Subarachnoidinen verenvuoto

Subarahnoidaalinen verenvuoto - äkillinen verenvuoto subarahnoidaaliseen tilaan. Yleisin spontaanin verenvuodon syy on aneurysman repeämä. Subarahhnoidinen verenvuoto ilmenee äkillisenä akuuttina päänsärkynä, yleensä tajunnan menetys tai heikentyminen. Usein havaitaan usein toissijainen verisuonitulehdus (joka aiheuttaa fokaalista aivojen iskemiaa), meningismin ja hydrokefaluksen ilmiöitä (jotka johtavat pysyvään päänsärkyyn ja letargiaan). Diagnoosi tehdään CT-tulosten ja CSF-analyysin perusteella. Lääketieteellinen hoito - neurokirurginen interventio ja oireenmukainen hoito - tarjotaan erikoistuneissa keskuksissa.

Subarahhnoidinen verenvuoto esiintyy veren vapautumisen seurauksena repeytyneestä aneurysmasta arachnoidin ja pia materin väliseen tilaan. Yleisin syy subarahnoidaaliselle verenvuodolle on traumaattinen aivovamma, mutta traumaattinen subarahnoidaalinen verenvuoto pidetään itsenäisenä nosologiana. Spontaaninen (primaarinen) subarahhnoidinen verenvuoto noin 85%: ssa tapauksista johtuu intrakraniaalisten aneurysmien repeämästä, useimmiten synnynnäisistä tai verisuonista johtuvista. Verenvuoto voi pysähtyä spontaanisti. Aneurysmien repeämä voi tapahtua missä tahansa iässä, mutta useammin esiintyy 40–65-vuotiaiden välillä. Vähemmän yleisiä syitä ovat myoottiset aneurysmat, arteriovenoosiset epämuodostumat ja hemorragisen oireyhtymän sairaudet.

Subarachnoidiseen tilaan tuleva veri aiheuttaa meningeaalikalvojen ärsytystä, aseptista meningiittiä ja kallonsisäisen paineen nousua useiden päivien tai viikkojen aikana. Toissijainen verisuonten spasmi voi johtaa fokaaliseen aivojen iskemiaan; noin 25%: lla potilaista kehittyy TIA: n tai iskeemisen aivohalvauksen oireita. Selkein aivosairaus ja verisuonten spasmin riski, jonka seurauksena muodostuu infarktipaikkoja (aivojen turvotus), havaitaan 72 tunnin ja 10 päivän välillä verenvuodon jälkeen. Kehittyy usein sekundaarisia akuutteja Vesipää. Joskus on toistuva aneurysman repeämä ja verenvuodon toistuminen, useimmiten sairauden ensimmäisen viikon aikana. 

ICD-10-koodit:

I60.0-I60.9. Subarachnoidinen verenvuoto.

Eri maiden aivohalvausrekisterien mukaan subarahhnoidisen verenvuodon esiintyvyys on 14-20 per 100 000 asukasta vuodessa. Subarahhnoidisen verenvuodon osuus muiden aivohalvaustyyppien välillä ei ylitä 5%. Subarahnoidaalinen verenvuoto voi esiintyä missä tahansa iässä, mutta useimmiten se tapahtuu 40-60 vuotta.

[1]

Mikä aiheuttaa subarahnoidaalista verenvuotoa?

Subarahhnoidisen verenvuodon syyt ovat moninaiset, mutta useimmiten se on seurausta aivojen aneurysmien repeämästä, se on 70–80% kaikista subarahhnoidisista verenvuotoista. Alla on lueteltu taudit, joille subarahnoidaalinen verenvuoto on mahdollista.

• Keskushermoston primääriset verisuonitaudit:
  • aivojen verisuonten aneurysma;
  • keskushermoston vaskulaariset epämuodostumat (arterio-venoosiset epämuodostumat, cavernomas, arterio-venous fistulas);
  • aivojen verisuonijärjestelmän poikkeavuudet (Nisimoto-tauti, kuoriva aivojen aneurysma).
• Keskushermoston sekundaarinen vaskulaarinen patologia:
  • valtimoverenpaine;
  • vaskuliitti;
  • verisairaudet;
  • veren hyytymisjärjestelmän rikkominen antikoagulantteja, verihiutaleiden estoaineita, ehkäisyvälineitä ja muita lääkkeitä käytettäessä.

Kun subarahnoidaalisen verenvuodon etiologista tekijää ei ole mahdollista määrittää, käytä käsitteen "tuntemattomasta alkuperästä peräisin olevan verenvuotoa". Tällaiset verenvuodot muodostavat noin 15%.

Subarahhnoidisen verenvuodon oireet

Akuutti voimakas päänsärky huippu muutamassa sekunnissa. Aneurysmin repeämisen aikana tai heti sen jälkeen on usein lyhyt tajunnan menetys; joskus se tapahtuu muutaman tunnin kuluttua. Potilaat käyttäytyvät hyvin levottomasti, kouristukset ovat mahdollisia. Joskus fokaaliset neurologiset oireet liittyvät vaurion kuvaan, joka voi muuttua peruuttamattomaksi muutamassa minuutissa tai tunnissa. Taudin ensimmäisinä tunteina ilman voimakasta turvotusta ja aivojen kuonan tunkeutumisen oireyhtymää kaulalihasten jäykkyys ei ole selvä. Mutta ensimmäisinä päivinä kemiallisen aivokalvontulehduksen kehittymisellä ja aivokalvon ärsytyksen lisääntymisellä, kohtalaisen tai vakavilla kuukautiskierron oireilla, oksentelulla, kahdenvälisillä patologisilla istukan reflekseillä, esiintyy pulssin ja hengityksen muutoksia. Kuume, pitkittynyt päänsärky ja sekavuus saattavat kestää 5–10 päivää. Toissijainen hydrokefaali voi aiheuttaa päänsärkyä, tainnutusta ja moottorihäiriöitä, jotka jatkuvat useita viikkoja. Toistuva verenvuoto voi pahentaa olemassa olevia oireita ja lisätä uusia.

Subarahnoidaalinen verenvuoto kehittyy voimakkaasti, ilman esiasteita, ja sille on tunnusomaista äkillisen voimakkaan diffuusion päänsärky, jonka tyyppi on "isku", "levittää kuumaa nestettä päähän", pahoinvointi, oksentelu. Tyypillisiä ovat lyhyen aikavälin tajunnan menetys ja meningeaalisen oireyhtymän nopea kehitys, kun fokaalisia neurologisia häiriöitä ei ole. Pitkäaikainen tajunnan menetys osoittaa vakavaa verenvuotoa, yleensä veren läpimurtoon kammiojärjestelmään, ja fokusoivien oireiden nopea kiinnittyminen subarahnoide-parenkymaaliseen verenvuotoon.

Meningeaaliset oireet ja meningeaalinen oireyhtymä on subarachnoidisen verenvuodon päädifferenssisignaali. Subarachnoidisen verenvuodon massiivisuudesta riippuen ne voidaan ilmaista vaihtelevassa määrin ja ne kestävät useista päivistä 3-4 viikkoon.

Neurologisten oireiden kehittymisen myötä subarahnoidaalista verenvuotoa voi seurata erilaiset viskoosivegatiiviset häiriöt.

Useimmiten verenpaineen aikana kirjataan verenpaineen nousu. Valtimopaineen nousu on reaktio stressaavaan tilanteeseen, samalla kun sillä on kompensoiva luonne, koska se takaa aivojen perfuusion paineen säilymisen intrakraniaalisen verenpaineen olosuhteissa, jotka esiintyvät subarahnoidaalisen verenvuodon aikana. Korkea verenpaine verenvuodon aikaan, erityisesti potilailla, jotka kärsivät valtimon verenpainetaudista, voivat aiheuttaa virheellisen tulkinnan akuutista tilasta hypertensiivisenä kriisinä.

Vaikeassa subarahhnoidisessa verenvuodossa voi esiintyä sydän- ja hengityselinten häiriöitä.

Subarahhnoidisen verenvuodon akuutissa vaiheessa havaitaan usein kehon lämpötilan nousu kuumeisiin lukuihin ja leukosytoosin kehittymiseen. Näitä oireita voidaan tulkita väärin tartuntataudin oireina.

Potilaan tilan vakavuus subarahhnoidisen verenvuodon aikana ja taudin jatkuminen riippuu pääasiassa verenvuodon ja sen etiologian massiivisuudesta. Subarahhnoidiset verenvuotot ovat vakavimpia, kun aivojen alusten aneurysmat repeytyvät.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Subarahhnoidisen verenvuodon luokittelu

Subarahhnoidiset verenvuotot luokitellaan etiologisen tekijän ja esiintyvyyden mukaan. Jälkimmäinen on mahdollista vain CT- tai MRI-tietojen perusteella. Tämä ottaa huomioon sekä verenvuodon massiivisuuden että sen yhdistämisen muihin kallonsisäisen verenvuodon komponentteihin - parenkymaaliseen ja kammioon. Tästä tekijästä riippuen eristetään erillisiä subarahnoideja sisältäviä verenvuotoja, subarahnoide-parenkymaalisia, subarahnoide-ventrikulaarisia ja subarahnoide-parenkymaalisia ventrikulaarisia verenvuotoja. Maailman käytännössä M. Fisherin (1980) ehdottama subarahhnoidisen verenvuodon laaja luokitus. Se kuvaa subarahhnoidisen verenvuodon esiintyvyyttä CT: n tulosten mukaan

M. Fisherin verenvuodon luokittelu (1980)

Porrastus	Veren CT
1	Ei veren merkkejä
2	Hajotetut tai pystysuorat hyytymät, joiden paksuus on alle 1 mm
3	Paikalliset hyytymät tai pystysuorat kerrokset, joiden paksuus on yli 1 mm
4	Intraserebraalinen tai intraventrikulaarinen hyytymä diffuusisen subarahnoidaalisen verenvuodon läsnä ollessa tai ilman sitä

[9], [10], [11], [12]

Diagnoosi subarahnoidaalisesta verenvuodosta

Subarahhnoidisen verenvuodon kliininen diagnoosi on vahvistettava instrumentaalisilla tutkimuksilla. Kaikkein luotettavin ja edullisin tapa diagnosoida subarahnoidaalinen verenvuoto on toistaiseksi lannerangan. Alarahhnoidista verenvuotoa sisältävä alkoholia värjätään voimakkaasti verellä. Veren sekoitus aivo-selkäydinnesteessä vähitellen laskee, jatkuu 1-2 viikkoa sairauden alkamisesta. Tulevaisuudessa CSF saa ksantokromisen värin.

Potilaat, joilla on tajuton lannerangan pistos, on tehtävä erittäin varovaisesti aivojen siirtymisvaaran vuoksi.

Diagnoosi tehdään tyypillisten oireiden perusteella, ja sen vahvistavat tietokonetomografian tulokset, jotka on tehty mahdollisimman nopeasti ennen kuin vahinko muuttuu peruuttamattomaksi. CT: n herkkyys ilman kontrastia subarahnoidaalisen verenvuodon havaitsemiseksi ylittää 90%. Väärät negatiiviset tulokset ovat mahdollisia vain pienen veren määrän kanssa, joka on valunut ulos. Jos CT-skannaus on negatiivinen tai sitä ei ole mahdollista suorittaa potilaalla, jolla on kliinisesti diagnosoitu subarahnoidaalinen verenvuoto, tehdään lannerangan puhkeaminen. Lannerangan pistos on kuitenkin vasta-aiheista, jos epäillään lisääntyneen kallonsisäisen paineen, koska äkillinen CSF-paineen lasku voi tasoittaa verihyytymän tamponin vaikutuksen revittyyn aneurysmaan ja aiheuttaa verenvuotoa.

Subarahnoidaalisen verenvuodon tapauksessa CSF-vuotoja lisääntyneessä paineessa, sisältää suuren määrän punasoluja, tai sillä on ksantokrominen tahra. CSF: n erytrosyytit voivat saada traumaattisen lannerangan jälkeen, mikä on osoituksena värin voimakkuuden asteittaisesta pienenemisestä jokaisessa seuraavassa koeputkessa yhdessä selkärangan nesteen kanssa, joka on saatu yhden lannerangan aikana. 6 tai useamman tunnin kuluttua verenvuodosta erytrosyytit tuhoutuvat, ja siksi aivo-selkäydinneste saa ksantokromisen värin ja CSF-sentrifugin mikroskooppinen tutkimus paljastaa sokeroidut erytrosyytit. Jos tulokset ovat epäilyttäviä, lannerangan tulee toistaa 8-12 tunnin kuluttua olettaen, että verenvuoto on tapahtunut. Kun subarahnoidaalinen verenvuoto on vahvistettu, välitön aivojen angiografia on osoitettu arvioimaan kaikki neljä aivojen valtimoverisuonia, koska useita aneurysmeja on mahdollista.

Subarahnoidaalinen verenvuoto voi johtaa muutoksiin EKG: ssä (ST-segmentin kohoaminen tai masennus), jäljittelemällä sydäninfarktia, jota helpottaa potilaan pyörtyminen. Muita neurogeenisten EKG-muutosten vaihtoehtoja voivat olla QRS- tai QT- aikavälien pidentyminen ja terävien tai syvien T- hampaiden symmetrinen inversio .

Angiospasmin diagnosointiin - yksi subarahhnoidisen verenvuodon komplikaatioista - sovelletaan transkraniaalista Doppleria. Tämän tutkimuksen avulla voit tunnistaa aivojen pohjassa olevien angiospasmin, jotta voidaan määrittää sen esiintyvyys ja vakavuus.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Subarahhnoidisen verenvuodon hoito

Jos mahdollista, subarahnoidaalista verenvuotoa tulee hoitaa erikoiskeskuksessa. Potilaalle määrätään tiukka lepo, oireenmukaista kiihottumista ja päänsärkyä. Lisääntynyt verenpaine pysäytetään, jos keskiarvo ylittää 130 mmHg; Injektoidaan riittävästi nestettä tai injektoidaan laskimonsisäisesti euvolemian ylläpitämiseksi. Nikardipiinin titraus suoritetaan kuten iskeeminen aivohalvaus. Fyysisen rasituksen ja stressin välttämiseksi ne estävät ummetusta. Aiheinen Prima nenie antikoagulanttien ja verihiutaleiden toimintaan taara valmisteita .

Verisuonten kouristuksen estämiseksi ja iskeemisen vaurion estämiseksi nimodipiinia annetaan suun kautta 60 mg: lla 6 kertaa vuorokaudessa 21. Päivän ajan, samalla kun verenpaine säilyy oikealla tasolla. Akuutin hydrokefaliinin kliiniset merkit ovat viitteitä kammion tyhjennyksestä.

Aneurysmin alentaminen vähentää verenvuodon toistumisen riskiä, joten jos aneurysmiin pääsee, suositellaan kirurgisia toimenpiteitä. Edullinen menetelmä on aneurysmin leikkaaminen, mutta muita käytetään myös, kuten ohittamalla verenkierto potilailla, joilla on akuutti hydrokefaali tai hematomas, jotka voidaan tyhjentää. Jos potilas on tajuissaan, useimmat neurokirurgit pitävät mieluummin leikkausta ensimmäisenä päivänä, jotta minimoidaan riskin replikoitumisesta, postoperatiivisesta vasospasmista, aivoinfarktista ja muista sekundaarisista komplikaatioista. Jos ensimmäiset päivät jäävät huomiotta, operaatio toteutetaan 10 päivää myöhemmin ja myöhemmin, mikä vähentää operatiivisia riskejä, mutta lisää riskiä verenvuodosta, mikä tapahtuu useammin, mikä lopulta lisää kuolleisuutta. Vaihtoehtoisena toimenpiteenä käytetään aneurografian angiografista intravaskulaarista embolisaatiota spiraaleilla, varsinkin silloin, kun aneurysma on paikallistettu etupuolen valtimoiden altaaseen tai takaosaan.

Potilaiden ensisijainen sairaalahoito, jonka kliininen kuva on subarahnoidaalista verenvuotoa kiireellisesti neurologisessa sairaalassa. Jos oireita tulkitaan virheellisesti tai jos subarahnoidaalisesta verenvuodosta on poistettu tai epätyypillinen kliininen kuva, potilaita on joskus vahingossa sairaalassa terapeuttisissa, tarttuvissa, neurotraumaattisissa, toksikologisissa ja psykiatrisissa osastoissa.

Sairaalassa on tarpeen suorittaa aivojen CT-skannaus (MRI) subarahnoidaalisen verenvuodon tarkistamiseksi ja verenvuodon anatomisen muodon määrittämiseksi ja mahdollisuuksien mukaan kertaluonteiseksi aivojen verisuonijärjestelmän ei-invasiiviseksi tutkimukseksi (CT, MRI-angiografia). Jos CT: n (MRI) verenvuodon merkkejä ei ole, tai jos nämä menetelmät eivät ole käytettävissä, lannerangan on tapahduttava.

Kun subarahhnoidisen verenvuodon diagnosointi on instrumentaalisesti vahvistettu, on kiireellinen kuuleminen neurokirurgin kanssa tarpeen seuraavien ongelmien ratkaisemiseksi:

• tarve angiografiselle tutkimukselle verenvuodon lähteen selventämiseksi;
• viittaukset neurokirurgiseen sairaalaan.

Terapeuttinen taktiikka subarahnoidaaliselle verenvuodolle

Terapeuttinen taktiikka potilailla, joilla on subarahnoidaalinen verenvuoto, riippuu angiografisen tutkimuksen tuloksista.

Kun havaitaan aivojen aneurysmat (yleisin ja vaarallinen subarahnoidaalisen verenvuodon aiheuttava syy) tai jokin muu neurokirurgista interventiota vaativa verisuonten patologia, toimenpiteen ajoitus ja menetelmät päätetään yksilöllisesti riippuen patologian tyypistä, potilaan yleisestä tilasta, iästä, nykyisen neurologisen alijäämän vakavuudesta, verenvuodon esiintyvyydestä angiospasmin samanaikaisen verenvuodon, laitteiden ja sairaalan asiantuntijoiden kokemuksen vakavuus.

Lääkärin hoito suoritetaan leikkauksen viitteiden puuttuessa. Tärkeimmät tehtävät ovat potilaan tilan vakauttaminen, homeostaasin ylläpito, subarahnoidaalisen verenvuodon toistumisen estäminen, verisuonten spasmin ja aivojen iskemian ehkäisy ja hoito, verenvuotoa aiheuttaneen sairauden spesifinen hoito.

Hoidon laajuus riippuu potilaan tilan vakavuudesta.

Suosituksia

• Suojaustila.
• Vetopään nostaminen 30 °.
• Analgeesia ja sedaatio virityksen aikana ja kaikki manipulaatiot.
• Säilytä normotermia.
• Mahalaukun koetin asentaminen potilaille, jotka ovat tainnutuksessa tai koomassa, mahdollisen pyrkimyksen uhan takia.
• Virtsakatetrin asentaminen potilaille, jotka ovat tainnutuksessa tai koomassa.
• Antikonvulsanttien nimittäminen tapauksissa, joissa epileptiforminen kohtaus tapahtuu verenvuodon aikana.

[19], [20], [21],

Hengityksen ja kaasunvaihdon normalisointi

Potilailla, joilla ei tajunnan heikkeneminen intubaation ja koneellinen ilmanvaihto tukevaa suoritetaan kliinisten oireiden esiintyminen hengitysvajeen syanoosi, tachypnea yli 40 min nopeuksilla p _ja O ₂ alle 70 mmHg Potilaat, joilla on heikentynyt tajunta (sopor, kooma), on intuboitava ja siirrettävä hengityslaitteeseen hypoksian ja aspiraatioriskin vuoksi. Suositeltu systolinen verenpaine on 120-150 mm Hg. Hypertensiossa käytetään oraalisia ja laskimonsisäisiä verenpainelääkkeitä. Jos valtimoiden hypotensio ilmenee, on välttämätöntä ylläpitää normovolemiaa tai kohtalaisen hypervolemista tilaa (keskimääräinen laskimopaine 6-12 cm vettä), tämä saavutetaan infuusiolla kolloidisia ja kiteisiä liuoksia.

[22], [23], [24], [25]

Brain Edema -hoito

Kliiniset ja CT-merkit lisääntyvistä aivojen turvotuksista, jotka uhkaavat dislokaatio-oireyhtymän kehittymistä, yhdessä edellä mainittujen toimenpiteiden kanssa on suositeltavaa käyttää osmodiuretikiä (15% mannitolia) yhdistettynä saluretiikkaan (furosemidi). Hoito on suoritettava veren elektrolyyttikoostumuksen valvonnassa (vähintään 2 kertaa päivässä). Aivojen turvotuksen hoito, varsinkin vakavilla potilailla, on toivottavaa suorittaa intrakraniaalisen paineen tarkkailun olosuhteissa käyttäen kammion tai subduraalisia antureita.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Aivojen angiospasmin ja aivojen iskemian ehkäisy ja hoito

Tällä hetkellä ei ole todistettuja menetelmiä angiospasmin hoitamiseksi. Ennaltaehkäisyä varten on suositeltavaa käyttää kalsiumkanavasalpaajia (nimodipiiniä) tablettimuodossa, 60 mg joka 4. Tunti suun kautta. Hoito tulisi aloittaa ennen instrumentaalisten tai kliinisten oireiden ilmaantumista, koska lääke on tehoton jo kehittyneessä kouristuksessa. Angiospasmin ja sen vaikutusten hoidossa aivokudoksen riittävän perfuusion ylläpitäminen on erittäin tärkeää. Tämä voidaan saavuttaa käyttämällä ns. ZN-hoidon (valtimoverenpaine, hypervolemia, hemodiluutio) tai sen elementtien menetelmää. Segmentaalisen oireenmukaisen spasmin kehittymisen myötä voidaan saavuttaa positiivinen vaikutus ballooniangioplastian avulla yhdessä papaveriinin sisäisen valtimon kanssa.

Indikaatiot antioksidanttien ja neuroprotektorien nimittämisestä subarahnoidaalisen verenvuodon iskeemisten komplikaatioiden ehkäisyyn ja hoitoon ovat ristiriitaisia, koska näiden ryhmien lääkkeiden kliinistä vaikutusta ei ole osoitettu.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Näkymät

Taudin ennuste subarachnoidista verenvuotoa sairastavilla potilailla riippuu monista tekijöistä. Ensimmäisen aneurysmin aiheuttaman verenvuodon aikana kuolleisuus on noin 35%, toinen 15% potilaista kuolee toistuvalla repeämällä lähiviikkoina. Kuuden kuukauden kuluttua uudelleenkääntymisen todennäköisyys on noin 3% vuodessa. Yleensä aivojen aneurysmien ennuste on erittäin vakava, hieman parempi AVM: lle ja edullisin tapauksissa, joissa neljän aluksen angiografia ei paljasta patologiaa, todennäköisesti siksi, että verenvuodon lähde oli pieni ja pystyi sulkemaan itsensä. Jäljellä olevilla potilailla on usein jäljellä oleva neurologinen vika jopa optimaalisen hoidon jälkeen akuutissa jaksossa.

[43], [44], [45], [46], [47]