Munuaissyöpä

Munuaissyöpä on kymmenenneksi yleisin pahanlaatuinen kasvain ja kasvuvauhdiltaan toiseksi yleisin heti eturauhassyövän jälkeen. Munuaissolusyövän ilmaantuvuus on huipussaan 70 vuoden iässä. Miehet sairastuvat tähän tautiin kaksi kertaa useammin kuin naiset.

[ 1 ]

Epidemiologia

Munuaissyöpä on yleisin munuaiskudoksen onkologinen sairaus. Munuaisaltaan kasvaimet ja sarkoomat (Wilmsin kasvaimet) ovat harvinaisia. Jälkimmäiset vaikuttavat vain lapsiin, ja jopa 90 % Wilmsin kasvaimista diagnosoidaan alle 5-vuotiailla potilailla.

Joka vuosi maailmassa rekisteröidään 189,1 tuhatta uutta tautitapausta (2,2 % pahanlaatuisista kasvaimista miehillä ja 1,5 % naisilla) ja 91,1 tuhatta kuolemantapausta. Tartunnan saaneiden keski-ikä on 61,4 vuotta ja kuolleiden 66 vuotta.

Aiemmin oletettiin, että munuaissyöpä on lähtöisin lisämunuaisista, joten tätä kasvainten luokkaa kutsuttiin hypernefromiksi. Nykyään on tapana erottaa useita munuaissyöpätyyppejä. Yleisin (70–80 %:ssa munuaissyöpätapauksista) on kirkassoluinen (ei-papillaarinen) kasvaintyyppi (kirkassoluinen RCC). Oletetaan, että kirkassoluinen munuaissyöpä saa alkunsa munuaistiehyiden proksimaalisista osista.

Toinen tyypillinen munuaissyöpätyyppi (10–15 % tapauksista) on papillaarinen munuaiskarsinooma; monille munuaissyöpäpapillaarisille muodoille on ominaista suhteellisen suotuisa kulku. Kromofobiset kasvaimet muodostavat 5 % munuaissyövistä, ja niille on myös ominaista hyvä ennuste. Munuaisputkien keräysosien karsinoomat ovat melko harvinaisia (alle 1 % munuaissyövistä) ja edustavat aggressiivisinta kasvaintyyppiä tässä lokalisaatiossa.

Munuaissolukarsinoomat muodostavat noin 3 % kaikista aikuisten syöpätyypeistä. Munuaissyövän ilmaantuvuus kasvaa noin 2,5 % vuosittain. Yksilöllinen munuaissyövän riski on 0,8–1,4 % sukupuolesta ja riskitekijöiden olemassaolosta riippuen. Munuaissyövän ilmaantuvuuden kasvu johtuu ainakin osittain volumetristen tutkimusmenetelmien (ultraäänidiagnostiikka, tietokonetomografia, ydinmagneettinen resonanssi) laajamittaisesta käyttöönotosta, joiden avulla voidaan havaita pieniä, oireettomia kasvaimia. Myös pitkälle edenneiden munuaissyöpien ilmaantuvuus kasvaa kuitenkin edelleen, mikä viittaa "todelliseen" ilmaantuvuuden kasvuun.

Munuaissyövän ilmaantuvuus on korkein Pohjois-Amerikassa ja Skandinaviassa. Munuaissyövän harvinainen esiintyvyys on tyypillistä Etelä-Amerikalle, Aasialle ja Afrikalle. Miehet sairastavat munuaissyöpää noin kaksi kertaa useammin kuin naiset. Ilmaantuvuus on huipussaan 50–70 vuoden iässä; perinnöllisen patogeneesin vuoksi munuaissyöpä voi ilmetä paljon aikaisemmin, usein alle 40-vuotiailla.

Munuaissyövän ilmaantuvuus maailmanlaajuisesti vaihtelee noin 2,0 ja 12,0:n välillä 100 000 ihmistä kohden. Korkeat luvut ovat tyypillisiä kehittyneille maille Amerikassa ja Euroopassa, ja alhaiset luvut ovat tyypillisiä Aasialle, kuten Japanille, Intialle ja Kiinalle.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Syyt munuaissyöpä

Munuaissyöpään on tehty suuri määrä tutkimuksia, mutta tämän tyyppisen kasvaimen etiologia on edelleen epäselvä. Useita riskitekijöiden ryhmiä on tunnistettu, jotka edistävät tämän kasvaimen kehittymistä.

Tunnetut riskitekijät voivat selittää munuaissyövän ilmaantuvuuden vaihteluita vain osittain. Toistettavimmat tiedot on saatu tupakoinnista: oletetaan, että tämä tapa lisää taudin kehittymisen todennäköisyyttä noin kaksinkertaisesti, ja "raskaat" tupakoitsijat ovat suurimmassa riskissä. Munuaissyöpään liittyy myös ylipaino. Munuaissyövän ilmaantuvuuden lisääntymistä havaitaan eläinperäisten elintarvikkeiden väärinkäytön yhteydessä, kun taas kasvisruokavalioon taipuvaisilla ihmisillä munuaissyöpään on harvempi. Sairauden riski kasvaa jonkin verran estrogeenien käytön yhteydessä. Kosketus erilaisten kemikaalien kanssa, erityisesti työssä, voi myös edistää munuaissyövän kehittymistä.

On näyttöä valtimoverenpainetaudin ja kasvaimen kehittymisen todennäköisyyden lisääntymisen välillä olevasta yhteydestä. Munuaissyövän riski kasvaa jyrkästi munuaisten vajaatoiminnan loppuvaiheessa; hemodialyysin kehitys on tehnyt vastaavista kliinisistä tilanteista elämän kanssa yhteensopivia, mikä on johtanut uuden etiologisen munuaissyövän luokan syntymiseen.

Sukupuoli ja ikä

Munuaissyövän ilmaantuvuus riippuu iästä ja saavuttaa huippunsa 70 vuoden iässä. Miehet kärsivät tästä sairaudesta kaksi kertaa useammin kuin naiset.

[ 7 ], [ 8 ]

Tupakointi

On nyt todistettu, että tupakointi on yksi merkittävimmistä riskitekijöistä erilaisten pahanlaatuisten kasvainten, mukaan lukien munuaissyövän, kehittymiselle. Munuaissyövän riski tupakoitsijoilla molemmilla sukupuolilla kasvaa 30 prosentista 60 prosenttiin verrattuna tupakoimattomaan väestöön.

Lisäksi mitä enemmän savukkeita poltetaan päivittäin ja mitä pidempään tupakointi on kestänyt, sitä suurempi on munuaissyövän kehittymisen todennäköisyys. Kun lopetat tupakoinnin, sairauden kehittymisen todennäköisyys pienenee.

Lihavuus ja ylipaino

Useimmat tutkimukset ovat vahvistaneet ylipainon haitallisen vaikutuksen munuaissyövän kehittymisen todennäköisyyteen. Lihavuus lisää munuaissyövän ilmaantuvuutta 20 %. Tämä voi johtua endogeenisten estrogeenien pitoisuuden noususta ja insuliinin kaltaisten kasvutekijöiden biologisesta aktiivisuudesta.

Valtimoverenpainetauti

Munuaissyövän kehittymisen riskin on havaittu lisääntyneen 20 % potilailla, joilla on ollut valtimoverenpainetauti vähintään 5 vuotta. Verenpainelääkkeiden vaikutusta pahanlaatuisen prosessin kehittymiseen tutkitaan parhaillaan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Lääkkeet

Monet kirjoittajat yhdistävät munuaissyövän esiintymisen diureettien käyttöön. Tämän patologian kehittymisen riski potilailla, jotka saavat diureetteja erilaisiin käyttöaiheisiin, on yli 30%.

Koska lihavuus on yksi riskitekijöistä, arvioitiin laihdutuslääkkeiden vaikutusta munuaissyövän riskiin. Havaittiin, että amfetamiinia sisältävät lääkkeet lisäsivät merkittävästi munuaissyövän riskiä.

Fenasetiinia sisältävät kipulääkkeet edistävät myös pahanlaatuisen prosessin kehittymistä munuaisten parenkyymissä.

Diabetes mellitus

Kirjallisuudessa on näyttöä munuaissyövän ilmaantuvuuden lisääntymisestä diabetes mellitusta sairastavilla potilailla. Diabeteksen, lihavuuden ja verenpainetaudin välinen läheinen yhteys vaikeuttaa näiden sairauksien todellisen vaikutuksen arviointia munuaissyövän ilmaantuvuuteen.

Lisääntymis- ja hormonaaliset tekijät

Hormonaalisten tekijöiden mahdollinen patogeneettinen merkitys munuaissyövän kehittymisessä on osoitettu eläinkokeissa. Sukupuolihormonireseptoreita on tunnistettu eläinten terveissä ja pahanlaatuisissa munuaiskudoksissa. Estrogeenien haitallisesta vaikutuksesta munuaissyövän riskiin ihmisillä ei kuitenkaan ole selkeää näyttöä.

Ruokavalio

Epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet korrelaation munuaissyövän ilmaantuvuuden ja lihan, kasvituotteiden sekä margariinin ja voin kulutuksen välillä. Yksittäisten elintarvikkeiden luotettavaa vaikutusta munuaissyövän ilmaantuvuuteen ei kuitenkaan ole tunnistettu. On mahdollista, että patogeneettinen merkitys ei olekaan itse alkuperäisissä tuotteissa, vaan kypsennysprosessin aikana muodostuvissa aineissa. Lihan lämpökäsittelyn aikana muodostuvilla heterosyklisillä amiineilla on todistettu karsinogeeninen vaikutus. Useimpien kirjoittajien mukaan vihannesten ja hedelmien kulutus auttaa vähentämään munuaissyövän riskiä.

Ammatti

Munuaissyöpä ei ole ammattitauti. Tietoja on kuitenkin julkaistu tämän sairauden lisääntyneestä riskistä henkilöillä, jotka työskentelevät kutomisen, kumin ja paperin valmistuksen parissa sekä ovat tekemisissä teollisuusvärien, torjunta-aineiden ja raskasmetallisuolojen kanssa.

Perinnöllinen munuaissyöpä

Munuaissyöpään liittyen on kuvattu useita perinnöllisiä patologioita.

Tunnetuin on von Hippel-Lindau -oireyhtymä. Tämä oireyhtymä perustuu edellä mainittuun VHL-geenin ituradan mutaatioon. Perinnöllistä VHL-alleelivauriota sairastavien potilaiden munuaisten patologinen tutkimus mahdollistaa satojen ja joskus jopa tuhansien pahanlaatuisen transformaation lokusten tunnistamisen. Munuaissyövän lisäksi mutanttigeenin kantajilla voi olla myös haiman, lisämunuaisten, aivojen jne. kasvaimia. Huolimatta siitä, että von Hippel-Lindau -oireyhtymä edustaa suurinta osaa perinnöllisistä munuaissyövän muodoista, sen esiintyvyys väestössä on suhteellisen alhainen ja on 1 tapaus 40 000:sta.

Mielenkiintoista kyllä, monilla perinnöllistä munuaissyöpää sairastavilla potilailla havaitaan synnynnäinen kromosomin 3p translokaatio jopa rutiininomaisissa sytogeneettisissä testeissä. Tällaiset potilaat luokitellaan omaksi ryhmäkseen, koska heidän VHL-geeninsä on säilyttänyt ehjän rakenteensa eikä von Hippel-Lindau -oireyhtymän "munuaisten ulkopuolisia" ilmenemismuotoja ole.

Perinnöllinen papillaarinen munuaissolukarsinooma on harvinainen perinnöllinen syöpätyyppi, jonka aiheuttaa onkogeenin ituradan aktivoiva mutaatio. Oireyhtymän aiheuttaa mikromutaatio MET-onkogeenissä, joka koodaa reseptorityrosiinikinaasia. Aktivoituneen MET-alleelin kantajilla voi olla jopa 3 400 mikrokarsinoomaa munuaisissaan.

Birt-Hogg-Duben oireyhtymälle on ominaista paitsi kromofobisen munuaissyövän ja onkosytooman esiintyminen, myös useiden karvatupen kasvainten sekä keuhkoputkien ja keuhkojen kystojen esiintyminen, joihin usein liittyy ilmarinta. Tähän oireyhtymään liittyvä BHD-geeni sijaitsee kromosomin 17 lyhyessä haarassa. BHD-geenin toiminnot ovat edelleen tuntemattomia.

Toinen harvinainen perinnöllinen sairaus on yhdistetty alttius leiomyoomille ja munuaiskarsinoomille. Tämä oireyhtymä liittyy fumaraattihydrataasigeenin mutaatioihin, joka koodaa Krebsin syklin entsyymiä.

Synnyssä

Munuaissyövän molekyylikuvauksen erottuva piirre on kyky tunnistaa tärkein geneettinen tapahtuma tämän taudin yhden tai toisen muodon patogeneesissä.

Selkeäsoluisessa munuaissyövässä tyypillisin tapahtuma on VHL-geenin inaktivoituminen (von Hippel-Lindaun oireyhtymä). VHL-geeni on jossain määrin ainutlaatuinen: sillä ei ole homologeja ihmisen genomissa. Suhteellisen äskettäin on osoitettu, että VHL-geeni osallistuu solun biokemiallisen sopeutumisen säätelyyn hypoksiaan. Erityisesti VHL-proteiini on vuorovaikutuksessa niin kutsuttujen hypoksian indusoimien tekijöiden (HIFI, HIF2) alfa-alayksiköiden kanssa, jotka säätelevät useiden solun hapensaantiprosesseihin osallistuvien geenien transkriptiota. Kun VHL inaktivoituu, solu laukaisee hypoksiaan sopeutumisreaktioita, vaikka kudoksen hapetus pysyisi normaalilla tasolla. Tämän seurauksena havaitaan monien kasvutekijöiden, mukaan lukien angiogeneesiä lisäävien molekyylien, epänormaalia tuotantoa.

Tyrosiinikinaasi MET:n mutaatioaktivaatiota havaitaan usein papillaarisessa munuaissolukarsinoomassa. MET on kalvoreseptori; yksi tunnetuista MET-ligandeista on maksasolujen kasvutekijä. MET osallistuu proliferatiivisten signalointikaskadien käynnistymiseen.

Munuaissyövässä on kuvattu pysyviä sytogeneettisiä poikkeavuuksia. Tyypillisin on kromosomin 3 lyhyen haaran menetys. Tämän ilmiön patogeneettinen merkitys liittyy ainakin osittain kromosomissa 3p25 sijaitsevan VHL-geenin inaktivoitumiseen. Oletetaan, että myös muut samassa kromosomilokuksessa sijaitsevat geenit voivat osallistua munuaissyövän patogeneesiin. 3p-deleetion lisäksi munuaissyövässä havaitaan myös muita kromosomivaurioita. Tällaisten sytogeneettisten piirteiden havaitseminen voi olla tärkeää munuaissyövän histologisten tyyppien erotusdiagnostisessa diagnoosissa. Esimerkiksi papillaariselle munuaissyövälle on ominaista kromosomien 7, 16 ja 17 trisomia sekä Y-kromosomin menetys; kromofobisessa munuaissyövässä havaitaan useimmiten kromosomien 1, 2, 6 ja 10 monosomioita.

[ 17 ], [ 18 ]

Oireet munuaissyöpä

Aiemmin kuvattuja munuaissyövän oireita (kipu, makrohematuria ja tunnusteltava kasvain) esiintyy 15 %:lla potilaista, ja ne ovat tällä hetkellä harvinaisia. Kiveskohjua esiintyy 3,3 %:lla potilaista, valtimoverenpainetautia 15 %:lla, alaonttolaskimon kompressio-oireyhtymää ( jalkojen turvotus, kiveskohju, vatsan ihonalaisten laskimoiden laajeneminen, alaraajojen syvien laskimoiden tromboosi, proteinuria ) kasvaimen tromboosin vuoksi ja suurentuneita imusolmukkeita 50 %:lla potilaista. Munuaissyövälle on ominaista laaja valikoima paraneoplastisia oireita, joihin kuuluvat valtimoverenpainetauti, erytrosytoosi, hyperkalsemia, hypertermia, amyloidoosi jamaksan vajaatoiminnan kehittyminen ilman etäpesäkkeitä (Stafferin oireyhtymä). Viskeraalisten etäpesäkkeiden ilmaantuminen aiheuttaa vastaavien oireiden kehittymisen. Myöhäisvaiheen merkkejä ovat anemia, korkea lasko, ruokahaluttomuus, painonpudotus ja heikkous.

[ 19 ], [ 20 ]

Lomakkeet

Munuaissolukasvaimet:

• kirkassoluinen munuaissolukarsinooma;
• monisoluinen kirkassoluinen munuaissolukarsinooma;
• papillaarinen munuaissolukarsinooma;
• kromofobinen munuaissolukarsinooma;
• Bellinin keräystiehyiden syöpä;
• medullaarinen munuaissolukarsinooma;
• syöpä, johon liittyy Xp 11:n translokaatio;
• neuroblastoomaan liittyvä syöpä;
• limakalvojen tubulaarinen ja karsinooma;
• munuaissyöpä (luokittelematon);
• papillaarinen adenooma;
• onkosytooma.

Metanefrogeeniset kasvaimet.

Nefroblastiset kasvaimet.

Mesenkymaaliset kasvaimet:

• sekalaiset mesenkymaaliset ja epiteelikasvaimet;
• neuroendokriiniset kasvaimet;
• hematopoieettiset ja lymfoidiset kasvaimet;
• sukusolujen kasvaimet.

Metastaattinen munuaissyöpä.

Munuaissyövän kliininen luokittelu TNM:n mukaan (IPRS, 2003)

Tällä hetkellä monet maat käyttävät Kansainvälisen syövän vastaisen liiton (6. painos) ehdottamaa luokitusta, joka kattaa yksityiskohtaisesti kasvainprosessin laajuuden hoitotaktiikan määrittämiseksi. TNM-luokitusta käytettäessä diagnoosin histologinen vahvistus on pakollinen.

T - primaarituumori:

Tx - riittämättömät tiedot primaarikasvaimen arvioimiseksi;

T0 - primaarista kasvainta ei ole määritetty;

T1 - kasvain, jonka suurin ulottuvuus on enintään 7 cm, rajoittuu munuaiseen;

• T1a - kasvain 4 cm tai vähemmän;
• T1b - kasvain on yli 4 cm, mutta alle 7 cm;

T2 - kasvain, jonka suurin läpimitta on yli 7 cm ja joka rajoittuu munuaiseen;

T3 - kasvain ulottuu suuriin laskimoihin tai lisämunuaisiin tai munuaiskudoksiin, mutta ei ulotu Gerotan faskian ulkopuolelle;

• T3a - kasvaimen leviäminen lisämunuaiseen tai pararenal-kudokseen Gerotan faskian sisällä;
• T3b - kasvain ulottuu munuaislaskimoon tai alaonttolaskimoon;
• T3c - kasvain ulottuu pallean yläpuolelle alaonttolaskimoon;

T4 - kasvain ulottuu Gerotan faskian ulkopuolelle.

N - alueelliset imusolmukkeet:

• Nx - alueellisia imusolmukkeita ei voida arvioida;
• N0 - ei etäpesäkkeitä alueellisissa imusolmukkeissa; N1 - etäpesäkkeitä yhdessä imusolmukkeessa;
• N2 - etäpesäkkeitä useammassa kuin yhdessä alueellisessa imusolmukkeessa.

M - etäpesäkkeet:

• Mx - etäpesäkkeitä ei voida arvioida;
• M0 - ei etäpesäkkeitä;
• M1 - kaukaiset etäpesäkkeet.

G - histologinen luokitus:

• Gx - erilaistumisastetta ei voida arvioida;
• G1 - erittäin erilaistunut kasvain;
• G2 - kohtalaisen erilaistunut kasvain;
• G3-4 - huonosti erilaistunut/erilaistumaton kasvain.

Ryhmittely vaiheiden mukaan: Vaihe I T1 N0 M0 Vaihe 11 T2 N0 M0 Vaihe 111 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Vaihe IV T4 N0, N1 M0 Mikä tahansa T N2 M0 Mikä tahansa T Mikä tahansa N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostiikka munuaissyöpä

Munuaiskasvain havaitaan useimmiten ultraäänellä. Ultraäänen korkeasta diagnostisesta arvosta huolimatta jälkimmäistä tulisi aina täydentää tietokonetomografialla (TT), joka on tärkein menetelmä munuaisten tilavuudellisten vaurioiden diagnosoinnissa. Magneettikuvaus (MRI) tehdään potilaille, joilla on allergia jodipitoisille varjoaineille, krooninen munuaisten vajaatoiminta, alaonttolaskimon kasvaintromboosi ja luumetastaasien vahvistamiseksi. Munuaisten parenkyymisyöpiä sairastavia potilaita tutkittaessa vatsaontelon elinten, retroperitoneaalisen tilan ja keuhkojen TT on pakollinen diagnostinen toimenpide, jonka tarkoituksena on tunnistaa alueellisia ja etämetastaaseja. Luuston skannausta suositellaan potilaille, joilla on vastaavia vaivoja ja/tai lisääntynyt alkalisen fosfataasin aktiivisuus veressä seerumissa. Aivojen TT on tarkoitettu potilaille, joilla on neurologisia oireita.

[ 24 ]

Hoito munuaissyöpä

Radikaali nefrektomia on edelleen kultainen standardi paikallisen ja paikallisesti edenneen munuaissyövän (T1a-T4N0/+M0) hoidossa. Tässä toimenpiteessä munuainen poistetaan kokonaisuudessaan lisämunuaisten ja paraneeriumin kanssa Gerotan faskian sisällä yhdistettynä alueelliseen imusolmukkeiden poistoon. Kasvaimen laskimotukos on trombektomian indikaatio, jonka tekniikka määräytyy trombin pituuden ja sen kiinnittymisen asteen mukaan suonen intimaan ja, jos kasvaimen on levinnyt oikeaan sydämen puolelle, myös endokardiumiin.

Laparoskooppinen radikaali nefrektomia on tullut T1a-T2-potilaiden hoitostandardiksi, ja se mahdollistaa kaikkien onkologisten periaatteiden noudattamisen, mutta liittyy vähemmän traumaan verrattuna avoleikkaukseen.

Pienten kasvainten tapauksessa käytetään elintärkeita leikkauksia. Munuaisen resektion pakollisia indikaatioita ovat merkittävä eritystoiminnan heikkeneminen/puuttuminen, kontralateraalisen munuaisen hypoplasia/aplasia tai molemminpuolinen kasvainleesio; suhteellisia indikaatioita ovat kontralateraalisen munuaisen heikentynyt toiminta, suuri leikkauksen jälkeisen akuutin munuaisten vajaatoiminnan riski sekä synnynnäiset molemminpuolisen munuaissyövän muodot, joihin liittyy suuri todennäköisyys metakronisten kasvainten esiintymiselle kontralateraalisessa munuaisessa. Elintä säilyttävän toimenpiteen valinnainen indikaatio on T1a-vaiheen munuaissyöpä, jossa kontralateraalinen munuainen on muuttumaton.

Nefrektomia potilailla, joiden kasvain on alle 4 cm, voi tarjota uusiutumisvapaan ja pitkäaikaisen eloonjäämisen, joka on verrattavissa radikaalin nefrektomian tuloksiin. Nefrektomian riittävyydestä Tib-vaiheen kasvaimissa, joiden koko on 4–7 cm, keskustetaan. Jos kasvain poistetaan kokonaan, leikkausreunan koko (yli 1 mm:n etäisyys kasvaimesta) ei liity suurempaan paikallisen uusiutumisen todennäköisyyteen.

Laparoskooppinen osittainen nefrektomia voi olla vaihtoehto avoimelle osittaiselle nefrektomialle rajoitetulla määrällä potilaita, ja sen tulisi suorittaa kirurgi, jolla on kokemusta tällaisista leikkauksista. Tämän tyyppisen toimenpiteen optimaaliset käyttöaiheet ovat pienet kasvaimet, jotka sijaitsevat pääasiassa parenkymaattisesti.

Laparoskooppisen menetelmän käyttöön liittyy vähäisempi trauma ja hyvä kosmeettiset tulokset, mutta se johtaa iskemia-ajan pidenemiseen ja kirurgisten komplikaatioiden esiintyvyyden lisääntymiseen. Näiden toimenpiteiden onkologinen radikaalisuus vastaa avoimia resektioita, ja pitkäaikaisseurannan avulla saatuja kaukokartoitustuloksia tutkitaan parhaillaan.

Munuaissyövän hoitomenetelmien minimaalisesti invasiiviset menetelmät (radiotaajuusablaatio, kryoablaatio, mikroaaltoablaatio, ablaatio korkean intensiteetin fokusoidulla ultraääniaallolla) voivat toimia vaihtoehtona leikkaukselle huolellisesti valituilla potilailla. Ablaatiota voidaan suositella potilaille, joilla on pieniä kasvaimia munuaisten parenkyymin kuorikerroksessa, joilla on vasta-aiheita leikkaukselle, sekä potilaille, joilla on useita ja/tai molemminpuolisia kasvaimia. Ablatiivisten tekniikoiden tuloksia tutkitaan parhaillaan.

Munuaissyövän kirurgisen hoidon jälkeen ei ole indikaatioita adjuvanttihoidolle kliinisten protokollien ulkopuolella. Kohdennettujen lääkkeiden tehokkuutta adjuvanttisessa kasvainrokotteessa, joka voi mahdollisesti parantaa uusiutumisvapaata eloonjäämistä, erityisesti T3-luokan potilailla, tutkitaan parhaillaan. Adjuvanttihoito sytokiineilla (interferoni a, interleukiini-2) ei vaikuta eloonjäämiseen radikaalin nefrektomian jälkeen.

Munuaissyövän hoito: disseminoitunut munuaissyöpä (M+)

Diseminoitunutta munuaissyöpää sairastavien immunoterapiaa saavien potilaiden kirurgisen hoidon indikaatiot on määritelty. Kaikille M+ -luokkaan ja tyydyttävään somaattiseen tilaan kuuluville potilaille nefrektomia on aiheellista. Potilailla, joilla on useita etäpesäkkeitä, nefrektomia on palliatiivinen. Kahden satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysi, jossa verrattiin nefrektomiaa yhdessä immunoterapian ja pelkän immunoterapian kanssa, havaitsi edun leikattujen potilaiden eloonjäämisessä. Palliatiivisen nefrektomian tarkoituksenmukaisuutta kohdennettua hoitoa saavilla potilailla ei ole todistettu, ja sitä tutkitaan parhaillaan.

Yksittäisten tai yksittäisten etäpesäkkeiden kirurginen poisto mahdollistaa potilaan parantamisen. Kaikkien etäpesäkkeiden täydellinen poisto parantaa kliinistä ennustetta disseminoituneessa munuaissyövässä. Etäpesäkkeiden poistoa suositellaan potilaille, joilla on rajallinen määrä kasvainpesäkkeitä, mahdollisuus niiden radikaaliin kirurgiseen poistoon ja hyvä somaattinen tila. Etäpesäkkeiden poisto tulisi suorittaa myös potilailla, joilla on jäännöskasvain ja poistettavissa olevia pesäkkeitä, jotka ovat reagoineet aiempaan immunoterapiaan.

Munuaissyövän heteroresistentistä luonteesta huolimatta sädehoitoa voidaan käyttää aivojen etäpesäkkeiden ja luuvaurioiden hoitoon, koska se voi merkittävästi vähentää oireita edellä mainituissa paikoissa.

Munuaissolujen adenokarsinoomalle on ominaista monilääkeresistenssin geenin yliekspressio, jonka tuote vastaa myrkyllisten aineiden, mukaan lukien sytostaattien, poistamisesta solusta. Tässä suhteessa munuaissyöpä on kemoresistentti.

Kliiniset havainnot spontaanista regressiosta ja sytotoksisten T-lymfosyyttien havaitsemisesta munuaissyöpäpotilaiden ääreisveressä sekä kasvaimeen tunkeutuneiden mononukleaaristen solujen populaatiosta toimivat teoreettisena perustana munuaissolukarsinooman pitämiselle immunogeenisenä kasvaimena, jonka hoito voi perustua immuunimodulaatioon. Viime aikoihin asti immunoterapialla oli johtava rooli yleisten munuaissyöpämuotojen hoidossa. Hoidon standardi oli interferoni-2a:lla ja interleukiini-2:lla tapahtuva hoito.

Kokonaisvaste interferoni-a-immunoterapiaan vaihtelee 10–20 prosentin välillä. Keskimäärin se on 15 % ja täydellinen 2 %. Remission kesto valtaosalla potilaista on lyhyt ja 6–10 kuukautta, mutta 5–7 %:lla potilaista, joilla on täydellinen hoitovaste, voidaan saavuttaa pitkäaikainen remissio. Vaikka interferoni-a:n käytöstä disseminoituneessa munuaissyövässä on riittävästi kokemusta, optimaalisia annoksia ja anto-ohjeita ei ole määritetty. Interferoni-a:n kerta-annosten käyttö alle 3 miljoonaa IU:ta heikentää tehoa. Ja tämän sytokiinin kerta-annoksen nostaminen yli 10 miljoonaan IU:hun ei tarjoa mitään etuja. Yleisin interferoni-a-hoito on 6 miljoonaa IU ihon alle 3 kertaa viikossa pitkään.

Interleukiini-2:n kokonaisteho on 15 %, ja täydellisen ja osittaisen remission asteet ovat vastaavasti 7 % ja 8 %. Interleukiini-2:n optimaalisia annoksia ei tunneta; yleisin annostus on 125–250 IU/kg ihon alle kolme kertaa viikossa pitkäaikaisesti. Lääkkeen suurin teho havaitaan laskimonsisäisellä antamisella, mutta tähän liittyy sen toksisuuteen liittyvien vakavien komplikaatioiden ja jopa kuolleisuuden korkea esiintyvyys.

Disseminoituneessa munuaissyövässä on epäsuotuisan ennusteen tekijöitä, joita ovat somaattinen tila (Karnofskyn indeksi <80%), korkea LDH-aktiivisuus (1,5 kertaa normaali), hyperkalsemia (korjattu kalsium yli 10 mg/l), anemia (Hb alle 13 g/l) ja alle vuoden viive ensisijaisesta diagnoosista systeemisen hoidon aloittamiseen. Saatujen tulosten perusteella kehitettiin MSKCC:n ennustemalli, joka erottaa toisistaan huonon (yli kolme riskitekijää, mediaanieloonjäämisaika 6 kuukautta), kohtalaisen (1-2 riskitekijää, mediaanieloonjäämisaika 14 kuukautta) ja suotuisan ennusteen (ei riskitekijöitä, mediaanieloonjäämisaika 30 kuukautta) ryhmät. Tavanomainen sytokiinihoito on erittäin tehokas hyvän ennusteen ryhmässä. Se on tehoton kohtalaista ennustetta sairastavilla potilailla ja tehoton huonoa ennustetta sairastavilla potilailla.

Sytokiinien (interferoni a ja interleukiini-2) ja sytostaattien ( fluorourasiili, vinblastiini, syklofosfamidi, doksorubisiini) ja retinoidien yhdistelmähoito ei lisää hoidon tehoa.

Kasvainimmunologian parempi ymmärtäminen on johtanut perustavanlaatuisesti uuden sukupolven rokotteiden luomiseen käyttäen dendriittisoluja. Jälkimmäiset ovat tehokkaimpia antigeenia esitteleviä soluja, jotka esittelevät kasvainantigeeniä kompleksissa suuren histoyhteensopivuuskompleksin luokan I proteiinien kanssa sytotoksisille lymfosyyteille ja aktivoivat jälkimmäiset. Munuaissyövälle spesifisen kasvaimeen liittyvän antigeenin G250 löytäminen, jota esiintyy 85 %:ssa kasvaimessa tehdyistä havainnoista, ja sytotoksisten T-lymfosyyttien tunnistaman assosioitunutta peptidiä eristäminen antoivat uuden sysäyksen C250-peptidirokotteiden luomiselle, joita tutkitaan aktiivisesti.

^{Perustavanlaatuisesti uusi lähestymistapa on radioaktiivisella 151J} - leimalla varustettujen G250-monoklonaalisten vasta-aineiden käyttö. Nämä vasta-aineet kertyvät aktiivisesti munuaiskasvaimiin ja niitä voidaan käyttää sekä diagnostisiin että terapeuttisiin tarkoituksiin. Kasvainlääkkeiden geneettinen modifiointi mahdollistaa niiden tehokkuuden lisäämisen. Tiettyjen polynukleotidisekvenssien lisääminen ex vivo -olosuhteissa kasvainsolujen genomiin antaa niille kyvyn tuottaa erilaisia sytokiineja, mikä lisää niiden immunogeenisuutta. On huomattava, että granulosyytti-makrofagikasvutekijän tuotantoa stimuloivat rokotteet indusoivat immuunivasteen muodostumisen heikosti immunogeenisiä kasvaimia vastaan.

Yksi lupaavimmista immunoterapian alueista kiinteille kasvaimille, jotka ovat resistenttejä muille hoitomuodoille, on allogeeninen kantasolusiirto, joka aiheuttaa käänteishyljintäreaktion. Käytetään ei-myeloablatiivisia tekniikoita, jotka tarjoavat allogeeniseen siirtoon riittävän immunosuppressiivisen vaikutuksen tukahduttamatta vastaanottajan omaa hematopoieesia. Tällaisen hoidon kliinisesti voimakkaan vaikutuksen esiintymistiheys potilailla, joilla on disseminoitunut munuaissyöpä, on 53%. Tärkein rajoittava tekijä on korkea toksisuus, joka johtaa kuolleisuuteen 12–30 %:ssa tapauksista.

Tehokkaiden kohdennettujen lääkkeiden ilmaantuminen pakottaa meidät vähitellen harkitsemaan uudelleen lähestymistapoja disseminoituneeseen munuaissyöpään. Munuaissolusyöpään liittyy VHL-geenin (Van Hippel-Lindau) mutaatioita, jotka aktivoivat kasvaimen patogeneesiä endoteelikasvutekijäreitin varrella. Tässä suhteessa angiogeneesiä estävät lääkkeet hidastavat kasvaimen kasvua munuaisadenokarsinoomassa.

Ennuste

Munuaissyövän ennuste on melko huono: 5 vuoden eloonjääminen havaitaan vain 40 %:lla munuaiskasvaimia sairastavista potilaista, kun taas muissa urologisissa kasvaimissa (eturauhasen, virtsarakon kasvaimet) tämä luku on noin 20 %. Tällaiset tilastot johtuvat siitä, että ainoa tehokas munuaissyövän hoitomenetelmä on leikkaus. Munuaissyöpä on käytännössä tunteeton sekä perinteiselle kemoterapialle että sädehoidolle. Joskus munuaissyöpä säilyttää tietyn immunogeenisuuden, mikä selittää taudin spontaanien remissioiden ja jopa regressioiden olemassaolon ja joissakin tapauksissa mahdollistaa interleukiini-2:n (IL-2) suurten annosten hoidon vaikuttavan tehokkuuden havaitsemisen.

Viiden ja kymmenen vuoden eloonjäämisasteet munuaissyöpää kaikissa vaiheissa sairastavilla potilailla ovat vastaavasti 61,5 % ja 46,6 %. Tärkeimmät eloonjäämisen ennustamiseen vaikuttavat tekijät ovat luokat T, N ja M, kasvaimen histologinen variantti ja anaplasian aste, DNA:n ploidia ja mitoottinen indeksi sekä useat molekyylitason tekijät.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]