Kipu maksassa
Viimeksi tarkistettu: 23.04.2024
Kaikki iLive-sisältö tarkistetaan lääketieteellisesti tai se tarkistetaan tosiasiallisen tarkkuuden varmistamiseksi.
Meillä on tiukat hankintaohjeet ja vain linkki hyvämaineisiin mediasivustoihin, akateemisiin tutkimuslaitoksiin ja mahdollisuuksien mukaan lääketieteellisesti vertaisarvioituihin tutkimuksiin. Huomaa, että suluissa ([1], [2] jne.) Olevat numerot ovat napsautettavia linkkejä näihin tutkimuksiin.
Jos sinusta tuntuu, että jokin sisältö on virheellinen, vanhentunut tai muuten kyseenalainen, valitse se ja paina Ctrl + Enter.
Kipu maksassa on kipu glisson-kapselissa ja peritoneumia, joka peittää maksan. Itse maksassa kipu-reseptorit puuttuvat, ja monet niistä ovat kaaressa (kapselin sidekudos). Näin ollen maksaan kohdistuva kipu voi esiintyä vain hepatomegalian tapauksessa - kapselin seinämien kehon ja kiristymisen lisääntyminen tai sappirakon ja sappitiehyiden tulehduksen vuoksi.
[1]
Syyt kipuun maksassa
Maksan toimintahäiriöt:
- Alkoholipommi.
- Liiallinen liikunta, ylikuuluminen.
- Krooninen tai akuutti stressi.
- Ravinnekuormitus - rasvaisten, raskasruokien käyttö.
- Lääkeaineiden myrkytys.
Maksasyövän orgaaniset syyt:
- Kyroosi on primaarinen sappiteho, autoimmuuni tai alkoholipitoinen.
- Maksan steatosis (maksasolujen rasva-transformaatio).
- Krooninen tai akuutti hepatiitti.
- Maksaepä.
- Maksa-kystat.
- Hyvänlaatuiset maksan kasvaimet.
- Maksan amyloidoosi.
- Wilsonin tauti on entsymaattinen rappeutuminen, joka rikkoo kuparin aineenvaihduntaa.
- Hyperbilirubinemia - Gilbertin oireyhtymä (geneettinen sairaus - pigmentaarinen hepatosis).
Maksan kipua aiheuttavat syyt sekä maksasyövän että diabetes mellituksen.
Mitä maksa vahingoittaa?
Muut sairaudet, jotka aiheuttavat maksaan kipua ärsytyksen tai maksan paineen seurauksena:
- Akuutti ja krooninen kolekystiitti
- Kholangit
- mahakatarri
- Oikeanpuoleinen alempi lobe-keuhkokuume
- Ärsyttävä suolen oireyhtymä
Maksan kipua voidaan tulkita väärin yleisen vatsakivun kanssa. Tällöin maksan kipua voi ilmetä sappitiehyillä, suoliston kipuilla, haima-aterioilla (akuutti ja krooninen haimatulehdus).
Kipu maksasairaudessa
Kipu maksasairaudessa ei aina ilmaise elimen itse sairautta, useimmiten se on merkki patologisista muutoksista koko hepatoareenijärjestelmässä. Useimmiten diagnosoidut taudit, joille on ominaista kipu oikeassa hypokondrissa, ovat viruksen hepatiitti, sekä akuutti että krooninen. Vähemmän, märkivien tulehduksellisten patologioiden, parasiittisten sairauksien ja maksakasvainten havaitaan, mikä johtuu elimen suuresta kyvystä regenerointiin. Näin ollen maksa pitkään vastustaa kaikkia tauteja, mutta sen resursseja ei ole tyhjentynyt.
Kipu maksasairaudessa voi osoittaa tällaisia sairauksia:
- Hepatiitti, joka liittyy ruumiin tarttuviin prosesseihin (ruoansulatuskanava, keuhkot, sydän).
- Akuutti ja krooninen virusperäinen hepatiitti.
- Tarttuva mononukleoosi (virusperäinen patologia, joka vaikuttaa imusolmukkeisiin).
- Leptospiroosi (akuutti tartuntatauti).
- Hepatiitti, joka aiheutuu herpesviruksesta.
- Keltakuume (febris flava) on tarttuvan luontaisen verenvuototaudin.
- Enterovirus hepatiitti.
- Sytomegaloviruksen aiheuttama sytomegalinen hepatiitti.
- Gram-negatiivisten tai grampositiivisten bakteerien aiheuttama hepatiitti (cocci).
- Legionelloosi on vakava infektiivisen keuhkokuumeen muoto hepatomegaliaan.
- Autoimmuuni hepatiitti.
- Eri etiologioiden maksakirroosi.
- Paahdettu Steatosis (gyro dystrofia).
- Sclerosing cholangitis on akuutti tai krooninen.
- Hemochromatosis - perinnöllinen pigmenttinen patologia, kirroosi.
- Kasvaimet, mukaan lukien pahanlaatuiset.
- Maksaentsyymit, mukaan lukien loistaudit.
- DZHVP - sappitiehyiden dyskinesia.
- Gallstone-tauti.
- Akuutti tai krooninen kolekystiitti.
Kipu maksasairaudessa ei ole spesifinen, vetovoima tai terävä kipu oikealla puolella voi osoittaa kymmenkunta sairautta, joten on suositeltavaa käydä lääkärin kanssa, joka erottaa oireetologian ja antaa oikean diagnoosin.
Maksakirroosi kipu
Maksakirroosiin liittyvä kipu on ominaista laiminlyödyille prosesseille, kun cirroosin mukana olevat komplikaatiot kehittyvät. Kyroosi on progressiivinen patologia, sen kehittymistä voidaan vaihdella - vuodesta toiseen monta vuotta, jolloin tauti ei käytännössä ilmeisesti ole ilmeinen. Väkevien hepatosyyttien lukumäärän asteittainen väheneminen ja parenkymaalisen kudoksen korvaaminen sidekudos- kuitumäillä häiritsevät melkein kaikkia maksan toimintoja, mutta se ei loukkaa, ennen kuin se laajenee. Kun hepatomegalia (kehon kasvu) kehittyy maksan vajaatoiminta, saattaa esiintyä portaalin hypertensio ja sitten ensimmäiset hälyttävät oireet ilmestyvät. Tyhmisten, piilevien tuskallisten aistihavainnot osoittavat elimen vakavan patologian. Kroonista kipua maksakirroosiin voi liittyä oksentelu tai pahoinvointi, ascites, ihon ja silmien keltainen värisävy, diffuusi kutina, dyspepsia, kuume. Tyypillisen ominaisuuden lisäksi kipu on ns. "Maksatulehdukset" - yleiset verisuonisairaudet "tähdet" sekä kämmenen punoitus (erythema).
Kipu maksasyövissä
Maksakalvoprosessit, kuten monet muut tämän elimen patologiset ilmiöt, kehittyvät usein ja kestävät kauan ilman ilmeisiä kliinisiä oireita, mikä on todellinen ongelma sekä syöpädiagnoosissa että sen hoitamisessa. Vain kun prosessi muuttuu usein peruuttamattomaksi, maksasyövän kipu tulee julki. Tämä johtuu maksan korkeasta regeneratiivisesta kyvystä, joka viimeiseen asti pyrkii taistelemaan patologiasta itsestään ja kun sen resurssit ovat vähentyneet ja kasvain kasvaa kokoa, ilmenee sairauden merkkejä. Kasvain kohdistuu paineita lähellä oleviin rakenteisiin ja elimiin, henkilön yleinen tilanne huononee. Maksan syöpäsairaus on harvoin akuutti, ja se yhdistetään yleensä tällaisiin oireisiin:
- Vähentynyt suorituskyky, voimakas väsymys, heikkous.
- Vähitellen ruokahaluttomuus, joka vähentää kehon painoa aina kakeksia kohti.
- Jakamisen muuttaminen on syyttömästä ripuliin liittyvästä vuorottelusta.
- Askiitit ovat nestettä vatsaontelossa.
- Oikean hypokondriumin kipu muuttuu krooniseksi, pysyväksi, riippumattomaksi ruokavaliosta tai liikunnasta.
- Iho ja silmät voivat olla kellastumista.
Maksan etäpesäkkeiden kipu
Kipu etäpesäkkeitä maksassa on lähes aina liittyy loppuvaiheen syöpä prosessi monissa elimissä - mahassa, paksusuolessa tai rinta-, keuhko-, haima, luu järjestelmä, tai aivoissa. Useimmiten kipu maksan etäpesäkkeiden esiintyä potilailla, joilla syöpä vatsassa ja suolistossa, samoin kuin niillä potilailla, joilla on diagnosoitu keuhkosyöpä. Nämä potilaat kaikkien kanssa etäpesäkkeitä maksassa, yli puolet. Noin kolmannes joilla on etäpesäkkeitä maksassa - ovat potilaita, joilla ruokatorven syöpään ja melanoomaan. Kipu maksassa etäpesäkkeitä lähes koskaan esiinny kurkunpään syöpää, eturauhassyöpä, munasarjasyöpä tai kohdun syöpä, kasvaimia virtsarakon ja munuaisissa. Etäpesäke maksassa ovat oireettomia ensimmäisessä vaiheessa vain silloin, kun prosessi tulee erittäin tuhoisa, hepatomegalia kehittää, on tyypillisiä kipu etäpesäkkeitä maksassa, jotka ovat pysyviä, krooninen. Itse kipu ei ole niin pelottava potilaalle, pikemminkin se pahentaa yleistä monimutkainen patologisten oireiden - matala kuume, laihtuminen, heikkous, jatkuvaa pahoinvointia, askites.
Synnyssä
Kipukehityksen mekanismi on seuraava:
- patologiset prosessit maksan parenkyymissä esiintyvät salaa ilman ilmeisiä oireita.
- kehittää perihepatiitti - peritoneumin tulehdus.
- maksa alkaa lisääntyä, hepatomegalia kehittyy.
- Glisson-kapselin seinät venytetään.
- on tuskaa.
Mitä enemmän kapselin seinämä ulottuu, sitä tuskallisemmat aistit oikeaan hypokondriumiin. Kipu voi kehittyä maksassa ja myös, koska ulkoista painetta kapselin ja vatsakalvon sappirakon ja sappiteiden, joskus kivuliaita oireita, jotka liittyvät tulehtunut lisäyksen tai välisistä neuralgia. Oikean hypokondriumin kivun syyt ovat moninaiset, ne voivat olla sekä orgaanisia että toiminnallisia.
Maksatulehduksen oireet
Maksan kipu voi olla erilainen: raskauden tunne oikeassa hypokondrissa; vakaa päivällä; kipeä; kipu, joka kasvaa liikunnan avulla; rasvaisen, paistetun tai mausteisen ruoan jälkeen.
Maksan kipua voi ilmetä näin:
- Piirtäminen, tylsä kipu oikealla puolella (hypokondriossa).
- Kipu oikealla, antaa takana.
- Kutina, joka voi tuntua vatsan alueella ja koko kehossa.
- Höyrytys, jolla on murtokuukauden ominaishaike.
- Ihon ja silmien keltaisuus tinktuura.
- Yleinen heikkous, apatia.
- Päänsärky.
- Kipu lihaksissa (useimmiten selkä ja jalat).
- pahoinvointi
Maksaan liittyvän kivun oireita ovat se, että he voivat muuttaa intensiteettitasoa riippuen liikunnasta, ruokavalion muutoksista. On huomattava, että tylsät, kipuavat kiput ovat merkki akuutista prosessista, kuten taudin kroonisessa vaiheessa maksa yleensä ei loukkaa ollenkaan. Maksapatologian pääasiallinen vaara on oireeton, sillä ilman ajoissa tapahtuvaa diagnoosia ja hoitoa krooninen hepatiitti voi johtaa rasvaiseen rappeutumiseen, maksakirroosiin ja jopa maksasyöväyn.
Myös maksan kipua aiheuttavat oireet ovat usein merkkejä läheisen elimen taudista - sappirakko, joka sijaitsee anatomisesti vierekkäin. Biliary colic voidaan erehtyä maksapatologialle ja riittämätön hoito (lähinnä itsehoito) johtaa laskevaan kolekystiittiin virtsarakon repeämiseen. Lisäksi traumaattisen tai akuutin kivun analgeesi, joka on antispasmodiksen avulla, monimutkaistaa differentiaalisen diagnoosin ja pahentaa tulehtumisprosessia sappirakenteessa.
Tärkeä diagnostinen arvo on maksan maksimaalisen kivun säteilyttäminen muihin kehon osiin. Usein kipu säteilee selälle, oikea lapaluu, kaulan oikea puoli.
Usein kipu maksassa liittyy muita oireita: närästys, pahoinvointi, oksentelu, karvas maku suussa, röyhtäily, pahanhajuinen hengitys, turvotus (ilmavaivat), rikkoo tuoli - ummetus tai ripuli.
Kuume, heikkous, väsymys, vähentynyt tehokkuus, uneliaisuus, keltaisuus, kutina: at komplikaatio tai sairauden pahenemisen aikana vetovoima tai muita elimiä patologisen prosessin seuraavia oireita voi esiintyä. Päänsärkyä ja pyörtymistä, ihon verenvuotoja, impotenssia ja kuukautisten epäsäännöllisyyttä voidaan havaita.
Maksan vajaatoiminnan oireet, jotka edellyttävät lääkärin apua.
- Usein oksentelu sapen kanssa.
- Akuutti kipu oikeassa hypochondriumissa.
- Ihon ja ihon keltaisuus.
- Telangiectasias (vaskulaarinen tähti) ulkonäkö kasvojen, hartioiden, vatsan, rinnassa.
- Hyperthermia yhdistettynä kipu-oireeseen maksassa.
Vaikea kipu maksassa
Hepatiittia varten maksan maksan kipu ei pääsääntöisesti ole ominaista, vaan se liittyy sappitiehaan, kun sappirakon tai kanavan lihakset ovat kouristuksia kammion tukkeutumisen vuoksi. Tällainen kipu on spesifinen - se ilmenee sopivaksi, yhtäkkiä alkaa ja vähenee vähitellen. Usein ennen koliikkia henkilö on voimakkaasti ärsytetty, pahoinvointi, epämukavuus keskellä rinnassa ("lusikan alla") voi tuntua. Kivulias oireilla on selkeä lokalisointi oikeassa hypokondriossa, harvemmin keskellä, ne annetaan oikealle olalle, interskapsulaariselle tilalle. Kipu on niin akuutti, että henkilö menettää kykynsä työskennellä, hänen kehon lämpötila nousee voimakkaasti, oksentelu tapahtuu. Colic voi kestää pitkään, jopa 20-24 tuntia. Vaikea kipu maksassa voi myös olla todiste syöpään viimeisessä vaiheessa, tarttuva mononukleoosi. Tuskalliset oireet voivat liittyä parasiittiperäisen kystin puhkeamiseen, absessiin, akuutin haimatulehduksen hyökkäykseen, patologiseen muutokseen oikeassa munuaisessa ja appendisitiitissa.
Aching maksaan
Tämä on tyypillinen kipu, joka liittyy erilaisiin elimen sairauksiin. On huomattava, että lähes kaikki krooniset toiminnalliset muutokset hepatoareettisessa järjestelmässä, mukaan lukien tulehduksellinen luonne, ovat oireeton. Aching kipu maksaan osoittaa laiminlyöty sairaus, joka kehittyi pitkään. Ensimmäinen oire, jota on kiinnitettävä huomiota taudin kehittymisen estämiseen, on oikeassa hypokondrissa säännöllisesti ilmenevä raskauden tunne. Vaikeuden tunne voi syntyä joko syömisen tai fyysisen rasituksen jälkeen tai itsenäisesti ilman objektiivista syytä. Vakavuus ajoittain kasvaa aistilliseksi, vetää kipuja, jotka voivat säteilyttää ylöspäin - lapaluun alla, kaulassa, takana. Maksaan kärsivän kipua kuvaava ominaispiirre, tätä ominaisuutta kohottaa liiallinen ekspressio, rinteet tai stressi. Melko usein näihin oireisiin liittyy eroavaisuudet, pahoinvointi, ilmavaivat, uloste (ummetus tai ripuli). Ihon keltaisuus osoittaa taudin lisääntymisen akuutti muoto, jossa voimakasta kipua ei aina ilmene. Jos keltainen sävy iholle, silmänvalkuaiset ei tee henkilö nähdä lääkäriin ja hoito aloitetaan, sen lisäksi kalvava kipua maksan tulee vakio, siellä on kutina koko kehon, putoavat tehokkuutta, kehittää heikkous.
Pulsantea kipu maksaan
Pulsantea kipu maksa on todella pulssi elimen synkronisesti sydämen lyönti, joka voi osoittaa patologisen vajaatoiminnan tricuspid sydän tai aortan venttiili. Kehitetyllä patologialla sykettä voi palpata, joskus se näkyy paljaalla silmällä, varsinkin jos maksan itse suurenee. Myös maksan sykkivä kipu voi olla merkki maksan valtimon aneurysmasta.
Ripple voi olla seurausta kroonisesta kongestiivinen prosessien maksassa, mikä puolestaan aiheutti sydämen sairauksien - trikuspidaaliläpän vajaatoiminta, hiippaläpän ahtauma, perikardiitti liima. Jos stasis-prosessi kehittyy oikeassa atriumissa, maksan suonessa oleva paine lisääntyy myös, keskuslaskimot pakotetaan laajentumaan. Hidas verenkierto johtaa siihen, että keskushermot ovat täynnä verta, aiheuttavat portaalin hypertensioa ja hypoksiaa. Maksasolujen keskibulaarinen nekroosi kehittyy, parenkyma degeneroituu sidekudokseen. Maksa kasvaa, se voi liikkua, pulssi. Keuhkoputki maksaan liittyy pahoinvointiin, raskauden tunteeseen, oikeaan hypokondriumin tuskallisiin tunneihin, jotka muistuttavat hepatiitin oireita. Tätä oireyhtymää kliinisessä käytännössä kutsuttiin sydämen kirroosiin, joka edellä mainittujen oireiden lisäksi ilmenee tyypillisenä icteruksen ja syanosiosi-yhdistelmänä.
Sharp kipu maksassa
Selkä kipu maksassa ei ole tyypillistä useimmille elinten sairauksille, vaan se on tärkein oire, joka viittaa akuuttiin kolekystiittiin. Kolekystiitti ilmenee äkillisesti, terävällä kipu, joka säteilee ylös ja oikealle. Kipu voi tuntua oikean lapsen, kaulan, kaulan ja jopa oikean leuan alla. Terävä kipu maksassa on niin voimakasta, että asennon muuttaminen ei anna potilaille helpotusta. Hyökkäykseen liittyy vilunväristyksiä, kuumeista tilannetta, pahoinvointia, usein oksentelua ja voi myös muuttaa keltaista ihoa. Nämä tuskalliset aistimukset ovat usein merkki maksasilmukasta, mikä olisi oikeampaa soittaa sappikivikoksiin. Colic kehittyy, kun sappikivet liikkuvat pitkin kapea, pysähtynyt sappitiehy. Tämän oireyhtymälle on ominaista akuutti, voimakas kipu maksassa, johon liittyy päänsärky, mutta ei oksentelua eikä kuumeista tilannetta. Biliary colic, erityisesti primäärinen, poistetaan yleensä spasmolyyttisellä, mikä ei ole ominaista akuutille kolekystiitille.
Tuskallinen kipu maksassa
Tämä on luonteenomaista kipua hepatobiliarijärjestelmän taudissa. Akuutti kipu on harvinaisuus ja merkki pitkäaikaisesta tulehdusprosessista terminaalivaiheessa. Piirtäminen, makaava, tylsä kipu maksassa on osoitus siitä, että elimen patologisesti kasvaa ja venyttää ympäröivä kuitumainen kapseli yhdessä peritoneumkerroksen kanssa. Näissä kaistaleissa on paljon kiputekijöitä, jotka sijaitsevat koko kerroksen, joten kipu ei useimmiten ole selkeää lokalisointia. On huomattava, että maksan elimistössä ei ole erityisiä hermopäätteitä, signalointikipua, maksakudosta voidaan regeneroida tai patologisesti muuttaa kuitu- rasva-arpiksi. Maksan kipu ei ole erityinen oire, se voi olla merkki erilaisista sairauksista, joita vain gastroenterologi voi erotella. Lisäksi kipeä kipu maksasairaus, sappirakko ja sappi voi merkitä muita oireita - ihon keltaisuus ja silmänvalkuaiset ja pahoinvointia, ruokahaluttomuutta, ärtyneisyys, heikkous, ummetus tai ripuli. Kasvainprosesseissa makulan kovaa kipua seuraa kakeksia, ilmeisiä maksahäiriöitä ja ilmenee vain taudin loppuvaiheessa.
[9]
Kipu maksan alla
Kipu maksan alla eli vatsan oikeassa alakulmassa voi todistaa paitsi itse elimistön patologeista, mutta myös oireen seuraavista sairauksista:
- Liiallisen tulehdus.
- Tulehdusprosessi virtsassa.
- Naisilla esiintyvät naiset (ectopic raskauden tulehduksen tulehdus).
- Kolekystiitti.
- Suoliston sairaudet.
Kipu alle maksassa, erityisesti akuutti, johon liittyy kuume, pahoinvointi, voi ensisijaisesti todistaa appendisitis. Tyypillisiä merkkejä tulehtuneesta lisäyksestä ovat:
- Kipu on tarkka lokalisointi, joka ei ole tyypillistä maksapatologeille.
- Kipu ei muuta intensiteettiä useita tunteja.
- Kipu voi siirtyä navan alueelle.
Ne voivat myös liittyä haavainen koliitti, granulomatoottinen enteriitti (Crohnin tauti), helmintiaasi tartuntoja, amebiasis, ristiselkäniveltulehdus osteochondrosis, virtsakivitautia. Keskuudessa gynekologisten sairauksien, joille on tunnusomaista kipu tällä alueella voidaan kutsua putken (ektooppinen) raskaus, munasarjakystien tai kasvainten, klamydia, trichomoniasis tai endometrioosi.
Kipu maksassa antibioottien jälkeen
Kipu maksassa antibioottien muodostumisen jälkeen johtuu siitä, että keho koettelee lääkettä mikään toksiini, kun sen käyttö tapahtuu, mutta joskus maksan ja lääkkeen vuorovaikutus on epätasainen. Me- kanismi lääkkeen neutraloimiseksi on seuraava:
- Antibioottien muutos tapahtuu entsyymien avulla, mikä johtaa metaboliittien muodostumiseen - sekä aktiivisiin että inaktiivisiin, jotka vaikuttavat maksan parenkyymiin. Näin ollen vahinko ei aiheuta itse tuotetta vaan sen hajoamisen tuotteita.
- Maksa pyrkii neutraloimaan metaboliitteja sitomalla ne glutationilla ja muilla aineilla, mikä hieman vähentää maksan toksisia vaikutuksia ja kipua antibioottien jälkeen.
- Maksa pyrkii poistamaan käsitellyt, sidotut metaboliitit virtsan ja sapen avulla. Metaboliitit voivat muuttaa sapen sakeutta, mikä tekee siitä tiheämmän ja viskoosin (hitaamman oireyhtymän), joka aiheuttaa stasisin, dysfunktion ja tulehduksen.
Maksan kipu antibioottien kehittymisen vuoksi johtuu akuutista lääketieteellisestä hepatiitista, joka muodostuu 5-7 päivän kuluttua antibioottikäytön aloittamisesta. Huumeiden aiheuttaman hepatiitin vaara on se, että se on kliinisesti samanlainen kuin klassinen akuutti hepatiitti. Merkit ovat lähes identtisiä - ihon keltaisuus, pahoinvointi, letargia, heikko kipu oikeassa hypokondriossa, tumma virtsa, värittömiä ulosteita. Kun lääke on peruttu, näkyy positiivinen dynamiikka, joka ei ole tyypillistä todellisen hepatiitin akuutissa muodossa. Kolestaasi, sapen paksuuntumista aiheuttava oireyhtymä ja jopa sappihäiriöt voivat aiheuttaa lääkkeitä makrolidien, kefalosporiinien ja penisilliinien ryhmästä.
Kipu maksassa alkoholin jälkeen
Maksa pystyy pitkään "sietää" alkoholipitoisuus kuorman, joten kipua maksan jälkeen alkoholi näyttöä akuutti myrkytys tai piilossa rappeutumista peruskudokseen on sidekudoksen siirrettiin loppuvaiheessa. Maksa käsittelee alkoholiin spesifisiä entsyymejä - alkoholidehydrogenaaseja, jotka jakavat alkoholin asetaldehydiksi, jotka ovat voimakkaita toksiineja. Seuraavaksi maksa pyrkii poistamaan asetaldehydit, mutta se vie aikaa koko käsittelyprosessille. 10 gramman alkoholin käsittelyssä 40 asteessa maksa kestää tunti. Jos henkilö kuluttaa paljon enemmän ja enemmän, maksaan kipu on alkoholin jälkeen väistämätöntä, koska laitos ei yksinkertaisesti voi toimia tällä nopeudella. Kehittynyt patologinen tila - kudosten rasvainen rappeuma (tunkeutumista), koska lipidien yhdisteiden hoitamisen sijaan maksan kamppailee alkoholin kanssa. Regeneratiiviset maksavarat ovat köyhtynyt, alkoholi hepatiitti kehittyy, kirroosi ja sitten maksan vajaatoiminta.
Pahoinvointi ja kipu maksassa
Pahoinvointi ja kipu maksassa ovat kaksi "erottamatonta" kumppania, jotka ovat tyypillisiä useille hepatoareettisen järjestelmän sairauksille. Hepatiitti - sekä lääkkeellinen että virusperäinen, alkoholipitoinen, samoin kuin kolekystiitti, sappikivet ja muut maksan ja sappitiehyiden sairaudet, liittyy tylppä tai akuutti kipu ja pahoinvointi. Ne ovat merkki taudin pahenemisesta, erityisesti se on tyypillistä hepatiitille ja maksakirroosille terminaalisessa vaiheessa. Pahoinvointi voi olla pysyvää, pysyvää, mikä osoittaa aktiivisen tulehduksen ja maksan parenchymian degeneraatiota. Jos nämä oireet yhdistetään keltaiseen ihonväriin ja kutinaan - tämä on merkki vakavasta pahenemisesta, joka edellyttää välittömästi lääkärin kutsua. Myös pahoinvoinnin tunne ja sen jälkeen kipu ovat tyypillisiä lääketieteelliselle hepatiitille ja kolekystiitin pahenemiselle. Pahoinvointi ja kipu maksassa yhdistettynä vilunväristyksiin, kuumeeseen, runsas (runsas) osoittaa sitten mahdollisen kolelitiasiksen. Ajoittain ilmenevä pahoinvointi ja kipu maksaan patologisten toiminnallisten muutosten puuttuessa voi johtua banaanien ylensyöstä, varsinkin jos valikossa oli rasvaisia, savustettuja ja mausteisia ruokia.
Kipu maksaan syömisen jälkeen
Kipu maksassa syömisen jälkeen tapahtuu vain silloin, kun maksasairausjärjestelmässä on ongelmia, toisin sanoen maksan ja sappitiehen toimintakyky heikkenee. Normaali maksa on melko tehokas ja voi kuljettaa mitä tahansa ravitsemuksellista kuormitusta tietenkin kerran. Maksan suhteen, kuten myös muille elimille tai ihmiskehon järjestelmälle, terveellinen, tasapainoinen ruokavalio on erittäin tärkeä. On tärkeää, että elintarvikkeiden määrä ja koostumus sekä tuotteiden sisältämät aineet yhdistetään. Kipu maksaan syömisen jälkeen voi tapahtua, kun raskasrasvoja käytetään väärin, eli elintarvikkeita, jotka sisältävät eläinrasvoja - lihaa, rasva-liemiä sekä mitä tahansa pullasta voita, kakkuja tai leivonnaisia. Myös maksa ei todellakaan "pidä" happamien ja akuuttien tuotteiden väärinkäytöstä, mukaan lukien kasviperäiset - valkosipuli, retiisi, sinappi, sorrel, piparjuuri, marinadit ja suolakurkku. Kipu maksaan syömisen jälkeen voi myös kehittyä johtuen sapen pysähtyneisyydestä, mutta se ei ole maksasairaus vaan sappirakon ja sappirakenteiden tila.
Kipu maksassa raskauden aikana
Raskaus tarkoittaa vakavia muutoksia naisen kehossa, mukaan lukien proteiinin, hiilihydraatin ja rasvan aineenvaihdunta, mikä voi lisätä maksua maksassa. Kipu maksassa raskauden aikana liittyy useimmiten elimistön vieroitustoiminnan vähenemiseen, harvemmin kroonisten, häiriintyneiden patologioiden tai rasvaisen, mausteisen ruoan väärinkäytön kanssa. Jokainen tuskallinen oire huolestuttaa tulevaa äitiä, koska tauti voi vaikuttaa sikiön tilaan. Tämä vaikuttaa suoraan oikeaan hypokondriumin kipuun. Kipu maksassa raskauden aikana, joka ei liity ulkoisiin vaikutuksiin (ruoka, fyysinen ylikuormitus) voi osoittaa kolestaasi, latentti hepatiitti, kolelitiasi. Jokainen näistä patologeista on vakava uhka lapsen leikkausprosessille, lisäksi akuutti hepatiitti ja sappirakenteiden kaventuminen aiheuttavat raskaana oleville naisille varhaista toksisuutta. On huomattava, että hepatiitti A: ta tai B: tä ei välitetä vauvalle, sillä on todennäköisempää patologinen rooli synnytyksen aikana ja vaikuttaa äidin tilaan raskauden aikana. Hepatiitti C, jota kutsutaan "hellyttäväksi tappajaksi", ei osoita kivun oireita, mutta voi olla tappava sikiölle ja äidille itselleen. Kipu raskauden aikana voi liittyä sydänlääketieteeseen, kun tricuspid tai mitraalinen venttiili on puutteellinen. Lähes 100 prosenttia raskaana olevista naisista sai ennaltaehkäisevän lääkärintarkastuksen, kun hänet rekisteröitiin naisten kuulemiseen, joten sisäelinten ja -järjestelmien uhkaavat sairaudet tunnistetaan tavallisesti raskauden alkuvaiheessa. Kipu raskauden aikana, joka ilmenee myöhemmin, osoittaa todennäköisemmin, että ruokavalio on häiriintynyt tai että äidin organismi on altistunut virusinfektiolle. Kaikki ahdistuneisuushäiriöt vaativat välittömästi huomiota hoitavalle lääkärille riittävän hoidon varalta.
Akuutti kipu maksassa
Akuutti kipu maksassa voi johtua sappiteiden dyskinesiasta (DZHVP). Dyskinesia luokitellaan kahdella tyypillä: hypotoninen ja hypertoninen tyyppi. Sellaista kipua ominaisuus hypertensiivisen dyskinesiaa sappirakon supistumista on paljon suurempi kuin normaali ja sappi pysähtyy. Tämä johtaa tulehdukseen ja usein kivien muodostumiseen. Tulehduksellinen prosessi kehitysliuottimena, ilmenee vegetatiivinen neuroosi, häiriö ulostamista - ummetus vuorottelevat ripulia, tunne pahoinvointi ja voimakas kipu maksassa, joka ulottuu oikealle solisluun, lapaluun, olkapää.
Myös akuutti kipu maksassa on tyypillinen merkki CLD - kolelitiasista ja koliikista. Aiheuttavat maksakoliksen voi rasvaista tai mausteista ruokaa, psyko-emotionaalinen stressi, fyysinen stressi, kehon värähtely matkustaessa kuljetuksessa tai työskentelyssä kaltevassa asennossa. Naisten maksasolukko voi liittyä kuukautiskiertoon tai synnytyksen jälkeiseen aikaan. Hyökkäys edeltää raskauden tunne puolelta, pahoinvointi. Akuutti kipu maksassa useimmiten herättää henkilöä keskellä yötä, säteilee oikeaan yläkulmaan, joskus oikean leuan alla. Kipu on spastinen ja siihen voi liittyä oksentelu, kuumeinen sairaus.
Toinen syy, jolle on tunnusomaista akuutti kipu maksassa, on malarian, erittäin harvinaisen sairauden, hyökkäys. Tulehdetun maksan kuitumainen kapseli on voimakkaasti venytetty, perna suurennetaan, jos kuume kestää pitkään, kipu voimistuu.
Kuka ottaa yhteyttä?
Mitä jos minulla on kipua maksassa?
Monet kysyvät itseltään kysymyksen - maksa-kipu, mitä tehdä? Tähän kysymykseen tietenkin gastroenterologi, hepatologist tai onkologi pystyvät parhaiten vastaamaan. Jos potilas jostain syystä ei ole mahdollisuutta neuvotella välittömästi lääkärin kanssa, seuraavat suositukset auttavat vähentämään lievää kipu-ilmiöiden voimakkuutta:
- Ensinnäkin, kun ensimmäiset oireet viivästyvät säännöllisin kipu, on ryhdyttävä ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin - hepatiittoreiden ja cholagoguon aikana. Koska hepatieditorit soveltuvat Hepabene, Essenizale, Karsil, Darsil. Kolaagogejaineet - Hofitol, Allahol, Holemax. Aion myös lähestyä ruohomaisia keräyksiä immortellen, maissin stigman, artisokka.
- Voit yrittää poistaa äkillisen kipua kouristuksia vastaan, ottamalla pillereitä papaveriineja tai ei-savoja, spasmalgonia tai baralginaa.
- Pakollinen noudattaa tiukkaa ruokavaliota, joka sulkee pois vähintään 10 päivän ajan maustetusta, rasvasta, paistettua tai hapanruokaa.
- Näytetään alkali- juoma - kivennäisvettä ilman kaasua.
- On tarpeen sisällyttää ruokavalioon pangamiinihappo (B15-vitamiini), joka on ohra- ja riisileseissä. Voit myös käydä läpi metioniinin (14 päivää 2-3 tablettia päivässä ennen aterioita).
Jos hälyttäviä oireet eivät laantua, ja kehittää kysymys - kipua maksassa, mitä tehdä, on yksi vastaus - puuttumaan pikaisesti lääkärin ajoissa pysäyttää taudin kulkuun ja estää komplikaatioita.
Kipu maksassa
Tämä ei ole pelkästään kipujen neutralointi vaan myös yleiset terapeuttiset toimenpiteet kivun perussyiden poistamiseksi. Tästä syystä, ensimmäisten hälyttävien oireiden tapaan, sinun täytyy kääntyä gangsteriin - tarkastaa, selvittää diagnoosi ja aloittaa hoito. Kotona kivun maksassa on vastattava maksimaalisen turvallisuuden ja yksinkertaisuus, tämä johtuu siitä, että kipu oire voi osoittaa useiden sairauksien, jotka eivät liity maksaan, kuten umpilisäkkeen. Lääkkeiden hallitsematon käyttö voi todella helpottaa epämukavuutta, mutta samalla voitele kliininen kuva ja tehdä erodiagnoosista vaikeammaksi.
Kipu maksaan voi muodostua pysähtymästä terävimmän oireen - kipu itse. Tästä syystä kaikki ei-reseptiiviset antispasmodiset, kuten noospina, baralgiini ja papaveriini ovat sopivia. On huomattava, että maksasairaudet eivät pääsääntöisesti ole yhteydessä akuuttiin sietämätöntä kipua vastaan, joka on poistettava välittömästi. Jos tällainen kipu on läsnä, se voi tarkoittaa maksan (kouristuksia) koliikkia tai akuutin kolekystiitin hyökkäystä, jota muuten ei hoideta spasmolyyttisillä lääkkeillä.
Alle paikallaan olosuhteissa kivun hoidossa maksan suoritetaan injektoimalla antispasmodisten (atropiini, platifillin, Baralginum) on hyökkäys sapen koliikki, kuten on esitetty nitroglyseriiniä kielen alle. Novokainovuyun saarto toteutetaan poikkeustapauksissa. Lisäksi hoito suoritetaan laaditun terapeuttisen suunnitelman mukaan, joka kehitetään perusteellisen tutkimuksen oireiden ja tietojen perusteella - biokemiallinen veritesti, virtsa ja uloste, ultraääni.
Kipu maksassa voi olla hyvin pitkä, jopa vuosi, kaikki riippuu patologisen prosessin vakavuudesta, ruumiin vararokasta ja hepatoareettijärjestelmästä kokonaisuutena. Hepatosuojien pitkäaikaista käyttöä, tiukkaa ruokavaliota, liikuntaa ja jatkuvaa lääketieteellistä valvontaa on osoitettu.
Maksan maksan lääkkeet
Lääkkeitä maksan kipua - on pääsääntöisesti valmisteita poistaa pysähtyminen tai tukos sappiteiden ja lääkkeitä, jotka suojaavat maksa mahdollisilta syövyttävät vaikutukset (gepatoprotektory). Nykyaikainen lääketeollisuus tarjoaa uusia, monimutkaisia lääkkeitä, jotka yhdistävät nämä kaksi tointa yhdessä kapselissa tai pillereissä - sappikasvaimen ja maksan suojauksen eliminoimisen. Myös maksasairauksien lääkkeet voivat olla spasmolyyttisiä, toisin sanoen niitä, jotka lievittävät ensisijaisen kipu-oireen. Kun kipu on pysähtynyt, pitkän yhdistetyn hepatosuojan ja entsyymi-injektio näytetään, jotta maksan taakkaa voidaan pienentää.
Kasvainpohjaiset valmisteet - Liv-52, Galstena, Darsil, Karsil - ovat tehokkaita. Tämä sisältää välttämättömät fosfolipidit, joilla on lisäksi hepatiinihoitovälineen lisäksi lipidi- ja hiilihydraattimetabolia hyvin. Tämä voi olla Lipostabil, Essenicale Forte, Livolin, Essliver, Phosphonciale.
Fermentaatiota parantavina lääkkeinä ilmoitetaan säännöllisesti Mezim, Enzymthal, Unimax tai Festal.
On huomattava, että edellä mainitut lääkkeet parantavat maksan toimintaa. Kuitenkin maksaan liittyvä kipu, siinä mielessä, että potilaat itse katsovat, ovat lääkkeitä, jotka nopeasti lievittävät kipu-oireita. Yksi tehokkaimmista keinoista sappiteiden, erityisesti useimmiten akuutin kivun, kouristusten neutraloimiseksi on No-shpa ja baralgiini.
Yksityiskohtaisempia ja yksityiskohtaisempia hoito-ohjelmaa voi tehdä ainoastaan lääkäri, joka perustuu kattavan tutkimuksen perusteella ja diagnoosin perusteella.
Kuinka lievittää kipua maksassa?
Kuinka lievittää kipua maksassa? Erityisesti, jos maksa sattuu ajoittain, ilman hyökkäyksiä ja pahenemista, on olemassa korjaus, jota voidaan käyttää itsenäisesti ilman pelkoa ja ahdistusta?
Helpotus kroonisen, nalkuttava kipuja maksassa, kunhan tiedät tarkalleen siitä, ettei tulehdus lisäyksen, tai mahdollinen siirtyminen kiven sappirakko, sopivia kasviperäisiä valmisteita tai yrttiteet. Seuraavilla kasveilla on antispasmodisia ominaisuuksia:
- Fenhely.
- Anis on tavallinen.
- Tilli.
- Piparminttu.
- Kamomilla kemisti.
- Goatee Goose.
- Kuivuus sulaa.
- St. John's Wort.
Kaikki nämä kasvit sisältävät tehokkaan alkaloidin, joka lievittää kouristuksia. Lisäksi kysymys siitä, miten lievittää kipua maksassa, voidaan vastata vaihtoehtoisten parantajien neuvomalla, jotka väittävät, että katkeroitujen kasvien käyttö auttaa lievittämään kivuliaita aistimuksia. Yrttejä, joihin kuuluu katkeruutta, ovat seuraavat:
- Mato on katkera.
- IRA Lucky.
- Gentian.
- Islantilainen sammal.
- Voikukka.
Nämä kasvit aktivoivat sapen ulosvirtauksen, mikä suuresti helpottaa kipua maksassa maksasyövän kanssa.
Myös vastaus kysymykseen - kuinka lievittää kipua maksassa voi olla lämpimän kivennäisveden vastaanottaminen ilman kaasua. Jos lasi kivennäisvettä huoneenlämmössä (4 Essentuki, Bordžomi), lisää yksi ruokalusikallinen hunajaa ja juo sekoite tyhjään vatsaan aamulla, iltapäivällä, todennäköisesti, kipu maksan sinulle ei häiritä.
Kaikki muut oireet ovat akuutteja kipuja, katoamattomia oksentelua tai pahoinvointia, hypertermiaa, kuumetta vaativa kiireellinen lääkärin hoito.
Anestesia kipua maksassa
Anestesia kivun kipua varten otetaan vakavaan maksasairauteen (sappi), akuuttia kolekystiittiä, harvemmin muiden patologioiden kanssa. Tämä johtuu siitä, että monet maksasairaudet, vaikka niihin liittyy kipua, mutta niillä ei ole vahvoja, voimakkaita tunteita, toisin sanoen suvaitsevainen. Lisäksi varsin usein esiintyy voimakasta kipua aktiivisella fyysisellä rasituksella, jolloin vatsan syvän hengityksen tekniikat osoitetaan palauttavan veren virtausnopeuden vastaavuuden maksassa yleisellä nopeutetulla verenkierrossa. Kaikissa muissa tilanteissa, kun anestesia vaaditaan kipu maksaan, liittyy hyökkäys, ja siksi kouristuksia. On loogista olettaa, että kipu lievittää kouristuskohtaus. No-shpa (Drotaverin) on turvallisessa myyntilääkkeessä johtava asema, joka on tehokas myotrooppinen antispasmodinen. On myös mahdollista ottaa papaveriinia, dibatsolumia, dospatuliinia. Hyvä kipua lievittävälle kipua varten on mikä tahansa lääke, joka sisältää piparmintua, ja jopa itsenäisesti valmistettu infuusio tai piparminttu liemi kykenee poistamaan pienen intensiteetin kouristukset. Jos reseptilääkkeitä ei käytetä, itsehoito voi johtaa uhkaaviin seurauksiin, joten sinun tulee soittaa lääkäriin, joka erottaa todellisen sairauden oireiden mukaan ja edellyttää asianmukaista hoitoa.
[12], [13], [14], [15], [16], [17]
Yrtit kipua maksassa
Yrtit maksaan kipu on hyvä adjuvantti, parantaa sapen ulosvirtausta, joka aktivoi maksan regeneratiiviset ominaisuudet, jolla on hepatiivinen vaikutus. Lisäksi lähes kaikki lääkeaineet, joilla pyritään suojelemaan maksan, kehitetään kasvien komponenttien, kuten tunnettujen Carlsil ja Darcil, Gepabene, Legalon mukaan.
Yrtit kipua maksassa, joka voidaan ottaa yksin levyt ja tinktuurit:
- Maitoskampa on johtava maksavalmisteiden kasviperäisten lääkkeiden joukossa.
- Clover on lupiini.
- Kehäkukka.
- Immortelle on hiekkainen.
- Piparminttu.
- Corn stigmeja.
- Pizma.
- Koivun lehdet.
- Happomarjat.
- Humala.
- Voikukka.
- Ruusunmarja.
Yksinkertaisimmat reseptit, joissa yrtit ovat mukana maksaan kipu, ovat:
- Sinun täytyy ottaa 20 grammaa kuivaa maapähkinää ja 1 rkl sikurijuurta, kaada 1, 5 liiraa kiehuvaa vettä ja kiehua 2-3 minuuttia, enempää. Vaadittava liemi on välttämätöntä 10-12 tuntia, on kätevää tuottaa tuote illalla ja vaatia yöllä. Aamulla kantoi ja juo päivän aikana osissa. Kurssi - 14 päivää, sitten yhden viikon tauko ja hoito toistetaan. Lisäksi, että samanlainen koostumus normalisoi maksan, parantaa sapen ulosvirtausta, mintilla on hyödyllinen vaikutus hermostoon ja parantaa nukkua.
- Keväällä, heti kun voikukat kukkivat, kannattaa varata parannuskeinoja - hunajaa kukista. 300-350 voimaa voikukkaa, jotka kerätään ekologisesti puhtaaseen paikkaan, kaada kiloa luonnollista laatuhunajaa. 1,5 kuukauden kuluttua hoito on valmis. Voikukkahunaja voi lievittää kipua maksaan, mutta on parempi käyttää sitä ehkäisyyn. Ota tämä hunaja pitäisi olla 1 tl kahdesti päivässä ennen aterioita (puoli tuntia).
Ravitsemus kipua maksassa
Ravitsemus kipu maksa on yksi tärkeimmistä osista yleinen hoito hepatobiliary järjestelmä. Ruokavalion tulisi täyttää päätehtävä - maksan maksimoimiseksi, mutta valikossa tulisi olla riittävä määrä hiilihydraatteja, proteiineja, mineraaleja ja vitamiineja. Ruokavaliota koskevat säännöt ovat seuraavat:
- Ruoan tulee olla helposti sulavaa proteiinia - valkoista siipikarjanlihaa, kanin lihaa, vasikanlihaa.
- Kasvisrasvojen käyttö - kasviöljy, parasta puhdistettua ja puhdistettua.
- Ruokavaliota tulisi vähentää hiilihydraattien määrää, erityisesti se on tärkeätä potilaille, joilla on liiallinen paino.
- Kaikkien tuotteiden tulee olla herkästi höyryssä, paistetut astiat suljetaan pois.
- Ruoan määrän tulee olla jakeittain, usein 1,5-2 tunnin välein.
- Ruoka on parhaiten keitetty maustettujen elintarvikkeiden muodossa, hyvin höyrytettyinä tai uunissa paistettuna.
- Valikossa tulisi olla kuitua (leipä leseillä, jauhettua raakaa vihanneksia).
Ravitsemus kipua maksassa sisältää tällaisia tuotteita:
- Kuivattu ruisleipä, täysjyväleipä, leseet.
- Kuivat keksejä.
- Kasviperäisiä keitettyjä keittoja.
- Matala rasvainen liha - siipikarjanliha, vähärasvainen naudanliha, vasikanliha.
- Merihieman kala - kummeliturska, turska, kampela, piikkimakrilli.
- Rasvat: voi - enintään 30 grammaa päivässä, kasviöljy - enintään 50 grammaa päivässä.
- Paistetut tai keitetyt vihannekset - kaali, kurpitsa, porkkana, kesäkurpitsa.
- Raaka hedelmämehut.
- Porkkana - gerbera, tattari, riisi.
- Enintään 1 kananmuna päivässä, parempi - joka toinen päivä.
- Hedelmät, joilla on makea maku, hapan jätetään pois.
- Hedelmähyytelö, perunamuusia.
- Med.
- Juusto ja maitotuotteet.
- Koiranruusun ja rusinoiden liemi.
- Epätäydellinen tee, parempi vihreä.
Ravitsemus maksaan kipu ei sisällä lihan rasva-lajien käyttöä, pekonia, et voi syödä ankkaa, karitsaa, voimakkaita rikkaita liemiä. Luokittain vasta-aiheinen alkoholi millä tahansa määrällä, sieniä, suklaata ja kaakaota sekä kaikenlaisia säilykkeitä, savustettuja tai mausteisia elintarvikkeita.
Ruokavalio kipua maksassa
Ruokavaliota kipu maksassa on pitkäaikainen ruokavalio numero 5 Pevznerin mukaan, joka on suunniteltu maksan ja sappitiehen hoitoon. Tämän ruokavalion tehtävänä on maksimoida rasvahappojen rasva, samalla kun säilytetään kohtuullinen määrä hiilihydraatteja ja proteiineja. Ruokavalio kipua maksassa ehdottaa seuraavia kemiallisia ja määrällisiä koostumuksia ruokavaliosta päivässä:
- Eläinperäiset proteiinit - 50-60 g.
- Kasviproteiinit - 50-60 g.
- Kasvisrasva - 30-50 g.
- Eläinrasvoja on parempi sulkea pois.
- Hiilihydraatit - 400-450 g (sokeri enintän 50-70 g).
- Suola - enintään 10 g, on parempi sulkea pois.
- Nestemäinen - 1,5 - 2 litraa (hedelmäjuomat, kompotit, dekot).
Ruokavaliota kipua maksassa jakautuu mahdollisimman paljon murto-osia - 5-7 kertaa päivässä pienissä osuuksissa. Ruokavaliovalmisteiden kaloripitoisuus on 3 000 - 3500 kilokaloria.
Esimerkki päivittäisestä annoksesta, joka sisältää ruokavaliota kipua maksassa:
- Säilytä 140 g raejuustoa, 1 muna ja 2 rkl sokeria.
- Kaurahiutaleita maitoa - 200 g.
- Kasviperäinen keitto - 500 ml.
- Stew - 250 g.
- Stewed vihannekset - 30-350.
- Jelly omenoista - 100 g.
- Maitoa ja rusinoita sisältävä maito - 20-250.
- Kuivatut hedelmät - 200 ml.
- Vähärasvainen kefir - 200 g.
- Mineraalivesi ilman kaasua - haluttaessa.
Ruokavaliota tulisi seurata vähintään kuukausi ja mieluiten 2-3 kuukautta ennen kehon toimintojen täydellistä palautumista.
Joka tapauksessa, jos sinulla on kipua maksaan, sinun on pyydettävä neuvoja gastroenterologista, hepatiologista tai onkologista. Tehtäessäsi tiettyjä analyysejä ja instrumentaalisia tutkimusmenetelmiä lääkäri määrittää, mitä tehdä, jos maksa on vaikea ja määrittelee riittävän ja tehokkaan hoidon.