Alaniiniaminotransferaasi: ALT-indikaattori

Alaniiniaminotransferaasi on entsyymi, jota esiintyy suurimmissa määrin maksassa. Normaalisti sen pitoisuus veressä on alhainen, mutta kun maksasolut vaurioituvat, sitä vapautuu verenkiertoon, jolloin pitoisuus nousee. Tästä syystä tätä testiä käytetään yhtenä herkimmistä akuutin maksasoluvaurion markkereista. [1]

Vaikka alaniiniaminotransferaasi liittyy läheisemmin maksaan kuin aspartaattiaminotransferaasi, se ei silti ole ihanteellinen tai täysin spesifinen markkeri. Aspartaattiaminotransferaasi on usein koholla maksan ulkopuolisissa tiloissa, koska sitä esiintyy myös lihaksissa, sydämessä, aivoissa, munuaisissa ja punasoluissa. Alaniiniaminotransferaasia ei kuitenkaan tule tulkita erillään muista indikaattoreista, vaan yhdessä muiden indikaattoreiden kanssa. [2]

On erittäin tärkeää olla sekoittamatta vauriomarkkeria toiminnan markkeriin. Alaniiniaminotransferaasi ei osoita, kuinka hyvin maksa syntetisoi proteiineja, poistaa myrkkyjä tai ylläpitää hyytymistä. Bilirubiini-, albumiini- ja hyytymisparametrit ovat tässä tarkoituksessa paljon tärkeämpiä. Siksi ilmaus "maksa toimii huonosti, koska alaniiniaminotransferaasi on korkea" yksinkertaistaa todellisuutta liikaa. [3]

Toinen keskeinen seikka: korkea entsyymitaso ei automaattisesti tarkoita vakavaa sairautta, eikä normaali taso takaa sairauden puuttumista. Diagnostinen hoito ei perustu yhteen lukuun, vaan muutosten malliin, poikkeaman kestoon, potilaan oireisiin, riskitekijöihin ja muihin samanaikaisiin testeihin. Tämä on erityisen tärkeää kroonisissa maksasairauksissa, joissa biokemialliset muutokset eivät välttämättä näy yhtä dramaattisesti kuin morfologiset muutokset. [4]

Käytännössä alaniiniaminotransferaasin testaus sisältyy yleensä maksan biokemian paneeliin tai laajennettuun aineenvaihduntaprofiiliin. Se on tarpeen paitsi silloin, kun oireita on jo, myös tilanteissa, joissa maksasairaus on vielä piilevä. Jotkut maksasairaudet itse asiassa nostavat alaniiniaminotransferaasitasoja jo ennen oireiden ilmenemistä. [5]

Alla oleva yhteenvetotaulukko osoittaa, mitä alaniiniaminotransferaasi antaa ja ei tarjoa lääkärille. [6]

Indikaattori	Mikä heijastaa parhaiten	Mitä se ei näytä luotettavasti
Alaniiniaminotransferaasi	maksasolujen vauriot	maksan synteettinen toiminta
Aspartaattiaminotransferaasi	maksa- tai lihasvaurio	kasvun lähde ilman lisätietoja
Bilirubiini	bilirubiinin erittyminen ja metabolia, joskus prosessin vakavuus	vahingon tarkka syy
Albumiini	Maksan synteettinen toiminta kroonisissa prosesseissa	äskettäisen vamman vakavuus
Veren hyytymisen indikaattorit	maksan toimintahäiriön vakavuus ja akuutin vajaatoiminnan riski	taudin syy ilman lisätutkimuksia

Milloin alaniiniaminotransferaasin testi tilataan?

Tämä testi määrätään usein osana rutiininomaista ennaltaehkäisevää tai alustavaa tutkimusta. Se sisältyy usein tavanomaiseen biokemialliseen testipaneeliin, koska se mahdollistaa mahdollisten maksavaurioiden havaitsemisen edullisesti ja nopeasti, jopa henkilöillä, joilla ei ole selviä oireita. [7]

Erillinen indikaatio ovat maksasairauden oireet ja oireet. Näitä ovat keltaisuus, heikkous, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, vatsakipu tai painon tunne, kutina, tumma virtsa, vaalea uloste, turvotus ja vatsan pingotus. Tällaisten oireiden yhteydessä alaniiniaminotransferaasia ei juuri koskaan arvioida erikseen, vaan sitä tarkastellaan osana laajempaa paneelia. [8]

Testi sopii myös riskiryhmään kuuluville. Nykyiset lähteet viittaavat maksasairauksien, alkoholinkäytön, liikalihavuuden, diabeteksen, mahdollisen virushepatiitin esiintyvyyteen suvussa sekä maksatoksisten lääkkeiden tai lisäravinteiden käyttöön. Alaniiniaminotransferaasi havaitaan erityisen usein ensimmäisen kerran koholla ihmisillä, joilla on aineenvaihdunnan riskitekijöitä. [9]

Teknisesti testi on yksinkertainen: veri otetaan laskimosta. Valmistelu riippuu siitä, onko testi osa laajempaa testikokonaisuutta. Jos testi suoritetaan yhdessä muiden biokemiallisten parametrien kanssa, lyhyt paasto voi olla tarpeen. On tärkeää ilmoittaa lääkärillesi etukäteen kaikista lääkkeistä, itsehoitolääkkeistä ja ravintolisistä, sillä lääkkeet ja ravintolisät ovat usein poikkeavien tulosten syy. [10]

Lievä, yksittäinen nousu ilman muita poikkeavuuksia tai oireita ei aina vaadi välittömiä laajoja diagnostisia testejä. Merckin nykyiset ohjeet osoittavat, että jos alaniiniaminotransferaasin tai aspartaattiaminotransferaasin yksittäinen nousu on alle kaksi kertaa normaalin yläraja, on usein viisasta toistaa testi ensin, koska tällaiset poikkeavuudet normalisoituvat noin yhdellä kolmesta ihmisestä. [11]

Alla oleva taulukko osoittaa, missä tilanteissa analyysi on erityisen hyödyllinen. [12]

Kliininen tilanne	Miksi analyysia tarvitaan?
Ennaltaehkäisevä biokemia	piilevän maksavaurion varhainen havaitseminen
Keltaisuus, tumma virtsa, vaalea uloste	maksan ja sappiteiden arviointi
Lihavuus, diabetes, metabolinen oireyhtymä	Etsi aineenvaihduntaan liittyvää steatoottista maksatautia
Mahdollisesti maksatoksisten lääkkeiden ottaminen	turvavalvonta
Epäilty virushepatiitti	osa alkuarviointia
Kipu oikeassa hypokondriossa, heikkous, pahoinvointi	selvitys siitä, onko kyseessä maksasoluvaurio

Kuinka tulkita tulos oikein

Ensimmäinen sääntö on, ettei laboratoriotestejä pidä pitää absoluuttisena totuutena ilman kliinistä kontekstia. American College of Gastroenterology totesi poikkeavia maksan biokemiallisia testejä koskevissa kliinisissä ohjeissaan, että "todella terve" normaali alaniiniaminotransferaasitaso on miehillä 29–33 yksikköä litrassa ja naisilla 19–25 yksikköä litrassa, ja näitä tasoja suuremmat arvot ansaitsevat arvioinnin. [13]

Tämä on erityisen tärkeää, koska monet laboratoriot käyttävät laajempia viitearvoja. Tämän seurauksena henkilö voi saada lomakkeen, jossa on muodollisesti "normaali" arvo, vaikka nykyaikaisesta maksatieteen näkökulmasta tämä taso ei ole enää ihanteellinen. Käytännön opas aineenvaihduntaan liittyvästä steatoottisesta maksasairaudesta korostaa, että yli 30 yksikköä litrassa olevat arvot voivat jo viitata krooniseen maksavaurioon, ja laboratoriotestien ylärajat ovat usein yliarvioituja. [14]

Toinen sääntö on ottaa huomioon poikkeaman aste. Lievä kohoaminen, erityisesti yksittäinen ja erillinen esiintymä, ei viittaa vakavaan sairauteen. Toisaalta kohtalaiset, vaikeat ja erityisesti erittäin vaikeat kohoamiset vaativat aktiivisempaa tutkimusta. American Association for the Study of Liver Diseasesin tuore analyysi ehdottaa, että tutkimussyvyyttä määritettäessä keskitytään poikkeaman asteeseen. [15]

Kolmas sääntö on muistaa, että alaniiniaminotransferaasitasot eivät suoraan heijasta maksavaurion laajuutta. Edes erittäin korkeat arvot eivät riitä määrittämään yhtä lukua nekroosin laajuutta tai fibroosin vaihetta. Toisaalta vaikeassa aineenvaihduntaan liittyvässä steatoottisessa maksasairaudessa ja pitkälle edenneessä fibroosissa entsyymit voivat olla normaaleja, joten normaali tulos ei sulje pois vakavaa patologiaa. [16]

Neljäs sääntö on tulkita alaniiniaminotransferaasi yhdessä aspartaattiaminotransferaasin, alkalisen fosfataasin, bilirubiinin, albumiinin ja hyytymisparametrien kanssa. Tämä yhdistelmä auttaa meitä ymmärtämään, onko kyseessä ensisijaisesti maksasoluvaurio, kolestaasi vai maksan synteettisen toiminnan häiriö. Yksittäinen entsyymi yksinään ei tarjoa näin syvällistä ymmärrystä. [17]

Alla oleva käytännönläheinen taulukko antaa karkean oppaan tyypillisiin tilanteisiin. Tämä ei ole valmis diagnoosi, vaan pikemminkin tapa ymmärtää, miksi lääkärit arvostavat kontekstia numeroiden sijaan. [18]

Tulos	Mitä tämä yleensä tarkoittaa?	Tavallinen seuraava askel
Arvo on laboratorioarvojen sisällä	Vakava akuutti vamma on epätodennäköisempi, mutta kroonista sairautta ei voida sulkea pois	riskitekijöiden arviointi ja tarvittaessa muut testit
Lievä yksittäinen nousu	mahdollinen väliaikainen reaktio, metabolinen maksasairaus, lääkevaikutus, fyysinen aktiivisuus	anamneesin uudelleenanalyysi ja selventäminen
Kohtalainen nousu	Maksasolujen vaurio vaatii syyn selvittämistä	Virushepatiittipaneeli, rauta, ultraääni, autoimmuunisairauksien arviointi
Merkittävä kasvu	akuutti hepatiitti, toksinen tai iskeeminen vamma, aktiivinen tulehdus	kiireellinen jatkotutkimus
Erittäin korkeat arvot, erityisesti 3000 yksikköä litrassa ja yli	akuutti virushepatiitti, asetaminofeenin yliannostus, iskeeminen maksavaurio ja muut vakavat syyt	ensiapulääkärin arviointi

Toinen hyödyllinen vihje on aspartaattiaminotransferaasin ja alaniiniaminotransferaasin suhde. Useimmissa maksasairauksissa alaniiniaminotransferaasi on suhteellisesti korkeampi kuin aspartaattiaminotransferaasi, mutta alkoholiin liittyvässä maksasairaudessa suhde usein siirtyy aspartaattiaminotransferaasin suuntaan, usein yli 2:1. Tämä ei kuitenkaan ole itsenäinen diagnoosi, vaan vain ohje. [19]

Mitkä ovat yleisimmät syyt korotukseen?

Yksi yleisimmistä syistä nykykäytännössä on aineenvaihduntaan liittyvä steatoottinen maksasairaus. Tämä on erityisen todennäköistä ihmisillä, joilla on lihavuutta, tyypin 2 diabetes, dyslipidemia ja muita kardiometabolisia riskitekijöitä. Vaikka entsyymiarvot ovat usein kohtalaisen koholla, merkittävä haittapuoli on, että edes normaali alaniiniaminotransferaasi ei sulje pois pitkälle edennyttä fibroosia. [20]

Virushepatiitti on edelleen pakollinen osa erotusdiagnoosia. Maksan poikkeavien biokemiallisten parametrien kliiniset ohjeet sisältävät nimenomaisesti hepatiitti A:n, B:n ja C:n testauksen maksasolumallin arviointialgoritmissa. Akuutissa virushepatiitissa entsyymitasot voivat olla erittäin korkeat, kun taas kroonisessa hepatiitissa ne voivat olla kohtalaisen koholla pitkään. [21]

Alkoholiin liittyvä maksasairaus on toinen yleinen syy. Entsyymiarvojen nousu on tyypillisesti kohtalaista, usein alle 300 yksikköä litrassa, eikä se kerro morfologisten vaurioiden vakavuudesta. Aspartaattiaminotransferaasin ja alaniiniaminotransferaasin suhde 2:1 tai suurempi on lisävihje. [22]

Lääkkeiden aiheuttama ja toksinen maksavaurio on aina otettava huomioon. Nykyisissä lääkkeiden aiheuttamaa maksavauriota koskevissa ohjeissa korostetaan, että kyseessä on poissulkeva diagnoosi, joka vaatii kaikkien lääkkeiden, mukaan lukien itsehoitolääkkeiden, antibioottien, tuberkuloosilääkkeiden, rohdosvalmisteiden ja ravintolisien, huolellista harkintaa. Kohonneiden entsyymitasojen lisäksi myös niiden yhdistelmä bilirubiinin ja hyytymishäiriöiden kanssa katsotaan merkittäväksi. [23]

On myös harvinaisempia, mutta perustavanlaatuisen tärkeitä syitä: perinnöllinen hemokromatoosi, Wilsonin tauti, autoimmuunihepatiitti, alfa-1-antitrypsiinin puutos sekä maksan ulkopuoliset sairaudet, kuten kilpirauhasen sairaus, keliakia ja lihasvaurio. Tästä syystä lääkäri ei rajoita etsintää pelkästään maksaan, jos alaniiniaminotransferaasin arvot ovat jatkuvasti tai epätavallisesti koholla. [24]

Alla on taulukko yleisimmistä syistä ja siitä, mikä yleensä auttaa niiden erottamisessa. [25]

Aiheuttaa	Tyypillinen konteksti	Mikä auttaa selkeyttämään
Aineenvaihduntaan liittyvä steatoottinen maksasairaus	lihavuus, diabetes mellitus, dyslipidemia	ultraääni, fibroosin ei-invasiivinen arviointi, kardiometabolinen profiili
Virushepatiitti	kontaktiriski, epidemiologinen historia, akuutti tai krooninen kulku	hepatiitti A:n, B:n ja C:n serologia
Alkoholiin liittyvä maksasairaus	säännöllinen alkoholin käyttö	anamneesi, aspartaattiaminotransferaasin ja alaniiniaminotransferaasin suhde, gammaglutamyylitransferaasi
Lääkkeiden aiheuttama maksavaurio	uudet lääkkeet, yrtit, ravintolisät, kemoterapia	tilapäinen yhteys, muiden syiden poissulkeminen
Autoimmuunihepatiitti	joskus oireeton, joskus äkillinen puhkeaminen	immunoglobuliinit, autovasta-aineet, joskus biopsia
Wilsonin tauti, hemokromatoosi ja muut perinnölliset sairaudet	nuori ikä tai sukututkimus	kohdennetut aineenvaihdunta- ja geneettiset testit
Lihasvauriot	voimakas liikunta, lihaskipu, trauma	kreatiinikinaasi ja kliininen tutkimus

Mitä tehdä lisääntyneen tuloksen jälkeen

Ensimmäisen poikkeavuuden jälkeen tärkeintä ei ole hoitaa itse arvoa, vaan ymmärtää sen alkuperä. Nykyaikaisessa maksatologiassa kohonneiden aminotransferaasien tavanomaiseen alkututkimukseen kuuluvat täydellinen verenkuva, alaniiniaminotransferaasi ja aspartaattiaminotransferaasi, alkalinen fosfataasi, bilirubiini, hyytymisparametrit, virushepatiittipaneeli, raudan aineenvaihdunnan parametrit ja vatsan ultraäänitutkimus. Lievissä ja rajatapauspoikkeavuuksissa tämä on usein riittävä ensimmäiseksi toimenpiteeksi. [26]

Jos kohoaminen on kohtalaista ja jatkuvaa, arviointiin lisätään usein autoimmuunisairauksien testejä. Jos entsyymiarvot ovat erittäin korkeat, erityisesti akuutin alkamisen yhteydessä, on otettava huomioon toksinen, iskeeminen tai vakava virusperäinen maksavaurio. Jos epäillään lääkkeiden aiheuttamaa maksavauriota, tarvitaan yksityiskohtainen luettelo kaikesta, mitä henkilö on ottanut, mukaan lukien kipulääkkeet, antibiootit, rohdosvalmisteet sekä urheilu- tai painonpudotuslisät. [27]

Metabolismiin liittyvässä steatoottisessa maksasairaudessa tavoite ei rajoitu pelkästään steatoosin vahvistamiseen. Ohjeet korostavat merkittävän fibroosin riskiryhmään kuuluvien potilaiden tunnistamisen tärkeyttä. Juuri tästä syystä käytetään ei-invasiivisia fibroosin arviointitestejä sen sijaan, että turvauduttaisiin pelkästään entsyymeihin. Näin ollen alaniiniaminotransferaasin normalisointi on hyödyllistä, mutta se ei korvaa maksan rakenteellista arviointia. [28]

On myös tilanteita, joissa viivytys on välttämätöntä. Hyvin korkeat arvot, erityisesti 3 000 yksikköä litrassa ja yli, viittaavat akuuttiin, vakavaan maksavaurioon, kuten iskeemiseen hepatiittiin, asetaminofeenin yliannostukseen tai akuuttiin virushepatiittiin. Jos tähän liittyy keltaisuutta, sekavuutta, oksentelua, verenvuotoa, tummaa virtsaa, vaaleaa ulostetta tai hyytymishäiriöitä, tarvitaan välitöntä lääkärinhoitoa. [29]

Lopuksi on hyödyllistä muistaa, että jotkut poikkeavuudet ovat tilapäisiä. Voimakas fyysinen rasitus, tietyt lääkkeet, infektiot ja muut lyhytaikaiset tekijät voivat muuttaa tuloksia. Toistuva testaus on kuitenkin järkevää vain oikeassa yhteydessä: jos poikkeama on pieni ja erillinen. Jatkuva nousu yhdessä bilirubiini- tai hyytymisparametrien kanssa tai kroonisen maksasairauden riskitekijöiden esiintyminen vaatii täydellisen diagnoosin loputtomien uusintatutkimusten sijaan. [30]

Alla oleva taulukko näyttää, mitä toimia tyypillisesti seurataan havaitun kasvun jälkeen. [31]

Tilanne	Mitä he yleensä tekevät seuraavaksi?
Lievä, yksittäinen oireeton nousu	toista analyysi, selvennä ruokavalio, liikunta ja lääkitys
Tasainen kasvu	laajentaa tutkimusta kattamaan virusperäiset, metaboliset, autoimmuuni- ja perinnölliset syyt
Epäilty aineenvaihduntaan liittyvä steatoottinen maksasairaus	arvioida steatoosin ja fibroosin riskiä
Epäilty huumeiden aiheuttama vamma	tarkista kaikki lääkkeet ja ravintolisät ja lopeta mahdollisuuksien mukaan epäillyn aineen käyttö
Erittäin korkeat arvot	sulkea pois akuutti virushepatiitti, toksiset ja iskeemiset vauriot
Lisääntynyt bilirubiini- ja hyytymishäiriöiden yhteydessä	arvioi kiireellisesti akuutin maksan vajaatoiminnan vakavuus ja riski

Kun tilanne vaatii kiireellistä arviointia

Kiireellinen arviointi on tarpeen paitsi "korkean alaniiniaminotransferaasin" yhteydessä, myös silloin, kun biokemiallisiin löydöksiin yhdistyy kliinisiä varoitusmerkkejä. Näitä ovat keltaisuus, uneliaisuus, sekavuus, toistuva oksentelu, vaikea heikkous, kipu oikeassa ylävatsassa, verenvuoto, tumma virtsa ja vaalea uloste. [32]

Erittäin korkeiden aminotransferaasiarvojen ja hyytymishäiriöiden yhdistelmä on erityisen huolestuttava. Lääkkeiden aiheuttaman maksavaurion hoitosuosituksissa korostetaan, että kohonneeseen bilirubiiniin ja INR:ään liittyy vakavampi ennuste, ja akuutin maksan vajaatoiminnan merkit vaativat kiireellistä lähetettä erikoiskeskukseen [33].

Alla on lyhyt taulukko varoitusmerkeistä.[34]

Punainen lippu	Miksi tämä on vaarallista?
Keltatauti	merkittävää maksavauriota tai kolestaasia voi esiintyä
Sekavuus, uneliaisuus	maksan enkefalopatian riski
Toistuva oksentelu ja lisääntyvä heikkous	mahdollinen akuutti myrkyllinen tai virusinfektio
Verenvuoto	maksan synteettisen toiminnan mahdollinen häiriintyminen
Erittäin korkeat aminotransferaasit	akuutin vakavan maksavaurion riski
Kohonnut bilirubiini ja hyytymishäiriöt	epäsuotuisa ennustemerkki

Usein kysytyt kysymykset

Voiko alaniiniaminotransferaasi yksinään määrittää maksavaurion laajuuden?
Ei. Nykyiset lähteet osoittavat selvästi, että aminotransferaasien nousun aste ei korreloi suoraan maksavaurion laajuuden kanssa. Vakavuuden arvioimiseksi tarvitaan myös muita indikaattoreita, kuten bilirubiini, albumiini, hyytymisparametrit, kliiniset oireet ja joskus kuvantaminen tai koepala. [35]

Viittaako korkea alaniiniaminotransferaasi aina maksasairauteen?
Ei. Vaikka tämä entsyymi on maksaspesifisempi kuin aspartaattiaminotransferaasi, tulkinnassa on silti vaadittava varovaisuutta. Tuloksiin vaikuttavat lääkkeet, voimakas fyysinen rasitus, aineenvaihduntatekijät, alkoholi, infektiot ja jopa maksan ulkopuoliset sairaudet. [36]

Jos testitulos on normaalirajoissa, voidaanko krooninen maksasairaus sulkea pois?
Ei. Metabolismiin liittyvässä steatoottisessa maksasairaudessa ja pitkälle edenneessä fibroosissa aminotransferaasit voivat olla normaaleja. Siksi normaali alaniiniaminotransferaasi ei sulje pois merkittävää kroonista maksasairautta riskiryhmään kuuluvalla henkilöllä. [37]

Mitä arvoja pidetään todella normaaleina?
Tämä riippuu laboratoriosta, sukupuolesta ja kliinisestä kontekstista. Kliiniset ohjeet kuitenkin osoittavat, että "todella terveellinen" taso on miehillä tyypillisesti 29–33 yksikköä litrassa ja naisilla 19–25 yksikköä litrassa, ja aineenvaihduntaan liittyvässä rasvamaksassa jopa yli 30 yksikön litrassa olevat arvot voivat olla merkittäviä. [38]

Pitäisikö minun tehdä uusi testi heti ensimmäisen nousun jälkeen?
Joskus kyllä, mutta ei aina. Lievien, yksittäisten, oireettomien nousujen yhteydessä uusintatesti on usein perusteltua, koska jotkut tällaiset poikkeavuudet häviävät. Jatkuvien, vakavien tai oireisten nousujen yhteydessä on kuitenkin tärkeää paitsi toistaa biokemiallinen testi, myös aloittaa perusteellinen selvitys syystä. [39]

Mitkä ovat yleisimmät kohonneiden arvojen syyt?
Käytännössä yleisimpiä syitä ovat aineenvaihduntaan liittyvä steatoottinen maksasairaus, virushepatiitti, alkoholiin liittyvä maksasairaus ja lääkkeiden aiheuttama maksavaurio. Harvinaisempia ovat autoimmuunihepatiitti, Wilsonin tauti, hemokromatoosi, alfa-1-antitrypsiinin puutos ja muut syyt. [40]

Milloin korkeasta tuloksesta tulee erityisen huolestuttava?
Erityisen huolestuttavia ovat erittäin korkeat arvot, erityisesti 3 000 yksikköä litrassa ja sitä korkeammat, sekä keltatautiin, hyytymishäiriöihin, sekavuuteen ja vakavaan heikkouteen liittyvät arvot. Tämä profiili vaatii kiireellistä lääkärin arviointia. [41]

Mitä aspartaattiaminotransferaasin ja alaniiniaminotransferaasin suhde tarkoittaa?
Se on vain ohjeellinen. Useimmissa maksasairauksissa alaniiniaminotransferaasi on suhteellisen korkeampi. Alkoholiin liittyvässä maksasairaudessa suhde siirtyy usein aspartaattiaminotransferaasin suuntaan ja voi olla 2:1 tai suurempi. Lopullista johtopäätöstä ei kuitenkaan koskaan tehdä pelkästään tämän indikaattorin perusteella. [42]

Onko matala alaniiniaminotransferaasi vaarallinen?
Matalat arvot ovat harvinaisempia ja niistä keskustellaan yleensä paljon vähemmän kuin kohonneista. MedlinePlus huomauttaa, että matalat arvot voivat joskus liittyä B6-vitamiinin puutokseen tai krooniseen munuaissairauteen, mutta kliinisessä käytännössä tämän testin ensisijainen painopiste on lähes aina kohonneissa arvoissa. [43]