Insulinoma

Insulinoma on haiman yleisin endokriininen kasvain. Se on 70-75% tämän elimen hormoneja aktiivisista kasvaimista. Insulinoma on yksinäinen ja moninkertainen, 1-5% tapauksista, kasvain on osa useiden endokriinisen adenomatoosin. Se voi tapahtua missä tahansa ikässä, mutta useammin - 40-60-vuotiailla miehillä ja naisilla. Yleiskuntoiset hyvänlaatuiset kasvaimet (noin 90% tapauksista). Insulinoma voidaan paikallistaa millä tahansa haiman kohdalla. Noin 1%: lla potilaista se sijaitsee extrapancreatic - epiploonissa, mahalaukun seinämässä, pohjukaissuolessa, pernan portissa ja muilla alueilla. Kasvaimen koko vaihtelee muutamasta millimetristä 15 cm halkaisijaltaan, mikä muodostaa useammin 1-2 cm.

Suurin osa soluista kasvaimessa on B-soluja, mutta on myös A-soluja, soluja, joilla ei ole erityisiä rakeita, samanlaisia kuin erittimen kanavien solut. Maligni insulinoma voi antaa metastaaseja eri elimiin, mutta useammin maksaan.

Tärkeimmät patogeeniset tekijät insulinooma ovat kontrolloimattomaan ja insuliinin eritystä, sisällöstä riippumatta veren glukoosin (suurentunut insuliinin tuotantoa tuumorisoluissa ja kyky tallettaa propeptidi vähensi peptidi). Tuloksena oleva hyperinsulinismin hypoglykemia on suurin osa kliinisistä oireista.

Yhdessä insuliinin kanssa voi insuliinasoluja tuottaa suuria määriä ja muita peptidejä - glukagonia, PP.

Insulinooma - kasvain beetasolujen Langerhansin saarekkeiden erittämään liikaa insuliinia, hypoglykeemiset oire ilmenee. Kirjallisuudessa on löydettävissä seuraavat taudin nimet: insuloma, hypoglykeeminen sairaus, orgaaninen hypoglykemia, Harris-oireyhtymä, orgaaninen hyperinsulinismi, insuliinin eritys aphom. Nykyinen termi on termi insulinoma. Insuliinia tuottavien kasvain on kuvattu kaikissa ikäryhmissä - pikkulapsista vanhuksiin, mutta useammin se vaikuttaa eniten tuottava - 30-55 vuotta. Sairaiden lasten määrä on noin 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Syyt insulinoma

Mikä aiheuttaa insuliinia?

Pian sen jälkeen, kun Bunting ja Westing löysivät insuliinia vuonna 1921, yliannostuksen oireet tunnettiin kaupallisten lääkkeiden kliinisellä käytöllä diabeetikoilla. Tämä antoi Harrisille mahdollisuuden muotoilla spontaanin hypoglykemian käsite, joka aiheutui tämän hormonin lisääntyneestä erittymisestä. Lukuisat yritykset tunnistaa ja hoitaa insuliini toteutumaan vuonna 1929, kun Graham oli ensimmäinen onnistuneesti poistaa insuliinia tuottavien kasvainten .. Koska maailmassa Kirjallisuudesta löytyy raportteja noin 2000 potilasta, joilla toimivat beetasolujen kasvaimet.

Ei ole epäilystäkään siitä, että insulinoma-oireet liittyvät sen hormonaaliseen aktiivisuuteen. Hyperinsulinismi on tärkein patogeneettinen mekanismi, johon taudin koko oireyhtymäkokonaisuus riippuu. Jatkuva insuliinin eritystä, joutumatta ottamaan fysiologisia sääntelymekanismeissa homeostaasiin suhteessa glukoosiin, mikä hypoglykemia, verensokeri on välttämätön normaalin toiminnan kaikkien elinten ja kudosten, erityisesti aivojen, aivokuoren käyttää sitä voimakkaammin kuin mikään muu elimissä. Aivojen toiminta kuluttaa noin 20% koko glukoosista elimistöön. Spesifisillä aivoalueilla herkkyyttä hypoglykemia johtuu siitä, että, toisin kuin lähes kaikki kehon kudoksiin ei ole aivoja varaus hiilihydraatti- ja ei voi käyttää energialähteenä kiertävän vapaan rasvahapon. Päätyttyä vastaanottamisesta aivokuori aivojen glukoosi 5-7 minuutin ajan solujen se tapahtuu palautumaton muutos, kun taas muotin elementit ovat kaikkein eriytetty aivokuori.

Glukoosipitoisuuden lasku ennen hypoglykemiaa, mukaan lukien glykogeenisoluun, glukoneogeneesiin, vapaiden rasvahappojen mobilisointiin, ketogeneesiin liittyvät mekanismit. Näissä mekanismeissa osallistuu pääasiassa 4 hormonia - norepinefriini, glukagoni, kortisoli ja kasvuhormoni. Ilmeisesti vain ensimmäinen niistä aiheuttaa kliinisiä ilmenemismuotoja. Jos reaktio hypoglykemialle norepinefriinin vapautumisen kanssa tapahtuu nopeasti, potilas kehittää heikkoutta, vapinaa, takykardiaa, hikoilua, ahdistusta ja nälkää; Keskushermoston oireita ovat huimaus, päänsärky, kaksoisvisio, heikentynyt käyttäytyminen, tajunnan menetys. Kun hypoglykemia kehittyy vähitellen, keskushermostoon liittyvät muutokset ovat vallitsevia, ja reaktiivinen (norepinefriini) -vaihe voi olla poissa.

Oireet insulinoma

Insuliinoman oireet

Oireet insulinoomasta edellyttää yleensä vaihtelevasti, molemmat ryhmät oireiden, mutta läsnäolo neuropsykiatrisia häiriöitä ja vähäinen tietoisuus lääkäreiden tauti johtaa usein siihen, että koska diagnostisten virheiden sairastavien potilaiden insulinooman pitkä ja tuloksetta hoidettu erilaisia diagnooseja. Epäonnistuneita diagnooseja on annettu% insulinoma-potilailla.

Oireita insulinoomasta hoidetaan yleensä painottaen oireita hypoglykeemisten, vaikka hyökkäys Odotusaika jonka oireet heijastavat haitallisia vaikutuksia kroonisen hypoglykemia on keskushermostoon. Nämä vauriot koostuvat keskushermostyypin mukaisten kallonhermojen VII ja XII parien puutteesta; jänteen ja periosteaalisten refleksien epäsymmetria. Joskus Babinskyn, Rossolimin ja Marinescu-Radovicin patologisista reflekseistä on mahdollista paljastaa. Osa potilaista on pyramidin vajaatoiminnan oireita ilman patologisia refleksejä. Korkean hermoston aktiivisuuden rikkominen välikauden aikana ilmaistaan muistin ja henkisen kapasiteetin vähenemisenä, ammattitaidon menettämisen vuoksi, mikä usein pakottaa potilaat tekemään vähemmän ammattitaitoista työtä.

Epäonnistuneet diagnoosit potilailla, joilla on insulinaasi

Diagnoosi	%
Epilepsia	34
Aivokasvain	15
Aivoverenkierto	15
Kasvosovaskulaarinen dystonia	11
Diencefaalinen oireyhtymä	9
Psykoosi	5
Hepinfektion jäljellä olevat ilmiöt	3
Neurasthenia	3
Päihtymys	2
Myrkytys ja muut	3

Akuutin hypoglykemian aika johtuu keskushermoston tekijöiden ja keskushermoston sopeutumisominaisuuksien häiriöistä. Useimmiten hyökkäys kehittyy aamuyöllä, joka liittyy pitkään (yön) syömiseen. Yleensä potilaat eivät voi "herätä". Tämä ei ole enää unelma, vaan eri syvyyden tajunnan häiriö, joka korvaa sen. Pitkästä aikaa ne ovat edelleen hajanaisia, tuottavat tarpeettomia toistuvia liikkeitä, monosysteemejä vastaamaan yksinkertaisiin kysymyksiin. Näissä potilailla havaitut epileptiformiset kohtaukset eroavat todellisemmasta kestosta, kouruformulaarisesta kouristuksista, hyperkineesistä, runsaista neurovegetatiivisista oireista. Pitkästä taudin kulusta huolimatta potilaat eivät kokene epileptikoissa kuvattuja persoonallisuustekijöitä.

Usein hypoglykeemiset olosuhteet potilailla, joilla on insulinaasia, ilmenevät psykomotorisen levottomuuden aiheuttamilla hyökkäyksillä: jotkut juoksevat, huutavat jotain, uhkaavat jotakuta; muut - laulavat, tanssivat, eivät olennaisesti vastaa kysymyksiin, antavat vaikutelman päihtyneeltä. Joskus insuliinihoidon hypoglykemia voi ilmentää unenomaisen tilan: potilaat lähtevät tai menevät epämääräiseen suuntaan, eivätkä sitten pysty selittämään, miten he ovat päätyneet sinne. Jotkut tekevät epäsosiaalisia toimia - toipuvat ensimmäisestä välttämättömyydestä, syövät erilaisia motivoimattomia ristiriitoja, voivat maksaa rahaa rahan sijasta millä tahansa esineellä. Hyökkäyksen eteneminen johtaa usein syvään tajunnan häiriöön, josta potilaat vetäytyvät laskimonsisäisellä infuusion avulla glukoosiliuoksella. Jos apua ei anneta, hypoglykeeminen hyökkäys voi kestää muutaman tunnin tai useamman päivän. Hyökkäyksen luonteesta potilaat eivät voi kertoa, koska he eivät muista, mitä tapahtui - retrogradamnesia.

Insuliinoman aiheuttama hypoglykemia kehittyy tyhjään vatsaan. Oireet ovat salamyhkäisiä ja voivat muistuttaa erilaisia psykiatrisia ja neurologisia häiriöitä. CNS haittavaikutuksia ovat päänsärky, sekavuus, aistiharhat, lihasheikkoutta, halvaantumista, ataksia, persoonallisuuden muutoksia ja mahdollisesti progressioehtoiseksi-SRI tajunnan menetys, takavarikkoa ja koomaan. Hermoston kasvullisen osan oireet (huimaus, heikkous, vapina, sydämentykytys, hikoilu, nälkä, lisääntynyt ruokahalu, hermostuneisuus) ovat usein poissa.

Insuliinoman oireet

Diagnostiikka insulinoma

Insuliinian diagnoosi

Insuliinista diagnosoidaan funktionaalisia testejä. Laajalti käytetty testi paastolla päivällä ja nimittämällä vähäkalorista ruokavaliota (ja rajoittaminen hiilihydraattien ja rasvojen) 72 tuntia. Potilailla, joilla insulinoma oireita hypoglykemia, mutta myös niiden puuttuessa kirjataan verenglukoosipitoisuuden päivällä alla 2,77 mmol / l. Insulinooma-solut tuottavat insuliinia itsenäisesti riippumatta veren glukoosin ja insuliinin / glukoosi-suhde on korkea (pienemmän glukoosia ja parantaa insuliinin), joka on patognomisia. Testin diagnostinen tarkkuus nälkään on lähes 100%.

Käytetään myös insuliinisuihkevaa testiä. Eksogeenisen insuliinin käyttöönotto aiheuttaa hypoglykeemisen tilan. Tavallisesti eksogeenisen insuliinin aiheuttama veren glukoosipitoisuuden lasku johtaa endogeenisen insuliinin ja C-peptidin vapautumiseen. Insulinoma-solut tuottavat edelleen hormonin. Korkeat C-peptidiarvot, jotka eivät ole suhteessa alhaiseen glukoosipitoisuuteen, osoittavat insuliinoman läsnäoloa. Testin diagnostinen arvo on yhtä korkea kuin paastokokeessa. Näiden näytteiden puuttuminen - insuliinipotilailla on mahdotonta välttää hypoglykemian ja neuroglukopenian kehittymistä, mikä vaatii käyttäytymisensä pysyviä olosuhteita.

Insulinprovokatsionny testi on suunnattu endogeenisen insuliinin vapautumista, että laskimoon glukoosia (0,5 g / kg) tai glukagonia (1 mg) tai saharoponizhayuschih sulfonyyliureat (esim. Tolbutamidi annoksella 1 g). Insuliinipotilaiden seerumin insuliinin lisääntyminen on kuitenkin merkittävästi korkeampi kuin terveillä yksilöillä, vain 60-80 prosentissa tapauksista. Positiivisen insuliinin vapautumisen stimulaatiotestin taajuus kasvaa merkittävästi glukoosin ja kalsiumin samanaikaisen annon (5 mg / kg) kanssa. Insuli- noomasolut ovat herkempiä kalsiumin ärsytykseen kuin tavalliset B-solut. Lisäksi tämä testi kompensoi hypoglykemian kehittymistä glukoosin infuusiona.

Yhdessä määritelmän natoschakovoy seerumin glukoosin, insuliinin ja C-peptidin diagnosoinnissa insulinoomasta auttaa radioimmunoanalyysissä tutkimuksen proinsuliini. Kuitenkin giperproinsulinemiya ole mahdollista ainoastaan potilaille orgaanisten hyperinsulinism, mutta myös potilailla, joilla on munuaisten vajaatoimintaa, maksakirroosia, kilpirauhasen liikatoiminta, potilailla, jotka ottivat insuliinia tai hypoglykeemisen lääkkeen, kuten, itsemurha tarkoituksessa.

Erilaistuneen tilan hypon päässä vnepankreaticheskim sairauksien ilman läsnä hyperinsulinism aivolisäkkeestä ja / tai lisämunuaisen vajaatoiminnan, vakavan maksavaurion (riittämätön glukoosin tuotantoa), haimassa pahanlaatuiset kasvaimet, esimerkiksi suuri fibrosarkooma (lisääntynyt glukoosin oton), galactosemia, ja glykogeenin varastoinnin sairauksien (entsyymi vajaatoiminta ) keskushermoston häiriöt (riittämätön kulutus hiilihydraatteja). Diagnoosi apua kliiniset ja laboratoriotuloksia joka aiheutti kukin edellä mainituista ryhmistä sairauksia. Rajaamista käytetään kanssa insulinooma määrittämiseksi immunoreaktiivisen insuliinin ja C-peptidin veren paasto yhdessä glukoosin määrittämiseen ja testaavat kanssa suonensisäisellä injektiolla glukoosi ja kalsiumia. Hyperinsulinemia ja positiivinen luonne insulinoprovokatsionnogo testi todistaa hyväksi insulinooman. Testejä nälkään ja hypokaloriseen ruokavalioon vasta joissakin tapauksissa (esimerkiksi primaarinen tai sekundaarinen hypocorticoidism).

Se pitäisi tehdä ero diagnoosin välillä orgaanisen ja myrkyllisten hypoglykemia (alkoholin ja lääkkeen indusoiman saharoponizhayuschih insuliinin tai sulfonyylijohdannaiset). Alkoholillinen hypoglykemia esiintyy ilman hyperinsulinemiaa. Ulkoisen insuliinin tai sokeri-vähentämään huumausaineiden johtaa pitoisuus on kohonnut immunoreaktiivisen insuliinin veren normaalissa tai alhaisempia C-peptidin, koska molemmat peptidit tuotetaan ekvimolaariset määrät proinsuliinin ja päästä verenkiertoon.

Hyperinsulinismin reagoivilla (postprandialisilla) muodoilla - lisääntynyt vagal sävy, diabetes mellitus, myöhäinen laskutapahtuma - veren glukoosipitoisuus on normaalia.

Pikkulapsilla ja nuorilla lapsilla harvoin löytyy liikakasvu saarekesolujen - nesidioblastoosi, mikä saattaa olla syynä orgaanisen hypoglykemia (nezidioblasty - epiteelisolujen pieniä haiman aivohalvauksia, jotka erottavat soluihin insulinkompetentnye). Pienissä lapsissa nezidioblastoosi kliinisten ja laboratoriotietojen perusteella on erottamaton insuliinista.

Insuliinian diagnoosi

[9], [10], [11]

Hoito insulinoma

Insuliinihoidon hoito

Yleensä insuliinoman kirurgisen hoidon tehokkuus on 90%. Toiminnan kuolleisuus on 5-10%. Pieni yhden pinnan haiman insulinoma enukliiruyutsya yleensä kirurgisesti. Jos yksi adenooma, mutta suuren koon ja lokalisoitu syvällä kehossa tai häntää rauhanen kudos, jos tunnistettu useita koulutus elin tai häntä (tai molemmat), jos ei havaita insulinooma (epätyypillisiä olosuhde), suoritetaan distapnaya, välisumma haimanpoistoleikkauksen. Alle 1%: ssa tapauksista ektooppisen lokalisointi insulinooma, alue peripancreatic pohjukaissuolen seinään tai periduodenalnoy alue; Tässä tapauksessa havaitseminen kasvain mahdollista huolellisen haku leikkauksen aikana. Proksimaalisessa lokalisointi kokoisen pahanlaatuinen insuliinin esittää pancreatoduodenal resektio (Whipple toiminta). Yhteensä pancreatectomy suoritetaan pettäessä välisumman pankreatektmoii.

Jos hypoglykemia jatkuu, diatsoksidia voidaan käyttää aloitusannoksesta 1,5 mg / kg oraalisesti 2 kertaa päivässä natriumiaineen kanssa. Annosta voidaan nostaa 4 mg / kg. Somatostatiinianalogilla oktreotidi (100-500 mikrog ihon alle 2-3 kertaa päivässä) ei ole aina tehokasta, ja sen käyttöä tulee harkita, jos potilaalla on jatkuva hypoglykemia immuuniksi diatsoksidin. Potilaat, joille oktreotidihoito osoittautui vaikuttavaksi, voit määrätä lääkkeen intramuskulaarisesti 20-30 mg kerran päivässä. Kun käytetään oktreotidia, potilaille tulee lisäksi antaa haiman entsyymit, koska se estää haiman entsyymien erittymistä. Muut lääkkeet, joilla on pieni ja muuttuva vaikutus insuliinin eritykseen, ovat verapamiili, diltiatseemi ja fenytoiini.

Jos insuliinoman oireet jatkuvat, voit käyttää kemoterapiaa, mutta sen tehokkuus on rajallinen. Streptozotosiini on tehokas 30%: ssa tapauksista ja yhdessä 5-fluorourasiilin kanssa teho saavuttaa 60%, kesto jopa 2 vuotta. Muita lääkkeitä ovat doksorubisiini, kloorototosiini ja interferoni.

Insuliinihoidon hoito