Silmäluomien ptoosi: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Yläluomen ptoosi (syn. blefaroptoosi) on yläluomen epänormaalin matala asento, joka voi olla synnynnäinen tai hankittu.

[ 1 ], [ 2 ]

Silmäluomen ptoosin luokittelu

1. Neurogeeninen
   • silmän liikehermon halvaus
   • Hornerin oireyhtymä
   • Marcus Gunnin oireyhtymä
   • silmän liikehermon aplasiaoireyhtymä
2. Myogeeninen
   • myasthenia gravis
   • lihasdystrofia
   • oftalmopleginen myopatia
   • yksinkertainen synnynnäinen
   • blefarofimoosioireyhtymä
3. Aponeuroottinen
   • involuutio
   • leikkauksen jälkeinen
4. Mekaaninen
   • dermatokalaasia
   • kasvaimet
   • turvotus
   • etuortokuopan vauriot
   • arpeutuminen

[ 3 ]

Silmäluomen väistämätön ptoosi

Silmäluomen väistämätön ptoosi johtuu kolmannen aivohermojen parin hermotuksen rikkoutumisesta ja n. oenlosympaattisen hermon halvaantumisesta.

Aivohermoaplasiaoireyhtymä III

Kolmannen aivohermojen parin aplasian oireyhtymä voi olla synnynnäinen tai hankittu silmän liikehermon halvauksen vuoksi, jälkimmäinen syy on yleisempi.

III kallon hermoaplasian oireyhtymän oireet

Silmämunan liikkeisiin liittyvät yläluomen patologiset liikkeet.

III aivohermoaplasian oireyhtymän hoito

Levator-jänteen resektio ja ripustus kulmakarvaan.

Silmäluomen myogeeninen ptoosi

Silmäluomen myogeeninen ptoosi johtuu silmäluomen levatorin myopatiasta tai hermo-lihasliitoksen heikkenemisestä (neuromyopatia). Hankittua myogeenistä ptoosia esiintyy myasthenia graviksessa, myotonisessa dystrofiassa ja silmän myopatioissa.

Aponeuroottinen ptoosi

Aponeuroottinen ptoosi johtuu jänteen delaminaatiosta, repeämästä tai kohottajalihaksen venymisestä, mikä rajoittaa voiman siirtymistä normaalista kohottajalihaksesta yläluomeen. Tämä patologia perustuu useimmiten ikään liittyviin degeneratiivisiin muutoksiin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Silmäluomen aponeuroottisen ptoosin oireet

• 1. Yleensä molemminpuolinen, vaihtelevan vaikeusasteen ptoosi ja hyvä levatorin toiminta.
  
  
  2. Yläluomen korkea poimu (12 mm tai enemmän), koska aponeuroosin takaosa kiinnittyy tarsaalirustoon häiriintyneenä, kun taas etuosa kiinnittyy ihoon ehjänä ja vetää ihopoimua ylöspäin.
  3. Vaikeissa tapauksissa silmäluomen ylempi poimu voi puuttua, tarsaalilevyn yläpuolella oleva silmäluomen yläpuolinen silmäluomi on ohentunut ja ylempi ura on syventynyt.

Silmäluomen aponeuroottisen ptoosin hoitoon kuuluu levator-resektio, etummaisen levator-aponeuroosin refleksi tai rekonstruktio.

Silmäluomen mekaaninen ptoosi

Mekaaninen ptoosi tapahtuu, kun yläluomen liike ei ole kunnolla. Syitä ovat dermatokalas, suuret silmäluomen kasvaimet, kuten neurofibroomat, arpeutuminen, vaikea silmäluomen turvotus ja etummaisen silmäkuopan vauriot.

Silmäluomen mekaanisen ptoosin syyt

Dermatochalasis

Dermatochalasis on yleinen, yleensä molemminpuolinen vaiva, jota esiintyy pääasiassa iäkkäillä potilailla. Sille on ominaista yläluomen "ylimääräinen" iho, johon joskus liittyy solukudoksen tyräytyminen heikentyneen silmäkuopan väliseinän kautta. Silmäluomen ihossa havaitaan sakkulaarista roikkumista ja atrofisia poimuja.

Vaikeissa tapauksissa hoitoon kuuluu "ylimääräisen" ihon poistaminen (blefaroplastia).

Blefarokhalaasi

Blefarokalasis on harvinainen sairaus, jonka aiheuttaa toistuva, kivuton ja kiinteä yläluomien turvotus, joka yleensä häviää itsestään muutamassa päivässä. Sairaus alkaa murrosiässä turvotuksella, jonka esiintymistiheys vähenee vuosien varrella. Vaikeissa tapauksissa yläluomen iho venyy, veltostuu ja ohenee kuin silkkipaperi. Toisissa tapauksissa silmäkuopan väliseinän heikkeneminen johtaa kudoskudoksen tyrääntymiseen.

Atonisen silmäluomen oireyhtymä

Atoninen ("lepattava") silmäluomen oireyhtymä on harvinainen, yksi- tai molemminpuolinen sairaus, joka jää usein diagnosoimatta. Tätä sairautta esiintyy erittäin lihavilla ihmisillä, jotka kuorsaavat ja joilla on uniapnea.

Atonisen ("lepattavan") silmäluomen oireet

• Pehmeät ja veltot yläluomet.
• Silmäluomien kääntyminen nukkuessa johtaa paljaan tarsaalisen sidekalvon vaurioitumiseen ja krooniseen papillaariseen sidekalvotulehdukseen.

Lievissä tapauksissa lepattavan silmäluomen hoitoon kuuluu silmäsuojavoiteen tai silmäluomen laastarin käyttö yöksi. Vaikeissa tapauksissa tarvitaan silmäluomen lyhentämistä vaakasuunnassa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mekaanisen ptoosin kirurgisen hoidon periaatteet

Fasanella-Servat-tekniikka

• Käyttöaiheet: Keskivaikea ptoosi, jossa kohottajalihaksen toiminta on vähintään 10 mm. Käytetään useimmissa Hornerin oireyhtymän ja keskivaikean synnynnäisen ptoosin tapauksissa.
• Tekniikka: Tarsaaliruston yläreuna poistetaan yhdessä Müllerin lihaksen alareunan ja päällä olevan sidekalvon kanssa.

Levatorin resektio

• Indikaatiot: Eriasteista ptoosia, jossa levatorin toiminta on vähintään 5 mm. Resektion tilavuus riippuu levatorin toiminnasta ja ptoosin vakavuudesta.
• Tekniikka: Koholihaksen lyhentäminen etummaisella (iho) tai takammalla (sidekalvo) lähestymistavalla.

Frontalis-jousitus

Indikaatiot

• Merkittävä ptoosi (> 4 mm) ja erittäin heikko levatorin toiminta (< 4 mm).
• Marcus Gunnin oireyhtymä.
• Silmän liikehermon poikkeava uudistuminen.
• Blefarofimoosin oireyhtymä.
• Silmän liikehermon täydellinen halvaus.
• Epätyydyttävä tulos aiemmasta levator-resektiosta.

Tekniikka: Tarsaaliruston kiinnittäminen etulihakseen potilaan omasta fascia latasta tai imeytymättömästä synteettisestä materiaalista, kuten proliinista tai silikonista, valmistetulla sidoksella.

Aponeuroosin palautuminen

1. Käyttöaiheet: Aponeuroottinen ptoosi, johon liittyy korkea levatorin toiminta.
2. Tekniikka: Ehjän aponeuroosin siirto ja ompelu tarsaalirustoon anteriorisella tai posteriorisella lähestymistavalla.

Silmäluomen synnynnäinen ptoosi

Synnynnäinen silmäluomen ptoosi on autosomissa vallitsevasti periytyvä sairaus, jossa kehittyy yläluomen nostavan lihaksen erillinen dystrofia (myogeeninen) tai silmän liikehermon tumakkeen aplasia (neurogeeninen). Erotetaan synnynnäinen ptoosi, jossa silmän ylempi suorakulmalihas toimii normaalisti (yleisin synnynnäisen ptoosityyppi), ja ptoosi, jossa tämä lihas on heikko. Ptoosi on usein yksipuolinen, mutta se voi ilmetä molemmissa silmissä. Osittaisessa ptoosissa lapsi nostaa silmäluomia otsalihasten avulla ja heittää pään taaksepäin ("tähtiasento"). Ylempi luomivamma on yleensä heikosti ilmentynyt tai puuttuu kokonaan. Suoraan eteenpäin katsottaessa yläluomen uurre on roikkumassa, ja alaspäin katsottaessa se sijaitsee korkeammalla kuin vastakkainen silmäluomi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Synnynnäisen ptoosin oireet

1. Yksipuolinen tai molemminpuolinen, vaihtelevan vakavuuden omaava ptoosi.
2. Ylemmän luomiluun poimun puuttuminen ja levatorin toiminnan heikkeneminen.
3. Alaspäin katsottuna ptoottinen silmäluomi sijaitsee tervettä korkeammalla levator-lihaksen riittämättömän rentoutumisen vuoksi; hankitun ptoosin yhteydessä vaurioitunut silmäluomi sijaitsee terveen silmäluomen tasolla tai sen alapuolella.

Synnynnäisen ptoosin hoito

Hoito tulisi aloittaa esikouluiässä, kun kaikki tarvittavat diagnostiset toimenpiteet on tehty. Vaikeissa tapauksissa on kuitenkin suositeltavaa aloittaa hoito aikaisemmin amblyopian ehkäisemiseksi. Useimmissa tapauksissa tarvitaan levatorin resektiota.

Palpebromandibulaarinen oireyhtymä (Gunnin oireyhtymä) on harvinainen synnynnäinen, yleensä yksipuolinen ptoosi, johon liittyy roikkuvan yläluomen synkineettinen vetäytyminen ptoosin puoleisen siipilihaksen stimulaation yhteydessä. Roikkuvan yläluomen tahaton nousu tapahtuu pureskeltaessa, suun avaamisen tai haukotellessa, ja alaleuan abduktio ptoosin vastakkaiselle puolelle voi myös liittyä yläluomen vetäytymiseen. Tässä oireyhtymässä yläluomen nostava lihas saa hermotuksen kolmoishermon motorisista haaroista. Tämän tyyppinen patologinen synkineesi johtuu aivorungon vaurioista, joihin usein liittyy amblyopiaa tai strabismusta.

Marcus Gunnin oireyhtymä

Marcus Gunnin oireyhtymää (palpebromandibulaarista) esiintyy noin 5 %:ssa synnynnäisestä ptoosista, useimmissa tapauksissa se on yksipuolinen. Vaikka taudin etiologia on epäselvä, oletetaan, että kolmoishermon motorinen haara hermottaa luomilihaksen patologisesti.

Marcus Gunnin oireyhtymän oireet

1. Roikkuvan silmäluomen vetäytyminen ja ipsilateraalisen pterygoidilihaksen ärsytys pureskelun, suun avaamisen tai leuan erottamisen aikana ptoosin vastakkaiseen suuntaan.
2. Harvinaisempia ärsykkeitä ovat leuan työntö, hymyileminen, nieleminen ja hampaiden yhteenpureminen.
3. Marcus Gunnin oireyhtymä ei katoa iän myötä, mutta potilaat pystyvät peittämään sen.

Marcus Gunnin oireyhtymän hoito

On tarpeen päättää, onko oireyhtymä ja siihen liittyvä ptoosi merkittävä toiminnallinen vai kosmeettinen vika. Vaikka kirurginen hoito ei aina johda tyydyttäviin tuloksiin, käytetään seuraavia menetelmiä.

1. Yksipuolinen levatorin resektio kohtalaisissa tapauksissa, joissa levatorin toiminta on 5 mm tai suurempi.
2. Vakavammissa tapauksissa kohottajajänteen yksipuolinen erottaminen ja resektio sekä sisäsivullinen ripustus kulmakarvaan (etulihas).
3. Kohdunlevator-jänteen molemminpuolinen katkaisu ja resektio sekä sisäsivulle ripustaminen kulmakarvaan (etulihas) symmetrisen tuloksen saavuttamiseksi.

Blefarofimoosi

Blefarofimoosi on harvinainen kehityshäiriö, jonka aiheuttaa luomivaon lyheneminen ja kaventuminen, molemminpuolinen ptoosi, joka periytyy autosomissa dominanttisti. Sille on ominaista yläluomen nostolihaksen heikko toiminta, epikantus, ja alaluomen eversio.

Blefarofimoosin oireet

1. Symmetrinen ptoosi, jonka vaikeusaste vaihtelee ja johon liittyy levator-toiminnan vajaatoiminta.
2. Luomen halkeaman lyheneminen vaakasuunnassa.
3. Telekantus ja käänteinen epikantus.
4. Alempien silmäluomien lateraalinen ektropion.
5. Huonosti kehittynyt nenänselkä ja ylemmän silmäkuopan reunan hypoplasia.

Blefarofimoosin hoito

Blefarofimoosin hoitoon kuuluu epikantuksen ja telekantuksen alkuvaiheen korjaus, ja muutaman kuukauden kuluttua tehdään molemminpuolinen otsafiksaatio. On myös tärkeää hoitaa amblyopiaa, jota voi esiintyä noin 50 prosentissa tapauksista.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Hankittu silmäluomen ptoosi

Hankittua silmäluomen ptoosia havaitaan paljon useammin kuin synnynnäistä. Alkuperästä riippuen erotetaan neurogeeninen, myogeeninen, aponeuroottinen ja mekaaninen hankittu ptoosi.

Silmän neurogeeninen ptoosi, johon liittyy silmän liikehermon halvaus, on yleensä yksipuolinen ja täydellinen, ja sen aiheuttavat useimmiten diabeettinen neuropatia ja kallonsisäiset aneurysmat, kasvaimet, vammat ja tulehdus. Silmän liikehermon täydellisessä halvauksessa havaitaan silmän ulkopuolisten lihasten patologia ja sisäisen oftalmoplegian kliiniset ilmenemismuodot: akkommodaatio- ja pupillirefleksien menetys, mydriaasi. Siten sisäisen kaulavaltimon aneurysma kavernoottisen sinuksen sisällä voi johtaa täydelliseen ulkoiseen oftalmoplegiaan, johon liittyy silmän hermotusalueen ja kolmoishermon silmäkuopan alemman haaran puudutus.

Silmäluomen ptoosia voidaan aiheuttaa suojatarkoituksessa hoidettaessa sarveiskalvon haavaumia, jotka eivät parane lagoftalmoksen sulkeutumattoman luomiraon vuoksi. Yläluomea nostavan lihaksen kemiallisen denervaation vaikutus botuliinitoksiinilla on väliaikainen (noin 3 kuukautta) ja yleensä riittävä pysäyttämään sarveiskalvon kasvun. Tämä hoitomenetelmä on vaihtoehto silmäluomien ompelulle.

Hornerin oireyhtymässä esiintyvä silmäluomen ptoosi (yleensä hankittu, mutta voi olla myös synnynnäinen) johtuu Müllerin sileän lihaksen sympaattisen hermotuksen häiriöstä. Tälle oireyhtymälle on ominaista silmäluomien halkeaman kaventuminen yläluomen 1–2 mm:n roikkumisen ja alaluomen lievän nousun vuoksi, mioosi ja hikoilun heikkeneminen vastaavalla kasvojen puoliskolla tai silmäluomilla.

Silmäluomen myogeeninen ptoosi esiintyy myasthenian yhteydessä, on usein molemminpuolinen ja voi olla epäsymmetrinen. Ptoosin vaikeusaste vaihtelee päivästä toiseen, sitä laukaisee rasitus ja siihen voi liittyä kaksoiskuvia. Endorfiinitesti poistaa tilapäisesti lihasheikkouden, korjaa ptoosin ja vahvistaa myasthenian diagnoosin.

Aponeuroottinen ptoosi on hyvin yleinen ikään liittyvä ptoosityyppi; sille on ominaista, että yläluomea nostavan lihaksen jänne irtoaa osittain tarsaalilevystä (rustomaisesta levystä). Aponeuroottinen ptoosi voi olla traumaperäinen; uskotaan, että suuressa osassa tapauksia leikkauksen jälkeisellä ptoosilla on tämä kehitysmekanismi.

Silmäluomen mekaaninen ptoosi tapahtuu silmäluomen vaakasuoran lyhenemisen yhteydessä kasvaimen tai arpiperäisen alkuperän vuoksi sekä silmämunan puuttuessa.

Esikoululaisilla ptoosi johtaa pysyvään näönmenetykseen. Vaikean ptoosin varhainen kirurginen hoito voi estää amblyopian kehittymisen. Jos yläluomen liikkuvuus on heikko (0–5 mm), on suositeltavaa ripustaa se otsaluulihakseen. Kohtalaisen silmäluomen siirtymän tapauksessa (6–10 mm) ptoosi korjataan poistamalla yläluomen nostava lihas. Jos kyseessä on synnynnäinen ptoosi ja ylemmän suoralihaksen toimintahäiriö, levator-jänteen resektio suoritetaan suuremmalla tilavuudella. Suuri silmäluomen siirtymä (yli 10 mm) mahdollistaa levator-aponeuroosin eli Müllerin lihaksen resektion (kaksinkertaistamisen).

Hankitun patologian hoito riippuu ptoosin etiologiasta ja laajuudesta sekä silmäluomen liikkuvuudesta. Menetelmiä on ehdotettu useita, mutta hoitoperiaatteet pysyvät muuttumattomina. Neurogeeninen ptoosi aikuisilla vaatii varhaisen konservatiivisen hoidon. Kaikissa muissa tapauksissa kirurginen hoito on suositeltavaa.

Jos silmäluomi roikkuu 1–3 mm ja liikkuvuus on hyvä, tehdään Müllerin lihaksen transkonjunktivaalinen resektio.

Kohtalaisen ptoosin (3–4 mm) ja hyvän tai tyydyttävän silmäluomen liikkuvuuden yhteydessä on aiheellista leikkaus yläluomen nostavaan lihakseen (jänneleikkaus, refiksaatio, resektio tai duplikaatio).

Minimaalisella silmäluomen liikkuvuudella se on ripustettu otsalihaksesta, mikä varmistaa silmäluomen mekaanisen nostamisen kulmakarvaa nostettaessa. Tämän leikkauksen kosmeettiset ja toiminnalliset tulokset ovat huonommat kuin yläluomen nostajiin kohdistuvien toimenpiteiden vaikutus, mutta tällä potilasryhmällä ei ole vaihtoehtoa ripustamiselle.

Silmäluomien mekaaniseen nostamiseen on mahdollista käyttää silmälasikehyksiin kiinnitettäviä erityisiä kaaria tai piilolinssejä. Yleensä näitä laitteita siedetään huonosti, joten niitä käytetään hyvin harvoin.

Hyvän silmäluomen liikkuvuuden ansiosta kirurgisen hoidon vaikutus on korkea ja vakaa.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ptoosin kliiniset ominaisuudet

Synnynnäinen ja hankittu ptoosi eroavat toisistaan potilaan iän ja patologian etenemisajan suhteen. Epäselvissä tapauksissa potilaan vanhat valokuvat voivat olla hyödyllisiä. On myös tärkeää oppia systeemisten sairauksien mahdollisista ilmenemismuodoista, kuten siihen liittyvästä kaksoiskuvasta, ptoosin asteen eroista päivän aikana tai väsymyksen taustalla.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Pseudoptoosi

Seuraavat patologiat voidaan sekoittaa ptoosiin.

• Silmämunan riittämätön tuki silmäluomille johtuen silmäkuopan sisällön tilavuuden vähenemisestä (keinotekoinen silmä, mikroftalmos, enoftalmos, silmämunan ftiisi).
• Kontralateraalinen silmäluomen vetäytyminen havaitaan vertaamalla yläluomien tasoja ottaen huomioon, että yläluomi peittää normaalisti sarveiskalvoa 2 mm.
• Ipsilateraalinen hypotrofia, jossa yläluomi roikkuu alaspäin silmämunan perässä. Pseudoptoosi häviää, jos potilas kiinnittää katseensa hypotrofiseen silmään terveen silmän ollessa suljettuna.
• Kulmakarvojen ptoosi, joka johtuu kulmakarvan yläpuolella olevasta "ylimääräisestä" ihosta tai kasvohermon halvaantumisesta, joka voidaan havaita nostamalla kulmakarvaa kädellä.
• Dermatochalasis, jossa yläluomien "ylimääräinen" iho aiheuttaa normaalin tai pseudoptoosin muodostumisen.

Mittaukset

• Silmäluomen reunan etäisyys - refleksi. Tämä on silmäluomen yläreunan ja potilaan katsoman taskulampun säteen sarveiskalvon heijastuksen välinen etäisyys.
• Luomen halkeaman korkeus on silmäluomen ylä- ja alareunan välinen etäisyys mitattuna pupillin läpi kulkevalla meridiaanilla. Yläluomen reuna sijaitsee yleensä noin 2 mm ylemmän limbusalueen alapuolella, alaluomen - 1 mm tai vähemmän alemman limbusalueen yläpuolella. Miehillä korkeus on pienempi (7-10 mm) kuin naisilla (8-12 mm). Yksipuolinen ptoosi arvioidaan korkeuseron perusteella vastakkaiseen sivuun nähden. Ptoosi luokitellaan lieväksi (enintään 2 mm), kohtalaiseksi (3 mm) ja vaikeaksi (4 mm tai enemmän).
• Yläluomen kohotustoiminto (levatorin toiminta). Mitataan pitämällä potilaan kulmakarvaa peukalolla samalla, kun potilas katsoo alas otsaluomen lihaksen toiminnan poissulkemiseksi. Tämän jälkeen potilas katsoo niin paljon ylöspäin kuin mahdollista, ja silmäluomen kohouma mitataan viivaimella. Normaali toiminta on 15 mm tai enemmän, hyvä 12–14 mm, riittävä 5–11 mm ja riittämätön 4 mm tai vähemmän.
• Ylempi luomivaarna on luomen reunan ja luomivajon välinen pystysuora etäisyys alaspäin katsottuna. Naisilla se on noin 10 mm. Miehillä 8 mm. Poimun puuttuminen synnynnäistä ptoosia sairastavalla potilaalla on epäsuora merkki levator-lihaksen vajaatoiminnasta, kun taas korkea poimu viittaa aponeuroosin vaurioon. Ihopoimu toimii merkkinä alkuperäisestä viillosta.
• Pretarsaalietäisyys on silmäluomen reunan ja ihopoimun välinen etäisyys, kun katse kiinnitetään kaukaiseen kohteeseen.

Assosiatiiviset ominaisuudet

1. Lisääntynyt hermotus voi vaikuttaa ptoosin puolella olevaan levatoriin, erityisesti ylöspäin katsottaessa. Yhdistetty vastakkaisen ehjän levatorin lisääntynyt hermotus johtaa silmäluomen ylöspäin suuntautuvaan vetoon. On tarpeen nostaa ptoosin vaurioitunutta silmäluomea sormella ja tarkkailla ehjän silmäluomen laskeutumista. Tässä tapauksessa potilasta on varoitettava, että ptoosin kirurginen korjaus voi stimuloida vastakkaisen silmäluomen roikkumista.
2. Väsymystesti suoritetaan 30 sekunnin ajan ilman, että potilas räpyttelee silmiään. Yhden tai molempien silmäluomien asteittainen roikkuminen tai kyvyttömyys suunnata katsetta alaspäin ovat myasteenian patognomonisia merkkejä. Myasteenisessa ptoosissa havaitaan yläluomen poikkeama sakkadeissa alaspäin suuntautuvasta katseesta suoraan eteenpäin suuntautuvaan katseeseen (Coganin nykimisoire) tai "hyppy" sivulle katsottaessa.
3. Silmän motiliteetin heikkeneminen (erityisesti ylemmän suorasuolen toimintahäiriö) on tutkittava potilailla, joilla on synnynnäinen ptoosi. Ipsilateraalisen hypotrofian korjaaminen voi parantaa ptoosia.
4. Palpebromandibulaarinen oireyhtymä havaitaan, jos potilas tekee pureskeluliikkeitä tai pudottaa leuan sivulle.
5. Bell-ilmiötä tutkitaan pitämällä potilaan avoimia silmäluomia käsin; silmiä suljettaessa havaitaan silmämunan ylöspäin suuntautuva liike. Jos ilmiö ei ole voimakas, on olemassa leikkauksen jälkeisten altistuskeratopatioiden riski, erityisesti suurten levator-resektioiden tai suspensiotekniikoiden jälkeen.