Raudanpuuteanemia

Raudanpuute on yleisin anemian syy ja johtuu yleensä verenhukasta. Raudanpuuteanemialla on yleensä epäspesifisiä oireita.

Punasolut ovat usein mikrosyyttisiä ja hypokromisia, ja rautavarastot ovat vähentyneet, mikä näkyy alhaisina seerumin ferritiini- ja rautapitoisuuksina sekä korkeina seerumin transferriinipitoisuuksina. Kun diagnosoidaan raudanpuuteanemia, oletetaan verenhukkaa. Hoidon tavoitteena on rautavarastojen palauttaminen ja verenhukan hoitaminen.

Rauta jakautuu elimistössä aktiiviseen aineenvaihduntaan ja varastoihin. Kehon rautavarastot ovat yhteensä noin 3,5 g terveillä miehillä ja 2,5 g naisilla; erot liittyvät kehon kokoon, alhaisempiin androgeenitasoihin ja riittämättömiin rautavarastoihin naisilla, jotka johtuvat raudan menetyksestä kuukautisten ja raskauden aikana. Rauta jakautuu ihmiskehossa seuraavasti: hemoglobiini - 2100 mg, myoglobiini - 200 mg, kudosentsyymit (hemi- ja ei-hemi-) - 150 mg, raudankuljetusjärjestelmä - 3 mg. Rautavarastoja löytyy soluista ja plasmasta ferritiininä (700 mg) ja soluista hemosideriininä (300 mg).

Raudan imeytyminen tapahtuu pohjukaissuolessa ja tyhjäsuolen yläosassa. Raudan imeytyminen määräytyy rautamolekyylin tyypin ja nautitun ruoan komponenttien mukaan. Raudan imeytyminen on parasta, kun ruoka sisältää rautaa hemin (lihan) muodossa. Ei-hemiraudan on vähennettävä raudan saantia ja se vapautuu ruoan komponenteista mahalaukun eritteiden kautta. Ei-hemiraudan imeytymistä vähentävät muut ruoan komponentit (esim. teen tanniinit, leseet) ja jotkut antibiootit (esim. tetrasykliini). Askorbiinihappo on ainoa normaalin ruoan komponentti, joka lisää ei-hemiraudan imeytymistä.

Keskimääräinen ruokavalio sisältää 6 mg alkuainerautaa kcal:a kohden, mikä varmistaa riittävän raudan tasapainon. Ruokavaliossa nautitusta 15 mg:sta rautaa vain 1 mg imeytyy aikuisilla, mikä vastaa suunnilleen ihon ja suoliston solujen hilseilystä johtuvaa raudan päivittäistä menetystä. Raudanpuutteessa imeytyminen lisääntyy, ja vaikka tarkkoja mekanismeja ei tunneta, imeytyminen kasvaa 6 mg:aan päivässä, kunnes varastot ovat palautuneet. Lapsilla on suurempi raudan tarve kuin aikuisilla, ja imeytyminen on suurempaa tämän tarpeen kompensoimiseksi.

Suoliston limakalvosoluista peräisin oleva rauta siirtyy transferriiniin, maksan syntetisoimaan raudankuljetusproteiiniin. Transferriini voi kuljettaa rautaa soluista (suolistosta, makrofageista) spesifisiin reseptoreihin erytroblasteissa, istukan soluissa ja maksasoluissa. Hemin syntetisoimiseksi transferriini kuljettaa rautaa erytroblastien mitokondrioihin, jotka yhdistävät raudan protoporfyriiniksi, joka puolestaan muuttaa jälkimmäisen heemiksi. Transferriini (sen puoliintumisaika veriplasmassa on 8 päivää) vapautuu sitten uudelleenkäyttöön. Transferriinin synteesi lisääntyy raudanpuutteen yhteydessä, mutta vähenee kaikenlaisissa kroonisissa sairauksissa.

Erytropieesiin käyttämättä jäävä rauta kuljetetaan transferriinin avulla varastoaltaaseen, jota esiintyy kahdessa muodossa. Tärkein on ferritiini (heterogeeninen proteiiniryhmä, joka ympäröi rautaydintä), joka on liukoinen ja aktiivinen fraktio, jota esiintyy maksassa (maksasyyteissä), luuytimessä, pernassa (makrofageissa), punasoluissa ja plasmassa. Ferritiiniin varastoitunut rauta on helposti elimistön käytettävissä. Seerumin ferritiinipitoisuus liittyy sen varastointiin (1 ng/ml = 8 mg rautaa varastoaltaassa). Toinen elimistön rautavarasto on hemosideriini, joka on suhteellisen liukenematonta ja keskittyy pääasiassa maksaan (Kupfferin soluihin) ja luuytimeen (makrofageihin).

Koska raudan imeytyminen on rajoitettua, keho varastoi ja käyttää sitä uudelleen. Transferriini sitoo ja käyttää uudelleen vanhoista punasoluista saatavilla olevaa rautaa, joita mononukleaariset solut fagosytoivat. Tämä mekanismi kattaa noin 97 % päivittäisestä raudan tarpeesta (noin 25 mg rautaa). Iän myötä elimistön rautavarastot yleensä kasvavat, koska sen poistuminen hidastuu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Raudanpuutosanemian syyt

Koska rauta imeytyy huonosti, useimmat ihmiset imevät vain tarpeeksi rautaa päivittäisen tarpeensa tyydyttämiseksi. Näin ollen pienetkin menetykset, lisääntynyt tarve tai vähentynyt saanti johtavat raudanpuutteeseen.

Verenhukka on yleisin raudanpuutteen syy. Miehillä verenvuodon lähde on yleensä piilossa ja sijaitsee yleensä ruoansulatuskanavassa. Premenopausaalisilla naisilla yleisin raudanpuutteen syy on kuukautisverenhukka (keskimäärin 0,5 mg rautaa päivässä). Toinen mahdollinen verenhukan syy sekä miehillä että naisilla on krooninen intravaskulaarinen hemolyysi, jos hemolyysin aikana vapautuvan raudan määrä ylittää haptoglobiinin sitoutumiskyvyn. C-vitamiinin puutos voi edistää raudanpuuteanemiaa lisääntyneen kapillaarien haurauden, hemolyysin ja verenvuodon kautta.

Lisääntynyt raudan tarve voi myös vaikuttaa raudanpuutteeseen. Kahden vuoden iästä murrosikään asti kehon nopea kasvu vaatii suuren määrän rautaa, ja ruoan mukana tuleva rauta on usein riittämätöntä. Raskauden aikana sikiön raudan saanti lisää äidin raudan tarvetta (keskimäärin 0,5–0,8 mg päivässä – katso myös "Anemia raskauden aikana"), vaikka kuukautisia ei olisikaan. Myös imetys lisää raudan tarvetta (keskimäärin 0,4 mg päivässä).

Raudan imeytymisen heikkeneminen voi johtua gastrektomiasta ja imeytymishäiriöistä ohutsuolen yläosassa. Harvoin imeytyminen heikkenee muiden kuin ruoanlaittoon tarkoitettujen tuotteiden (savi, tärkkelys, jää) nauttimisen seurauksena.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Raudanpuutosanemian oireet

Puutos kehittyy vaiheittain. Ensimmäisessä vaiheessa raudan kulutus ylittää saannin, mikä aiheuttaa luuytimen rautavarastojen etenevän puutteen. Varaston vähentyessä raudan imeytyminen ruoan mukana kompensoimiseksi lisääntyy. Sitten seuraavissa vaiheissa puutos on niin huomattava, että punasolujen synteesi häiriintyy. Lopulta kehittyy anemia oireineen ja löydöksineen.

Raudanpuute, jos se on vakava ja pitkittynyt, voi aiheuttaa rautaa sisältävien soluentsyymien toimintahäiriöitä. Tämä toimintahäiriö voi osaltaan aiheuttaa heikkoutta ja elinvoiman menetystä riippumatta itse anemiasta.

Anemian tavanomaisten oireiden lisäksi vaikea raudanpuute voi aiheuttaa joitakin epätavallisia oireita. Potilailla voi olla himoa syötäväksi kelpaamattomiin esineisiin (esim. jää, lika, maali). Muita vaikean raudanpuutteen oireita ovat kielitulehdus, keiloosi, koverat kynnet (koilonykia) ja harvoin nielemisvaikeudet, jotka johtuvat krikoesofageaalisesta kalvosta.

Raudanpuuteanemian diagnosointi

Raudanpuutosanemiaa epäillään potilailla, joilla on krooninen verenhukka tai mikrosyyttinen anemia, erityisesti jos ruokahalu on heikentynyt. Tällaisille potilaille on tehtävä täydellinen verenkuva, määritettävä seerumin rauta, raudansitomiskyky ja seerumin ferritiini.

Rauta ja raudansitomiskyky (tai transferriini) mitataan yleensä yhdessä, koska niiden välinen suhde on tärkeä. On olemassa useita testejä, joiden normaaliarvot riippuvat käytetystä määrityksestä. Normaali seerumin rauta on tyypillisesti miehillä 75–150 mcg/dl (13–27 μmol/l) ja naisilla 60–140 mcg/dl (11–25 μmol/l); kokonaisraudansitomiskyky on 250–450 mcg/dl (45–81 μmol/l). Seerumin rautapitoisuudet ovat alhaiset raudanpuutteessa ja monissa kroonisissa sairauksissa ja korkeat hemolyyttisissä sairauksissa ja raudan ylikuormitusoireyhtymissä. Suun kautta otettavaa rautaa käyttävillä potilailla voi olla normaalit seerumin rauta-arvot raudanpuutteesta huolimatta, jolloin raudan saanti tulisi keskeyttää 24–48 tunniksi arviointia varten. Raudansitomiskyky kasvaa raudanpuutteen myötä.

Seerumin ferritiinipitoisuus liittyy läheisesti raudan kokonaisvarastoihin. Useimmissa laboratorioissa normaaliarvo on 30–300 ng/ml, keskimäärin miehillä 88 ng/ml ja naisilla 49 ng/ml. Matalat pitoisuudet (< 12 ng/ml) ovat spesifisiä raudanpuutteelle. Ferritiinipitoisuudet voivat kuitenkin nousta maksavaurioiden (esim. hepatiitin) ja joidenkin kasvainten (erityisesti akuutin leukemian, Hodgkinin lymfooman ja ruoansulatuskanavan kasvainten) yhteydessä.

Seerumin transferriinireseptori heijastaa aktiiviseen proliferaatioon kykenevien punasolujen esiasteiden määrää; indikaattori on herkkä ja spesifinen. Normaali vaihteluväli on 3,0–8,5 μg/ml. Indikaattori suurenee raudanpuutteen alkuvaiheissa ja lisääntyneen erytropoieesin myötä.

Herkin ja spesifisin kriteeri raudanpuutteiselle erytropoieesille on rautavarastojen puuttuminen luuytimestä, vaikka luuytimen aspiraatiota tehdään harvoin tähän tarkoitukseen.

Raudanpuuteanemia on erotettava muista mikrosyyttisistä anemiatyypeistä.

Jos tehdyt testit sulkevat pois raudanpuutteen mikrosyyttistä anemiaa sairastavalla potilaalla, otetaan huomioon krooniseen sairauteen liittyvän anemian, rakenteellisten hemoglobiinipoikkeavuuksien ja perinnöllisen punasolujen membranopatian mahdollisuus. Kliiniset piirteet, hemoglobiinitestit (esim. hemoglobiinielektroforeesi ja HbA2) ja geneettiset testit (esim. α-talassemia) voivat auttaa erottamaan nämä sairaudet toisistaan.

Laboratoriotestit auttavat määrittämään raudanpuuteanemian vaiheen. Vaiheelle 1 on ominaista luuytimen rautavarastojen väheneminen; hemoglobiini ja seerumin rauta pysyvät normaaleina, mutta seerumin ferritiinipitoisuus laskee alle 20 ng/ml. Kompensoiva raudan imeytymisen lisääntyminen lisää raudansitomiskykyä (transferriinitaso). Vaiheelle 2 on ominaista heikentynyt erytropoieesi. Vaikka transferriinitaso nousee, seerumin rautapitoisuus ja transferriinin saturaatio laskevat. Erytropoieesi on heikentynyt, kun seerumin rauta laskee alle 50 μg/dl (< 9 μmol/l) ja transferriinin saturaatio alle 16 %. Seerumin ferritiinireseptoripitoisuus nousee (> 8,5 mg/l). Vaiheelle 3 on ominaista anemia, jossa punasolujen määrä ja punasoluindeksit ovat normaalit. Vaiheelle 4 on ominaista hypokromia ja mikrosytoosi. Vaiheessa 5 raudanpuute ilmenee muutoksina kudostasolla, mikä ilmenee vastaavina oireina ja vaivoina.

Raudanpuuteanemian diagnoosi edellyttää verenvuodon lähteen selvittämistä. Potilaat, joilla on ilmeinen verenhukan lähde (esim. naiset, joilla on menorragia), eivät yleensä tarvitse lisätutkimuksia. Miehillä ja postmenopausaalisilla naisilla, jos selviä verenvuodon merkkejä ei ole, on ensin tutkittava ruoansulatuskanava, koska anemia voi olla ainoa piilevän pahanlaatuisen kasvaimen ilmentymä tässä lokalisoinnissa. Harvinaisissa tapauksissa potilaat aliarvioivat kroonisen nenän tai virtsateiden verenvuodon merkityksen, mikä tulisi ottaa huomioon, jos ruoansulatuskanavan tutkimuksen tulokset ovat normaalit.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Raudanpuutosanemian hoito

Rautahoito ilman anemian syyn selvittämistä on huono käytäntö; verenhukan lähteen etsiminen on tarpeen myös lievässä anemiassa.

Rautavalmisteita käytetään erilaisten kaksiarvoisen raudan suolojen (rautasulfaatti, glukonaatti, fumaraatti) tai kolmiarvoisen rautasakkaridin muodossa suun kautta 30 minuuttia ennen aterioita (ruoka ja antasidit vähentävät raudan imeytymistä). Tyypillinen aloitusannos on 60 mg alkuainerautaa (esim. 325 mg rautasulfaattia) 1-2 kertaa päivässä. Suuremmat annokset eivät imeydy, mutta voivat aiheuttaa sivuvaikutuksia, useimmiten ummetusta. Askorbiinihappo tablettien (500 mg) tai appelsiinimehun muodossa yhdessä raudan kanssa lisää sen imeytymistä ilman mahalaukun sivuvaikutuksia. Parenteraalisella raudalla on sama terapeuttinen teho kuin suun kautta otettavilla valmisteilla, mutta sillä voi olla sivuvaikutuksia, kuten anafylaktinen sokki, seerumitauti, tromboflebiitti ja kipu. Ne ovat varalääkkeitä potilaille, jotka eivät siedä tai eivät käytä suun kautta otettavaa rautaa, tai potilaille, jotka menettävät suuria määriä verta verisuonisairauden, erityisesti kapillaarisairauksien (esim. synnynnäinen hemorraginen telangiektasia), vuoksi. Parenteraalisen raudan annoksen määrittää hematologi. Suun kautta otettavaa tai parenteraalista rautahoitoa tulee jatkaa vähintään 6 kuukautta hemoglobiinitasojen palautumisen jälkeen rautavarastojen täydentämiseksi.

Hoidon tehokkuutta arvioidaan sarjalla hemoglobiinimittauksia, kunnes punasolujen määrä on normalisoitunut. Hemoglobiinin nousu kahden ensimmäisen viikon aikana on merkityksetöntä, minkä jälkeen se kasvaa 0,7–1 grammaan viikossa, kunnes se normalisoituu. Anemia tulisi normalisoida kahden kuukauden kuluessa. Riittämätön hoitovaste viittaa jatkuvaan verenvuotoon, infektioprosessin tai kasvaimen läsnäoloon, riittämättömään raudan saantiin tai hyvin harvoin imeytymishäiriöön suun kautta otettavan raudan yhteydessä.