Ortostaattinen hypotensio

Ortostaattinen hypotensio on tärkeä kliininen oireyhtymä, jota esiintyy monissa neurologisissa ja somaattisissa sairauksissa. Ortostaattinen hypotensio, neurologi kohtaavat ensisijaisesti ongelmia sappien ja pyörtymisen.

Perusteella kliinisiä oireita tämän oireyhtymän ovat ortostaattinen hemodynaamiset häiriöt, kuten posturaalinen hypotensio ja pyörtyminen seisoma-asennossa. Tärkein oire ortostaattinen hypotensio on jyrkkä lasku, ja joskus laskee nollaan valtimopaineen potilailla siirtymistä vaaka-asennosta istuma- tai pystyssä. Kliinisiä ilmenemismuotoja voi olla erilainen. Lievissä tapauksissa, pian pystysuoran asennon (nousemisen) jälkeen, potilas alkaa tuntea ennenaikaista vaistoa. Tämä ehto, jota kutsutaan pökerrykseen, ilmenee tunnetta pahoinvointi, huimaus, tajuttomuus aavistus. Potilas yleensä valittaa yleinen heikkous, tummuminen silmät, hikoilu, korvien soiminen ja pään, epämukavuus epigastrium, joskus tunne "falling", "maaperä lentää ulos jalkojen alta", "huimausta" ja vastaavia. Vaalea iho, joskus vahamainen sävy, havaitaan lyhyen aikavälin asentoon epävakaus. Lipotyymin kesto on 3-4 sekuntia.

Vakavissa tapauksissa nämä oireet tulevat voimakkaammiksi, mahdollisesti karkean psykososiaalisen häiriön syntymisestä. Hemodynamiikan ortostaattiset häiriöt lievissä tapauksissa rajoittuvat lipotyyppisen tilan ilmentymiin, voimakkaammissa tapauksissa pyörtyminen kehittyy lipotyymin vaiheen jälkeen. Tiedostamattoman tilan kesto riippuu syystä, joka aiheutti sen. Neogeenisilla, reflex-synkopeilla on noin 10 sekuntia. Vaikeissa tapauksissa (esimerkiksi Shay-Drageer-oireyhtymän yhteydessä) se voi kestää kymmeniä sekunteja. Karkeat ortostaattiset verenkiertohäiriöt voivat johtaa kuolemaan. Tuntemattomassa tilassa diffuusi lihasten hypotensio, laajat oppilaat ja silmäpallot kohdistuvat ylöspäin; kielen kiertymisen seurauksena mekaaninen tukahtuminen on mahdollista; pulssi on langallinen, verenpaine putoaa.

Pitkällä ajanjaksolla (yli 10 s) tajuttomuus saattaa aiheuttaa kouristuskohtauksia (ns. Kouristuksia synkopeita). Takavarikot ovat pääasiassa tonicisia, voimakkuus voi saavuttaa opisthotonuksen, johon liittyy nyrkkien puristus. Oppilaiden laajentuneet dramaattisesti, jännerefleksit masentunut, voi olla lisääntynyt syljeneritys, joilla on vakava ja syvällinen pyörtyminen - upuskanie virtsa, ulosteet harvoin, erittäin harvoissa tapauksissa voidaan puree kielensä. Kloonaaliset kouristukset ovat harvinai- sia, yleensä eristäytyneiden yksittäisten kouristusten muodossa, jotka eivät koskaan ole yleistyneet. Tajuuden palautumisen jälkeen potilaat valittavat yleisestä heikkoutta, hikoilua, päänsärkyä tai päänsärkyä, joskus on uneliaisuutta. Näiden ilmiöiden vakavuus riippuu posturaalisen hyökkäyksen syvyydestä ja kestosta.

Vakavuusasteen Ortostaattisen liikkeeseen häiriöiden lisäksi otetaan huomioon kliiniset oireet, se on kätevä käyttää kahdesta muuttujasta: systolinen verenpaine ja nopeus alkamisen pyörtyminen (tai pyörtyä) ottamisen jälkeen pystysuorassa asennossa. Käytännössä yksinkertaisempi ja luotettavampi menetelmä on toinen (verenpaineen kriittisen arvon yksittäisten erojen yhteydessä, joissa pyörtyminen voi kehittyä). Siten, oireyhtymä Shai - Dreydzhera aikaväli siitä hetkestä siirtymistä potilaan vaakasuorasta pystyasentoon ennen puhkeamista pyörtymistä voidaan lyhentää useita minuutteja tai jopa 1 minuutti tai vähemmän. Potilas ymmärtää tämän indikaattorin aina riittävän hyvin ja luonnehtii melko tarkasti ortostaattisten verenkierron häiriöiden vakavuus. Dynamiassa se heijastaa myös taudin etenemisnopeutta. Vaikeissa tapauksissa pyörtyminen voi kehittyä istuessasi. Vähemmän voimakkaissa ortostaattisissa verenkiertohäiriöissä voidaan käyttää 30 minuutin seurantatestiä (esimerkiksi neurogeeninen synkopeus).

Idiopaattinen ortostaattinen hypotensio on tuntemattoman etiologian hermoston sairaus, jonka johtava ilmentymä on ortostaattinen lasku valtimopaineessa. Idiopaattisen ortostaattisen hypotension (tai Shay-Drageer-oireyhtymän) kehitys jatkuu tasaisesti, ennuste on epäsuotuisa.

Shay-Drageer-oireyhtymän ortostaattiset verenkiertohäiriöt luovat edellytykset iskeemisille vaurioille sisäelimille ja aivoille. Tämä selittää anoksiset kouristukset ortostaattisen pyörtymisen aikana. Tiedetään myös, että iskeemisen luonteen aivojen verenkiertohäiriöt ovat yleisin kuolinsyy Shay-Drageer-oireyhtymässä.

Ortostaattinen hemodynaamiset muutokset pakottavat potilaiden sopeutua ryhtiä tai kävely näille väärinkäytöksille: ilman pikkuaivojen ja aistien ataksia potilaat muuttavat usein laaja, suunnattu hieman sivuun ripeästi vuonna polvet hieman koukussa jalat, kehon alaosan eteenpäin ja alentaa hänen päänsä (luistelijan asento). Pidentää viipymä pystyasennossa, potilailla on usein kovia lihakset jaloissa, ristissä niitä, jne lisätä laskimopaluu sydämeen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Ortostaattisen hypotension syyt ja patogeneesi

Normaalisti siirryttäessä vaakasuorasta asennosta pystysuoraan, veren painovoimaiset liikkeet kehittyvät samanaikaisesti sydän- ja verisuonijärjestelmän kompensoivien reaktioiden automaattisen lisäämisen avulla, joiden tarkoituksena on ylläpitää aivojen verenkiertoa. Jos ortostaasi ei riitä korvaavia reaktioita, syntyy ortostaattisia verenkiertohäiriöitä.

Verenkierron ortostaattisten häiriöiden kehittyminen voi johtua sekä ortostaattisten reaktioiden säätelyjärjestelmän keskeisten mekanismien patologiasta että sydän- ja verisuonijärjestelmän (pahoinvointi ja muut sydänsairaudet) toimeenpanovirheet.

Joka tapauksessa välittömän tajunnan menetys on iskeeminen anoksiasi. Se voi perustua seuraaviin mekanismeihin:

1. sydänlihastartunnan epäjohdonmukaisuus riittävän sydämen tuotolla;
2. syke, joka ei tarjoa riittävää aivoverensiirtoa (fibrillaatio, vaikea bradykardia tai rytmihäiriö);
3. verenpaineen aleneminen aktiivisen perifeerisen vasodilataation seurauksena, mikä johtaa riittämättömästä verenkierrosta aivoihin.

Kun ortostaattiset verenkierron häiriöt liittyvät autonomisen hermoston patologiaan, havaitaan useammin yksi seuraavista patologisista mekanismeista:

1. verenkierron verenkierron pieneneminen sydämeen johtaen verenkierron määrän vähenemiseen;
2. alusten kompensoivan tonicreaktion rikkominen, joka varmistaa aortan verenpaineen pysyvyyden;
3. alueellisten mekanismien rikkominen vähentää verenkierron määrää.

Tunnettu patogeeninen rooli voi olla myös riittämätön kiihtyvyys sykkeen vasteena ortostatiku (esim., Kiinteällä syke oireyhtymä Shai - Dreydzhera tai bradykardia kun Adams oireyhtymä - Stokes - Morgagni).

Arteriaalinen verenpainetauti lisää aivojen iskeemian riskiä nopealla verenpaineen alenemisella (iskemian kynnys laskee, jolloin jälkimmäinen voi kehittyä jopa lyhyellä aikavälillä verenpaineen laskiessa.

Perusteella idiopaattinen ortostaattinen hypotensio, ensin on kuvattu julkaisussa S. Strongradbury, S. Egglestone vuonna 1925, autonomisiin vika on progressiivinen, joka liittyy tässä tapauksessa vaurio preganglionic neuronit lateraalisesti sarvet selkäytimen. Jotkut tekijät pitävät idiopaattista ortostaattista hypotensiota ja Shay-Drageer-oireyhtymää yksittäisen patologian muunnelmina; molempia termejä käytetään usein synonyymeina.

Ortostaattisten verenkierron häiriöiden kehittymiseen liittyy adrenergisten vaikutusten väheneminen sydän- ja verisuonijärjestelmään. Sympaattisen innervaation sävyn väheneminen ilmenee myös hikirauhojen hypofunktiona (anhydroosin kehittymiseen asti). Tiedetään, että tajunnan menetys näissä potilailla eroaa muista väsyneistä hypo- ja anhydroosi-läsnäololla ja sydämen rytmin hidastavan vagal -reaktion puuttuessa. Sympathetic denervation seuraa verisuonten alfa-adrenoblockerien yliherkkyys noradrenaliinille. Tässä suhteessa tällaisen potilaan norepinefriinin hidas laskimonsisäinen injektio on täynnä vaikeiden hypertensiivisten reaktioiden kehittymistä.

Idiopaattisen ortostaattisen hypotension ja Shay-Drageer-oireyhtymän etiologia on tuntematon. Morfologiset substraatti ovat degeneratiivisia muutoksia aivojen rakenteissa, ja jotka liittyvät segmentaalisen vegetatiivinen varsi (adrenerginen) ja käyttöjärjestelmän (substantia nigra, linssitumakkeen pallo, sivusuunnassa sarvi selkäytimen, autonomisia hermosoluja et ai.). Riippuen siitä, missä määrin patologisen prosessin aivot voivat kehittää liittyvien neurologisten oireyhtymien (parkinsonismi, harvoin pikkuaivojen oireyhtymä, amyotrofia, myoklonus ja muut oireet valinnainen). Nykyisin Shai oireyhtymä - Dreydzhera kanssa Olivo-Ponto-pikkuaivorappeuma ja striatonigraalisen tarjolla ovat preseniilit ryhmä progressiivinen monijärjestelmäisten rappeuma (surkastuminen) aivojen (monisysteemiatrofiasta). Jälkimmäinen termi on vähitellen lisääntymässä suosiota ulkomaisessa kirjallisuudessa.

Ortostaattisen hypotension diagnoosi

Jos ortostaattinen verenkiertohäiriöt esiintyä jaksoja tajuttomuuden neurologi ennen on ongelma erotusdiagnoosi laaja jyrkkä oireyhtymien ja liittyvien sairauksien puuskittaista häiriöihin tajunnan. Kiireellisimpiä on ongelma erilaistumista paroksysmaalinen häiriöt (tajunnan ja kohtauksittainen säädetään yleisesti) epileptisten ja ei-epileptisiä luonne. Kohtausten läsnäolo kuvassa paroxysm ei helpota erotusdiagnoosissa, koska kouristuksia voi tapahtua 15-20 sekunnin kuluttua tehokas vähentäminen aivojen verenvirtauksen, riippumatta sen patogeeniset mekanismi. Ratkaisevat diagnosointiin Ortostaattisen verenkierron häiriöt on perustaa Ortostaattisen tekijä niiden syntyhistoriasta. Intoleranssi pitkittynyt pysyvän (jono, odotusaika on liikenne, jne ...), terävä nousta, asteittainen kehittäminen hyökkäys merkkejä swoon, merkitty hypotensio kalpeus, joilla on heikentynyt pulssi - kaikki nämä tekijät ovat tyypillisiä pyörtyminen ja helposti havaita anamneesiin.

Hengenahdistus on hyvin harvinainen kehon horisontaalisessa asennossa eikä koskaan tule uneen (samaan aikaan kuin mahdollista yöllä). Ortostaattinen hypotensio voidaan havaita helposti pistepöydässä (passiivinen kehon asento). Kun potilas oli vaaka-asennossa useita minuutteja, se muuttui pystysuoraksi. Lyhyessä ajassa valtimopaine laskee ja syke nousee riittämättömästi (tai se ei kasva ollenkaan), ja potilas voi heikentyä. Diagnostisten ortostaattisten näytteiden tulokset suositellaan aina verrattaessa muihin kliinisiin tietoihin.

Positiivisen hypotension katsotaan olevan todettu systolisen verenpaineen lasku vähintään 30 mmHg. Art. Kun siirryt vaaka-asennosta pystyasentoon.

Synkopean luonteen selvittämiseksi tarvitaan sydämen tutkiminen synkopean kardiogeenisen luonteen poistamiseksi; Vakava diagnostinen arvo saadaan Atttner-testillä, samoin kuin tekniikoita, kuten karotidisontin puristus, Valsalva-testi, 30 minuutin seisominen verenpaineen ja sydämen sykkeen säännöllisellä mittaamisella.

Paroksysin epileptisen luonteen poistamiseksi on tehtävä perusteellinen EEG -tutkimus. Näin havaitseminen epäspesifisen muutoksia EEG interictal aikana tai vähennys kohtausalttiuteen eivät riittävä peruste epilepsian diagnoosi. Vain läsnäolo klassinen epileptisen ilmiöitä EEG aikaan hyökkäyksen (esimerkiksi monimutkaisia huippu - wave) voit diagnosoida epilepsia. Jälkimmäisen havaitsemista voidaan auttaa alentamalla yöunen tai unen poligraafitutkimus. On myös muistettava, että epilepsia voi esiintyä ei-kouristuskelpoisten epileptisten paroksismien kanssa. Hyperventilaatiotesti voi aiheuttaa sekä yksinkertaisia (neurogeenisiä) synkopeita että epileptisiä kohtauksia. Valsalva liikkumavaraa on erittäin informatiivinen sairastavilla potilailla pyörtymistä aikana esiintyvä virtsaaminen, ulostaminen, bettolepsii (yskään pyörtymistä, joskus virtaava kouristuksia) ja muut tilat, joihin liittyy lyhyen aikavälin nousu rintakehänsisäisen paineen.

Dagnini-Ashner-testillä pulssin hitaus yli 10-12 minuutin kohdalla ilmaisee vagushermon lisääntynyttä reaktiivisuutta (useimmiten potilailla, joilla on neurogeeninen synkopeus).

Karotidisen sinus-hieronnan avulla tunnistetaan karotidisen sinusin (GKS-oireyhtymä) yliherkkyys. Tällaisissa potilailla on havaittu tiukkoja kauluksia ja siteitä, joilla on heikko suvaitsevaisuus. Karotidisen sinusalueen kompressio lääkärin kädellä tällaisissa henkilöissä voi aiheuttaa lipotomia tai pyörtymistä verenpaineen ja muiden kasvullisten ilmenemismuotojen vähenemisellä.

Kuten edellä mainittiin, idiopaattinen ortostaattinen hypotensio voi olla tai siihen ei liity erityistä neurologista oireyhtymää (Parkinsonismi, Shay-Drageer-oireyhtymä). Joka tapauksessa se on sympaattisen hermoston yleinen vaurio. Samanaikaisesti ortostaattiset verenkierron häiriöt ovat keskeisessä asemassa kliinisissä oireissa. Oireet ovat voimakkaampia aamuyöllä sekä syömisen jälkeen. Heikkeneminen tapahtuu kuumassa säässä ja fyysisen rasituksen jälkeen sekä kaikissa tilanteissa, jotka aiheuttavat veren tilavuuden ei-toivottua uudelleenjakoa.

Ortostaattinen hypotensio on ensisijainen perifeerisen autonomisen epäonnistumisen merkki. Toisen kerran se voi esiintyä amyloidoosi, alkoholismi, diabetes, Guillain-Barren oireyhtymä, krooninen munuaisten vajaatoiminta, porfyria, karsinooma keuhkoputkien, lepra ja muita sairauksia.

Puutos adrenergisiä vaikutuksia ja näin ollen kliinisiä oireita ortostaattinen hypotensio ovat mahdollisia kuvassa Addisonin tauti, joissakin sovelluksissa, lääkeaineet (ganglioplegic, verenpainelääkkeet, Dofaminomimetiki tyyppi Nacoma, madopara, Parlodel ja m. P.).

Verenkierron ortostaattiset häiriöt esiintyvät myös sydämen ja verisuonien orgaanisen patologian kanssa. Siten, pyörtymistä voi olla usein osoitus estyneitä aortan virtaa, kun aortan ahtauma, kammiorytmihäiriö, takykardia, eteisvärinä ja t. D. Lähes jokainen potilas on merkittäviä aortan ahtauma on systolinen sivuääni ja "kissan kehrää" (kevyempi painanut seisten tai kantaa "A la yours").

Sympatektomysiikka voi johtaa riittämättömiin laskimoon ja siten ortostaattisiin verenkiertohäiriöihin. Sama ortostaattisen hypotension kehittymisen mekanismi esiintyy ganglionsalpaajien, eräiden rauhoittavien aineiden, masennuslääkkeiden ja anti-adrenergisten aineiden käytön kanssa. Sellaisten veren tilavuuden vähenemiseen (anemia, akuutti verenpuutos, hypoproteinemia ja alhainen plasman tilavuus, dehydraatio) heikkeneminen. Potilailla, joilla on oletettu tai nykyinen veren tilavuuden puute, tärkeä diagnostinen arvo on epätavallinen takykardia istuessaan sängyssä. Ortostaattisen hypotension ja synkopean todennäköisyys veren menetyksessä riippuu veren menetetystä verestä ja tämän tappion nopeudesta, potilaan pelosta ja sydän- ja verisuonijärjestelmän tilasta. Ammattimaisissa luovuttajissa, joilla ei ole pelko vatsakipu ja verenhukka, synkopeita kehittyy vain, jos 15 - 20% tilavuudesta palautuu 6-13 minuutissa. Paljon usein synkopeita on seurausta kivusta tai pelosta veren menettämisestä. Harvoin synkopean syy on raskaana oleville naisille tarkoitettu laskimotuloksen mekaaninen tukos, kun venytetty kohtu puristaa alempaa vena cavaa potilaan ollessa makaamassa. Pose korjaus yleensä auttaa eliminoimaan oireita. Synkopea on kuvattu bradykardialla johtuen vagal reflexin tehostuksesta. Tässä tapauksessa sydänpysähdys ja tajunnan menetys ovat sydänsairauden puuttuessa. On ehdotettu, että ärsykkeet, jotka pystyvät indusoimaan tällaisen kasvullisen vasteen, voivat tulla eri elimistä, joiden aivomainen tunkeutuminen on vagal, trigeminus, glossopharyngeal tai selkäydin. Pyörtyminen johtuen parannettu vagaalisten refleksi voi kehittyä painetta Silmän, ruokatorven laajentuma (esim., Nieleminen sooda juoma) venytetään peräsuolen tai emättimen venytetty. Yhteinen tekijä tässä on todennäköisesti viskeraalinen kipu. Atropiini on tehokas keino ehkäistä parantuneiden vagal refleksien vaikutuksia.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Ortostaattisen hypotension hoito

Jos neurogeeninen pyörtymistä voidaan menestyksellisesti hoitaa psykotrooppisten Wegetotropona ja tukielln (rauhoittavia, masennuslääkkeitä, antikolinergit, torajyvä huumeita, piristeitä, antihistamiinit jne). Sitten idiopaattisen ortostaattisen hypotension hoito on aina melko vaikeaa lääkärin tehtävässä.

Ortostaattisen hypotension hoidossa on kaksi periaatetta. Yksi on rajoittaa tilavuutta, jota veressä voi olla pystysuorassa asennossa, ja toinen on lisätä veren massaa, joka täyttää tämän tilavuuden. Yleensä käytetään monimutkaista käsittelyä. Esittää lääkkeitä, jotka voivat lisätä endogeenisen aktiivisuuden sympaattisen hermoston ja aiheuttaa vasokonstriktiota (alfa-agonistit). Niiden käyttö liittyy kuitenkin valtimoverenkiertoon ja muihin komplikaatioihin. Tällaiset valmisteet varoen (esim. Efedriini), kun taas joillakin potilailla saada helpotusta näiden yhdistelmiä lääkkeiden MAO-estäjien kanssa (esim., Nialamidi on tavanomainen annos) tai dihydroergotamiini. Näytetään beetasalpaaja pindololi (viiniköynnöksen), mikä vaikuttaa myönteisesti sydänlihakseen. Käytä ja obzidan (estämään perifeerinen vasodilataatio). Samalla omaisuudella on Nerukal ja Indomethacin. Runsaasti ruokavaliota esitetään. Käytä lääkkeitä, jotka estävät suolaa (synteettiset fluoripitoiset kortikosteroidit), kofeiini, yhimbiini, tyramiinijohdokset. Seuraavassa kuvataan positiivinen tulos sydämentahdistimesta, joka antaa sydämen lyöntinopeuden 100 minuutissa 1 minuutissa. Ne käyttävät myös tiukkoja siteitä alemman ääripäiden, lantion vyötärön ja vatsaan, erityiset puhallettavat puvut. Hyvä vaikutus on uinti. On suositeltavaa antaa 4 ruokaa päivässä. Joitakin ortostaattisen hypotension tyyppejä (esimerkiksi dopaminomimeettien aiheuttamia) ulkomailla onnistuneesti estetään perifeeristen dopamiinireseptorien - domperidonin estäjän avulla. On myös raportteja on suotuisa vaikutus yhdistelmän mineralokorti- (Dox), sympatomimeetit, L-dofy ja monoamiinioksidaasin estäjät. Freestyleä, jossa on ortostaattinen hypotensio, on suositeltavaa nukkua hieman korotetun pään kanssa (5-20 astetta), mikä auttaa vähentämään verenpainetauti alttiissa asennossa sekä yö-diureesia. Kuten toistuvasti kuvattu paranevat merkittävästi neurologisia oireita potilailla, joilla oireyhtymää Shaya - Dreydzhera tupakoi, näitä potilaita tulee erittäin suositeltavaa lopettaa tupakoinnin.