättämisensä narkolepsiakohtauksen aikana ei ole sen vaikeampaa kuin normaalin unen aikana. Kohtaukset esiintyvät useimmiten yksitoikkoisessa ympäristössä (esim. lukiessa, televisiota katsellessa, kokouksessa), mikä edistää terveen ihmisen unta, mutta toisin kuin tämä, potilas voi nukahtaa ympäristössä, joka vaatii lisääntynyttä tarkkaavaisuutta (esim. autoa ajaessa, puhuessa, kirjoittaessa, syödessä). Unikohtaukset ovat mahdollisia - äkilliset toistuvat unikohtaukset. Potilas voi tuntea olonsa virkeäksi heräämisen jälkeen, mutta muutaman minuutin kuluttua hän voi nukahtaa uudelleen. Yöuni on hajanaista, usein keskeytyy elävien, pelottavien unien vuoksi, eikä se tuo tyydytystä. Seurauksena ovat heikko suorituskyky ja tuottavuus, ihmissuhteiden häiriintyminen, heikko keskittymiskyky, motivaation puute, masennus, elämänlaadun merkittävä heikkeneminen ja lisääntynyt loukkaantumisriski (erityisesti liikenneonnettomuuksien vuoksi).

Katapleksialle on ominaista äkillinen lihasheikkous tai halvaantuminen ilman tajunnan menetystä, jonka aiheuttavat äkilliset, odottamattomat tunnereaktiot, kuten viha, pelko, ilo tai yllätys. Heikkous voi rajoittua yhteen raajaan (esimerkiksi potilas pudottaa yhtäkkiä ongen, kun kala jää kiinni) tai yleistyä, kuten potilas voi yhtäkkiä kaatua vihaisena tai nauraa sydämensä pohjasta. Lihasjänteyden menetys tällaisissa kohtauksissa muistuttaa unen REM-vaiheessa (rapid eye movement) havaittua ilmiötä. Katapleksiaa esiintyy noin kolmella neljäsosalla potilaista.

Unihalvaus - lyhyitä lihasheikkouskohtauksia, joita joskus esiintyy nukahtamisen tai heräämisen hetkellä, eikä potilas pysty tekemään mitään tahdonalaista liikettä. Tässä vaiheessa potilas voi olla pelon vallassa. Tällaiset kohtaukset muistuttavat motorisen toiminnan heikkenemistä unen REM-vaiheen aikana. Unihalvausta esiintyy noin neljänneksellä potilaista ja joskus myös terveillä lapsilla ja aikuisilla.

Hypnagogiset ilmiöt ovat epätavallisen eläviä kuulo- tai näköharhoja tai hallusinaatioita, joita esiintyy nukahtaessa tai harvemmin herätessä. Ne muistuttavat jossain määrin eläviä unia, joita esiintyy REM-unen (rapid eye movement) aikana. Hypnagogisia ilmiöitä esiintyy noin kolmanneksella potilaista, ne ovat yleisiä terveillä pienillä lapsilla ja satunnaisesti myös terveillä aikuisilla.

Narkolepsian diagnoosi

Diagnoosi tehdään keskimäärin 10 vuotta taudin puhkeamisen jälkeen. Potilailla, joilla on patologista päiväaikaista uneliaisuutta, katapleksian esiintyminen viittaa narkolepsiaan. Yöllisen polysomnografian ja usean unen latenssitestin (MSLT) tulokset ovat diagnostisesti merkittäviä. Narkolepsian diagnostiset kriteerit ovat univaiheen rekisteröinti vähintään kahdessa viidestä päiväunijaksosta ja nukahtamislatenssiajan lyheneminen viiteen minuuttiin ilman muita häiriöitä yöllisen polysomnografian tulosten mukaan. Valveillaolotestin tuloksilla ei ole diagnostista merkitystä, mutta ne auttavat arvioimaan hoidon tehokkuutta.

Muita kroonisen hypersomnian mahdollisia syitä voidaan ehdottaa anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella; aivojen TT- tai MRI-kuvaus sekä kliiniset veri- ja virtsakokeet voivat auttaa vahvistamaan diagnoosin. Kroonisen hypersomnian syitä ovat hypotalamuksen tai ylemmän aivorungon kasvaimet, kohonnut kallonsisäinen paine, jotkut enkefaliittityypit sekä kilpirauhasen vajaatoiminta, hyperglykemia, hypoglykemia, anemia, uremia, hyperkapnia, hyperkalsemia, maksan vajaatoiminta, kouristukset ja multippeliskleroosi. Akuutti, suhteellisen lyhytaikainen hypersomnia liittyy yleensä akuutteihin systeemisiin sairauksiin, kuten influenssaan.

Kleine-Levinin oireyhtymä on hyvin harvinainen nuorilla esiintyvä sairaus, jolle on ominaista episodinen hypersomnia ja polyfagia. Etiologia on epäselvä, mutta siihen voi liittyä autoimmuunivaste infektiolle.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Narkolepsian hoito

Yksittäiset unihalvaus- tai hypnagogiset ilmiöt, joihin liittyy kohtalaista patologista päiväaikaista uneliaisuutta, eivät vaadi erityishoitoa. Muissa tapauksissa määrätään stimulantteja. Suositellaan tiukkaa unihygieniaa, jossa yöunet ovat riittävän pitkiä ja päiväunet lyhyitä (alle 30 minuuttia, yleensä lounaan jälkeen) samaan aikaan joka päivä.

Lievään tai kohtalaiseen uneliaisuuteen tehoaa pitkävaikutteinen modafiniili. Vaikutusmekanismi on epäselvä, mutta lääke ei ole stimulantti. Modafiniilia määrätään tyypillisesti 100–200 mg suun kautta aamulla. Käyttöaiheiden mukaan annosta voidaan nostaa 400 mg:aan, mutta joissakin tapauksissa tarvitaan huomattavasti suurempi annos. Jos lääkkeen vaikutus ei kestä iltaan asti, voidaan ottaa toinen pieni annos (100 mg) klo 12.00–13.00 pitäen mielessä yöunen häiriintymisen riskin. Modafiniilin sivuvaikutuksia ovat pahoinvointi ja päänsärky, joita voidaan lievittää aloittamalla pienillä annoksilla ja lisäämällä niitä vähitellen haluttuihin arvoihin.

Jos modafiniili on tehoton, sen sijaan tai yhdessä sen kanssa määrätään amfetamiinijohdannaisia. Metyylifenidaatti voi olla tehokkaampi annoksina 5 mg kaksi kertaa päivässä - 20 mg kolme kertaa päivässä suun kautta, eroaakseen modafiniilista nopeamman terapeuttisen vaikutuksen alkamisen suhteen. Metamfetamiinia määrätään 5-20 mg kaksi kertaa päivässä suun kautta, dekstroamfetamiinia 5-20 mg 2-3 kertaa päivässä suun kautta. Pitkävaikutteisina lääkkeinä ne ovat useimmissa tapauksissa tehokkaita, kun niitä otetaan kerran päivässä. Mahdollisia sivuvaikutuksia ovat agitaatio, valtimoverenpainetauti, takykardia ja mielialan vaihtelut (maaniset reaktiot). Kaikilla stimulanteilla on lisääntynyt riippuvuusriski. Pemoliinilla, jolla on pienempi riippuvuuspotentiaali verrattuna amfetamiineihin, on harvoin käytössä maksatoksisuuden ja maksan toiminnan säännöllisen seurannan tarpeen vuoksi. Käyttöaiheiden mukaan määrätään ruokahalua lievittävä lääke mazindoli (2-8 mg suun kautta kerran päivässä).

Trisykliset masennuslääkkeet (erityisesti imipramiini, klomipramiini ja protriptyliini) ja MAO-estäjät ovat tehokkaita katapleksian, unihalvauksen ja hypnagogisten ilmiöiden hoidossa. Klomipramiini 25–150 mg (suun kautta kerran vuorokaudessa aamulla) on tehokkain antikatapleksialääke. Uusi antikatapleksialääke Na-oksibaatti (lista A, riippuvuuden ja huumeriippuvuuden kehittymisriskin vuoksi) määrätään 2,75–4,5 g suun kautta kaksi kertaa yössä.