Maksansiirto

Vuonna 1955 Welch suoritti ensimmäisen maksansiirron koirille. Vuonna 1963 Starzlin johtama tutkijaryhmä suoritti ensimmäisen onnistuneen maksansiirron ihmiselle.

Maksansiirtojen määrä on kasvanut tasaisesti, ja vuonna 1994 Yhdysvalloissa leikattiin 3 450 potilasta. Yhden vuoden eloonjäämisaste elektiivisen maksansiirron jälkeen matalan riskin potilailla on 90 %. Parantuneet tulokset voidaan selittää huolellisemmalla potilasvalinnalla, parantuneilla kirurgisilla tekniikoilla ja leikkauksen jälkeisellä hoidolla sekä useammin toistetuilla siirroilla hyljintätapauksissa. Myös parantuneella immunosuppressiivisella hoidolla on ollut positiivinen vaikutus leikkaustuloksiin.

Maksansiirto on monimutkainen hoitomuoto, joka ei ala leikkauksella eikä pääty siihen. Sen voivat suorittaa vain erikoistuneet keskukset, joissa on kaikki tarvittavat edellytykset.

Potilas ja hänen perheensä tarvitsevat psykologista ja sosiaalista tukea. Luovutettujen elinten toimittamiseen tulisi olla ohjelma. Eloonjääneet tarvitsevat elinikäistä maksalääkärin ja kirurgin seurantaa sekä hoitoa kalliilla lääkkeillä (immunosuppressanteilla ja antibiooteilla).

Näitä potilaita hoitavien lääkäreiden tulee olla yhteydessä elinsiirtokeskukseen. Heidän tulee olla tietoisia myöhäisistä komplikaatioista, erityisesti infektioista, kroonisesta hyljinnästä, sappitiekomplikaatioista, lymfoproliferatiivisista ja muista pahanlaatuisista kasvaimista.

Ei ole yllättävää, että maksansiirron kustannukset ovat korkeat. Tekninen kehitys, elinsiirtotiimien määrän kasvu ja halvempien immunosuppressanttien kehittäminen voivat alentaa hoitokustannuksia. Niiden tulisi olla verrattavissa niiden potilaiden viimeisen elinvuoden hoitokustannuksiin, joille jostain syystä ei tehty maksansiirtoa.

Maksan vajaatoiminnan väistämätön eteneminen johtaa elinsiirron tarpeeseen vakavien komplikaatioiden (esim. ruoansulatuskanavan verenvuoto, enkefalopatia, kooma, uremia) vuoksi, jotka uhkaavat potilaan henkeä. Akuutissa maksan vajaatoiminnassa tehohoitomenetelmät mahdollistavat 5–20 %:n potilaista selviytymisen. Samaan aikaan ortooppisen maksansiirron saaneiden potilaiden vuoden kokonaiselossaoloaste on noussut 80 %:iin ja yli. Myös pitkän aikavälin eloonjäämisaste on melko korkea, ja elämänlaatu paranee huomattavasti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patofysiologiset muutokset terminaalisessa maksan vajaatoiminnassa

Maksalla on lukuisia synteettisiä ja aineenvaihduntaan liittyviä toimintoja, joten taudin terminaalivaihe vaikuttaa lähes kaikkiin kehon elimiin ja järjestelmiin.

Terminaalista maksan vajaatoimintaa sairastaville potilaille on ominaista sydän- ja verisuonijärjestelmän hyperdynaaminen tila, johon liittyy merkittävä sydämen minuuttitilavuuden kasvu, takykardia ja kokonaisperifeerisen verisuonten vastuksen lasku. Sairauksissa, jotka tuhoavat maksan normaalin rakenteen, kehittyy portaalihypertensio ja vatsanpeitteisiin, vatsakalvoon, retroperitoneaalitilaan ja ruoansulatuskanavaan muodostuu laajoja suonikohjuisia laskimosivukudoksia. Suonikohjuisten verisuonten aiheuttaman merkittävän verenvuodon vaaran lisäksi laaja arteriovenoosien anastomoosien verkosto johtaa alhaiseen systeemiseen verisuonivastukseen ja korkeaan sydämen minuuttitilavuuteen.

Kirroosipotilailla on yleensä vaihtelevassa määrin hapetuksen, kuljetuksen ja jakelun häiriöitä. Keuhkojen sisäinen suntti, jota usein havaitaan terminaalista maksasairautta sairastavilla potilailla, johtaa hypoksemiaan ja sitä vaikeuttavat pleuraeffuusiot ja molemminpuolinen atelektaasia, johon liittyy lisääntynyt silmänpaine vaikean splenomegalian ja askiteksen vuoksi. Keuhkojen sisäinen suntti on seurausta vasodilataattoreiden (glukagoni, vasoaktiivinen suolistopolypeptidi, ferritiini) pitoisuuksien noususta, joilla on tärkeä rooli hypoksemian kehittymisessä. Usein esiintyy kaasun kertymistä keuhkojen alaosaan ja heikentynyt ventilaatio-perfuusiosuhde, josta seuraa hypoksemia. Lisääntynyt CO ja tyvisolusyöpä kirroosissa voivat toissijaisesti vaikuttaa keuhkoverisuonitukseen, jolloin kehittyy keuhkoverenpainetauti.

Nesteen kertymisen patogeneesi kirroosipotilailla on monimutkainen ja siihen liittyy lisääntynyt ADH:n eritys ja vähentynyt suodoksen kulkeutuminen nefronin efferentteihin segmentteihin. Kirroosipotilailla natriumretention patogeneesissä on tärkeitä monia hermostollisia, hemodynaamisia ja hormonaalisia tekijöitä. Kun efektiivinen tilavuus pienenee, sympaattiset muutokset lisääntyvät, todennäköisimmin tilavuusreseptorien stimulaation vuoksi. Tähän liittyy lisääntynyt reniiniaktiivisuus, mikä lisää aldosteronin eritystä angiotensiinijärjestelmän kautta. Lisääntynyt sympaattinen hermosto ja lisääntynyt aldosteroniaktiivisuus johtavat natriumretentioon tubuluksissa. Retentiota pahentaa munuaisten sisäisen verenkierron uudelleenjakautuminen, joka johtuu sekä sympaattisen hermoston lisääntyneestä vasokonstriktiivisesta vaikutuksesta että reniini-angiotensiinijärjestelmän aktivoitumisesta. Myös PG ja kallikreiini-kiniinijärjestelmä osallistuvat natriumretentioon ja suorittavat kompensoivan tai neutraloivan roolin munuaisten toiminnassa ja verenkierrossa. Heti kun näiden aineiden pitoisuuden lisäkasvu loppuu, tapahtuu dekompensaatio ja kehittyy vaihtelevan vaikeusasteen munuaisten vajaatoiminta.

Askites johtuu laskimoiden kohonneesta verenpaineesta, vähentyneestä proteiinisynteesistä sekä natriumin ja nesteen kertymisestä elimistöön suhteellisen aldosteronin ja vasopressiinin liikatuotannon vuoksi. Hoitoon kuuluu usein diureetteja, jotka puolestaan voivat aiheuttaa elektrolyytti- ja happo-emästasapainon häiriöitä ja pienentää suonensisäistä nestetilavuutta. Diureettihoitoon liittyy kuitenkin usein monia komplikaatioita, kuten hypovolemiaa, atsotemiaa ja joskus hyponatremiaa ja enkefalopatiaa. Kirroosissa havaittu hypokalemia voi johtua riittämättömästä ruokavaliosta, hyperaldosteronemiasta ja diureettihoidosta. On selvää, että diureettihoito ilman asianmukaista nestetilavuuden hallintaa voi vähentää tehokasta plasman tilavuutta, mikä johtaa munuaisten vajaatoimintaan ja hepatorenaaliseen oireyhtymään.

Hepatorenaalinen oireyhtymä kehittyy yleensä potilailla, joilla on klassisia maksakirroosin, portaalihypertension ja erityisesti askitesin oireita. Näillä potilailla on yleensä normaali virtsaneritys, mutta virtsa, jopa väkevöitynä, ei sisällä juurikaan natriumia, ja veren kreatiniinin ja urean pitoisuudet nousevat asteittain. Itse asiassa hepatorenal-oireyhtymää sairastavien potilaiden virtsaparametrit ovat samanlaisia kuin hypovolemiaa sairastavilla potilailla. Hepatorenaalisen oireyhtymän patogeneesiä ei täysin ymmärretä, mutta voidaan olettaa, että munuaisten verisuonten supistuminen ja sitä seuraava munuaisten verenkierron väheneminen on ensisijainen tekijä hepatorenal-oireyhtymän kehittymisessä. Joidenkin tutkijoiden mukaan hepatorenal-oireyhtymä kehittyy plasman tilavuuden vähenemisen sekä aktiivisen diureettihoidon, ruoansulatuskanavan verenvuodon ja parasenteesin seurauksena. Useimmat hepatorenal-oireyhtymää sairastavat potilaat kuolevat, joten diureettihoidon ja tilavuuden huolellinen seuranta on välttämätöntä tämän oireyhtymän ehkäisemiseksi.

Keltatautiin, johon liittyy korkea bilirubiinipitoisuus verenkierrossa, sen toksinen vaikutus munuaistiehyisiin voi olla syynä AKI:n kehittymiseen, johon usein liittyy verenpainetauti ja infektio. Kirroosipotilailla on merkittävästi rajoittunut kyky mobilisoida verta viskeraalisesta (mukaan lukien maksan) verisuonistosta tyvisolusolukon lisäämiseksi. Näin ollen jopa hyvin kohtalaisen verenvuodon seurauksena näillä potilailla voi esiintyä vaikeaa hypotensiota, josta seuraa tubulusnekroosin kehittyminen.

Muita vakavia kliinisiä ilmenemismuotoja ovat vaikea turvotus, askites, aineenvaihduntahäiriöt, merkittävä painonpudotus, ihon kutina, joka johtuu korkeasta hyperbilirubinemiasta (jopa 1300 mmol/l), hypoproteinemiasta, hypoalbuminemiasta jne. Albumiinipitoisuuden laskun syyt ovat melko monimutkaisia ja liittyvät ensisijaisesti proteiinisynteettisen toiminnan häiriintymiseen sekä yleiseen nesteen määrän kasvuun kehossa ja joihinkin muihin tekijöihin.

Kirroosin terminaalivaiheessa keskushermosto vaurioituu ja havaitaan etenevä toksinen enkefalopatia, joka johtaa aivoödeemaan ja sen jälkeen kuolemaan. Maksaenkefalopatiaa sairastavilla potilailla sen tavanomaisia oireita ovat letargia ja mielenterveyshäiriöt. Tällaisilla potilailla typpipitoisten yhdisteiden pitoisuus veressä on kohonnut, kun taas veren ureapitoisuuden nousu joissakin tapauksissa määrää maksaenkefalopatian vakavuuden. Joillakin maksaenkefalopatiaa sairastavilla potilailla veren ureapitoisuus ei kuitenkaan ole kohonnut, kun taas toisilla potilailla, joilla on korkea veren ureapitoisuus, ei ole enkefalopatian merkkejä.

Fulminantti maksan vajaatoiminta etenee keltataudista enkefalopatiaan erittäin nopeasti, joskus alle viikossa. Tällaisilla potilailla aivoissa, erityisesti aivokuoren harmaassa aineessa, kehittyy sytotoksinen turvotus. Aivoödeeman etiologia ei ole täysin selvä. On ilmeistä, että urealla ja glutamiinilla on erittäin tärkeä rooli prosessin patofysiologiassa. Mahdollinen mekanismi tunnetaan osmolaarisesti aktiivisten solunsisäisten elementtien lisääntymiselle, joita muodostuu nopeammin kuin aivot pystyvät sopeutumaan poistamalla vieraita ioneja tai molekyylejä. EEG-muutosten huolellinen analysointi on jossain määrin arvokasta ennusteen kannalta, mutta sillä on vain vähän terapeuttista arvoa, ennen kuin kouristukseton epileptinen tila ilmenee kliinisesti.

Kliinisten oireiden perusteella kriittisen kallonsisäisen paineen nousun diagnosointi on epäluotettavaa. Koomassa olevalla potilaalla aivorungon turvotuksen ("tyrä") havaitseminen on erittäin vaikeaa. Tämä tärkeä seikka ratkaisee kuitenkin olennaisesti maksansiirron mahdollisuuden potilaalla, jonka tila on saattanut jo edetä peruuttamattomiksi rakenteelliseksi neurologiseksi häiriöksi.

Useimmilla kirroosipotilailla on eriasteisia veren hyytymishäiriöitä. Veren hyytymispotentiaali on heikentynyt, koska maksan hyytymistekijöiden (I [fibrinogeeni], II [protrombiini], V, VII, IX, X) ja fibrinolyyttisten tekijöiden synteesi on heikentynyt. Tekijät II, IX ja X ovat K-vitamiiniriippuvaisia. Protrombiiniajan muutokset heijastavat yleensä hyvin toimintahäiriön astetta. Leukopenia ja trombosytopenia johtuvat luuytimen toiminnan heikkenemisestä, splenomegaliasta ja DIC:stä. Lähes kaikilla potilailla on vaikea koagulopatia, joka johtuu trombosytopeniasta (jopa 15 x 109/ml) ja maksan syntetisoimien plasman hyytymistekijöiden pitoisuuden laskusta. Kliinisesti tämä ilmenee APTT:n, protrombiini-indeksin ja ISC:n nousuna. Koagulopatia edellyttää keskuslaskimoiden ja -valtimoiden punktio- ja katetrointitoimenpiteiden mahdollisimman tarkkaa suorittamista, koska hallitsemattoman verenvuodon ja suurten hematoomien esiintymisen riski kaulassa, keuhkopussin ontelossa ja välikarsinassa pienimmälläkin teknisellä virheellä on erittäin suuri.

Preoperatiivinen valmistelu ja potilaan tilan arviointi ennen maksansiirtoa

Maksansiirron kaltaiseen toimenpiteeseen sopivien potilaiden tila vaihtelee kroonisesta väsymyksestä, johon liittyy kohtalaista keltaisuutta, koomaan, johon liittyy monielinvaurio. Maksansiirron onnistumismahdollisuudet ovat melko korkeat jopa erittäin vakavassa tilassa olevilla potilailla. Jos leikkaus tehdään ajoissa, voidaan odottaa maksan enkefalopatian käänteistä kehittymistä, johon liittyy voimakkaita neurologisia häiriöitä. Hätätilanteessa tehty maksansiirto, jopa fulminantissa maksan vajaatoiminnassa, voi johtaa onnistumiseen 55–75 %:ssa tapauksista. Ilman elinsiirtoa useimpien fulminanttia maksan vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ennuste on erittäin huono.

Monia loppuvaiheen maksasairauteen liittyviä fysiologisia poikkeavuuksia ei voida korjata ilman elinsiirtoa. Siksi preoperatiivisen arvioinnin ensisijaisen painopisteen tulisi olla tärkeimmissä fysiologisissa poikkeavuuksissa ja sellaisten patologioiden hoidossa, jotka suoraan uhkaavat anestesian turvallista induktiota. Esimerkiksi pleuraeffuusiot voivat aiheuttaa veren pH-arvon jyrkän laskun, ja hyytymishäiriöistä huolimatta torakenteesia voidaan tarvita.

Jotkut harvinaiset sairaudet, joita hoidetaan esimerkiksi maksansiirrolla, asettavat anestesialääkäreille lisähaasteita. Esimerkiksi Budd-Chiari-oireyhtymässä, johon yleensä liittyy laaja maksan laskimotukos, tapahtuvan elinsiirron aikana aktiivinen antikoagulaatiohoito voi olla tarpeen. Harvinaista Crigler-Najjarin oireyhtymää (bilirubiini-glukuronidi-glukuronosyyli-transferaasin puutos) sairastavilla lapsilla tulisi välttää lääkkeitä, jotka estävät bilirubiinin sitoutumisen albumiiniin (kuten barbituraatteja).

Oliguriseen munuaisten vajaatoimintaan liittyvän enkefalopatian heikentynyt verenkierto voi vaatia ylimääräisen veren poistamista arteriovenoosilla hemofiltraatiolla tai hemodialyysillä ennen koagulopatian korjauksen aloittamista. Plasmafereesillä on myös teoreettinen hyöty mahdollisten enkefalotoksiinien poistamisessa, ja veren komponenttien siirtämisestä on todistettu hyötyä. Vaikka plasmafereesiä käytetään monissa elinsiirtokeskuksissa elinsiirto-olosuhteiden parantamiseksi, sen käyttöaiheita ja ajoitusta ei ole lopullisesti määritelty.

Kohonneen kallonsisäisen paineen hoito tulee aloittaa oireiden ilmaantuessa ja jatkaa koko leikkausta edeltävän ajan. Yksinkertaiset toimenpiteet, kuten ylävartalon nostaminen 30°, voivat auttaa, mutta aivojen perfuusiopaineen liiallista alentamista tulee välttää hypotensiopotilailla. Joillakin potilailla on raportoitu kallonsisäisen paineen nousua pään nostamisen myötä, mikä johtuu todennäköisesti aivo-selkäydinnesteen ulosvirtauksen heikkenemisestä foramen magnumin kautta aivorungon kaudaalisen siirtymän seurauksena. Mannitolia voidaan käyttää, mutta munuaisten eritystoiminnan heikentyessä tämän osmoottisesti aktiivisen lääkkeen käyttö voi johtaa nesteen kertymiseen:

Mannitoli laskimoon 0,25–1 g/kg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan.

Esilääkitys

Maksansiirtoa edeltävän esilääkityksen komponentteja ovat antihistamiinit (kloropyramiini, difenhydramiini), H2-salpaajat (ranitidiini, simetidiini), betametasoni, bentsodiatsepiinit (midatsolaami, diatsepaami). Rauhoittavia lääkkeitä määrättäessä on otettava huomioon potilaan psykoemotionaalinen tila, sen riittävyys ja enkefalopatian oireiden esiintyminen:

Diatsepaami 10–20 mg lihakseen kerran 25–30 minuuttia ennen potilaan viemistä leikkaussaliin tai midatsolaami 7,5–10 mg lihakseen kerran 25–30 minuuttia ennen potilaan viemistä leikkaussaliin

+

Difenhydramiinia 50–100 mg kerran 25–30 minuuttia ennen potilaan viemistä leikkaussaliin tai kloropyramiinia IM 20 mg kerran 25–30 minuuttia ennen potilaan viemistä leikkaussaliin

+

Simetidiini IM 200 mg, kerran 25-30 minuuttia ennen potilaan viemistä leikkaussaliin

+

Betametasoni IM 4 mg, kerran 25-30 minuuttia ennen potilaan viemistä leikkaussaliin.

Anestesian perusmenetelmät

Anestesian induktio:

Midatsolaami IV 2,5–5 mg, kerta-annos

+

Ketamiinia laskimoon 2 mg/kg, kerta-annos

+

Fentanyyli laskimoon 3,5–4 mg/kg, kerta-annos

+

Pipekuroniumbromidi 4–6 mg laskimoon, kerta-annos tai midatsolaami 5–10 mg laskimoon, kerta-annos

+

Tiopentaalinatriumia laskimoon 3–5 mg/kg, kerta-annoksena (tai muita barbituraatteja)

+

Fentanyyli IV 3,5–4 mikrog/kg, kerta-annos

+

Pipekuroniumbromidi 4–6 mg laskimoon, kerta-annos Propofoli 2 mg/kg laskimoon, kerta-annos

+

Fentangsh IV 3,5–4 mikrog/kg, kerta-annos

+

Pipekuroniumbromidi laskimoon 4–6 mg, kerta-annos.

Maksansiirron aikana kirurgisen verenvuodon riski, johon liittyy suuri ja nopea verenvuoto, on erittäin suuri. Siksi on varmistettava mahdollisuus suurten nestemäärien nopeaan korvaamiseen. Yleensä asetetaan vähintään kaksi paksureikäistä perifeeristä laskimokanyyliä, joista toista käytetään nopean verensiirron laitteen käyttöön, ja myös keskuslaskimot katetroidaan.

Kaksoisluumenisen hemodialyysikatetrin ja Swan-Ganz-katetrin läsnäolo molemmissa sisäisissä kaulalaskimoissa mahdollistaa käytännössä minkä tahansa verenhukan nopean ja tehokkaan infuusion ja korvaamisen. Värttinävaltimo katetroidaan systeemisen verenpaineen jatkuvaa seurantaa varten. Invasiivinen seuranta valtimo- ja keuhkokatetrien avulla on standardi, koska merkittävät muutokset suonensisäisessä tilavuudessa ovat yleisiä ja luovuttajan maksan reperfuusiovaiheeseen liittyy ennustettavissa oleva hypotensio. Joskus värttinäkatetrin lisäksi asetetaan myös reisiluun valtimokatetri, koska distaalinen valtimovirtaus voi vaarantua aortan puristuksen aikana maksavaltimon anastomoosia tehtäessä.

Loppuvaiheen maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla mahan tyhjenemisen viivästymiselle on useita syitä, kuten askites tai aktiivinen ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto. Siksi aspiraation estäminen on pakollista, ja nivelrikon induktion tulee olla joko teknisesti nopeaa tai potilailla, joilla on hemodynaaminen epävakaus tai merkittävä hypovolemia, tietoisen intubaation avulla paikallispuudutuksessa.

Tavanomainen induktioprotokolla on midatsolaamin, ketamiinin (tai natriumtiopentaalin), fentanyylin ja pipekuroniumbromidin käyttö.

Useat kirjoittajat suosittelevat etomidaattia anestesian induktioon, mutta on pidettävä mielessä, että pitkäaikainen infuusio ja yleisesti suuret annokset voivat aiheuttaa lisämunuaisten toiminnan heikkenemistä ja vaatia kortikosteroidien antoa. Lisäksi etomidaatti voi pahentaa neurologisia häiriöitä, eikä sitä suositella käytettäväksi yli 0,3 mg/kg annoksina.

Anestesian ylläpito:

(yleinen tasapainotettu isofluraaniin perustuva anestesia)

Isofluraani 0,6-2 MAC (minimaalisen virtauksen tilassa) dityppioksidilla ja hapella (0,3: 0,2 l/min)

Fentanyyli laskimoboluksena 0,1–0,2 mg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan

Midatsolaami IV-bolus 0,5–1 mg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden tai (TVVA) mukaan

Propofoli IV 1,2-Zmg/kg/h

+

Fentanyyli laskimonsisäisenä bolusinjektiona 0,1–0,2 mg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan.

Lihasten rentoutuminen:

Atrakuriumbesylaatti 1–1,5 mg/kg/h tai cisatrakuriumbesylaatti 0,5–0,75 mg/kg/h.

Potilaan alkutilan vakavuus ja maksansiirron kirurgisen toimenpiteen erityispiirteet - tilavuuden nopeat muutokset, maksan sijoiltaanmenon yhteydessä esiintyvät terävät hemodynaamiset häiriöt, pääverisuonten puristukset jne. - edellyttävät anestesian maksimaalisen hallittavuuden varmistamista. Ensinnäkin tämä koskee anestesian syvyyttä, josta verisuonten sävy ja sydämen toiminnan tehokkuus riippuvat suurelta osin. Siksi nykyaikaista yhdistettyä IA-anestesiaa suositaan liikkuvimpana ja hallittavimpana menetelmänä.

Nykyaikaisessa transplantologiassa valittu menetelmä on osteoartriitti (OA), jonka pääkomponentti on tehokas IA (useimmissa tapauksissa isofluraani). Merkittävät veren hyytymisjärjestelmän häiriöt sulkevat pois RAA-menetelmien käytön potentiaalisesti vaarallisina mahdollisten verenvuotokomplikaatioiden vuoksi.

Anestesiaa ylläpidetään viskeraalisen verenkierron ylläpitävillä lääkkeillä (opioidit, isofluraani, lihasrelaksantit), lukuun ottamatta fulminantin maksan vajaatoiminnan tapauksia, jolloin kallonsisäisen paineen nousun mahdollisuus on vasta-aihe voimakkaan IA:n käytölle.

Dityppioksidin käytölle ei ole vasta-aiheita, mutta tätä lääkettä yleensä vältetään, koska se voi laajentaa suolistoa ja lisätä verenkiertoon tulevien kaasukuplien kokoa. Joissakin tutkimuksissa on saatu tuloksia transitive acid -valmisteen käytöstä maksansiirroissa. Propofolin, remifentaniilin ja cisatracuriumbesilaatin eli maksan ulkopuolisen metabolian omaavien lääkkeiden infuusion käyttö mahdollistaa juuri leikkausrasituksen ja iskemian läpikäyneen siirteen farmakologisen kuormituksen välttämisen ja varmistaa vastaanottajan turvallisen ja varhaisen ekstubaation.

Tärkeimmät anestesialääkkeet ovat opioidi fentanyyli (1,2–1,5 mikrog/kg/h) ja IA-isofluraani (0,5–1,2 MAC) yhdistettynä keinotekoiseen ventilaatioon happi-ilokaasuseoksella (1:1) minimaalivirtaustilassa (0,4–0,5 l/min). Leikkauksen alusta maksattoman jakson loppuun asti lihaksia rentoutetaan pipekuroniumbromidin bolusinjektioilla (0,03–0,04 mg/kg/h), ja siirteen verenkierron palautumisen jälkeen käytetään cisatrakuriumbesylaattia (0,07–0,08 mg/kg/h).

Jakautumistilavuuden kasvu kirroosissa voi johtaa ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien alkuannoksen suurenemiseen ja niiden vaikutuksen pidentymiseen. Samalla fentanyylin kinetiikka pysyy käytännössä muuttumattomana. Vaikka hyvin säilynyt maksasiirre voi alkaa nopeasti metaboloida lääkkeitä, monet farmakokineettiset muutokset (esim. seerumin albumiinin lasku, jakautumistilavuuden kasvu) kumoavat siirteen detoksifikaatiotoiminnan.

Olennainen osa toimenpidettä on lämpimien infuusiolääkkeiden, kostutetun kaasuseoksen, lämmittävien peittojen ja patjojen sekä pään ja raajojen eristävien suojusten käyttö. Muuten hypotermia kehittyy nopeasti, mikä johtuu verensiirrosta, nestehukasta konvektion ja haihtumisen aikana avoimista vatsaontelon elimistä, maksan energiantuotannon vähenemisestä ja kylmän luovuttajaelimen implantoinnista.

Ortotooppisessa maksansiirrossa sairastunut alkuperäinen maksa korvataan elävältä luovuttajalta peräisin olevalla ruumiilta otetulla elimellä tai maksalohkolla. Useimmissa tapauksissa se voidaan suorittaa anatomisessa asennossa. Tämä tapahtuu kolmessa vaiheessa: ennen maksansiirtoa, maksattomana ja maksattomana (maksansiirron jälkeen).

Prehepaattiseen vaiheeseen liittyy maksan porttirakenteiden dissektio ja mobilisaatio. Sydän- ja verisuonijärjestelmän epävakaus on yleistä tässä vaiheessa hypovolemian, akuutin kolmannen tilan hävikin (askites) ja verenvuodon vuoksi vatsanpeitteiden, elinten ja suolilieveen laskimojuomista. Sitraatin aiheuttama hypokalsemia, hyperkalemia nopean verensiirron ja hemolyysin yhteydessä sekä laskimopaluvirtauksen tukkeutuminen maksan vetoliikkeen tai intrakraniaalisen paineen jyrkän laskun yhteydessä edistävät myös hemodynaamista epävakautta. Äkillisten tilavuusmuutosten aikana aluksi oireettomat perikardiaaliset effuusiot voivat vähentää verenkiertoa. Mahdollinen kirurginen verenhukka, jota usein esiintyy suonikohjujen ja parakavaalien laskimoiden katkaisun yhteydessä, voi pahentua hyytymishäiriön ja hemodiluution sekä fibrinolyysin vuoksi. Näitä häiriötä tulee seurata perinteisillä ja erityisillä veren hyytymisjärjestelmän tutkimusmenetelmillä (protrombiiniaika, osittainen tromboplastiiniaika, verenvuotoaika, fibrinogeeni, fibriinin hajoamistuotteet ja verihiutaleiden määrä) ja tromboelastografialla.

Verenhukan korvaamiseksi käytetään kristalloideja (elektrolyytti- ja dekstroosiliuoksia), plasmanlaajentimia, FFP:tä ja tarvittaessa luovuttaja-EM:tä.

Infuusiohoidon komponenttien keskimääräiset tilavuudet (kokonaistilavuus - 11–15 ml/kg/h):

• kristalloidit - 4-6 ml/kg/h;
• kolloidit - 1-2 ml/kg/h;
• SZP - 4-7 ml/kg/h;
• luovuttajan punasolujen massa - 0,5–1,5 ml/kg/h;
• pestyt autoerytrosyytit - 0,2–0,3 ml/kg/h.

Luovutetun veren komponenttien infuusion vähentämiseksi käytetään rutiininomaisesti Cell Saveria ekstravaskulaarisen veren keräämiseen ja pesemiseen. Sitä käytetään tapauksissa, joissa ei ole aktiivista infektiota tai pahanlaatuista kasvainta. Monet klinikat käyttävät nopeita infuusiojärjestelmiä, jotka on suunniteltu antamaan lämmitettyjä nesteitä tai verituotteita jopa 1,5 l/min nopeudella. Nämä laitteet on varustettu linjapaineen mittareilla, suodattimilla, ilmanilmaisimilla ja nestetason antureilla verisolujen vaurioiden minimoimiseksi ja ilman tunkeutumisen estämiseksi.

Alkuperäistä metabolista asidoosia pahentavat siitä johtuvat hypotensiojaksot, ja se voi olla melko voimakas, jos maksan metabolinen toiminta ei ole riittävä. Natriumbikarbonaattia käytetään sen hoitoon:

Natriumbikarbonaattia, 4 % liuosta, laskimoon 2,5–4 ml/kg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan. Syvässä asidoosissa natriumbikarbonaatin vaihtoehtona voi kuitenkin olla trometamoli – lääke, joka auttaa välttämään hyperosmolaarista hypernatremiaa.

Tässä vaiheessa oliguria on yleistä, joten kun prerenal-syyt on suljettu pois, aktiivinen hoito osmoottisilla diureeteilla tai muilla diureettisia vaikutuksia omaavilla lääkkeillä, kuten dopamiinilla, tulee aloittaa "munuaisannoksella" (2,5 mg/kg/min):

Furosemidi laskimonsisäisenä bolusannoksena 5–10 mg, antotiheys määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan

+

Dopamiinia laskimoon 2–4 mikrog/kg/min perfusorin kautta, annon kesto määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden mukaan.

Maksansiirtoa edeltävälle toimenpiteelle on ominaista suhteellisen suurten anestesia-annosten käyttötarve: tänä aikana isofluraanin pitoisuus kaasu-anestesiaseoksessa oli yleensä korkeintaan 1,2–2 tilavuusprosenttia (1–1,6 MAC), ja fentanyyliä ja pipekuroniumbromidia on käytettävä suhteellisen paljon – 3,5 ± 0,95 mikrog/kg/h (jopa 80 % kokonaismäärästä) bolusinjektioina. Tämä voidaan selittää sillä, että toisaalta keho on kyllästynyt farmakologisiin lääkkeisiin, ja toisaalta tämä vaihe on kirurgisesti traumaattisin. Toimenpidettä edeltävälle vaiheelle on ominaista maksan merkittävät mekaaniset siirtymät, jotka johtuvat kirurgisten manipulaatioiden (vetoliikkeet, rotaatiot, sijoiltaanmenot) tarpeesta maksan eristämisen ja maksanpoiston valmistelun aikana. Näillä tekijöillä on erittäin merkittävä vaikutus systeemiseen hemodynamiikkaan, aiheuttaen ajoittaisia esikuormituksen laskuja alaonttolaskimon paineen alaisena, systeemisen verenpaineen jyrkkiä vaihteluita ja suhteellista hypovolemiaa.

Maksansiirto ilman maksan maksan maksan poistolla pian sen verenkierron lopettamisen ja maksavaltimon ja porttilaskimon katkaisemisen jälkeen sekä alaonttolaskimon supra- ja infrahepaattisten osien puristamisella. Jos ruokatorven suonikohjujen repeämisriski alaonttolaskimon puristamisen aikana on suuri, voidaan asettaa tilapäisesti Blakemore-katetri. Useimmissa elinsiirtokeskuksissa käytetään laskimoiden paluuvirtauksen jyrkän laskun ja CO:n laskun sekä laskimoiden ruuhkautumisen välttämiseksi kehon alaosassa, suolistossa ja munuaisissa. Sen avulla veri voidaan kerätä reisiluun ja porttilaskimoista ja toimittaa kehonulkoisesti kainalolaskimoon. Keskipakoispumppu mahdollistaa verensiirron tilavuudessa, joka on 20–50 % normaalista systeemisestä verenkierrosta. Kierrossa voidaan käyttää heparinoituja letkuja, mikä poistaa systeemisen heparinoinnin tarpeen. Laskimoiden ohitus auttaa säilyttämään munuaisten toiminnan eikä lisää kokonaissairastuvuutta ja kuolleisuutta, mutta se voi aiheuttaa ilmaemboliaa ja johtaa tromboosiin. Lisäksi laskimo-laskimo-ohitusleikkauksen käyttö voi pidentää toimenpidettä ja lisätä lämmönhukkaa. Myös inotrooppista tukea voidaan tarvita sydämen minuuttitilavuuden ylläpitämiseksi ohitusleikkauksen aikana.

Alkuperäisen maksan poistoon ja neohepaattisen maksan implantointiin liittyy yleensä aktiivisia kirurgisia toimenpiteitä pallean alla, heikentynyttä hengityselinten elastisuutta, atelektaasia ja hypoventilaatiota. Tässä vaiheessa PEEP:n lisääminen ja sisäänhengityspaineen lisääminen voivat auttaa minimoimaan näitä haittavaikutuksia. Koska maksan metabolinen toiminta puuttuu anemaattisen vaiheen aikana, sitraattitoksisuuden riski nopean verensiirron seurauksena kasvaa jyrkästi, joten kalsiumin anto on välttämätöntä ionisoituneen kalsiumpitoisuuden pitämiseksi yli 1 mmol/l. Kalsiumkloridia käytetään useimmiten 2–4 ml:n bolusinjektioina.

Anhepaattisen vaiheen aikana etenevää hyperkalemiaa voidaan hoitaa insuliini-infuusiolla maksan puuttumisesta huolimatta, mutta metabolinen asidoosi, mukaan lukien laktaatti, jää suurelta osin korjaamattomaksi.

Anhepaattisessa vaiheessa anestesialääkkeiden kulutus on yleensä melko kohtuullista. Vaadittava isofluraanipitoisuus voidaan pienentää 0,6–1,2 tilavuusprosenttiin (0,5–1 MAC), ja fentanyylin tarve vähenee 1 ± 0,44 μg/kg/h:iin. Useimmilla potilailla lihasrelaksanttien tarve vähenee jyrkästi.

Ei-hepaattinen (reperfuusion jälkeinen) vaihe alkaa maksa- ja porttilaskimoiden anastomoosiolla ja verenkierron käynnistymisellä siirteen läpi. Jo ennen verisuonten avaamista siirre huuhdellaan albumiinilla tai verellä porttilaskimosta ilman, solujätteiden ja säilöntäliuoksen poistamiseksi. Lopullinen avaaminen voi kuitenkin vapauttaa verenkiertoon suuria määriä kaliumia ja happometaboliitteja. Tässä vaiheessa voi esiintyä rytmihäiriöitä, hypotensiota ja sydänpysähdys, ja anestesialääkärin on oltava valmis hoitamaan näitä aineenvaihduntakomplikaatioita välittömästi. Inotrooppista tukea tarvitaan vasoaktiivisten välittäjäaineiden aiheuttaman sydänlihaksen lamaantumisen aiheuttaman hypotension, ylikuormituksen aiheuttaman oikean sydämen vajaatoiminnan tai laskimoembolian hoitoon. Myös keuhkotromboembolia voi olla sydän- ja verisuoniromahduksen syynä reperfuusion aikana.

Yleensä elinsiirron läpi tapahtuvan reperfuusion aikana tapahtuvien jyrkkien hemodynaamisten muutosten korjauksen jälkeen havaitaan suhteellisen hemodynaamisen vakauden jakso. Toinen sydän- ja verisuonijärjestelmän lamaannuksen aalto kuitenkin ilmenee, kun veren virtaus maksavaltimon läpi alkaa. Tässä vaiheessa ei ole merkkejä oikean sydämen ylikuormituksesta, hypervolemian edellytyksiä ei ole, ja toisen toksisen aallon eli happamien metaboliittien huuhtoutumisen maksan valtimojärjestelmästä aiheuttaa voimakasta verisuonidystoniaa, johon liittyy CO:n lasku. Pitkäaikainen systeeminen vasodilataatio kehittyy melko nopeasti, jolle on ominaista diastolisen paineen merkittävä lasku (jopa 20-25 mmHg). Tämän tilan korjaamiseksi on joskus tarpeen kytkeä vasopressoreita (mesaton, noradrenaliini) ja aktivoida infuusiohoito.

Edellä mainittujen lisäksi reperfuusiojaksoon liittyy tarve korjata hemokoagulaatiojärjestelmän häiriöitä. Maksan vajaatoiminnan ja maksan proteiinisynteesin heikentyneen toiminnan aiheuttamaa hypokoagulaation alkutilaa pahentaa natriumhepariinin systeemisen annon tarve ennen laitteistopohjaisen laskimo-laskimo-ohitusleikkauksen aloittamista. Sen lopettamisen jälkeen on tarpeen neutraloida vapaa natriumhepariini protamiinilla. Tämä hetki voi kuitenkin olla potentiaalisesti vaarallinen toisaalta verisuonten anastomoosien mahdollisen tromboosin vuoksi hypokoagulaation eliminoinnissa ja toisaalta lisääntyneen kudosverenvuodon ja jatkuvan verenvuodon vuoksi, jos neutralointia ei suoriteta. Hyväksyttäväksi katsottava indikaattori verisuonten anastomoosien valmistumisajankohtaan mennessä on APTT, joka on 130–140 sekuntia. Näillä indikaattoreilla natriumhepariinia ei käytetä. Samanaikaisesti suoritetaan aktiivinen FFP-infuusio (7–8 ml/kg/h) ja käytetään proteaasi-inhibiittoreita (aprotiniini) ja a-aminokapronihappoa. Koagulaatiotilan jatkuva seuranta näyttää olevan erittäin tärkeää, koska leikkauksen aikana voi kehittyä vakava koagulopatia. Jotkut maksansiirron aikana ilmenevät koagulopatiat voivat liittyä natriumhepariinin ei-toivottuun sitoutumiseen ja sen myöhempään huuhtoutumiseen siirrännäisestä, kun sitä joutuu systeemiseen verenkiertoon.

Reperfuusion jälkeiselle vaiheelle on ominaista glukoosin (jopa 12–20 mmol/l) ja laktaatin (jopa 8–19 mmol/l) asteittainen nousu. Heti kun siirre alkaa toimia, hemodynaaminen ja metabolinen vakaus palautuvat kuitenkin vähitellen. Suuren FFP-määrän (jopa 3–4 l) ja punasolumassan antaminen voi aiheuttaa plasman sitraattipitoisuuden nousua, mikä yhdessä aiemman aktiivisen natriumbikarbonaattihoidon kanssa voi aiheuttaa metabolista alkaloosia. Inotrooppisen tuen tarve yleensä vähenee ja diureesi lisääntyy jopa potilailla, joilla on aiemmin ollut hepatorenal-oireyhtymä, vaikka useimmissa tapauksissa sen stimulointi furosemidilla on välttämätöntä. Leikkaus päättyy jonkinlaiseen sappinesteen ulosvirtauksen palauttamiseen – vastaanottajan sappitiehyiden ja siirteen suoraan anastomoosiin tai Roux'n koledohojejunostomiaan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Maksansiirto lapsilla

Noin 20 % maailmanlaajuisesti tehdyistä ortooppisista elinsiirroista tehdään lapsille, ja merkittävä osa näistä vastaanottajista on alle 5-vuotiaita. Yleisin maksan vajaatoiminnan syy lapsilla on synnynnäinen sappitieatresia, jota seuraavat synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt, kuten alfa-1-antitrypsiinin puutos, glykogeenin varastointisairaudet, Wilsonin tauti ja tyrosinemia. Kolme viimeistä sairautta liittyvät ensisijaisesti maksasolujen biokemiallisiin häiriöihin, ja ne voidaan siksi parantaa vain esimerkiksi maksansiirrolla.

Jotkin lasten ortotooppisen maksansiirron näkökohdat ovat ainutlaatuisia. Esimerkiksi sappitieatresiaa sairastavilla lapsilla painetta alennetaan usein Kasai-toimenpiteellä (koledokoejejunostomia) jo ensimmäisinä elinpäivinä tai -viikkoina. Aiempi suolistoleikkaus voi vaikeuttaa laparotomiaa maksansiirtoa edeltävässä vaiheessa sekä sappinesteen poistumista. Monet kirjoittajat huomauttavat, että laskimo-laskimo-ohitusleikkaus ei usein ole mahdollinen alle 20 kg painaville potilaille, koska alavartalon laskimoiden ylikuormitus ja siihen liittyvä porttilaskimon ja alaonttolaskimon puristus voivat johtaa oliguriaan ja suolistokomplikaatioihin tämän ryhmän pienillä lapsilla. Liian suuri siirre voi sitoa merkittävän osan veritilavuudesta, mikä lisää liiallisen kaliumin vapautumisen riskiä reperfuusion jälkeen ja johtaa vakavaan hypotermiaan.

Oma kokemuksemme on kuitenkin osoittanut, että laskimo-laskimo-ohitusleikkaus on mahdollinen onnistuneesti 10–12 kg painavilla lapsilla. Voimme huomata, että pienille lapsille ominainen ongelma on lämpötilan epätasapaino. Lisäksi ruumiinlämpö voi nousta sekä hypotermiaksi, jota kehonulkoinen ohitusleikkaus pahentaa, että lämpötilan nousuksi jopa 39 °C:een. Mielestämme tehokkain tapa torjua hypo- ja hypertermiaa on käyttää vesilämpöpatjoja ja -pukuja, jotka mahdollistavat ylimääräisen lämmöntuotannon poistamisen tai potilaan lämmittämisen olosuhteista riippuen.

Maailman tilastojen mukaan lasten kokonaiselossaoloaika ortotopisen maksansiirron jälkeen on 70–75 %, mutta alle 3-vuotiaiden ja pienikokoisten (alle 12 kg) sairaiden lasten tulokset eivät ole yhtä ruusuisia (vuoden elossaoloaika on 45–50 %). Alhaisemman elossaoloajan pääasiallisena syynä pidetään maksavaltimon tromboosin korkeaa esiintyvyyttä pienillä lapsilla, mikä puolestaan liittyy valtimon kokoon ja pienennettyn maksahalkion käyttöön.

Rikkomusten korjaaminen

Hyvin toimivassa siirteessä metaboliset hapot, mukaan lukien laktaatti, metaboloituvat edelleen, ja leikkauksen loppuvaiheessa ilmenevä systeeminen alkaloosi voi vaatia korjausta. Huolellinen leikkauksen jälkeinen keuhkojen hoito on välttämätöntä, koska voi esiintyä komplikaatioita, kuten palleavaurio, sairaalainfektioiden aiheuttama keuhkokuume ja RDS, johon liittyy massiivinen verensiirto. Siirteen primaarinen toiminnan pettäminen on nykyään suhteellisen harvinainen maksansiirron komplikaatio, mahdollisesti johtuen nykyaikaisten säilöntäaineiden laajamittaisesta käytöstä ja kirurgisten ja anestesiatekniikoiden parannuksista.

Leikkauksen tarkka vaiheistus määrää anestesialääkärin toiminnan taktiikan kirurgisen tilanteen ja potilaan tilan mukaisesti. Nykyaikaisten lääkkeiden - isofluraanin, midatsolaamin, ekstrahepaattisen metabolian omaavien lihasrelaksanttien (cisatracuriumbesilaatti) - käyttö mahdollistaa anestesian hallittavuuden parantamisen ja potilaiden varhaisen ekstubaation varmistamisen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Maksansiirto: potilaan arviointi leikkauksen jälkeen

Nykyaikaisten anestesiatekniikoiden käyttö, jotka perustuvat nykyaikaisiin anestesialääkkeisiin isofluraaniin ja sevofluraaniin, on mahdollistanut leikkauksen jälkeisen keuhkojen keinotekoisen ja avustetun ventilaation ajan jyrkän lyhentämisen 2–4 tuntiin. Varhainen ekstubaatio vähentää merkittävästi hengityselimistön mahdollisten komplikaatioiden määrää, mutta samalla tekee riittävän ja luotettavan kivunlievityksen leikkauksen jälkeisenä aikana erittäin kiireelliseksi. Tähän tarkoitukseen on perinteisesti käytetty opioideja – morfiinia, trimeperidiiniä, tramadolia sekä ketorolakkia ja muita lääkkeitä. Annokset valitaan tiukasti yksilöllisesti. Immunosuppressanttien (prednisoloni, siklosporiini) määrääminen aiheuttaa näille potilaille lähes jatkuvaa verenpainetautia. Joillakin potilailla esiintyy päänsärkyä ja kouristuskohtauksia varhaisen sopeutumisvaiheen aikana.