Refleksitutkimus

Kliinisessä käytännössä tutkitaan syviä (lihasten venytys) ja pinnallisia (iho, limakalvot) refleksejä.

Syvä (myotaattinen) refleksi - lihaksen tahaton supistuminen vastauksena siinä olevien lihaskaran reseptorien stimulaatioon, mikä puolestaan johtuu lihaksen passiivisesta venytyksestä. Tällainen venytys kliinisessä käytännössä saavutetaan yleensä lyhyellä, äkillisellä neurologisen vasaran iskulla lihaksen jänteeseen.

Syvien refleksien ominaisuudet heijastavat koko refleksikaaren eheyttä (perifeerisen hermon sensoristen ja motoristen kuitujen tilaa, selkäydinhermojen taka- ja etummaisia juuria, selkäytimen vastaavia segmenttejä) sekä estävien ja aktivoivien suprasegmentaalisten vaikutusten suhdetta. Syvä refleksi herää kevyellä, nopealla iskulla rentoutuneen ja hieman venytetyn lihaksen jänteeseen. Lyötäessä käden tulee tehdä vapaa värähtelyliike rannenivelessä, neurologisen vasaran kahvaa pidetään löysästi, jotta vasara voi tehdä lisää värähtelyliikettä kiinnityspisteensä ympäri. Käden "jyskyttävää" liikettä tulee välttää. Potilaan tulee olla riittävän rentoutuneessa tilassa eikä hänen tule yrittää ylläpitää tasapainoa; hänen raajojensa tulee sijaita symmetrisesti. Jos potilas jännittää lihasta, refleksi heikkenee tai katoaa kokonaan. Siksi, jos refleksiä on vaikea saada aikaan, potilaan huomio kiinnitetään tutkittavasta alueesta: esimerkiksi (jaloista tulevia refleksejä tutkittaessa) häntä pyydetään puristamaan hampaitaan tiukasti tai puristamaan molempien käsien sormet yhteen ja vetämään kädet voimakkaasti sivuille (Jendrasikin liike).

Syvien refleksien voimakkuutta arvioidaan joskus 4 pisteen asteikolla: 4 pistettä - jyrkästi lisääntynyt refleksi; 3 pistettä - vilkas, mutta normaalin rajoissa; 2 pistettä - normaali voimakkuus; 1 piste - vähentynyt; 0 pistettä - puuttuu. Refleksien voimakkuus terveillä henkilöillä voi vaihdella merkittävästi.

Normaalisti jalkojen refleksit ilmenevät yleensä selkeämmin ja heräävät helpommin kuin käsivarsien. Lievä syvien refleksien lisääntyminen molemmin puolin ei aina tarkoita pyramidaalijärjestelmän vauriota; sitä voidaan havaita myös useilla terveillä henkilöillä, joilla on lisääntynyt hermoston herkkyys. Syvien refleksien jyrkkä lisääntyminen, usein yhdistettynä spastisuuteen, viittaa pyramidaalijärjestelmän vaurioon. Refleksien vähenemisen tai puuttumisen tulisi olla hälyttävä oire: onko potilaalla neuropatiaa tai polyneuropatiaa? Molemminpuolisella hyporefleksialla ja hyperrefleksialla on vähemmän diagnostista arvoa verrattuna refleksien epäsymmetriaan, joka yleensä viittaa sairauden läsnäoloon.

Syvä refleksitutkimus

• Hauislihaksen jänteestä lähtevä refleksi (hauislihaksen refleksi, koukistus-kyynärpäärefleksi) sulkeutuu C5 C6 -tasolla _. Lääkäri asettaa potilaan kyynärnivelestä hieman koukussa olevan käsivarren kyynärvarrelleen, tarttuu neljällä sormella kyynärniveleen alhaalta päin ja asettaa peukalon potilaan rennon yläraajan päälle vatsalle, kyynärnivel lepää ylhäältä päin sängyllä hauislihaksen jänteen päällä. Lyhyt ja nopea vasaraisku käden peukaloon arvioidaan hauislihaksen supistumista ja potilaan käsivarren koukistuksen astetta.
• _{Ojentajan jänteen refleksi (ojentajan refleksi, kyynärpään ojennusrefleksi) sulkeutuu C7 -} C8 -tasolla _. Lääkäri seisoo potilaan edessä, tukee hänen puoliksi koukussa olevaa käsivarttaan kyynärnivelestä ja kyynärvarresta (tai tukee potilaan loitontunutta olkapäätä suoraan kyynärnivelen yläpuolelta, kyynärvarsi roikkuu vapaasti alaspäin) ja lyö vasaralla ojentajan jänteeseen 1-1,5 cm kyynärluun kyynärlisäkkeen yläpuolella. Käsivarren refleksin ojennuksen aste kyynärnivelessä arvioidaan.
• _{Rannehermorefleksi sulkeutuu C5 -} C8 -tasolla _. Lääkäri asettaa potilaan käden vapaasti ranteelle siten, että se on kyynärnivelestä koukussa noin 100° kulmassa ja kyynärvarsi on pronaation ja supinaation välisessä asennossa. Vasaraniskuja kohdistetaan värttinäluun ulokkeeseen arvioiden kyynärnivelen fleksiota ja kyynärvarren pronaatiota. Tutkimus suoritetaan samalla tavalla potilaan makaaessa selällään, mutta kyynärnivelistä koukussa olevat käsivarret ovat vatsalla. Jos refleksiä tutkitaan potilaan seisoessa, lääkärin käsi pitää kyynärnivelestä puolikoukussa olevaa käsivartta halutussa (puolimakuulla) asennossa. Käsivarren syviä refleksejä tutkittaessa on kiinnitettävä erityistä huomiota refleksireaktion jakautumisvyöhykkeeseen. Esimerkiksi fleksio-kyynärluu- tai rannehermorefleksiä indusoitaessa käden sormet voivat taipua, mikä viittaa keskusmotorisen hermosolun vaurioitumiseen. Joskus havaitaan refleksin inversio (vääristymä): esimerkiksi hauisrefleksin indusoinnissa tapahtuu olkapään tricepslihaksen supistuminen hauislihaksen sijaan. Tällainen häiriö selittyy virityksen leviämisellä selkäytimen viereisiin segmentteihin, jos potilaalla on vaurio olkapään hauislihasta hermottavassa etummaisessa juuressa.
• _{Polvirefleksi sulkeutuu L3 -} L4 -tasolla _. Selällään makaavalla potilaalla tätä refleksiä testattaessa jalkojen tulee olla puolikoukussa ja jalkaterien tulee olla kosketuksissa sohvaan. Auttaakseen potilasta rentouttamaan reisilihaksia lääkäri asettaa kätensä polvien alle tukemaan niitä. Jos rentoutuminen ei ole riittävää, potilasta pyydetään painamaan voimakkaasti jaloillaan sohvaa tai käytetään Jendrasik-otetta. Vasaraniskuja kohdistetaan nelipäisen reisilihaksen jänteeseen polvilumpion alapuolelle. Polvinivelen ojennusaste arvioidaan ja huomioidaan, ulottuuko refleksireaktio reiden lähentäjälihaksiin. Istuvalla potilaalla refleksiä testattaessa hänen kantapäidensä on oltava vapaasti kosketuksissa lattiaan ja jalkojen on oltava taivutettuina tylpän kulman polvinivelistä. Toisella kädellä tartu potilaan reiden distaaliseen osaan ja lyö toisella vasaralla nelipäisen reisilihaksen jänteeseen. Tämän tyyppisessä tutkimuksessa lihaksen refleksisupistusta voidaan paitsi nähdä, myös tuntea kädellä reiden päällä. Polvirefleksiä voidaan tutkia myös potilaan istuessa "jalka jalan päällä" -asennossa tai istuessa syöttötuolissa niin, että sääret roikkuvat vapaasti koskettamatta lattiaa. Näillä menetelmillä voidaan havaita huonosti vaimennettu, "heilurimainen" polvirefleksi (pikkuaivojen patologiassa) tai Gordon-refleksi (Huntingtonin koreassa tai korea minorissa), joka tarkoittaa, että nelipäisen reisilihaksen jänteeseen kohdistuneen iskun jälkeen sääri taipuu ja pysyy tässä asennossa jonkin aikaa.

• _{Akillesjänteen refleksi sulkeutuu S1} - _S2-nivelten tasolla. Tämän refleksin ydin on se, että selällään makaavan potilaan toisella kädellä tartutaan tutkittavan jalan jalkaterään, taivutetaan jalaa lonkka- ja polvinivelistä ja samanaikaisesti ojennetaan jalkaterää. Toisella kädellä lyödään akillesjänteeseen vasaralla. Vatsallaan makaavan potilaan refleksin tutkimiseksi taivutetaan jalkaa suorassa kulmassa polvi- ja nilkkanivelistä. Pidä jalkaterästä kiinni toisella kädellä, suorista sitä hieman nilkkanivelestä (selän koukistus), ja toisella kädellä lyödään kevyesti akillesjänteeseen. Voit myös pyytää potilasta polvistumaan sohvalle niin, että jalat roikkuvat vapaasti sen reunan yli; lyödään akillesjänteeseen vasaralla ja arvioidaan nilkan nivelen ojennusastetta.

Jalkojen syviä refleksejä tutkittaessa tarkistetaan samanaikaisesti jalkaterän tai polvilumpion klous. Klonus on toistuva tahaton rytminen lihaksen supistuminen, joka johtuu lihaksen tai sen jänteen nopeasta passiivisesta venytyksestä. Klonus tapahtuu, kun keskushermoston motorinen neuroni (pyramidijärjestelmä) vaurioituu supraspinaalisten estävien vaikutusten menetyksen vuoksi. Lisääntyneet syvät refleksit alaraajoissa yhdistetään usein jalkaterän ja polvilumpion kloukseen. Jalkaterän klousin aikaansaamiseksi selällään makaavalla potilaalla taivuta jalkaa lonkka- ja polvinivelistä pitäen sitä toisella kädellä reisiluun alareiden kolmanneksesta ja tartu jalkaterään toisella kädellä. Maksimaalisen plantaarifleksion jälkeen jalka suoristetaan äkillisesti ja voimakkaasti nilkasta ja jatketaan sitten painetta pitäen sitä tässä asennossa. Spastista lihashalvausta sairastavalla potilaalla tämä testi aiheuttaa usein jalkaterän klousan - rytmisen jalan fleksion ja ojennuksen gastrocnemius-lihaksen toistuvien supistusten vuoksi, jotka tapahtuvat akillesjänteen venytyksen seurauksena. Terveillä henkilöillä jalan useat värähtelevät liikkeet ovat mahdollisia, mutta jatkuva klous (viisi tai useampi koukistus-ojennusliike) viittaa patologiaan. Polvilumpion klonuksen havaitsemiseksi tehtävä testi suoritetaan potilaan maatessa selällään suorina jalat. Tartu polvilumpion yläreunaan peukalolla ja etusormella, siirrä sitä ylös ihon mukana ja siirrä sitä sitten jyrkästi alas pitäen sitä ääriasennossa. Vaikeaa spastisuutta sairastavilla potilailla tällainen testi aiheuttaa polvilumpion rytmisiä värähtelyjä ylös ja alas, jotka johtuvat nelipäisen reisilihaksen jänteen venymisestä.

Ihon (pinnallisten) refleksien tutkimus

• Vatsan ihorefleksit herätetään silittämällä vatsan ihoa molemmin puolin kohti keskiviivaa. Ylävatsan refleksin herättämiseksi silitetään suoraan kylkikaarien alapuolelle (refleksikaari sulkeutuu T7 T8:n tasolla ₎. Keskivatsan refleksin (T9 T10 ₎ herättämiseksi stimuloidaan vaakasuunnassa navan tasolla ja alavatsan refleksi (T11 T12 ₎ nivussidoksen yläpuolella. Stimulaatio aiheutetaan tylpällä puukepilla. Vastauksena on vatsalihasten supistuminen. Toistuvassa stimulaatiossa vatsarefleksit heikkenevät ("uupuvat"). Vatsan refleksit puuttuvat usein lihavuudella, iäkkäillä, useita kertoja synnyttäneillä naisilla ja potilailla, joille on tehty vatsaleikkaus. Vatsan refleksien epäsymmetria voi olla diagnostista arvoa. Niiden yksipuolinen menetys voi viitata ipsilateraaliseen selkäydinvaurioon (pyramidiradan keskeytyminen selkäytimen lateraalisissa suonikohjuissa T6 T8 -tason yläpuolella ₎ tai kontralateraaliseen aivovaurioon, joka koskee aivokuoren tai pyramidijärjestelmän motorisia alueita subkortikaalisten muodostelmien tai aivorungon tasolla.
• _{Plantaarirefleksi (sulkeutuu L5 -} S2 -tasolla ₎ saa alkunsa, kun jalkapohjan ulkoreunaa silitetään kantapäästä pikkuvarpaaseen ja sitten poikittaissuunnassa ensimmäisen varpaan tyveen. Ihoärsytyksen tulisi olla riittävän voimakasta ja kestää noin 1 sekunnin. Normaalisti aikuisilla ja yli 1,5–2-vuotiailla lapsilla varpaiden plantaarikoukistus tapahtuu ärsytyksen seurauksena.
• _{Kremasterinen refleksi (sulkeutuu L1} - _L2 - tasoilla ) johtuu reisien sisäsyrjän ihon silittämisestä alhaalta ylöspäin. Normaalisti tämä aiheuttaa kivestä nostavan lihaksen supistumisen.
• _{Anaalirefleksi (sulkeutuu S4 -} S5 -tasoilla ₎ johtuu peräaukon ympärillä olevan ihon ärsytyksestä. Potilasta pyydetään makaamaan kyljelleen ja koukistamaan polviaan, ja peräaukon reunaa kosketetaan kevyesti ohuella puukepilla. Reaktiona on yleensä ulomman peräaukon sulkijalihaksen ja joskus myös pakaralihasten supistuminen.

Patologiset refleksit ilmenevät, kun keskushermoston motorinen hermosolu (pyramidijärjestelmä) vaurioituu. Raajoista heräävät refleksit jaetaan ekstensio- (extensor) ja fleksio- (fleksio) reflekseihin. Myös suun automatismirefleksit katsotaan patologisiksi (aikuisilla).

Patologiset ojentajarefleksit

• Babinskin refleksi (jatkuva ojentajalihasrefleksi) on tärkein diagnostinen oire, joka viittaa keskusmotorisen hermosolun vaurioon. Se ilmenee epänormaalina reaktiona jalkapohjan ulkoreunan aivohalvaukseen: varpaiden normaalisti havaitun jalkapohjan fleksion sijaan ensimmäinen varvas ojentuu hitaasti toonisesti ja muut varpaat ovat hieman viuhkamaisesti eri asentoihinsa. Samanaikaisesti havaitaan joskus jalan lievää fleksiota polvi- ja lonkkanivelissä. On otettava huomioon, että jos Babinskin oire on lievä, toistuvat yritykset sen herättämiseksi johtavat usein vain refleksin heikkenemiseen entisestään, joten epävarmoissa tapauksissa on tarpeen odottaa muutama minuutti ennen kuin yritetään uudelleen tunnistaa ojentajalihasrefleksi. Alle 2–2,5-vuotiailla lapsilla ojentajalihasrefleksi ei ole patologinen, mutta vanhemmalla iällä sen läsnäolo viittaa aina patologiaan. On tärkeää muistaa, että Babinskin refleksin puuttuminen ei sulje pois keskusmotorisen hermosolun vauriota. Esimerkiksi se voi puuttua potilaalta, jolla on sentraalinen halvaus ja vaikea jalkojen lihasten heikkous (isovarvas ei pysty suoristumaan) tai samanaikainen vastaavan refleksikaaren afferenttien osien keskeytys. Tällaisilla potilailla jalkapohjan reunan aivohalvausärsytys ei aiheuta mitään vastetta - ei normaalia plantaarirefleksiä eikä Babinskin oiretta.
• Oppenheimin refleksi: potilaan ollessa selällään testi suoritetaan painamalla peukalon päätä säären etupinnalla (sääriluun sisäreunaa pitkin) alaspäin polvesta nilkan niveleen. Patologinen vaste on potilaan ensimmäisen varpaan ojentuminen.
• Gordonin refleksi: potilaan gastrocnemius-lihasta puristetaan käsin. Patologinen refleksi on ensimmäisen tai kaikkien varpaiden ojentuminen.
• Chaddockin refleksi: jalkaterän sivureunan ihoa silitellään juuri ulomman malleoluksen alapuolelta kantapäästä jalan selkäpuolelle. Patologinen vaste on ensimmäisen varpaan ojentuminen.
• Schaefferin refleksi: potilaan akillesjänne puristuu sormilla. Patologinen refleksi on ensimmäisen varpaan ojentuminen.

Patologiset fleksiorefleksit

• Ylempi Rossolimo-refleksi (Tromnerin refleksi). Potilas rentouttaa käsivarttaan ja kättään. Lääkäri tarttuu potilaan käteen niin, että sen sormet roikkuvat vapaasti, ja lyö nopealla, nykivällä liikkeellä potilaan puoliksi taivutettujen sormien kärkien kämmenpintaan kämmenestä poispäin. Patologisen reaktion sattuessa potilas taivuttaa peukalon distaalista falangia ja taivuttaa liikaa sormien distaalisia falangeja. Käden otteen laadullisen modernisoinnin tällaisen refleksin tutkimiseksi ehdotti E. L. Venderovich (Rossolimo-Venderovichin refleksi): potilaan käden ollessa selällään, isku kohdistetaan II-V-sormien distaalisiin falangeihin, jotka ovat hieman taivutettuja interfalangeaalisista nivelistä.
• Rossolimo-refleksi. Potilaan makaessa selällään käden sormet isketään nopeasti ja äkillisesti varpaiden distaalisten falangien plantaaripintaan selkäpuolen suuntaan. Patologinen refleksi ilmenee kaikkien varpaiden nopeana plantaarisen koukistuksena.
• Alempi Bekhterev-Mendelin refleksi. Potilas makaa selällään ja häntä napautetaan vyyhdellä jalkaterän takaosaan III-IV jalkapöydänluiden alueelle. Patologinen refleksi koostuu II-V varpaiden nopeasta plantaarifleksiosta.

Suun kautta tapahtuvat automatismin refleksit

Joitakin näistä reflekseistä (esimerkiksi imeminen) havaitaan lapsilla ensimmäisenä elinvuotena, mutta aivojen kypsyessä ne katoavat. Niiden esiintyminen aikuisilla viittaa molemminpuolisiin vaurioihin kortiko-ydinradoissa ja etulohkeen estävän vaikutuksen vähenemiseen.

• Nenän kärsärefleksi herätetään napauttamalla potilaan huulia. Potilasta pyydetään sulkemaan silmänsä ja hänen huuliaan napautetaan kevyesti vasaralla. Jos potilaan refleksi on positiivinen, suun kehälihas supistuu ja huulet vetäytyvät eteenpäin. Sama reaktio, joka tapahtuu, kun sormi lähestyy potilaan huulia, tunnetaan nimellä Karchikyanin kaukainen suun refleksi.
• Imemisrefleksi ilmenee tahattomina imemis- tai nielemisliikkeinä vastauksena potilaan suljettujen huulten silittävään ärsytykseen.
• Astvatsaturovin nasolabiaalinen refleksi ilmenee huulten laajentumisena eteenpäin vastauksena kevyeen napautukseen vasaralla nenän siltaan.
• Marinescu-Radovićin kämmen- ja leukarefleksi syntyy, kun kämmenen ihoa silitetään (tulitikulla, vasaran varrella) peukalon ulkoneman yläpuolella; se ilmenee leuan ihon vetämisenä ylöspäin (ipsilateraalisen mentalis-lihaksen - m. mentalis - supistuminen). Tämä refleksi havaitaan joskus jopa ilman mitään patologiaa.
• Glabellaarirefleksi (latinasta glabella – nenänvarsi) aiheutuu iskuista nenänvarren alueella eli kevyestä vasaralla napauttelusta kulmakarvojen sisäreunojen välissä sijaitsevaan kohtaan. Normaalisti potilas räpäyttää silmiään ensimmäisten iskujen jälkeen, minkä jälkeen räpyttely loppuu. Reaktiota, jossa potilas sulkee silmäluomiaan edelleen jokaisella vasaraniskulla, pidetään patologisena. Positiivinen glabellaarirefleksi havaitaan otsalohkon vaurioissa sekä joissakin ekstrapyramidaalisissa häiriöissä.

Keskushalvauksessa esiintyy suojarefleksejä, jotka ovat halvaantuneen raajan tahattomia liikkeitä, jotka tapahtuvat ihon tai ihonalaisen kudoksen voimakkaan ärsytyksen seurauksena. Esimerkki suojareflekseistä on Bekhterev-Marie-Foix'n lyhenemisrefleksi, joka koostuu jalan koukistuksesta lonkka- ja polvinivelissä yhdistettynä jalkaterän dorsaaliseen koukistukseen nilkanivelessä (jalan "kolminkertainen lyheneminen") vastauksena halvaantuneen jalan varpaiden voimakkaaseen passiiviseen plantaariseen koukistukseen (tai muuhun voimakkaaseen ärsytykseen).

Tartuntarefleksi havaitaan, kun otsalohko on vaurioitunut laajasti. Refleksi herää, kun potilaan kämmentä ärsytetään sormien tyvessä (metakarpofalangeaalinivelten yläpuolella), mikä on potilasta huomaamatonta, tai kun kämmentä kosketetaan vasaran kahvalla tai jollain muulla esineellä. Se ilmenee tahattomana tarttumisena ihoa ärsyttäneeseen esineeseen. Tämän refleksin äärimmäisissä tapauksissa jo potilaan kämmenen koskettaminen voi aiheuttaa tarttumisliikkeen.