Insulinoma: diagnoosi

Insuliinoman diagnoosi perustuu potilaan tutkimukseen ja anamneesiin. Anamneesin avulla on mahdollista paljastaa hyökkäyksen, sen tai hänen kommunikaationsa tai yhteydenottoaan ravinnon vastaanoton tapahtuessa. Hypoglykemian kehitys aamulla, samoin kuin seuraavana aterian, fyysisen ja henkisen rasituksen, menetyksen aattona naisilla puhuu insuliinasta. Yksi sen ominaispiirteistä oireista pidetään nälän tunneena, vaikka jälkimmäinen ei missään tapauksessa ole pakollista merkkiä taudista. Myös laajalle levinnyt käsitys ruokahalun lisääntymisestä näillä potilailla ei vastaa todellisuutta. Se syntyy sen takia, että yleensä potilaat itse havaitsevat nopean ja merkittävän vaikutuksen ruoan saantiin, mikä estää tai paranee tuskin aloitetun hyökkäyksen. Tämä tekee niistä mukanaan jauhoja ja makeita "lääkkeinä", vaikka he eivät tunne erityistä ruokavaliota sellaisenaan. Insuliinoman diagnosoinnissa fysikaalisilla tutkimusmenetelmillä ei ole erityistä merkitystä kasvainten pienen koon vuoksi.

Tärkeä paikka tällaisten kasvainten toiminnallisten diagnostisten menetelmien joukossa johtuu erilaisista testeistä. Se ei ole menettänyt merkitystään klassinen kolmikko Wipple, joka on kliinisissä olosuhteissa on mahdollista todeta testissä nälkään. Vuonna 1938 Wipple oletettu, että jos potilaalle kehittyy kouristuksia hypoglykemia ja paasto verensokeri samalla laskee alle 50 mg% (2,7 mmol / l), ja hyökkäys pysäytettiin laskimoon glukoosia, niin tällainen potilas pitäisi odottaa insuliinia erittävän kasvaimen. Itse asiassa terveen henkilön yön ja pidemmän paaston kohtalaisen alentaa veren glukoosipitoisuutta ja useimmat luonteenomaisesti, pitkälti alentaa veren insuliini. Jälkimmäistä ei voida käytännössä määritellä. Kun kasvain on jatkuvasti tuottaa liikaa insuliinin erityksen, joka ei kuulu fysiologisia mekanismeja asetuksen, niin paasto-olosuhteissa ovat edellytyksiä kehittämiselle hypoglykemia, koska tuotot suolistosta glukoosin ei ole, ja maksan glykogenolyysiä tukossa kasvain insuliinia. Hypoglykeemisiä hyökkäys putoavat glukoositasot alle 2,7 mmol / l useimmilla potilailla esiintyy 12-16 tunnin alkamisen jälkeen nälkään. Yhdessä tämän, jotkut potilaat ennen puhkeamista hänen kauden gipoglik-emicheskih ilmentymä kestää useita tunteja useita päiviä. Hyvin harvoissa tapauksissa testi paasto ei salli läsnäolon varmistamiseksi kolmikko Wipple huolimatta morfologisesti todentaa haimasyöpä. Testaus nälkään voidaan suorittaa käyttäen biostaattoria. Siten, säilyttää veren glukoositaso ainakin jopa 4,4 mmol / l glukoosia kulutus normaaleilla yksilöillä ei ole enemmän kuin 0,59 mg / (kg-m), kun taas potilailla, joilla on insulinooma - vähintään 1,58 mg / (kg • min). Kliinisesti tällaista testiä ei kuitenkaan voida arvioida.

Hypoglykemian välittömän vaikutuksen keskushermoston aktiivisuuden yhteydessä EEG-tutkimus on huomattavaa. Välituotteella ei ole diagnostista arvoa. Tämä menetelmä on erityisen tärkeä akuutin hypoglykemian aikana. Alkuvaiheessa EEG alfa rytmi nopeutuu ja amplitudi kasvaa sekä kehitystä hyökkäyksen aikana sähköpistoolien aalto alfa rytmi hidastuu ja sorrettujen, on hitaampi A-aaltoja, mikä osoittaa laskua tajunnan taso (Fig. 49, a) . Kun glukoosiliuosta annetaan potilaalle laskimossa, voidaan havaita alfa-rytmin nopea palautuminen. Elektroenkefalogrammi toivottavaa käyttää testissä nälkään kuin A-aallot voidaan havaita ilman taudin kliinisiä oireita hypoglykemia, jolloin vältetään sen vaikea ilmenemismuotoja. Vuodesta 1961 lähtien tolbutamidi (rastonone) on otettu käyttöön kliinisessä käytännössä insuliinimäärän erilaistumiseen. Viimeksi laskimoon potilaille, joilla on toimiva beeta-solujen kasvaimia vähentää veren glukoosipitoisuutta jälkeen 20-30 min yli 50%, kun taas potilailla, joilla on hypoglykemia muiden genesis - vähemmän kuin 50%. Koko näytteen aikana (1,5 h) 15 minuutin välein sinun on tallennettava glukoositaso. Näyte suoritetaan sopivasti EEG: n kontrolloimiseksi hypoglykeemisten manifestaatioiden varhaisessa havaitsemisessa keskushermostossa. Viimeksi mainitun läsnä ollessa näyte pysäytetään glukoosiliuoksen laskimonsisäisellä infuusiolla. Toinen haastava diagnoosissa insulinoomasta näytteen L-leusiini, joka annetaan suun kautta nopeudella 0,2 g per 1 kg potilaan painoa. Suurin vaikutus tapahtuu 30-45 minuutissa. Näyte arvioidaan ja teknisesti suoritetaan samalla tavalla kuin kasvien kuormitus. Molemmat testit ovat vasta-aiheet potilailla, joiden lähtötasoinen glykemia on alle 2,3 mmol / l.

Insuliinoman diagnoosi perustuu joidenkin muiden näytteiden, kuten glukoosin, glukagonin, arginiinin, kortisolin, adrenaliinin, kalsiumglukonaatin käytön, mutta ne ovat vähemmän spesifisiä.

Epäillyn insuliinin laboratorioindikaattoreista erityinen paikka on immunoreaktiivisen insuliinin (PRI) tutkimuksessa. Kuten käytäntö on osoittanut, kaukana kaikista tapauksista, joilla on todistettu insuliinoma, on sen lisääntyneet arvot. Lisäksi sen normaalien tasojen lisäksi on laskettu. Tämän tutkimuksen lisätutkimus osoitti, että proinsuliinin ja C-peptidin erityksen arvot ovat arvokkaampia ja immunoreaktiivisen insuliinin (IRI) arvot arvioidaan yleisesti samanaikaisesti glykemian tasoa vastaavasti. Insuliinin ja glukoosin välisen suhteen avulla pyrittiin yhdistämään nämä kaksi parametria. Terveillä ihmisillä se on aina alle 0,4, kun taas suurimmalla osalla insuliinista kärsiviä potilaita se on korkeampi ja usein saavuttaa 1: n. Nykyään C-peptidiä tukahduttamalla on suuri merkitys testissä. Noin tunnin kuluessa potilas pistetään suonensisäisesti insuliinilla nopeudella 0,1 U / kg. Kun C-peptidin tasoa pienennetään alle 50%, voidaan olettaa olevan insuliinisektoraryhmän läsnäolo. Ei niin kauan sitten, sen olemassaoloa voidaan todistaa vain leikkauksella huolellisen tarkkailun ja haiman tunnustelun kautta. Kuitenkin suurin osa näistä kasvaimista ei ylitä halkaisijaltaan 0,5 - 2 cm, joten 20% potilaista ensimmäisellä ja joskus toisella ja kolmannella toiminnalla kasvainta ei voida havaita - okkulttisia muotoja. Maligni insulinoomat ovat 10-15%, joista kolmasosa metastaa. 4-14%: lla potilaista insuliinianäytteet ovat moninaisia, noin 2% kasvaimista sijaitsee haiman ulkopuolelta - dystopia. Ennaltaehkäisevän tuomion mahdottomuus kirurgisen toimenpiteen määrästä kussakin yksittäisessä tapauksessa pakottaa kirurgin olemaan valmis suorittamaan kaiken helposti havaitun adenooman suhteellisen yksinkertaisesta leikkauksesta koko haimatoireyhtymään. Insuliinin paikalliseen diagnoosiin käytetään tällä hetkellä kolmea menetelmää: angiografinen, portaalijärjestelmän katetrointi ja haiman laskennallisen tomografian menetelmä.

Insuliinin angiografinen diagnoosi perustuu näiden kasvainten ja niiden etäpesäkkeiden hypervaskularisoitumiseen. Kasvaimen valtimovaihetta edustaa hypertrofinen, kasvainsyöttöväylä ja ohut alusverkosto vaurion alueella. Kapillaarivaiheelle on ominaista paikallinen kertyminen vasta-aineeseen (kasvainpaikan oire) kasvaimen alueella. Laskimovaihe ilmenee laskimotukosten tuumorin läsnäololla. Useimmiten kapillaarivaiheessa esiintyy merkkejä. Angiografisen menetelmän positiivinen tulos on 60-90%. Suurimmat vaikeudet ilmenevät, kun tunnistetaan kasvaimia, joiden halkaisija on enintään 1 cm, ja paikalliset haimat kasvaimen haimassa.

Insuliinin lokalisoinnin vaikeudet tietokonetomografian avulla johtuvat niiden pienestä koosta. Samankaltaiset kasvaimet, jotka sijaitsevat haiman paksuudessa, eivät muuta sen kokoonpanoa ja röntgensäteilyn absorptiokerroin ei eroa hammaslääkkeen normaalista kudoksesta, mikä tekee niistä negatiivisiksi. Menetelmän luotettavuus on 50-60%. Viime aikoina on ehdotettu portaalijärjestelmän katetrointimenetelmää IRI-arvon määrittämiseksi haiman eri osien laskimoissa. Maksimiarvollaan voidaan arvioida toimivan kasvaimen lokalisointi. Tätä menetelmää teknisten ongelmien vuoksi käytetään tavallisesti negatiivisiin tuloksiin, jotka saatiin edellisten kahden aikana.

Esherografiaa laajaperäisen insuliiniannoksen diagnosoinnissa ei ole saatu potilaiden liiallisen ruumiinpainon vuoksi, koska rasvainen kudos on merkittävä este ultraäänilaitteelle. Tämä menetelmä voi kuitenkin olla käyttökelpoinen kasvainten intraoperatiivisen lokalisoinnin kannalta.

Viime kädessä paikallinen diagnoosi, jossa käytetään nykyaikaisia tutkimusmenetelmiä 80-95%: lla insuliinipotilailla, sallii ennen toimenpiteen selvittää kasvaimen prosessin lokalisoinnin, koon, esiintyvyyden ja maligniteetin (metastaasin).

Insuliinoman erilainen diagnoosi suoritetaan ei-haiman kasvaimilla, nesidioblastoosilla ja keinotekoisesti aiheutetulla hypoglykemialla.

Hypoglykemiaa aiheuttavat epäsymmetriset tuumorit vaihtelevat kooltaan. Suurin osa niistä on enemmän kuin 2000 g ja suhteellisen pienempi - enintään 1000 g. Näissä tapauksissa kliininen kuva ja glykemian laatu ovat lähes identtiset klinikan kanssa insuliinipotilailla. Useimmiten kehittää maksakasvaimia - Nadler-Wolf-Eliottin oireyhtymä, lisämunuaiskuoren kasvaimet - Andersonin oireyhtymä ja erilaiset mesenkyymit - Doege-Petter-oireyhtymä. Samankokoisia kasvaimia voidaan helposti tunnistaa fysikaalisilla tutkimusmenetelmillä tai tavanomaisilla radiografisilla menetelmillä.

Erityinen paikka erotusdiagnoosissa insulinoomasta ottaa hypoglykemia lapsilla, koska koko muutosta tiehytepiteelin haiman (3-soluissa. Tätä ilmiötä kutsutaan nesidioblastoza. Jälkimmäinen voidaan asettaa vain morfologisesti. Kliinisesti, se ilmenee raskas, se on vaikea hypoglykemia korjaus, joka pakottaa ottamaan kiireellisesti toimenpiteitä massa vähenee haiman kudoksen tavanomainen toiminta tilavuus -. 80-95% toistoleikatuista rauhaset.

Insuliinoman diagnosoinnissa voi esiintyä suuria vaikeuksia insuliinihoidon salainen eksogeeninen käyttö. Ensinnäkin, tämä on muistettava tutkittaessa terveydenhuollon työntekijöitä. Keinotekoisesti aiheuttaneen hypoglykemian motiivit ovat useimmissa tapauksissa epäselviä, jopa psykiatrisen kuulemisen jälkeen. Merkittävimmät todisteet insuliinin eksogeenisestä käytöstä ovat insuliinin vasta-aineiden esiintyminen potilaan veressä sekä alhainen C-peptidipitoisuus korkealla IRI-arvolla. Insuliinin ja C-peptidin endogeeninen erittyminen on aina ekvimolaarisessa suhteessa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]