Proteinuria

Proteinuria on proteiinien erittyminen virtsaan, joka ylittää normaalit arvot (30-50 mg / vrk), mikä yleensä on merkki munuaisvaurioista.

[1], [2], [3], [4]

Syyt proteinuria

Vakavan leukosyturia ja erityisesti hematuria läsnä ollessa positiivinen kvalitatiivinen reaktio virtsassa olevaan  proteiiniin  johtuu soluelementtien hajoamisesta ja virtsan pitkittyneisyydestä; tässä tilanteessa harkitaan patogeenista proteinuriaa, joka ylittää 0,3 g / vrk.

Kerrostunut proteiinin näyte antaa vääriä positiivisia tuloksia, kun läsnä virtsassa jodivarjoaineiden, suuri määrä antibiootteja (penisilliini tai kefalosporiini), sulfonamidit metaboliitteja.

Useimpien nefropatioiden kehityksen alkuvaiheissa pienet molekyyliset plasman proteiinit (albumiini, ceruloplasmiini, transferriini jne.) Tunkeutuvat virtsaan. Kuitenkin on mahdollista havaita suurimolekyyliset proteiinit (alfa-2-makroglobuliini, y-globuliini), tyypillisimpiä vakavaan munuaisten vajaatoimintaan "suuren" proteinuriaa.

Selektiivinen tarkoittaa proteiinuria, jota edustavat proteiinit, joiden molekyylipaino on pienempi kuin 65 000 kD, pääasiassa albumiinia. Ei-selektiiviset proteinuria on ominaista lisääntyminen puhdistuma keski- ja korkea-proteiini: proteiini virtsassa koostumus hallitsee ₂ -makroglobuliinin, beeta-lipoproteiini, y-globuliini. Plasman proteiinien lisäksi virtsassa määritetään munuaisperäisen proteiinit - Uroproteiini Tamm-Horsfall, joka erittyy kouristettujen tubulusten epiteelillä.

Glomerulaarinen (proteiinin glomerulaarinen) proteinuria johtuu plasmaproteiinien suodatuksen lisääntymisestä glomerulaaristen kapillaarien kautta. Se riippuu glomerulaaristen kapillaarien seinämän rakenteellisesta ja toiminnallisesta tilasta, proteiinimolekyylien ominaisuuksista, paineesta ja veren virtausnopeudesta, joka määrittää GFR: n. Glomerulaarinen proteinuria on välttämätön merkki useimmista munuaissairauksista.

Glomerulusten kapillaari seinä käsittää endoteelisoluja (joissa on pyöristetyt aukoissa), kolmikerroksinen tyvikalvon - hydratoidun geelin, ja epiteelisolut (podosyytit) punottu nozhkovyh prosesseja. Johtuen monimutkaisesta rakenteesta glomerulusten kapillaari seinä "seuloa" plasma molekyylejä kapillaarien glomeruluksessa kapselin, jossa toiminto "molekyyliseuloja" riippuu suuresti paineen ja veren virtauksen kapillaareja.

Patologisissa oloissa "huokoskoot" suurentuvat, immuunikompleksien kertymät aiheuttavat paikallisia muutoksia kapillaariseinässä, lisäävät sen läpäisevyyttä makromolekyyleille. Glomerulaaristen "huokosten" koon lisäksi sähköstaattiset tekijät ovat myös tärkeitä. Glomerulaarinen perusmembraani on negatiivisesti varautunut; Negatiivisen maksun aiheuttavat podosyyttien jalkaosastot. Normaaleissa olosuhteissa glomerulaarisen suodattimen negatiivinen varaus torjuu anioneja - negatiivisesti varautuneita molekyylejä (mukaan lukien albumiinimolekyylit). Maksun muuttaminen edistää albumiinin suodattamista. Oletetaan, että jalkaosien yhdistäminen on muuttuvan muutoksen morfologinen vastine.

Putkimainen (putkimainen) proteinuria johtuu kyvyttömyydestä proksimaalisen absorboida plasman alhaisen molekyylipainon proteiineja, suodatettu normaaleissa keräsissä. Proteinuria harvoin suurempi kuin 2 g / päivä, erittyvät proteiinit, jotka albumiini, ja jopa enemmän fraktiot, joilla on alhainen molekyylipaino (lysotsyymi, beeta ₂ mikroglobuliini, ribonukleaasi-free-immunoglobuliinin kevyt ketju), puuttuvat terveillä yksilöillä ja glomerulusten proteinurian yhteydessä 100 % reabsorptiota epiteelin mutkikas tubulukset. Ominaista putkimainen proteinuria - hallitsevuus beeta ₂ mikroglobuliini albumiinin, sekä ilman molekyylipainoltaan suurta proteiinia. Putkimainen proteinuria on havaittu leesioita munuaistiehyiden ja interstitium: tubulointerstitiaalinen nefriitti, pyelonefriitti, kaliypenicheskoy munuainen, akuutti tubulusnekroosi, kroonista munuaisten siirrännäisen hyljintä. Putkimainen proteinuria on myös ominaista monet synnynnäiset ja hankitut tubulopatia, erityisesti  Fanconin oireyhtymä.

Proteinuriumin "ylivuoto" kehittyy pienimolekyylisten proteiinien (immunoglobuliinien, hemoglobiinin ja myoglobiinin kevyiden ketjujen) pitoisuuden kasvaessa veriplasmassa. Samanaikaisesti nämä proteiinit suodatetaan muuttumattomilla glomeruliin määränä, joka ylittää tubulien kyky reabsorboitua. Tämä on proteiinin mekanismi multippeli myeloomassa (Bens-Jones proteininuria) ja muussa plasman solun dyskriasiassa sekä myoglobinuria.

Ns. Funktionaalinen proteinuria on allokoitu. Kehityksen mekanismeja ja useimpien sen varianttien kliinistä merkitystä ei tiedetä.

• Ortostaattinen proteinuria esiintyy pitkittyneellä seisomisella tai kävelyllä ("proteinuria en marche"), jolla on nopea katoaminen vaakasuorassa asennossa. Proteiinien erittyminen virtsaan ei ylitä 1 g / vrk. Ortostaattinen proteinuria on glomerulaarinen ja ei-selektiivinen ja pitkäaikaisten prospektiivisten tutkimusten mukaan on aina hyvänlaatuinen. Yksilöllisellä luonteellaan ei ole muita oireita munuaisvaurioista (virtsan sedimenttien muutokset, verenpaineen nousu). Useammin nuorella (13-20 vuotta) todetaan, että puolet ihmisistä häviää 5-10 vuoden kuluttua tapahtumasta. Ominaista virtsanäytteiden proteiinien puutteesta välittömästi sen jälkeen, kun potilas oleskelee vaakasuorassa asennossa (myös aamulla ennen nukkumaan nousemista).
• Stressin proteinuria, joka havaittiin intensiivisen fyysisen rasituksen jälkeen ainakin 20 prosentissa terveistä yksilöistä, mukaan lukien urheilijat, näyttäisi olevan myös hyvänlaatuinen. Lähtömekanismin mukaan se katsotaan putkimaiseksi, johtuen proksimaalisten tubulusten intrarenalisen verenvirtauksen ja suhteellisen iskeemian uudelleenjakamisesta.
• Kuumeella, jonka kehon lämpötila on 39-41 ° C, erityisesti lapsilla, vanhuksilla ja iäkkäillä ihmisillä, esiintyy niin sanottua kuumeista proteinuriaa. Se on glomerulinen, sen kehityksen mekanismit eivät ole tiedossa. Proteiinin esiintyminen potilailla, joilla on kuumetta, osoittaa joskus munuaisten vaurioitumisen; Tämän puolesta on osoituksena samanaikaisista muutoksista virtsan sedimentissä (leukocyturia, hematuria), suurista, erityisesti virtsaproteiinin erittymisen nefroottisista arvoista ja verenpaineesta.

Proteinuria, joka ylittää 3 g / vrk, on avain oireinen  nefroottinen oireyhtymä.

Proteinuria ja kroonisten nefropatioiden eteneminen

Arvo proteinuria markkerina etenemistä munuaisten vaurioita on suurelta osin myrkyllisiä vaikutusmekanismit yksittäisten komponenttien proteiinin ultrasuodoksen proksimaalinen epiteelisolujen, ja muita rakenteita munuaisten tubulointerstitiumiin.

Proteiinin ultrasuodostuksen komponentit, joilla on nefrotoksinen vaikutus

proteiini	Toiminnan mekanismi
albumiini	Proinflammatoristen kemokiinien (monosyyttien kemoattraktanttityypin tyyppi 1, RANTES *) lisääntynyt ilmentyminen Myrkyllinen vaikutus proksimaalisten tubulusten epiteelisoluihin (lysosomien ylikuormitus ja repeytyminen sytotoksisten entsyymien vapautumisella) Vasokonstriktio-molekyylien synteesin indusointi, mikä pahentaa tubulointistiaalisten rakenteiden hypoksiaa Proksimaalisten tubulusepiteyyttien apoptoosin aktivaatio
transferriini	Lisäyskomponenttien synteesin indusointi proksimaalisten tubulusten epiteelisoluilla Proinflammatoristen kemokiinien lisääntynyt ilmentyminen Reaktiivisten happiradikaalien muodostuminen
Lisäkomponentit	Sytotoksisen MAA: n muodostaminen ** (C5b-C9)

• * RANTES (säädetty aktivoitumisen jälkeen, normaali T-lymfosyytti, jota ekspressoidaan ja erittyy) on aktivoitu aine, jota normaalit T-lymfosyytit ilmentävät ja erittävät.
• ** MAC - kalvo-hyökkäävä kompleksi.

Monia mesangioyyttejä ja alusten sileälihaskennoja tapahtuu samanlaisilla muutoksilla, mikä merkitsee makrofagin perusominaisuuksien hankkimista. Munuaisen tubulointerstitiumissa veren monosyytit myös siirtyvät aktiivisesti ja muuttuvat myös makrofageiksi. Plasman proteiinit indusoivat tubulointerstitiatiivisen tulehduksen ja fibroosin prosessit, joita kutsutaan proteiini-remodeling tubulointerstitiumista.

Proteiinipitoisen remodelingin tubulointerstitia on yksi tärkeimmistä tekijöistä, jotka määrittävät munuaisten vajaatoiminnan etenemisnopeuden kroonisissa nefropatiassa. Riippuvuus kasvu seerumin kreatiniinin ja proteinuria määrät yleisyys tubulointerstitiaalinen fibroosia toistuvasti osoitettu eri muodoissa  kroonisen glomerulonefriitin  ja munuaisten amyloidoosi.

[5], [6], [7], [8], [9]

Oireet proteinuria

Proteinuria on pääsääntöisesti merkkejä  munuaissairauksista. Suuri ("suuri") proteinuria nähdään myös munuaisvaurion vakavuuden ja aktiivisuuden merkkinä.

Lomakkeet

Plasman ja virtsan tiettyjen proteiinien sisällön mukaan tavallisesti tunnetaan seuraavia proteiinin tyyppejä:

• valikoiva;
• neselektivnaя.

Paikannus:

• munuaiskerästen;
• putkimainen.

Etiologiasta:

• "ylivuodon" proteinuria;
• funktionaalinen proteinuria:
  • ortostaticheskaya;
  • idiopaticheskaya;
  • jännitys proteinuria;
  • kuumeinen proteinuria.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostiikka proteinuria

Proteiurian laboratoriodiagnostiikka

Kun määritetään proteiinien erittyminen virtsaan arvojen välillä, jotka eivät ylitä 1 g / vrk, pyrogallolimenetelmällä on etuja herkkyyteen yleisempiin sulfosalisyyliin.

Proteiinin tyypit erotetaan määrittämällä yksittäiset proteiinifraktiot virtsasta biokemiallisilla ja immunohistokemiallisilla menetelmillä.

Ortostaattinen proteinuria vahvistettu erityisiä testejä: kerätyn virtsan aamulla ennen ylösnousua, sitten sen jälkeen oleskelua pystyasennossa (edullisesti sen jälkeen, kun kävely hyperlordosis) ja 1-2 tuntia lisääntynyt eritys proteiinin virtsaan vain toisen osan vahvistaa ortostaattinen proteinuria ..

[16], [17], [18], [19]

Differentiaalinen diagnoosi

Erittymistä proteiinia virtsassa saavuttaa merkittäviä arvoja (enemmän kuin 3 g / päivä), kroonisen ja harvoin, akuutti glomerulonefriitti, glomerulonefriitti on systeemiset sairaudet (systeeminen lupus erythematosus, purppura Johann Lukas Schönleinin-Henoch), munuaisvaurio subakuuteissa tarttuvan endokardiitti ja paraproteinemia (multippeli myelooma, sekoitettu cryoglobulinemia), tromboosin munuaislaskimo, sekä diabeettisen nefropatian.

Kohtalainen, mukaan lukien "jäljittää" (pienempi kuin 1 g / vrk) proteinuria havaittu ei ainoastaan potilailla, joilla on krooninen glomerulonefriitti, Bright tai systeemiset sairaudet, mutta myös silloin, kun verisuonten munuaissairaudet, mukaan lukien munuaisvaurio on essentsialnoi kohonnut verenpaine, valtimoiden kyhmytulehdus ja ateroskleroottinen munuaisvaltimon ahtauma (iskeeminen munuaissairaus).

Tärkeät samanaikaiset proteiiniarvoja koskevat muutokset virtsan sedimentissä ja munuaisten toiminnassa. Useimmissa kroonisissa nefropatyypeissä proteiiniuria on pääsääntöisesti yhdistetty erytrosyyttiin. Proteiinin eristetty luonne, usein nefroottinen, liittyy munuaisten laskimoiden verenvuotoon ja erityisesti munuaisten amyloidoosiin. Proteiinien merkittävän erittymisen säilyttäminen virtsassa munuaistoiminnan pysyvän tai nopeasti kasvavan munuaistoiminnan heikkenemisen kanssa on ominaista munuaisten amyloidoosiin sekä diabeettiseen nefropatiikkaan.

Mikroalbuminurian läsnäolo tyypin 1 ja tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on oleellinen verenpainetauti, osoittaa luotettavasti munuaisvaurion kehittymistä.

[20], [21], [22], [23]

Hoito proteinuria

Proteinuria hoito perustuu vakavuudesta munuaista toiminnan useimmat lääkeaineet (ACE: n estäjät, angiotensiini II -reseptorin salpaajia, statiinit, kalsiumkanavan salpaajat), joka johtuu juuri niiden antiproteinuric vaikutus.

Vaikutus proteiinihoidon uudelleenmuodostukseen on yksi tehokkaimmista keinoista, jotka estävät kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etenemisen ("Nephroprotective strategy").

Ennuste

Proteiinien erittyminen virtsaan on tärkeä patogeenisen hoidon nimittämisessä. Suhteellisen nopea proteinurian väheneminen nähdään suotuisana prognostisena merkkinä.

Proteiinin oikea-aikainen diagnoosi ja hoito voivat useimmissa tapauksissa ehkäistä tai ainakin vähentää useimpien kroonisten nefropatioiden etenemistä.

Mikroalbuminuria pidetään merkkinä yleisen endoteelin toimintahäiriö, mikä on merkittävä heikkeneminen paitsi munuaisten ennuste, vaan myös lisääntynyt riski sydän- ja verisuonitapahtumien, mukaan lukien yksilöillä ei kärsivät hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöistä (ks. " Kliininen tutkimus virtsan ") .

[24], [25], [26], [27], [28]