Hemipareesi (hemiplegia)

Hemipareesi ("keskus") - kehon toisen puoliskon lihasten halvaantuminen, joka johtuu vastaavien ylempien motoristen hermosolujen ja niiden aksonien vaurioitumisesta. Nämä hermosolut sijaitsevat etummaisessa keskikampuksessa tai kortikospinaalisessa (pyramidi)radassa, yleensä selkäytimen kohdunkaulan paksuuntumisen yläpuolella. Hemipareesilla on yleensä aivojen, harvoin selkärangan alkuperä.

Neurologinen erotusdiagnoosi alkaa yleensä rakentaa ottaen huomioon diagnoosia helpottavat keskeiset kliiniset piirteet. Jälkimmäisistä on hyödyllistä kiinnittää huomiota taudin kulkuun ja erityisesti sen alkamisen ominaisuuksiin.

Hemipareesin nopea kehittyminen on tärkeä kliininen merkki, joka mahdollistaa nopeamman diagnostisen haun.

Hemipareesi, joka kehittyy äkillisesti tai etenee hyvin nopeasti:

1. Aivohalvaus (yleisin syy).
2. Aivojen tilaa vievät leesiot pseudo-aivohalvauksen kululla.
3. Traumaattinen aivovamma.
4. Enkefaliitti.
5. Postiktaalinen tila.
6. Migreeni auralla (hemipleginen migreeni).
7. Diabeettinen enkefalopatia.
8. Multippeliskleroosi.
9. Pseudopareesi.

Subakuutti tai hitaasti kehittyvä hemipareesi:

1. Aivohalvaus.
2. Aivokasvain.
3. Enkefaliitti.
4. Multippeliskleroosi.
5. Atrofinen kortikaalinen prosessi (Millsin oireyhtymä).
6. Aivorungon tai selkärangan (harvinainen) hemipareesi: trauma, kasvain, paise, epiduraalinen hematooma, demyelinaatioprosessit, sädehoidon aiheuttama myelopatia, Brown-Séquard-oireyhtymän kuvassa).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemipareesi, joka kehittyy äkillisesti tai etenee hyvin nopeasti

Aivohalvaus

Kun lääkäri kohtaa akuutista hemiplegiasta kärsivän potilaan, hän yleensä olettaa aivohalvauksen. Aivohalvauksia esiintyy luonnollisesti paitsi iäkkäillä arteriopatiapotilailla, myös nuorilla potilailla. Näissä harvinaisemmissa tapauksissa on tarpeen sulkea pois kardiogeeninen embolia tai jokin harvinaisista sairauksista, kuten fibromuskulaarinen dysplasia, reumaattinen tai syfilittinen angiitti, Sneddonin oireyhtymä tai muut sairaudet.

Mutta ensin on selvitettävä, onko aivohalvaus iskeeminen vai verenvuotoinen (valtimoverenpainetauti, arteriovenoosi epämuodostuma, aneurysma, angiooma) vai onko kyseessä laskimotukos. On muistettava, että joskus verenvuoto kasvaimeen on myös mahdollinen.

Valitettavasti ei ole olemassa luotettavia menetelmiä iskeemisten ja hemorragisten aivohalvausvaurioiden erottamiseksi toisistaan neurokuvantamisen lisäksi. Kaikki muut oppikirjoissa mainitut epäsuorat todisteet eivät ole riittävän luotettavia. Lisäksi iskeemisten aivohalvausten alaryhmä, joka näyttää olevan yhtenäinen, voi johtua hemodynaamisista häiriöistä, jotka johtuvat kallon ulkopuolisesta valtimon ahtaumasta, sekä kardiogeenisestä emboliasta tai arterioarteriaalisesta emboliasta, joka johtuu plakin haavautumista aivojen ulkopuolisissa tai sisäisissä verisuonissa tai pienen valtimon paikallisesta tromboosista. Nämä erityyppiset aivohalvaukset vaativat eriytettyä hoitoa.

Aivojen tilaa vievät leesiot pseudo-aivohalvauksen kululla

Akuutti hemiplegia voi olla aivokasvaimen ensimmäinen oire, ja syynä on yleensä verenvuoto kasvaimeen tai ympäröiviin kudoksiin nopeasti muodostuvista kasvaimen sisäisistä verisuonista, joiden valtimon seinämä on epätäydellinen. Kasvava neurologinen vaje ja tajunnantason lasku yhdessä yleistyneen aivopuoliskon toimintahäiriön oireiden kanssa ovat varsin tyypillisiä "apoplektiselle glioomalle". Neurokuvantamismenetelmät ovat korvaamattomia pseudo-aivohalvauskulkua omaavan kasvaimen diagnosoinnissa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumaattinen aivovamma (TBI)

TBI:hin liittyy trauman ulkoisia ilmenemismuotoja, ja trauman aiheuttanut tilanne on yleensä selvä. On suositeltavaa kuulustella silminnäkijöitä vamman olosuhteiden selvittämiseksi, koska jälkimmäinen on mahdollista, kun potilas kaatuu epileptisen kohtauksen, lukinkalvon alaisen verenvuodon tai muiden syiden vuoksi.

Enkefaliitti

Joidenkin julkaisujen mukaan noin 10 prosentissa tapauksista enkefaliitti muistuttaa aivohalvausta. Yleensä potilaan tilan nopea heikkeneminen, johon liittyy tajunnan heikkenemistä, tarttumisrefleksit ja muita oireita, joita ei voida katsoa suuren valtimon altaan tai sen haarojen aiheuttamaksi, vaatii kiireellistä tutkimusta. EEG:ssä havaitaan usein diffuuseja häiriöitä; neurokuvantamismenetelmät eivät välttämättä havaitse patologiaa ensimmäisten päivien aikana; aivo-selkäydinnesteanalyysi paljastaa usein lievää pleosytoosia ja lievää proteiinitasojen nousua normaaleilla tai kohonneilla laktaattitasoilla.

Enkefaliitin kliininen diagnoosi helpottuu, jos esiintyy meningoenkefaliitti tai enkefalomyeliitti, ja tauti ilmenee tyypillisenä yhdistelmänä yleisiä infektio-, aivokalvon-, yleisiä aivo- ja fokaalisia (mukaan lukien hemipareesi tai tetrapareesi, aivohermovaurio, puhehäiriöt, ataksiset tai aistihäiriöt, epileptiset kohtaukset) neurologisia oireita.

Noin 50 prosentissa tapauksista akuutin enkefaliitin etiologia on epäselvä.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Postiktaalinen tila

Joskus epileptiset kohtaukset jäävät huomaamatta muilta, ja potilas voi olla koomassa tai sekavuustilassa, ja hänellä voi esiintyä hemiplegiaa (joissakin epileptisten kohtausten tyypeissä). On hyödyllistä kiinnittää huomiota kielen puremiseen ja tahattomaan virtsaamiseen, mutta näitä oireita ei aina ole. Hyödyllisiä ovat myös silminnäkijöiden kuulustelu, potilaan tavaroiden tutkiminen (epilepsialääkkeiden etsimiseksi) ja mahdollisuuksien mukaan puhelu potilaan kotiin tai paikalliseen klinikkaan epilepsian varmistamiseksi avohoidon potilastietojen perusteella. Kohtauksen jälkeen tehty EEG paljastaa usein "epileptistä" toimintaa. Osittaisia kohtauksia, jotka jättävät jälkeensä ohimenevän hemipareesin (Toddin halvaus), voi kehittyä ilman afasiaa.

Migreeni auralla (hemipleginen migreeni)

Nuoremmilla potilailla tärkeä vaihtoehto on komplisoitunut migreeni. Se on migreenin variantti, jossa ennen yksipuolista päänsärkyä esiintyy ohimeneviä fokaalisia oireita, kuten hemiplegiaa tai afasiaa, ja kuten muutkin migreenioireet, ne toistuvat ajoittain anamneesissa.

Diagnoosi on suhteellisen helppo tehdä, jos potilaalla on suvussa ja/tai henkilökohtaisessa anamneesissa toistuvia päänsärkyjä. Jos anamneesia ei ole, tutkimuksessa paljastuu patognomoninen yhdistelmä oireita, jotka muodostavat vakavan neurologisen puutteen, sekä fokaalisia poikkeavuuksia EEG:ssä, vaikka neurokuvantamisen tulokset olisivat normaalit.

Näihin oireisiin voidaan luottaa vain, jos niiden tiedetään johtuvan aivopuoliskon toimintahäiriöstä. Jos potilaalla on basilaarimigreeni (vertebrobasilaarinen altaan alue), normaalit neurokuvantamistulokset eivät vielä sulje pois vakavampaa aivosairautta, jossa EEG-poikkeavuuksia voi myös olla poissa tai ne voivat olla minimaalisia ja molemminpuolisia. Tässä tapauksessa nikamavaltimoiden ultraäänidoplerografia on erittäin arvokas, koska merkittävä stenoosi tai tukkeuma vertebrobasilaarijärjestelmässä on erittäin harvinainen normaaleissa ultraäänituloksissa. Epävarmoissa tapauksissa on parempi tehdä angiografinen tutkimus kuin jättää parannettavissa oleva verisuonivaurio huomaamatta.

Diabeettiset aineenvaihduntahäiriöt (diabeettinen enkefalopatia)

Diabetes mellitus voi aiheuttaa akuuttia hemiplegiaa kahdessa tapauksessa. Hemiplegiaa havaitaan usein ei-ketoottisessa hyperosmolaarisessa tilassa. EEG:ssä havaitaan fokaalisia ja yleistyneitä poikkeavuuksia, mutta neurokuvantamis- ja ultraäänitiedot ovat normaaleja. Diagnoosi perustuu laboratoriotutkimuksiin, joita tulisi käyttää laajalti tuntemattoman syyn omaavan hemiplegian hoidossa. Riittävä hoito johtaa oireiden nopeaan regressioon. Toinen mahdollinen syy on hypoglykemia, joka voi johtaa paitsi kohtauksiin ja sekavuuteen, myös joskus hemiplegiaan.

Multippeliskleroosi

Multippeliskleroosia tulisi epäillä nuorilla potilailla, erityisesti silloin, kun sensorimotorinen hemiplegia ataksialla ilmenee akuutisti ja tajunnantila on täysin säilynyt. EEG:ssä näkyy usein pieniä poikkeavuuksia. Neurokuvantaminen paljastaa alueen, jonka tiheys on pienentynyt ja joka ei vastaa verisuonipohjaa eikä yleensä ole tilaa vievä leesio. Herätepotentiaalit (erityisesti visuaaliset ja somatosensoriset) voivat olla suureksi avuksi monipesäkkeisten keskushermostovaurioiden diagnosoinnissa. Myös aivo-selkäydinnesteen tutkimustiedot auttavat diagnoosin tekemisessä, jos IgG-parametrit ovat muuttuneet, mutta valitettavasti aivo-selkäydinneste voi olla normaali ensimmäisen/ensimmäisten pahenemisvaiheiden aikana. Näissä tapauksissa lopullinen diagnoosi varmistetaan vasta myöhemmillä tutkimuksilla.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pseudopareesi

Psykogeeninen hemipareesi (pseudopareesi), joka kehittyi akuutissa tilanteessa, ilmenee yleensä emotionaalisessa tilanteessa ja siihen liittyy affektiivinen ja vegetatiivinen aktivoituminen, demonstratiiviset käyttäytymisreaktiot ja muut toiminnalliset neurologiset oireet ja stigmat, jotka helpottavat diagnoosia.

Subakuutti tai hitaasti kehittyvä hemipareesi

Useimmiten tällaiset häiriöt johtuvat aivojen tason vaurioista.

Tämän tyyppisen heikkouden syyt ovat seuraavat:

Aivohalvaukset

Verisuoniprosessit, kuten aivohalvaus, kehittymässä. Useimmiten eteneminen on asteittaista. Tätä syytä voidaan epäillä potilaan iän, asteittaisen etenemisen, riskitekijöiden olemassaolon, valtimoiden ahtauman aiheuttaman kohinan tai aiempien verisuonitapahtumien perusteella.

Aivokasvaimet ja muut tilaa vievät prosessit

Kallonsisäisiä tilaa valtaavat prosessit, kuten kasvaimet tai paiseet (useimmiten etenevät useiden viikkojen tai kuukausien aikana), liittyvät yleensä epileptisiin kohtauksiin. Meningeoomilla voi olla pitkäaikainen epileptinen historia; lopulta tilaa valtaava prosessi johtaa lisääntyneeseen kallonsisäiseen paineeseen, päänsärkyyn ja lisääntyviin mielenterveyshäiriöihin. Krooniseen subduraalihematoomaan (pääasiassa traumaattiseen, joskus vahvistettu lievän trauman historialla) liittyy aina päänsärkyä ja mielenterveyshäiriöitä; suhteellisen lievät neurologiset oireet ovat mahdollisia. Aivo-selkäydinnesteessä on patologisia muutoksia. Paiseen epäily ilmenee infektiolähteen, veren tulehduksellisten muutosten, kuten kohonneen laskohiukkasen (ESR), ja nopean etenemisen yhteydessä. Oireet voivat ilmetä äkillisesti kasvaimeen kohdistuvan verenvuodon vuoksi, ja ne voivat pahentua nopeasti hemisyndroomaksi, mutta eivät aivohalvauksen kaltaisiksi. Tämä on erityisen tyypillistä etäpesäkkeille.

Enkefaliitti

Harvinaisissa tapauksissa akuutti hemorraginen herpesenkefaliitti voi aiheuttaa suhteellisen nopeasti etenevän (subakuutin) hemisyndrooman (jossa on vakavia aivosairauksia, epileptisiä kohtauksia, muutoksia aivo-selkäydinnesteessä), joka johtaa pian koomaan.

Multippeliskleroosi

Hemipareesi voi kehittyä 1–2 päivän kuluessa ja olla hyvin vakava. Tämä kuva kehittyy joskus nuorilla potilailla, ja siihen liittyy näköoireita, kuten retrobulbaarinen neuriitti ja kaksoiskuvat. Näihin oireisiin liittyy virtsaamisvaikeuksia; usein näköhermonpään kalpeutta, patologisia muutoksia näköhermoärsykkeissä, nystagmusta, pyramidioireita; remittoiva kulku. Aivo-selkäydinnesteessä on plasmasolujen ja IgG:n määrän lisääntymistä. Harvinainen demyelinaation muoto, kuten Balon konsentrinen skleroosi, voi aiheuttaa subakuutin hemisyndrooman.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Atrofiset aivokuoren prosessit

Paikallinen yksipuolinen tai epäsymmetrinen kortikaalinen atrofia prekentral-alueella: motorinen heikentyminen voi olla hitaasti etenevää, joskus hemipareesin kehittyminen kestää vuosia (Millsin halvaus). Atrofinen prosessi vahvistetaan tietokonetomografialla. Millsin oireyhtymän nosologista itsenäisyyttä on kyseenalaistettu viime vuosina.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Aivorungon ja selkäytimen prosessit

Aivorungon vauriot ilmenevät harvoin progressiivisena hemisyndroomana; selkäytimen prosessit, joihin liittyy hemipareesi, ovat vielä harvinaisempia. Ristikkäisten oireiden esiintyminen on osoitus tällaisesta lokalisoinnista. Molemmissa tapauksissa yleisin syy on volumetriset vauriot (kasvain, aneurysma, selkäydinspondyloosi, epiduraalinen hematooma, paise). Näissä tapauksissa hemipareesi Brown-Séquard -oireyhtymän yhteydessä on mahdollinen.

Hemipareesin diagnoosi

Yleinen somaattinen tutkimus (yleinen ja biokemiallinen), verikoe; hemoreologiset ja hemokoagulaatiotutkimukset; virtsanäytteenotto; EKG; jos aiheellista - hematologisten, aineenvaihdunnallisten ja muiden viskeraalisten häiriöiden etsintä), aivojen ja kaulan selkäytimen TT- tai (parempi) MRI-kuvaus; aivo-selkäydinnesteen tutkimus; EEG; eri modaliteettien herätepotentiaalit; pään päävaltimoiden ultraäänidopplerografia.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]