Imusolmukkeet: rooli ja kliininen merkitys

Imusolmuke on pieni immuunijärjestelmän elin, joka sijaitsee imusuonten varrella. Sen tehtävänä ei ole pelkästään "kerätä imusolmuketta", vaan suodattaa kudosnestettä, pidättää imusuonistoon päässeitä hiukkasia ja soluja sekä käynnistää immuunivaste, jos vieraita antigeenejä havaitaan. [1]

Solmukkeet toimivat biologisina "tarkastuspisteinä": niiden kautta imusolmukkeet palaavat laskimoverenkiertoon, ja matkan varrella niitä tarkistetaan mikrobien, kudosten hajoamistuotteiden ja kasvainsolujen varalta. Solmukkeen sisällä antigeenejä esittelevät solut esittelevät antigeenejä lymfosyyteille, joten solmukkeesta tulee usein paikka, jossa spesifinen immuniteetti "aktivoituu". [2]

Useimmat imusolmukkeet on ryhmitelty yhteen. Jokainen ryhmä kerää imusolmukkeita tietyltä anatomiselta alueelta, joten suurentuneet imusolmukkeet antavat usein vihjeitä tulehduksen, ihovaurion tai kasvaimen lähteestä. Tätä kutsutaan alueellisuuden periaatteeksi, ja se on kuvattu oikein alkuperäisellä sivulla.

On tärkeää ymmärtää ero "imusolmukkeiden" ja "lymfadenopatian" välillä. Imusolmukkeiden suurenemista tai koon ja koostumuksen muutosta kutsutaan lymfadenopatiaksi, kun taas lymfadeniitilla tarkoitetaan sitä, että suurenemiseen liittyy tulehduksen merkkejä, kuten arkuutta ja punoitusta. Nämä termit auttavat kuvaamaan tilannetta tarkasti ja valitsemaan sopivan tutkimuksen. [4]

Taulukko 1. Mitä imusolmukkeet käytännössä tekevät?

Toiminto	Miten se toteutetaan?	Mikä on kliinisesti havaittavissa
Imusolmukkeiden suodatus	Solujen ja hiukkasten kertyminen poskionteloihin ja stroomaverkostoon	Solmun suurentuminen aktiivisen "työn" aikana
Immuunivasteen laukaiseminen	Antigeenien kosketus lymfosyyttien ja antigeenejä esittelevien solujen kanssa	Infektioiden reaktiivinen lisääntyminen
"Alueellinen kartta"	Tietyn kehon alueen tyhjennys	Lisääntyminen lähimmässä ulosvirtausvyöhykkeessä
Este kasvainsoluille	Metastaattisten solujen viivästyminen ja kasvu solmussa	Epäilty etäpesäke tiheän imusolmukkeen kanssa
Immuunisolujen tuki	Mikroympäristön luominen solujen kypsymiselle ja vuorovaikutukselle	Lymfoomien muutokset

[5]

Missä solmut sijaitsevat ja miten ne ovat "järjestyneet" kehossa?

Imusolmukkeet sijaitsevat tyypillisesti verisuonten lähellä, useimmiten suurten laskimojen lähellä, ja esiintyvät usein ryhmissä. Anatomisen topografian ja imusolmukkeiden virtaussuunnan perusteella erotetaan suuri määrä alueellisia ryhmiä; oppikirjojen kuvaukset viittaavat noin 150 ryhmään.

Joillakin alueilla imusolmukkeet ovat kahdessa kerroksessa: pinnalliset imusolmukkeet sijaitsevat faskian yläpuolella ja syvät imusolmukkeet faskian alapuolella. Käytännön seuraukset ovat yksinkertaiset: pinnalliset imusolmukkeet on helpompi palpoida, kun taas syvät imusolmukkeet voivat suurentua ilman havaittavia ulkoisia merkkejä ja ne havaitaan visualisoimalla.

Kehon onteloissa imusolmukkeita löytyy sekä elinten läheltä että seinämiltä. Elinten lähellä olevia imusolmukkeita kutsutaan viskeraalisolmukkeiksi, kun taas seinämillä olevia imusolmukkeita kutsutaan parietaalisolmukkeiksi. Tämä on tärkeää etäpesäkkeiden reittien ymmärtämiseksi ja TT- ja ultraäänilöydösten tulkinnan kannalta.

Lokalisaatiolla on ennustearvoa. Esimerkiksi suurentuneet solisluun yläpuoliset imusolmukkeet vaativat usein varovaisempaa lähestymistapaa kuin pienet vilustumiseen liittyvät kaulan imusolmukkeet, koska solisluun yläpuolinen alue yhdistetään usein kasvaimeen ja systeemisiin syihin [9].

Taulukko 2. Esimerkkejä alueellisista ryhmistä ja imusolmukkeiden alkuperästä

Solmuryhmä	Esimerkki valumavyöhykkeestä	Reaktiivisen laajentumisen yleisiä syitä
Submandibulaarinen ja mentaalinen	Suuontelo, hampaat, huulet	Hammasinfektiot, limakalvojen tulehdus
Kohdunkaulan	Ylemmät hengitystiet, päänahka	Virusinfektiot, tonsilliitti, dermatiitti
Kainalossa	Yläraaja, iho ja rintarauhaset	Ihoinfektiot, rokotusten jälkeiset reaktiot, tulehdus
Nivustyrä	Alaraaja, ulkoiset sukupuolielimet	Ihoinfektiot, sukupuolielinten sairaudet
Suolilieve ja retroperitoneaalinen	Suolet ja vatsaontelon elimet	Enteriitti, tulehduksellinen suolistosairaus

[10]

Sisäinen rakenne: mitä imusolmukkeen sisällä on

Ulkoisesti imusolmuketta peittää sidekudoskapseli, josta sisäänpäin ulottuvat väliseinät. Kapselin alapuolella on subkapsulaarinen sinus, johon afferenttien imusuonten virtaus johtaa. Imuneste kulkee sitten poskionteloiden järjestelmän läpi kuoren ja ytimen läpi ja poistuu yhden tai kahden efferentin suonen kautta solmukkeen hilumissa.

Aivokuori jaetaan perinteisesti ulompaan aivokuoreen ja parakortikaaliseen vyöhykkeeseen. Ulommassa aivokuoressa on follikkeleita, joihin B-lymfosyytit keskittyvät ja joissa germinaalikeskukset muodostuvat antigeenin kohdatessa. Parakortikaalista vyöhykettä hallitsevat T-lymfosyytit ja dendriittisolut, jotka "esittelevät" antigeenejä ja laukaisevat soluvälitteisen immuunivasteen. [12]

Ydin sisältää ydinjänteet ja ydinontelot. Ydinjänteissä on lukuisia plasmasoluja, jotka tuottavat vasta-aineita, ja makrofageja, jotka osallistuvat fagosytoosiin. Ydinontelot ovat "kanavia", joiden kautta imusolmuke virtaa imusolmukkeen porttiaukkoon. [13]

Portaalin verisuonirakenteet ovat erityisen tärkeitä. Imusolmukkeissa on erikoistuneita venuleja, joissa on paljon endoteelisoluja. Näiden kautta verestä tulevat lymfosyytit siirtyvät aktiivisesti imusolmukkeeseen. Tämä on yksi syy siihen, miksi imusolmuke suurenee nopeasti immuuniaktivaation aikana: sen sisällä olevien solujen määrä kasvaa ja kudos turpoaa. [14]

Taulukko 3. Solmualueet ja ”kuka työskentelee missä”

Imusolmukkeiden alue	Perussolut	Keskeinen rooli
Subkapsulaarinen sinus	Makrofagit, stroomasolut	Sisääntulevan imusolmukkeen ensisijainen "suodatin"
Ulkokuori ja follikkelit	Lymfosyyteissä	Vasta-aineiden tuotannon aloittaminen
Parakortikaalinen alue	T-lymfosyytit, dendriittisolut	Solujen immuunivaste ja koordinaatio
Aivojohdot	Plasmasolut, makrofagit	Vasta-aineiden tuotanto ja hiukkasten poisto
Portit ja venulit	Endoteeli, migraatiossa olevat lymfosyytit	Lymfosyyttien pääsy verestä solmuun

[15]

Miten imusolmuke virtaa imusolmukkeen läpi ja mitä siellä tarkalleen ottaen "suodatetaan"?

Imuneste tuo imusolmukkeeseen paitsi nestettä myös soluja, antigeenejä ja mikrobien palasia. Poskiontelot sisältävät verkoston retikulaarisia kuituja ja soluja, jotka vangitsevat hiukkaset, kun taas makrofagit ja muut fagosyytit auttavat tuhoamaan tai käsittelemään niitä. Tämä selittää, miksi imusolmukkeet suurenevat paikallisen iho- tai limakalvoinfektion yhteydessä: imusolmukkeesta tulee aktiivinen "käsittelykeskus".

Samaan aikaan immuunijärjestelmä käy läpi "koulutusta". Dendriittisolut toimittavat antigeenejä ja esittelevät niitä T-lymfosyyteille, mikä laukaisee solujen aktivaation ja lisääntymisen ketjureaktion. Näissä olosuhteissa imusolmukkeiden suureneminen on ensisijaisesti seurausta solujen lisääntymisestä ja uusien lymfosyyttien virtaamisesta sisään. [17]

Imusolmuke on myös paikka, jossa imusolmukkeen mukana saapuvat kasvainsolut voivat saada jalansijaa. Sitten solmuke suurenee toisesta syystä: etäpesäkkeiden kasvun tai lymfoproliferatiivisen prosessin vuoksi. Näin ei aina tapahdu, mutta solmukkeet ovat usein ensimmäinen "pysähdys" etäpesäkkeiden matkalla. [18]

Tällä on myös käytännön merkitystä visualisoinnin kannalta. Arvioiden mukaan kyhmyt muuttuvat epäilyttävien muotojensa muuttuessa, kun ne menettävät tyypillisen soikeutensa ja rasvaisen hilum-rakenteensa ja kuori paksuuntuu epäsymmetrisesti. Nämä ominaisuudet otetaan huomioon ultraäänitutkimuksessa ja muissa kuvantamismenetelmissä. [19]

Taulukko 4. Kuinka erottaa reaktiivinen solmu epäilyttävästä solmusta epäsuorien merkkien perusteella

Merkki	Useammin reaktiivisten muutosten yhteydessä	Useammin kasvaimen ja tiettyjen syiden kanssa
Arkuus	Usein läsnä	Usein poissa
Liikkuvuus	Yleensä solmu on liikuteltava	Voidaan "kiinnittää" kudoksiin
Johdonmukaisuus	Pehmeä tai kohtalaisen tiheä	Tiheä, "kuminen", joskus kivinen
Määräajat	Vähenee toipumisen jälkeen	Se säilyy ja kasvaa
Visualisointidata	Säilytetty soikea muoto	Pyöristäminen, porttihäviö, epätasaisuus

[20]

Suurentuneet imusolmukkeet: mitä tämä voisi tarkoittaa?

Lymfadenopatia on yleinen ja useimmissa tapauksissa hyvänlaatuinen ja itsestään rajoittuva. Perusterveydenhuollossa selittämättömän lymfadenopatian vuotuinen ilmaantuvuus on raportoitu olevan noin 0,6 % vuodessa, kun taas pahanlaatuisiin syihin liittyvien tapausten osuus on noin 1,1 %, ja riski kasvaa iän myötä. [21]

On hyödyllistä erottaa imusolmukkeiden oireyhtymä paikalliseksi ja yleistyneeksi. Paikallinen viittaa yhden alueen oireyhtymään, kun taas yleistynyt viittaa kahden tai useamman alueen oireyhtymään. Yleistynyt imusolmukkeiden oireyhtymä viittaa useammin systeemiseen infektioon, autoimmuunisairauteen tai hematologiseen syyhyn ja vaatii laajempaa arviointia. [22]

On olemassa ohjeita siitä, mikä katsotaan epänormaaliksi. Esimerkiksi solisluun yläpuoliset, polvitaipeen ja suoliluun imusolmukkeet, jos ne ovat tunnusteltavissa, katsotaan epänormaaleiksi, kun taas kyynärluun imusolmukkeet katsotaan suurentuneiksi, jos ne ovat yli 5 millimetriä. Monilla muilla alueilla kynnysarvona käytetään usein yli 1 senttimetrin kokoa, mutta tämä riippuu alueesta ja asiayhteydestä. [23]

Aikuisilla varoitusmerkkejä ovat kiinteä, liikkumaton kyhmy, ilmeisen infektion puuttuminen, kyhmyn kasvu ja systeemiset oireet, kuten jatkuva kuume, yöhikoilu ja selittämätön painonpudotus. Aikuisten lymfadenopatian katsauksessa korostetaan, että yli kaksi viikkoa kestävää lymfadenopatiaa tulee pitää epäilyttävänä ja syyn selvittäminen on tarpeen. [24]

Taulukko 5. Milloin imusolmukkeiden vajaatoiminta vaatii kiireellistä tutkimusta

Tilanne	Miksi tämä on tärkeää?	Mitä useimmiten suljetaan pois?
Solmu kasvaa ja kestää yli 2 viikkoa	Ei-triviaalin syyn todennäköisyys kasvaa	Lymfooma, etäpesäkkeet, tuberkuloosi
Solmu on kova ja vaikea liikuttaa.	Kasvainvaurioiden ominaispiirteet	Metastaasit, lymfoproliferaatio
Supraklavikulaarinen lokalisaatio	Korkeampi syöpäriski	Rintakehän ja vatsan kasvaimet
Systeemiset oireet	Merkki systeemisestä prosessista	Lymfooma, virusinfektiot, autoimmuunisairaudet
Nielemis- tai hengitysvaikeudet	Puristus ja komplikaatiot ovat mahdollisia	Massiivinen kaulaprosessi, syvä infektio

[25]

Miten imusolmukkeita tutkitaan?

Ensimmäinen vaihe on saada yksityiskohtainen sairaushistoria. Tärkeitä tekijöitä ovat laajentuman kesto, yhteys infektioon, ihotrauma, eläinten tai hyönteisten puremat, matkustaminen, lääkitys ja systeemisten oireiden esiintyminen. Viimeaikaiset arviot korostavat, että perusteellinen anamneesi ja fyysinen tutkimus ovat edelleen "perusperiaatteita", ja lisätutkimukset valitaan kliinisen tilanteen ja kyhmyjen sijainnin perusteella. [26]

Toinen vaihe on fyysinen tutkimus. Arvioidaan imusolmukkeen yläpuolella olevan ihon sijainti, koko, arkuus, liikkuvuus, koostumus, kunto ja laajentumien esiintyminen muilla alueilla. Myös eritysalue tutkitaan: suunielu ja hampaat kaulan imusolmukkeiden osalta, käsivarsien iho kainaloiden imusolmukkeiden osalta ja jalkojen ja ulkoisten sukupuolielinten iho nivussolmukkeiden osalta. [27]

Kolmas vaihe on laboratoriokokeet tarpeen mukaan. Täydellinen verenkuva (TVK) voi havaita anemiaa, leukosytoosia tai epätyypillisiä soluja, kun taas lisäkokeet valitaan kliinisten löydösten, kuten virusinfektiomerkkiaineiden, tuberkuloositestien ja tulehdusindikaattoreiden, perusteella. Aikuisten lymfadenopatian katsauksessa todetaan, ettei ole olemassa "yleismaailmallista testiä", joka luotettavasti erottaisi hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset syyt, joten laboratoriokokeita täydennetään aina kliinisillä löydöksillä ja kuvantamisella. [28]

Neljäs vaihe on visualisointi ja tarvittaessa morfologinen varmistus. Ultraääntä käytetään tyypillisesti ensin, jota seuraavat tietokonetomografia ja magneettikuvaus (MRI), jos epäillään syviä imusolmukkeita tai laajalle levinnyttä sairautta. Jos syy on epäselvä tai epäillään lymfoomaa tai etäpesäkkeitä, tehdään koepala. Jos lymfoomaa epäillään, imusolmukkeen avoin koepala on usein parempi vaihtoehto riittävän kudosnäytteen saamiseksi histologiaa varten. [29]

Taulukko 6. Diagnostiset menetelmät ja niiden tulokset

Menetelmä	Mitä se osoittaa?	Kun se on erityisen hyödyllinen
Tarkastus ja tunnustelu	Jakautuminen, liikkuvuus, kipu	Alkuarviointi on aina
Ultraäänitutkimus	Muoto, rakenne, solmuportti, verisuonittuminen	Pinnalliset solmut, ensisijainen visualisointi
Tietokonetomografia	Syvät imusolmukkeet ja ympäröivät kudokset	Rintakehän ja vatsan imusolmukkeet, levinneisyysaste
Magneettikuvaus	Pehmytkudos, monimutkaiset alueet	Pää ja kaula, lantio, jakautumisen selvennys
Punktiobiopsia	Solumateriaali	Epäillyt etäpesäkkeet, solmun luonteen selventäminen
Solmun avoin biopsia	Täysimittainen kangas	Epäilty lymfooma tai epäselvät punktiotulokset

[30]

Lyhyt opas potilaille: milloin mennä lääkäriin

Useimmissa virusinfektioissa imusolmukkeet turpoavat tilapäisesti ja kutistuvat tilan parantuessa. Lämpimät kääreet ja tarkkailu voivat riittää, jos on ilmeinen syy ja oireet häviävät. [31]

Lääkärin tutkimus on tarpeen, jos suurentuneita imusolmukkeita ilmestyy ilman ilmeistä syytä, ne jatkavat suurenemistaan tai jatkuvat 2–4 viikkoa. Muita merkkejä ovat kovan, "kumisen" tai hieman liikkuvan tuntuiset imusolmukkeet sekä suurentuminen, johon liittyy kuumetta, yöhikoilua tai painon laskua. [32]

Nielemis- tai hengitysvaikeuksien ilmetessä tarvitaan välitöntä lääkärinhoitoa, erityisesti jos kaulan imusolmukkeet suurenevat nopeasti. Tällaisissa tapauksissa on tärkeää sulkea nopeasti pois syvä infektio ja tilaa vievä prosessi. [33]

Jos imusolmukkeet ovat suurentuneet useilla alueilla samanaikaisesti tai on merkkejä veren, pernan ja maksan vaurioista, tilanne liittyy todennäköisemmin systeemisiin syihin. Tässä tapauksessa tutkimukseen kuuluu tyypillisesti laajempi valikoima testejä ja kuvantamistutkimuksia kuin ihon tai kurkun paikallisen tulehduksen tapauksessa. [34]