Lumbaalipunktio

Lannepunktio (lannepunktio, selkäytimen lukinkalvon alaisen tilan punktio, selkäydinpunktio, lannepunktio) on neulan työntäminen selkäytimen lukinkalvon alaisen tilaan diagnostisia tai terapeuttisia tarkoituksia varten.

Lumbaalipunktio on yksi neurologian laajalti käytetyistä tutkimusmenetelmistä. Joissakin tapauksissa (keskushermoston infektiosairaudet, lukinkalvonalainen verenvuoto) diagnoosi perustuu kokonaan lumbaalipunktion tuloksiin. Sen tiedot täydentävät kliinistä kuvaa ja vahvistavat diagnoosin polyneuropatioissa, multippeliskleroosissa ja neuroleukemiassa. On huomattava, että neurokuvantamistekniikoiden laaja käyttöönotto on vähentänyt jyrkästi diagnostisten lumbaalipunktioiden määrää. Punktiota voidaan joskus käyttää terapeuttisiin tarkoituksiin antibioottien ja kemoterapeuttisten lääkkeiden intratekaaliseen antamiseen sekä kallonsisäisen paineen alentamiseen hyvänlaatuisessa kallonsisäisen paineen nousussa ja normotensiivisessä vesipäässä.

Aivo-selkäydinnesteen kokonaistilavuus aikuisilla on noin 120 ml. Kun puhutaan pienten määrien (10–20 ml) ottamisesta diagnostisiin tarkoituksiin, on pidettävä mielessä, että päivittäinen erittymismäärä on 500 ml. Näin ollen aivo-selkäydinneste uusiutuu kokonaan viisi kertaa päivässä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Menettelyn tiedot

Lumbaalipunktio tehdään diagnostisiin tai terapeuttisiin tarkoituksiin.

• Diagnostisia tarkoituksia varten aivo-selkäydinneste tutkitaan punktiolla. Aivo-selkäydinnestettä analysoitaessa määritetään sen väri, läpinäkyvyys ja solujen koostumus.Aivo-selkäydinnesteen biokemiallista koostumusta voidaan tutkia ja suorittaa mikrobiologisia testejä, mukaan lukien kylvö erityisille näytteille. Lumbaalipunktiossa mitataan aivo-selkäydinnesteen paine ja selkäytimen lukinkalvon alaisen tilan läpinäkyvyyttä tutkitaan puristuskokeilla.
• Lääkinnällisiin tarkoituksiin lannepunktio tehdään aivo-selkäydinnesteen poistamiseksi ja aivo-selkäydinnesteen kierron normalisoimiseksi, kommunikoivaan vesipäähän liittyvien tilojen hallitsemiseksi sekä aivo-selkäydinnesteen desinfioimiseksi eri etiologioiden aivokalvontulehduksessa ja lääkkeiden (antibioottien, antiseptisten aineiden, sytostaattien) antamiseksi.

Lumbaalipunktiolle on olemassa absoluuttisia ja suhteellisia indikaatioita.

• Absoluuttiset käyttöaiheet: epäilty keskushermostoinfektio ( meningiitti, enkefaliitti, kammiotulehdus), aivojen ja selkäytimen kalvojen onkologiset vauriot, normotensiivinen vesipää; aivo-selkäydinnesteen vuodon diagnosointi ja aivo-selkäydinnesteen fistelien havaitseminen viemällä väriaineita, fluoresoivia ja röntgenpositiivisia aineita lukinkalvon alaiseen tilaan; lukinkalvon alaisen verenvuodon diagnosointi, kun TT-kuvaus ei ole mahdollinen.
• Suhteelliset käyttöaiheet: tuntemattoman alkuperän kuume alle 2-vuotiailla lapsilla, septinen verisuoniembolia, demyelinaatioprosessit, tulehdukselliset polyneuropatiat, paraneoplastiset oireyhtymät, systeeminen lupus erythematosus jne.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tekniikka lannepisto

Lumbaalipunktio voidaan tehdä potilaan makuulla tai istuessa. Jälkimmäistä asentoa käytetään nykyään harvoin. Yleensä punktio tehdään potilaan maatessa kyljellään pää eteenpäin kallistettuna ja jalat lonkka- ja polvinivelistä koukussa. Selkäydinkartio terveellä aikuisella sijaitsee yleensä L1- ja L2-nikamien keskiosien välissä. _Durapussi päättyy _yleensä S2 _{- tasolle. Suoliluun harjut yhdistävä linja leikkaaL4}:n okahaarakkeen tai L4 _:n ja L5 _:n okahaarakkeiden välisen tilan (Jacobin linja).

Aikuisilla lannepunktio tehdään yleensä L3-L4-tilaan _; lapsilla toimenpide tulee suorittaa L4-L5-tilan kautta _. Pistoskohdan iho käsitellään antiseptisellä liuoksella, minkä _{jälkeen puudutus annetaan paikallispuudutuksessa antamalla puudutusainetta ihonsisäisesti, ihonalle} ja punktiokohtaa pitkin. Lukinnallisen tilan punktioon sagittaalitasossa okahaarakkeiden suuntaisesti (lievässä kulmassa) käytetään erityistä neulaa, jossa on kara. Neulan viisteen tulee olla vartalon pituusakselin suuntainen. Luutukos syntyy yleensä, kun poiketaan keskiviivasta. Usein, kun neula kulkee keltaisten nivelsiteiden ja kovakalvon läpi, havaitaan pettämisen tunne. Tällaisen maamerkkien puuttuessa neulan asento voidaan tarkistaa aivo-selkäydinnesteen ilmestymisestä neulapesään; tätä varten kara on poistettava säännöllisesti. Jos neulan sisäänviennin aikana ilmenee tyypillistä radikulaarista kipua, toimenpide on keskeytettävä välittömästi, neula on poistettava riittävän kauas ja pistos on tehtävä neula hieman kallistettuna vastakkaiseen jalkaan päin. Jos neula lepää nikaman runkoa vasten, sitä on vedettävä ylöspäin 0,5–1 cm. Joskus neulan luumen voi peittää selkäytimen juuren, jolloin neulan lievä kiertäminen akselinsa ympäri ja sen vetäminen ylöspäin 2–3 mm voi auttaa. Joskus, vaikka neula menisi kovakalvopussiin, aivo-selkäydinnestettä ei ole mahdollista saada vaikean aivo-selkäydinnesteen hypotension vuoksi. Tässä tapauksessa neulan pään nostaminen auttaa, potilasta voidaan pyytää yskimään ja voidaan käyttää puristuskokeita. Useiden pistosten yhteydessä (erityisesti kemoterapian jälkeen ) pistokohtaan kehittyy karkea adheesioprosessi. Jos aivo-selkäydinnesteen näkymistä ei saada aikaan kaikkia sääntöjä noudattamatta, on suositeltavaa yrittää pistosta toiselta tasolta. Harvinaisia syitä lannepunktion suorittamisen mahdottomuuteen ovat selkäydinkanavan kasvain ja pitkälle edennyt märkivä prosessi.

Aivo-selkäydinnesteen paineen mittaus ja puristuskokeet

Heti sen jälkeen, kun aivo-selkäydinnestettä ilmestyy neulapaviljonkiin, on mahdollista mitata paine lukinkalvonalaisessa tilassa kytkemällä muoviputki tai erityinen järjestelmä neulaan. Potilaan tulee olla mahdollisimman rentoutunut paineenmittauksen aikana. Normaali nestepaine istuma-asennossa on 300 mm H2O, makuuasennossa 100-200 mm H2O. Painetasoa voidaan epäsuorasti arvioida aivo-selkäydinnesteen ulosvirtausnopeuden perusteella (60 tippaa minuutissa vastaa tavanomaisesti normaalia painetta). Paine kasvaa aivokalvojen ja verisuonten tulehdusprosessien myötä, nesteen ulosvirtauksen heikentyessä laskimojärjestelmän paineen nousun vuoksi (laskimoiden ruuhkautuminen). Liquorodynaamisia testejä käytetään lukinkalvonalaisten tilojen läpinäkyvyyden määrittämiseen.

• Queckenstedtin testi. Kun aivo-selkäydinnesteen alkupaine on määritetty, kaulalaskimoita puristetaan enintään 10 sekunnin ajan. Tällöin paine nousee normaalisti keskimäärin 10–20 cm H2O ja palautuu normaaliksi 10 sekunnin kuluttua puristuksen lopettamisesta.
• Stukey-testissä vatsaa painetaan nyrkillä navan alueelta 10 sekunnin ajan, mikä aiheuttaa tukkoisuutta alaonttolaskimossa, josta veri virtaa selkäytimen rinta- ja lanne-ristialueelta sekä epiduraalilaskimoista. Normaalisti paine myös kasvaa, mutta hitaammin ja ei yhtä merkittävästi kuin Queckenstedt-testissä.

Veri aivo-selkäydinnesteessä

Veren esiintyminen aivo-selkäydinnesteessä on tyypillisintä lukinkalvonalaisen verenvuodon yhteydessä. Joissakin tapauksissa lannepunktion aikana verisuoni voi vaurioitua, ja aivo-selkäydinnesteeseen ilmestyy "kulkevan veren" seos. Jos verenvuoto on runsasta ja aivo-selkäydinnestettä ei ole mahdollista saada, on tarpeen muuttaa suuntaa tai punktio tehtävä toiselle tasolle. Kun aivo-selkäydinnestettä otetaan veren kanssa, on tehtävä erotusdiagnoosi lukinkalvonalaisen verenvuodon ja "kulkevan veren" seoksen välillä. Tätä varten aivo-selkäydinneste kerätään kolmeen koeputkeen. Lukinkalvonalaisen verenvuodon tapauksessa aivo-selkäydinneste kaikissa kolmessa koeputkessa on lähes samanvärinen. Traumaattisen punktion tapauksessa aivo-selkäydinneste ensimmäisestä kolmanteen koeputkeen kirkastuu vähitellen. Toinen menetelmä on arvioida supernatantin väri: keltainen aivo-selkäydinneste (ksantokrominen) on luotettava merkki verenvuodosta. Ksantokromia ilmenee 2–4 tunnin kuluessa lukinkalvonalaisen verenvuodon jälkeen (seurausta hemoglobiinin hajoamisesta rikkoutuneista punasoluista). Pientä lukinkalvonalaista verenvuotoa voi olla vaikea erottaa silmämääräisesti tulehdusmuutoksista, jolloin on odotettava laboratoriokokeiden tuloksia. Harvoin ksantokromia voi olla seurausta hyperbilirubinemiasta.

Vastaukset menettelyyn

Aivojen volumetrisen muodostuman, okklusiivisen vesipään, vaikean aivoödeeman ja kallonsisäisen paineen oireiden yhteydessä on olemassa aksiaalisen kiilautumisen riski lannepunktion aikana. Sen todennäköisyys kasvaa käytettäessä paksuja neuloja ja poistettaessa suuri määrä aivo-selkäydinnestettä. Näissä olosuhteissa lannepunktio tehdään vain äärimmäisissä tapauksissa, ja poistettavan aivo-selkäydinnesteen määrän tulisi olla mahdollisimman vähäinen. Jos punktion aikana ilmenee kiilautumisen oireita (tällä hetkellä erittäin harvinainen tilanne), suositellaan tarvittavan nestemäärän kiireellistä antamista lannerangan kautta. Muita lannepunktion vasta-aiheita ei pidetä niin ehdottomina. Näitä ovat infektioprosessit lanne-ristialueella, veren hyytymishäiriöt, antikoagulanttien ja verihiutaleiden vasta-aineiden käyttö (epiduraalisen tai subduraalisen verenvuodon riski selkäytimen toissijaisen puristuksen yhteydessä). Varovaisuutta on noudatettava lannepunktiota suoritettaessa (poistamalla minimaalinen määrä aivo-selkäydinnestettä) jos epäillään verenvuotoa repeytyneestä aivoverisuonten aneurysmasta (toistuvan repeämän riski) ja selkäytimen subaraknoidaalitilan tukkeutumisesta (neurologisen alijäämän ilmenemisen tai pahenemisen riski).

[ 9 ]

Normaali suorituskyky

Standarditutkimuksessa aivo-selkäydinneste otetaan kolmeen koeputkeen: yleistä, biokemiallista ja mikrobiologista analyysia varten.

Aivo-selkäydinnesteen kliininen analyysi sisältää aivo-selkäydinnesteen tiheyden, pH:n, värin ja läpinäkyvyyden arvioinnin ennen sentrifugointia ja sen jälkeen, kokonaissytoosin arvioinnin (normaalisti enintään 5 solua per 1 μl) ja proteiinipitoisuuden määrittämisen. Laboratorion tarpeista ja ominaisuuksista riippuen tutkitaan myös lymfosyyttien, eosinofiilien, neutrofiilien, makrofagien, muuttuneiden solujen, polyblastien, plasmasolujen, araknoendoteliaalisolujen, epidermaalisten solujen, rakeisten pallojen ja kasvainsolujen lukumäärä.

Aivo-selkäydinnesteen suhteellinen tiheys on normaalisti 1,005–1,008, se suurenee tulehdusprosesseissa ja pienenee liiallisen nesteen muodostumisessa. Normaalisti pH on 7,35–7,8, se pienenee aivokalvontulehduksessa, enkefaliitissa ja halvauksessa, ja se suurenee halvauksen (ennen hoitoa), aivokuplan, epilepsian ja kroonisen alkoholismin yhteydessä.

Aivo-selkäydinnesteen keltainen väri on mahdollinen korkean proteiinipitoisuuden yhteydessä, aiemman lukinkalvonalaisen verenvuodon ja hyperbilirubinemian yhteydessä. Melanooman etäpesäkkeiden ja keltaisuuden yhteydessä aivo-selkäydinneste voi olla tummaa. Merkittävä neutrofiilinen sytoosi on tyypillistä bakteeri-infektiolle, lymfosyyttinen virus- ja kroonisille sairauksille. Eosinofiilit ovat tyypillisiä loistaudeille. Kun 1 μl:ssa on 200–300 leukosyyttiä, aivo-selkäydinneste sameutuu. Lukinkalvonalaisen verenvuodon aiheuttaman leukosytoosin erottamiseksi on tarpeen laskea leukosyytit ottaen huomioon, että veressä on noin 1 leukosyyti 700 punasolua kohden. Proteiinipitoisuus ei normaalisti ylitä 0,45 g/l ja lisääntyy aivokalvontulehduksessa, enkefaliitissa, selkäydin- ja aivokasvaimissa, erilaisissa vesipään muodoissa, selkäytimen lukinkalvonalaisen tilan tukkeutumisessa, karsinoomatoosissa, neurosyfiliksessä, GBS:ssä ja tulehdussairauksissa. Myös kolloidisilla reaktioilla on merkittävä rooli – Langen reaktio ("kultainen reaktio"), kolloidinen mastiksreaktio, Takata-Ara-reaktio jne.

Aivo-selkäydinnesteen biokemiallisessa analyysissä arvioidaan glukoosipitoisuus (normaalisti 2,2–3,9 mmol/l) ja laktaattipitoisuus (normaalisti 1,1–2,4 mmol/l). Arviointi on suoritettava ottaen huomioon, että aivo-selkäydinnesteen glukoosipitoisuus riippuu veren glukoosipitoisuudesta (40–60 % tästä arvosta). Glukoosipitoisuuden lasku on yleinen oire eri etiologioista johtuvissa aivokalvontulehduksissa (yleensä bakteeriperäisissä, mukaan lukien tuberkuloosi), ja aivo-selkäydinnesteen glukoosipitoisuuden nousu on mahdollista iskeemisissä ja hemorragisissa aivohalvauksissa.

Aivo-selkäydinnesteen kloridipitoisuuden lasku on tyypillistä aivokalvontulehdukselle, erityisesti tuberkuloosille, neurosyfilikselle ja bruselloosille, ja sen nousu aivokasvaimille, aivopaiseille ja ekinokokkoosille.

Mikrobiologian laboratoriossa aivo-selkäydinnesteestä otettu näyte tai sedimentti voidaan värjätä taudinaiheuttajan epäillystä etiologiasta riippuen: Gramin värin mukaan - jos epäillään bakteeri-infektiota, haponkestävien mikro-organismien osalta - jos epäillään tuberkuloosia, intian musteella - jos epäillään sieni-infektiota. Aivo-selkäydinnesteviljelmät tehdään erityisillä kasvatusalustoilla, mukaan lukien antibiootteja imevät kasvatusalustat (massiivisen antibioottihoidon tapauksessa).

Tiettyjen sairauksien tunnistamiseksi on olemassa suuri määrä testejä, kuten Wassermanin reaktio, RIF ja RIBT neurosyfiliksen poissulkemiseksi, testit erilaisille antigeeneille kasvainten antigeenien tyypittämiseksi, vasta-aineiden määrittäminen erilaisille viruksille jne. Bakteriologisessa tutkimuksessa on mahdollista tunnistaa meningokokit, pneumokokit, Haemophilus influenzae, streptokokit, stafylokokit, listeria ja Mycobacterium tuberculosis. Aivo-selkäydinnesteen bakteriologisilla tutkimuksilla pyritään tunnistamaan erilaisten infektioiden taudinaiheuttajia: kokkiryhmä (meningo-, pneumo-, stafylokokit ja streptokokit) aivokalvontulehduksessa ja aivopaiseissa, vaalea treponema - neurosyfiliksessä, Mycobacterium tuberculosis - tuberkuloottisessa aivokalvontulehduksessa, toksoplasma - toksoplasmoosissa , kystikerkoosivesikkelit - kystikerkoosissa. Aivo-selkäydinnesteen virologisilla tutkimuksilla pyritään selvittämään taudin viruksen aiheuttama etiologia (jotkut enkefaliittimuodot).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Komplikaatioiden kokonaisriskiksi arvioidaan 0,1–0,5 %. Mahdollisia komplikaatioita ovat seuraavat.

• Aksiaalinen kiilaaminen:
  • akuutti kiilautuminen punktion aikana kallonsisäisen hypertension olosuhteissa;
  • krooninen kiilautuminen toistuvien lannepunktioiden seurauksena;
• Aivokalvontulehdus.
• Tarttuvien komplikaatioiden esiintyminen.
• Päänsärky yleensä häviää makuuasennossa.
• Verenvuotokomplikaatiot, jotka yleensä liittyvät veren hyytymishäiriöihin.
• Epidermoidikystat, jotka johtuvat heikkolaatuisten neulojen tai neulojen käytöstä ilman mandrinia.
• Juurien vaurioituminen (jatkuvan kivun oireyhtymän mahdollinen kehittyminen).
• Nikamavälilevyn vaurioituminen ja välilevyn tyräytymisen muodostuminen.

Varjoaineiden, anesteettien, kemoterapia-aineiden ja bakteerilääkkeiden antaminen lukinkalvon alapuolelle voi aiheuttaa aivokalvoreaktion. Sille on ominaista sytoosisolujen määrän lisääntyminen 1000 soluun ensimmäisen päivän aikana, proteiinipitoisuuden nousu normaalin glukoosipitoisuuden säilyttäen ja steriili kylvö. Tämä reaktio yleensä häviää nopeasti, mutta harvinaisissa tapauksissa se voi johtaa araknoidiittiin, radikuliittiin tai myeliittiin.

[ 15 ]

Hoito menettelyn jälkeen

Lumbaalipunktion jälkeen on tapana pysyä vuodelevossa 2–3 tuntia, jotta vältetään punktion jälkeinen oireyhtymä, joka johtuu aivo-selkäydinnesteen jatkuvasta vuotamisesta kovakalvon aukon kautta.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]