Maksansiirto: menettely, ennuste

Maksa-transplantaatio vie toiseksi sijaan kiinteiden elinten transplantaation. Merkkejä ovat maksakirroosi (70% siirroista Yhdysvalloissa, 60-70% hepatiitti C: stä); fulminantti maksa-nekroosi (noin 8%); hepatosellulaarinen karsinooma (noin 7%); Sappitieatresia tai metabolisia häiriöitä, pääasiassa lapsilla (noin 3%) ja muut kolestaattista (esimerkiksi primaarinen sklerosoiva sappitietulehdus) ja neholestaticheskie (autoimmuuni hepatiitti) häiriöt (noin 8%). Potilaille, joilla on maksasyövän transplantaation on esitetty kasvain alle 5 cm: n tai jopa 3 kasvaimia vähemmän kuin 3 cm: n (Milano kriteeri) ja jossain fibrolammelyarnyh kasvaintyypeissä. Maksan etäpesäkkeitä sairastavilla potilailla siirto on osoitettu vain neuroendokriinisilla kasvaimilla ilman ekstraeppaattista kasvua primaarisen tuumorin poistamisen jälkeen.

Ehdottomia vasta ovat kohonnutta kallonsisäistä painetta (> 40 mm Hg ..) tai alhaisen aivoperfuusiopaine (<60 mm Hg ..), sepsis tai myöhemmissä vaiheissa metastaattisen hepatosellulaarinen karsinooma; kaikki nämä edellytykset johtavat haittavaikutuksiin transplantaation aikana tai sen jälkeen.

Lähes kaikki luovuttajaelimet on saatu luovuttaja-ruumiista, joilla on lyömäsoittimet, jotka sopivat AB0-järjestelmään ja maksan kokoon. Joka vuosi noin 500 Elinsiirrot ovat eläviltä luovuttajilta, jotka voivat elää ilman oikea lohko (elinsiirtoketjussa aikuisten aikuinen) tai ilman poikkisegmenttiä vasemman koru (elinsiirtoketjussa aikuinen lapsi). Edut elävältä luovuttajalta vastaanottajalle sisällyttää lyhyempiä odotusaikoja, enemmän kuin lyhyen ajan kylmäiskemia varten ekplantirovannyh elinten ja kyky ajoittaa ajoitus elinsiirrot on optimaalinen potilaalle. Haitat luovuttajalle on kuolemanriski 1: 300-1: 400 (verrattuna 1: 3300 pyydystäminen elävien munuaisten luovuttajien) ja komplikaatiot (erityisesti vuodon sappi) on 1/4 silloin, kun osa resektio, eikä segmentaalisissa resektio. Elävät luovuttajat ovat psykologisen paineen vaarassa. Useita elimiä saadaan luovuttajilta, jotka eivät ole sairastuneet sydänsairaudesta.

Riskitekijöitä vastaanottajan liittyvän siirteen (eläviltä luovuttajilta tai luovuttajan-elimet) sisältävät luovuttajan ikä yli 50 vuotta; maksan steatosis; kohonneet maksaentsyymit, bilirubiini, tai molemmat parametrit samanaikaisesti; pitkäaikainen oleskelu tehohoidossa; vaativa hypotensio vastaanotto vasokonstriktorit; hypernatremia. Siirtoleikkauksen luovuttajalta vastaanottajalle naaras-uros myös riskiä. Mutta kuten epätasapaino tarpeiden ja resurssien maksansiirto on riittävän suuri (ja kasvaa edelleen, koska leviämisen maksakirroosi liittynyt hepatiitti), kaikki elimet luovuttajilta yli 50-vuotiaita käytetään yleisemmin ja lyhyt kylmäiskemia mukaan elinten rasvakertymät ja virastot virushepatiitti (elinsiirtoa vastaanottajille kirroosi indusoitiin virushepatiitin). Muihin teknologiat suurempien kappaleiden erottaminen resurssit sisältävät maksan siirteen kun maksa on kuollut luovuttaja on jaettu oikealle ja vasemmalle lohko tai oikea lohko ja vasen lateraalinen segmentti (suorittaa in tai ex situ) ja jaettiin vastaanottajat; ja domino elinsiirrot käytetään harvoin, jossa maksan ruumiin avunantajien siirretty vastaanottaja, jolla infiltratiivinen sairaudet (esim amyloidoosi) ja eksplantaatilta-Rowan sairaat maksan siirretty vanhusten potilas voi elää sairaat maksan, mutta ei odoteta elää tarpeeksi kauan ilmestymistä haittavaikutusten siirteen toimintahäiriö.

Näistä innovaatioista huolimatta monet potilaat kuolevat odottamassa siirtoja. Maksa säästävät tekniikat (ekstrakorporeaalinen perfuusio suspensiot viljeltyjä kasveja Maksa tsitov pitkäikäisiä tai hepatoomasolulinjassa riviä) käytetään joissakin keskuksissa ylläpidosta potilaiden elämänlaatua niin kauan kuin ei ole sopivaa maksan tai vaikeaa toimintahäiriö on ratkaistu. Optimoida jaetaan käytettävissä elimiä potilaille kansallisesta luettelosta lasketaan ennustetekijöiden indeksiä, joka riippuu kreatiniinipitoisuuden, bilirubiini, MHO (aikuisille) ja iän, seerumin albumiini, bilirubiini, MHO, heikentynyt talouskasvu (lapsille). Maksasyöpäkasvaimilla potilailla tämä parametri sisältää kasvaimen koon ja odotusaikojen (se kasvaa kunkin komponentin kasvaessa). Korkeammilla indekseillä kärsivillä potilailla on suurempi todennäköisyys kuolla, ja niillä on edut elinten saamiseksi luovuttajilta, jotka vastaavat painoa ja ABO-järjestelmää.

[5], [6]

Maksansiirron hoito

Maksan luovuttajilta, ruumiit jälkeen poistettu laparotomia vatsaonteloon, puuttuminen voidaan vahvistaa vatsan sairauksia, jotka voivat estää siirteen. Elävät luovuttajat suorittavat murto-osan tai segmenttisen resektiota. Implantoitu maksa perfusoidaan ja säilytetään kylmässä säilöntäliuoksessa enintään 24 tuntia ennen elinsiirtoa; lisääntyneiden säilytysaikaa lisäämällä siirteen epäonnistuminen ja iskeemisen tyyppisen sappihäiriön vaurioituminen.

Hepatectomy on vastaanottaja traumaattinen osa menettelytapaa, koska se tehdään usein potilailla, joilla on portaalinen hypertensio ja verihyytymishäiriöt. Veren menetys leikkauksen aikana voi olla yli 100 yksikköä, mutta solu-säilöntälaitteiden ja autotransfu- rion tekniikoiden käyttö voi vähentää allogeenisten verensiirtojen tarvetta 10-15 yksikköön. Hepatektomian jälkeen anastomosis muodostettu suprahepatic vena cava "end-to-side" (Menetelmä «reppuselkämäisesti») siirteen luovuttajan ja vastaanottajan alaonttolaskimo tyypin. Tällöin muodostuu anastomoosi luovuttajan ja vastaanottajan, maksan valtien ja sappitiehyiden porttisuonien välillä. Tämän tekniikan avulla ei ole tarvetta käyttää keinotekoista kiertolaitetta portaalin laskimoverin ohjaamiseksi systeemiseen laskimoverenkiertoon. Maksan heterotyyppinen sijainti mahdollistaa "ylimääräisen" maksan läsnäolon ja auttaa välttämään teknisiä vaikeuksia, mutta tulokset ovat epätyydyttävät, joten tämä tekniikka on kokeellisen kehityksen vaiheessa.

Immunosuppressiivisen hoidon määrät voivat vaihdella. Tyypillisesti, transplantaation päivänä nimetty monoklonaalinen vasta-aine IL-2-reseptorin kanssa kalsineuriinin estäjien (syklosporiini tai TACRO-Limus), mykofenolaattimofetiili ja steroidit. Lukuun ottamatta autoimmuuni-hepatiittia saaneita potilaita useimmilla potilailla glukokortikoidien annos vähenee muutamassa viikossa ja usein niiden vastaanotto päättyy 3-4 kuukauden kuluttua. Verrattuna muihin kiinteisiin elimiin, maksansiirto vaatii alhaisimpia immunosuppressanttien annoksia.

Tuntemattomista syistä maksan osa-elinsiirrot hylätään vähemmän aggressiivisesti kuin muiden elinten allograftit; hyperakuuttia hylkääminen on odotettua heikompi potilailla aiemmin herkistyneet HLA ja ABO antigeenejä, ja annosta immunosuppressanttien voidaan usein vähentää suhteellisen nopeasti ja ottaa ne tosiasiassa loppui. Useimmat akuutissa hyljinnässä tapahtuvat tapaukset etenevät helposti ja itsestään, ja ne havaitaan ensimmäisten 3-6 kuukauden aikana eivätkä uhkaa elinsiirron eloonjäämistä. Hylkäämisen riskitekijät ovat vastaanottajan nuori ikä, luovuttajan iäkkäämpi ikä, merkittävät erot HLA-järjestelmässä, pitkittynyt kylmä iskeeminen vaikutus ja autoimmuunisairaudet; Huonoin ravitsemustila (esimerkiksi alkoholismi), ilmeisesti, on suojaava vaikutus.

Oireet ja objektiiviset hylkimisominaisuudet riippuvat sen tyypistä. Akuutin hyljinnän oireita on havaittavissa lähes 50 prosentilla potilaista. Kroonisia oireita - 2%.

Erotusdiagnoosissa akuutin hyljinnän suoritetaan virushepatiitti (esim., Sytomegalovirus, Epstein-Barrin virus, toistuva hepatiitti B, C tai molempia), kalsineuriinin estäjä myrkytyksen, lantio-reikiä. Jos kliininen diagnoosi on vaikea saada kliinisesti, hyljintä voidaan diagnosoida perkutaanisella lävistysbiopsialla. Väitetyn hylkimisen kohteena on glukokortikoidien laskimonsisäinen antaminen; antitimosyyttinen globuliini ja OKTZ ovat valinnanvaraisia lääkkeitä siinä tapauksessa, että glukokortikoidit eivät ole tehokkaita (10-20%). Uudelleensiirto suoritetaan siinä tapauksessa, että hylkääminen on tulenkestävää immunosuppressiivisille aineille.

Immunosuppressanttien edistää uusiutumisen virushepatiitit potilailla, joilla oli ennen elinsiirtoa kirroosi liittyy virushepatiitti. Hepatiitti C uusiutuu lähes kaikissa potilailla. Viremia ja infektio esiintyvät subkliinisesti, mutta voivat olla akuutti hepatiitti ja kirroosi. Ovat erityinen vastaanottaja ominaisuudet (ikä, HLA-tyyppi, hepatosellulaarinen karsinooma), luovuttajat (ikä, rasvamaksa, pitkään iskemian, elävän luovuttajan), virus (suurempi viruskuorma, genotyyppi 1B, heikentynyt reaktiot riskitekijöitä kehittämiseen uuden infektion interferoni) ja tekijöitä, jotka aiheutuvat kun menettely (immunosuppressanttien annos, akuutin hyljinnän ja gluko- kortikoidia OKTZ, sytomegalovirusinfektio-ing). Normaalikäsittely (katso sivu 204) on tehoton. Hepatiitti B on kokonaan uusiutunut, mutta sitä hoidetaan onnistuneesti immunoglobuliinilla ja lamivudiinilla. Hepatiitti D: n yhteinen infektio, ilmeisesti 1Q mu, suojaa relapsia vastaan. 'V

Aikaisin komplikaatioita (2 kuukausi) maksansiirron ovat primääriset toimintahäiriö 5-15% tapauksista, sapen toimintahäiriöitä (esim., Iskeeminen kurouma anastomoosin vuotaminen sappitiehyen tukkeumia, on kulunut noin T-putki) 15-20%, tromboosi porttilaskimovirtauksen 8-10%, maksan laskimotukos 3-5% (erityisesti potilailla, jotka saavat sirolimuusi), mykoottinen maksan valtimo tai rikkoa psedoanevrizmu ja maksan valtimo. Tyypillisiä oireita ovat kuume, g-potentiaali, maksan entsyymien lisääntynyt taso.

Yleisimmät myöhäiset komplikaatiot ovat intrahepaattisten tai anastomotisten sappitiehojen ahtaumia, jotka ilmenevät kolestaasi ja kolangiitti oireista. Strengureja on joskus hoidettu endoskooppisesti tai perkutaanisella transkepaattisella kolangiografisella dilataatiolla, stentti tai molemmilla, mutta usein nämä komplikaatiot vaativat uudelleensiirtoa.

Maksansiirron ennuste

Ensimmäisen vuoden aikana eloonjäämisnopeus elävissä luovuttajissa maksan ollessa 85 prosenttia potilaista ja 76 prosenttia siirroista; ja käyttäessäsi luovuttaja-ruhojen maksua, vastaavasti 86% ja 80%. Potilaiden ja elinsiirtojen kokonaissaikataulu on 78 ja 71% kolmantena vuonna ja 72 ja 64% viidennen vuoden ajan. Survival on yleisempi kroonisessa maksan vajaatoiminnassa kuin akuutissa maksan vajaatoiminnassa. Potilaan kuolema 1 vuoden kuluttua on harvinaista, ja se on todennäköisempää seurauksena relapsoivista sairauksista (esimerkiksi syöpä, hepatiitti) kuin siirron jälkeisten komplikaatioiden jälkeen.

Toistuva hepatiitti C johtaa kirroosiin 15-30%: lla potilaista 5 vuoden ajan. Maksavaurion, jotka liittyvät autoimmuunisairauksiin (esim., Primaarinen biliaarinen kirroosi, primaarinen sklerosoiva kolangiitti, autoimmuunihepatiitti) uusiutua 20- 30%: lla potilaista kuluessa 5 vuosi.