Keuhkoverenpainetauti

Keuhkoverenpainetauti (keuhkoverenpainetauti) on keuhkovaltimojärjestelmän paineen nousu, joka voi johtua keuhkojen verenkierron resistenssin lisääntymisestä tai keuhkoveren virtauksen huomattavasta lisääntymisestä. Tämä patologia on useimmissa tapauksissa toissijainen; kun syy on tuntematon, sitä kutsutaan ensisijaiseksi. Primaarisessa keuhkoverenpainetaudissa keuhkojen verisuonet supistuvat, hypertrofia ja fibroosi.

Keuhkoverenpainetauti johtaa oikean kammion ylikuormitukseen ja vajaatoimintaan. Keuhkoverenpainetaudin oireita ovat väsymys, hengenahdistus rasituksessa ja joskus rintakipu ja pyörtyminen. Diagnoosi tehdään mittaamalla keuhkovaltimon paine. Keuhkoverenpainetauti hoidetaan vasodilataattoreilla ja joissakin vaikeissa tapauksissa keuhkojen siirrossa. Ennuste on yleensä epäsuotuisa, jos ei ole parantavaa syytä.

Normaali paine valtimossa on:

• systolinen - 23-26 mm Hg.
• diastolinen - 7-9 mm Hg
• keskimäärin -12-15 mm Hg

WHO: n suositusten mukaan systolisen paineen normaali yläraja keuhkovaltimossa on 30 mmHg, diastolinen paine - 15 mmHg.

[1], [2], [3],

Syyt keuhkoverenpainetauti

Keuhkoverenpainetauti tapahtuu, jos keskimääräinen keuhkovaltimopaine on> 25 mmHg. Art. Yksinään tai> 35 mmHg. Art. Kuormituksen aikana. Monet olosuhteet ja lääkkeet aiheuttavat keuhkoverenpainetautia. Ensisijainen keuhkoverenpainetauti - keuhkoverenpainetauti tällaisten syiden puuttuessa. Tulos voi kuitenkin olla samanlainen. Ensisijainen keuhkoverenpainetauti on harvinaista, esiintyvyys on 1-2 henkilöä miljoonaa kohti.

Primaarinen keuhkoverenpainetauti vaikuttaa naisiin 2 kertaa useammin kuin miehet. Diagnoosin keski-ikä on 35 vuotta. Sairaus voi olla perhe- tai satunnainen; satunnaisia tapauksia esiintyy noin 10 kertaa useammin. Suurimmalla osalla perheen tapauksista on mutaatioita luun morfogeneettisen proteiinin tyypin 2 geenissä (BMPR2) reseptoriperheestä transformoivaan kasvutekijään (TGF) -beta. Noin 20% satunnaisista tapauksista sisältää myös BMPR2-mutaatioita. Monilla primääristä keuhkoverenpainetautia sairastavilla ihmisillä on kohonnut angioproteiini-1-taso; Angioproteiini-1 säätää todennäköisesti BMPR1A: ta, joka on BMPR2: een liittyvä, ja se voi stimuloida serotoniinin tuotantoa ja sileiden lihasten endoteelisolujen proliferaatiota. Muita mahdollisia samanaikaisia tekijöitä ovat serotoniinin kuljetuksen häiriöt ja ihmisen herpesviruksen aiheuttama infektio 8.

Primaarista keuhkoverenpainetautia leimaa muuttuva verisuonten supistuminen, sileän lihaksen hypertrofia ja säiliön seinän remodeling. Vasokonstriktion katsotaan olevan seurausta toisaalta tromboksaanin ja endoteliinin 1 (vasokonstriktorit) aktiivisuuden lisääntymisestä ja toisaalta prostasykliinin ja typpioksidin (vasodilataattoreiden) aktiivisuuden vähenemisestä. Lisääntynyt keuhkoverisuonten paine, joka johtuu verisuonten tukkeutumisesta, pahentaa endoteelivaurioita. Vahinko aktivoi hyytymistä intima-pinnalla, mikä voi pahentaa verenpaineesta. Tätä voidaan edistää myös tromboottisen koagulopatian avulla, koska plasmogeeniaktivaattorin inhibiittorin tyypin 1 ja fibrinopeptidin A pitoisuus kasvaa ja kudosplasmogeeniaktivaattorin aktiivisuus vähenee. Fokaalihyytymistä endoteelin pinnalla ei pidä sekoittaa krooniseen tromboemboliseen keuhkovaltimon hypertensioon, joka johtuu keuhkojen tromboembolisen sairauden organisoinnista.

Viime kädessä useimmilla potilailla primaarinen keuhkoverenpainetauti johtaa oikean kammion hypertrofiaan, jossa on laajentuminen ja oikea kammion vajaatoiminta.

Keuhkoverenpaineen syyt on esitetty luokituksessa.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Keuhkoverenpainetautin etiologinen luokittelu

Vasemman kammion vika

1. Iskeeminen sydänsairaus.
2. Hypertensio.
3. Aortan venttiilin epämuodostumat, aortan koarktio.
4. Mitral regurgitation.
5. Kardiomyopatia.
6. Myokardiitti.

Lisääntynyt paine vasemmassa atriumissa

1. Mitral stenoosi.
2. Vasemman atriumin tuumori tai tromboosi.
3. Kolmen eteisen sydän, mitraalinen rengas venttiilin yli.

Keuhkojen laskimotukos

1. Mediastiinan fibroosi.
2. Keuhkoverisuonisairaus.

Parenkymaalinen keuhkosairaus

1. Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus.
2. Interstitiaaliset keuhkosairaudet (levinneet prosessit keuhkoissa).
3. Akuutti vakava keuhkovaurio:
   • aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä;
   • vaikea diffuusinen pneumoniitti.

Keuhkovaltimotauti

1. Primaarinen keuhkoverenpainetauti.
2. Toistuva tai massiivinen keuhkoembolia.
3. Keuhkovaltimon tromboosi "in situ".
4. Systeeminen vaskuliitti.
5. Keuhkovaltimon distaalinen stenoosi.
6. Lisääntynyt keuhkoverenkierto:
   • synnynnäinen sydänsairaus, jossa verenvuoto vasemmalta oikealle (kammion väliseinävika, eteisen väliseinävika);
   • avoin valtimo.
7. Huumeiden ja elintarvikkeiden aiheuttama keuhkoverenpainetauti.

Keuhkoverenpainetauti vastasyntyneillä

1. Pysyvä sikiön kierto.
2. Hyaliinikalvon tauti.
3. Kalvoputki.
4. Aspiroidaan mekoniumia.

Hypoksi ja / tai hyperkapnia

1. Majoitus vuoristoalueilla.
2. Ylempi hengitystien tukos:
   • suurentuneet risat;
   • unen obstruktiivinen apnean oireyhtymä.
3. Hypoventilaatio-oireyhtymä lihavassa (Pickwickin oireyhtymä).
4. Ensisijainen alveolaarinen hypoventilaatio.

Monet tekijät pitävät tarkoituksenmukaisena luokitella keuhkoverenpainetauti sen kehityksen ajoituksen ja akuuttien ja kroonisten muotojen mukaan.

Akuutin keuhkoverenpainetaudin syyt

1. Keuhkoembolia tai tromboosi "in situ" keuhkovaltimossa.
2. Minkä tahansa alkuperän akuutti vasemman kammion vika.
3. Astmaattinen tila.
4. Hengitysteiden ahdistuneisuusoireyhtymä.

Kroonisen keuhkoverenpainetaudin syyt

1. Lisääntynyt keuhkoveren virtaus.
   1. Interventricular-väliseinän vika.
   2. Interatriaalisen väliseinän vika.
   3. Avaa valtimokanava.
2. Lisääntynyt paine vasemmassa atriumissa.
   1. Mitral-venttiilin viat.
   2. Vasemman atriumin myxoma tai trombi.
   3. Krooninen vasemman kammion vika, joka on alkuperää.
3. Keuhkovaltimojärjestelmän lisääntynyt resistanssi.
   1. Hypoksinen synnytys (krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, korkeuden hypoksia, hypoventilaatio-oireyhtymä).
   2. Obstruktiivinen synnytys (toistuva keuhkoveritulppa, farmakologisten aineiden vaikutus, primaarinen keuhkoverenpainetauti, hajanaiset sidekudosairaudet, systeeminen vaskuliitti, veno-okklusiivinen sairaus).

[11], [12], [13], [14], [15]

Oireet keuhkoverenpainetauti

Keuhkoverenpainetaudin ensimmäiset kliiniset oireet ilmaantuvat verenpaineen nousun keuhkovaltimossa 2 kertaa tai enemmän verrattuna normaan.

Keuhkoverenpainetaudin pääasialliset subjektiiviset ilmenemismuodot ovat lähes samanlaiset tämän oireyhtymän etiologisille muodoille. Potilaat ovat huolissaan:

• hengenahdistus (potilaiden varhaisin ja yleisin valitus) fyysisesti ja myöhemmin levossa;
• heikkous, väsymys ;
• pyörtyminen (johtuu aivojen hypoksiasta, joka on tyypillisin primääriselle keuhkoverenpainetaudille);
• kipu jatkuvan luonteen sydämen alueella (10–50%: lla potilaista, riippumatta keuhkoverenpainetaudin etiologiasta); suhteellisen sepelvaltimon vajaatoiminnan vuoksi, joka johtuu vakavasta oikeasta kammion sydänlihaksen hypertrofiasta;
• hemoptyysi - yleinen keuhkoverenpainetaudin oire, varsinkin keuhkovaltimon paineen huomattava nousu;
• käheys (havaittu 6-8%: lla potilaista ja johtuu vasemman toistuvan hermon puristumisesta voimakkaasti laajentuneen keuhkovaltimon avulla);
• maksan kipu ja jalkojen ja jalkojen turvotus (nämä oireet ilmaantuvat keuhkojen sydänsairauden kehittyessä keuhkoverenpainetautia sairastaville potilaille).

Lähes kaikissa tapauksissa esiintyy progressiivista hengenahdistusta ja rasitusta ja helppoa väsymystä. Hengenahdistus voi liittyä epätyypilliseen epämukavuuteen rinnassa ja huimausta tai pyörtymistä harjoituksen aikana. Nämä keuhkoverenpainetaudin oireet johtuvat pääasiassa riittämättömästä sydämen ulostulosta. Raynaudin ilmiö esiintyy noin 10%: lla primaarista keuhkoverenpainetta sairastavista potilaista, joista 99% on naisia. Hemoptysis on harvinaista, mutta voi olla kohtalokas; Dysphonia, joka johtuu toistuvan kurkunvaltimon puristumisesta laajentuneen keuhkovaltimon avulla (Ortnerin oireyhtymä), on myös harvinaista.

Kehittyneissä tapauksissa keuhkoverenpainetaudin oireita voivat olla oikean kammion pullistuminen, roiskunut toinen sävy (S2), jossa on korostettu keuhkokomponentti S (P), keuhkojen karkotuksen napsautus, kolmas oikean kammion sävy (S3) ja jugulaaristen suonien turpoaminen. Myöhemmissä vaiheissa on usein havaittu maksan ruuhkia ja perifeeristä turvotusta.

[16], [17], [18]

Portopulmonaalinen hypertensio

Portopulmonaalinen hypertensio - vakava keuhkovaltimon hypertensio, jossa on portaalihypertensiota potilailla, joilla ei ole toissijaisia syitä.

Keuhkoverenpainetauti esiintyy potilailla, joilla on erilaisia tiloja, jotka johtavat portaalihypertensioon, johon liittyy tai ei ole maksakirroosia. Kroonista maksasairautta sairastavilla potilailla (3,5–12%) on vähemmän yleinen verenpainetauti kuin hepatopulmonaarinen oireyhtymä.

Ensimmäiset oireet ovat hengenahdistus ja väsymys, voi olla myös rintakipuja ja hemoptyysiä. Potilailla on fyysisiä ilmentymiä ja EKG-muutoksia, jotka ovat ominaista keuhkoverenpainetaudille; keuhkojen sydämen sykkeen merkkejä (pulssi jugulaarisissa laskimoissa, turvotus) voi kehittyä. Tricuspid-venttiilin regurgitaatio on yleistä. Diagnoosin epäillään perustuvan ehokardiografian tietoihin ja oikean sydämen katetrointi vahvistaa sen.

Hoito - primaarisen keuhkoverenpainetaudin hoito, lukuun ottamatta hepatotoksisia lääkkeitä. Joillakin potilailla verisuonia laajentava hoito on tehokasta. Tulos määrittää maksan patologian. Portopulmonaalinen hypertensio on maksansiirron suhteellinen vasta-aihe, koska komplikaatioiden ja kuolleisuuden riski on lisääntynyt. Transplantaation jälkeen joillakin kohtalaisen keuhkoverenpainetaudilla potilailla kehittyy käänteinen patologia.

[19], [20], [21], [22],

Diagnostiikka keuhkoverenpainetauti

Objektiivinen tutkimus paljastaa syanoosin, ja keuhkoverenpainetaudin pitkäaikaisella olemassaololla sormien distaaliset phangangit ovat "rummut", ja kynnet näyttävät "katsella lasit".

Jos kuuntelu sydämen havaittu tunnuspiirteitä keuhkoverenpainetauti - tarkennus (usein jakamalla) II sävy yli a.pulmonalis; systolinen myrsky xiphoid-prosessin yli, jota inspiraatiota pahentaa (Rivero-Corvallo-oire) on merkki kolmivaiheisen venttiilin suhteellisesta puutteesta, joka muodostuu vakavan oikean kammion sydänlihaksen hypertrofian vuoksi; keuhkoverenpainetaudin myöhemmissä vaiheissa voidaan määrittää toisen vasemmanpuoleisen välikerroksen diastolinen kuritus (yli a.pulmonalis), mikä johtuu keuhkoventtiilin suhteellisesta puutteesta sen merkittävällä laajentumisella (Graham-Stillin melu).

Kun iskulaitteen sydän patognomisia oireita keuhkoverenpainetaudin ei yleensä havaita. On harvoin mahdollista havaita verisuonten tylsyyden rajan laajeneminen toisessa vasemmanpuoleisessa välikappaleessa (keuhkovaltimon laajenemisen vuoksi) ja sydämen oikean reunan siirtyminen ulos oikealta kammion sydänlihaksen liikakasvusta johtuvan oikean rinnakkaislinjan kautta.

Patognomoninen keuhkoverenpainetauti on: oikean kammion ja oikean atriumin hypertrofia sekä oireet, jotka osoittavat kohonneen paineen keuhkovaltimossa.

Näiden oireiden tunnistamiseksi käytetään rintakehän radiografiaa, EKG: tä, ehokardiografiaa, oikeaa sydämen katetrointia paineen mittauksella oikeassa atriumissa, oikeassa kammiossa ja myös keuhkovaltimon rungossa. Kun suoritetaan oikean sydämen katetrointi, on myös suositeltavaa määrittää keuhkojen kapillaaripaine tai keuhkovaltimon kiilapaine, joka heijastaa vasemman atriumin paineen tasoa. Keuhkovaltimon kiila paine kohoaa potilailla, joilla on sydänsairaus ja vasemman kammion vika.

Keuhkoverenpainetaudin syiden tunnistamiseksi on usein välttämätöntä käyttää muita tutkimusmenetelmiä, kuten keuhkojen röntgen- ja tietokonetomografiaa, ilmanvaihtoa ja keuhkojen perfuusio-radionuklidi-skintigrafiaa ja angiopulmonografiaa. Näiden menetelmien avulla voit määrittää keuhkojen parenchyma- ja verisuonijärjestelmän patologian. Joissakin tapauksissa on välttämätöntä turvautua keuhkojen biopsiaan (diffuusi interstitiaalisten keuhkosairauksien, keuhkojen veno-okklusiivisen sairauden, keuhkokapillaarisen granulomatoosin jne. Diagnosointiin).

Keuhkoveren kliinisen kuvan mukaan keuhkovaltimojärjestelmässä voidaan havaita hypertensiivisiä kriisejä. Kriisin pääasialliset kliiniset ilmenemismuodot:

• terävä tukehtuminen (esiintyy useimmiten illalla tai yöllä);
• vakava yskä, joskus veren kanssa sekoitettu sylki;
• orthopnea;
• selvä yleinen syanoosi;
• jännitystä on mahdollista;
• pulssi usein, heikko;
• jyrkkä pulsaatio a.pulmonalis toisessa välikerrostilassa;
• a.pulmonalis-kartion pullistuminen (lyömäsoittimella, se ilmenee verisuonten tylsyyden laajentumisena toisessa vasemmanpuoleisessa välikappaleessa);
• oikean kammion pulsointi epigastriumissa;
• aksentti II sävy a.pulmonalis;
• kaulan suonien turvotus ja pulssi;
• kasvullisten reaktioiden ilmaantuminen urina spastican muodossa (suuren määrän valon virtsan vapautuminen pienellä tiheydellä), tahaton ulostuminen kriisin päättymisen jälkeen;
• Plesch-refleksin ulkonäkö (maksan jugulaarinen refleksi).

"Primaarisen keuhkoverenpainetaudin" diagnoosia epäillään potilailla, joilla on huomattava hengenahdistus ja jossa esiintyy rasitusta ilman muita sairauksia historiassa, jotka kykenevät aiheuttamaan keuhkoverenpainetta.

Potilaat suorittavat aluksi rintakehän, spirometrian ja EKG: n tunnistaakseen useammin hengitysvaivojen syitä, sitten suoritetaan doppler-ehokardiografia oikean kammion ja keuhkovaltimon paineen mittaamiseksi ja mahdollisten toissijaisen keuhkoverenpainetaudin aiheuttamien anatomisten poikkeamien tunnistamiseksi.

Yleisimpiä keuhkoverenpainetaudeissa esiintyviä röntgensäteilyn havaintoja on keuhkojen juurien laajeneminen voimakkaasti supistumassa kehään ("leikattu pois"). Spirometria- ja keuhkovolyymit voivat olla normaaleja tai niillä on kohtalainen rajoitus, mutta hiilimonoksidin (DL) diffuusiokyky yleensä pienenee. Yleiset EKG-muutokset sisältävät sähköakselin poikkeaman oikealle, R> S - V; SQ T ja piikkihampaat P.

Lisätutkimuksia tehdään sekundaaristen syiden diagnosoimiseksi, jotka eivät ole kliinisesti ilmeisiä. Näihin sisältyvät tromboembolisen taudin perfuusioventtiili; keuhkojen toimintakokeet obstruktiivisten tai rajoittavien keuhkosairauksien tunnistamiseksi ja serologiset testit reumaattisten sairauksien vahvistamiseksi tai sulkemiseksi. Kroonista tromboembolista keuhkovaltimon hypertensiota ehdottaa CT-skannaus tai keuhkojen skannaus, ja se diagnosoidaan arterografialla. Muita tutkimuksia, kuten HIV-testi, maksan toimintakokeet ja polysomnografia, tehdään sopivissa kliinisissä tilanteissa.

Jos alkututkimus ei paljasta sekundääriseen keuhkoverenpainetautiin liittyviä olosuhteita, tarvitaan keuhkovaltimoiden katetrointi, joka on tarpeen paineen laskemiseksi oikeassa sydämessä ja keuhkovaltimoissa, kiilapaine pulmonaarisissa kapillaareissa ja sydämen ulostulo. Sulkea vian mezhpredserdnoi osio, mitata kylläisyyttä O ₂ veren oikean yksiköissä. Primaarinen keuhkoverenpainetauti määritellään keskimääräiseksi paineeksi keuhkovaltimossa yli 25 mmHg. Art. Mahdollisten syiden puuttuessa. Useimmilla potilailla, joilla on primaarinen keuhkoverenpainetauti, on kuitenkin huomattavasti suurempi paine (esimerkiksi 60 mmHg). Menettelyn aikana käytetään usein verisuonia laajentavia lääkkeitä (esim. Inhalaatio-typpioksidi, laskimonsisäinen epoprostenoli, adenosiini); paineiden vähentäminen oikeassa osassa vastauksena näihin lääkkeisiin auttaa lääkkeiden valinnassa hoitoa varten. Aiemmin laajalti käytetty biopsia, mutta komplikaatioiden ja kuolleisuuden korkean esiintymistiheyden vuoksi ei ole tällä hetkellä suositeltavaa.

Jos potilaalla on diagnosoitu primaarinen keuhkoverenpainetauti, hänen perheen historiaansa tutkitaan mahdollisen geneettisen siirron tunnistamiseksi, mikä on osoittautunut suhteellisen terveiden ihmisten ennenaikaisesta kuolemasta perheessä. Perheen primaarisen keuhkoverenpainetaudin tapauksessa geneettinen neuvonta on välttämätöntä, jotta perheenjäsenet saavat tietoa taudin riskistä (noin 20%) ja suosittelevat niiden tutkimista (ehokardiografia). Tulevaisuudessa BMPR2-mutaatioiden testi perheen primaarisessa keuhkoverenpainetaudissa voi olla tärkeä.

[23], [24], [25]

Hoito keuhkoverenpainetauti

Toissijaisen keuhkoverenpainetaudin hoidon tarkoituksena on hoitaa taustalla olevaa patologiaa. Potilaiden, joilla on vakava keuhkoverenpainetauti kroonisesta tromboemboliasta johtuen, on tehtävä keuhkoverisuonitulehdus. Tämä on monimutkaisempi toiminta kuin kirurgisen hätätilan embolektomia. Ekstrapulmonaalisessa verenkierrossa leikataan keuhkojen runkoon pitkin organisoitu verisuonten trombi. Tämä toimenpide parantaa keuhkovaltimon hypertensiota merkittävässä osassa tapauksia ja palauttaa ekstrapulmonaalisen toiminnan; erikoistuneissa keskuksissa toimintakuolleisuus on alle 10 prosenttia.

Primaarisen keuhkoverenpainetaudin hoito kehittyy nopeasti. Se alkaa suun kautta otettavilla kalsiumkanavasalpaajilla, ja kun niitä käytetään, keuhkovaltimon paine tai alusten keuhkovastukset voivat pienentyä noin 10-15%: lla potilaista. Erilaisten kalsiumkanavasalpaajien tehokkuudessa ei ole eroja, vaikka useimmat asiantuntijat välttävät verapamiilia negatiivisten inotrooppisten vaikutustensa vuoksi. Vastaus tähän hoitoon on suotuisa ennustava merkki, ja potilaiden on jatkettava tätä hoitoa. Jos hoitovaste ei vastaa, muita lääkkeitä määrätään.

Suonensisäinen epoprostenoli (prostatsykliinianalogi) parantaa toimintaa ja lisää eloonjäämistä jopa potilailla, jotka ovat resistenttejä vasodilataattoreille katetroinnin aikana. Hoidon haittoja ovat tarve pysyvälle keskikatetrille ja merkittävät haittavaikutukset, mukaan lukien kuumalamput, ripuli ja bakteerit, jotka johtuvat keskikatetrin pitkittyneestä sijainnista. Vaihtoehtoisia lääkkeitä - inhalaatiota (iloprosti), oraalista (beraprost) ja ihonalaisia (treprostinil) prostacykliinianalogeja - tutkitaan.

Endoteliinireseptorin bosentaanin oraalinen antagonisti on tehokas myös joillakin potilailla, joilla on tavallisesti lievempi sairaus ja jotka eivät ole herkkiä vasodilataattoreille. Sildenafil oraalinen ja L-arginiini ovat myös tutkimusvaiheessa.

Ennuste

Keuhkojen siirto  tarjoaa ainoan toivon parannuskeinoista, mutta siinä on suuri riski komplikaatioiden hylkäämisestä ja infektiosta johtuen. Viiden vuoden eloonjäämisaste on 60% johtuen bronchiolitis obliterans. Keuhkojen siirto on määrätty potilaille, joilla on sydämen vajaatoiminta IV, New Yorkin sydänyhdistyksen luokittelun mukaan (määritelty hengenahdistukseksi, jolla on vähäinen aktiivisuus, joka johtaa tahattomaan oleskeluun sängyssä tai tuolissa), joita prostacycpiananalogit eivät auta.

Monet potilaat tarvitsevat ylimääräisiä lääkkeitä sydämen vajaatoiminnan hoitoon, diureetit mukaan lukien, ja niiden on myös saatava varfariinia tromboembolian estämiseksi.

Potilaiden keskimääräinen eloonjääminen ilman hoitoa on 2,5 vuotta. Syy on yleensä äkillinen kuolema oikean kammion vajaatoiminnan vuoksi. Epoprostenolihoidon viiden vuoden eloonjäämisaste on 54%, kun taas vähäinen osa potilaista, jotka reagoivat kalsiumkanavasalpaajaan, ylittävät 90%.

Keuhkoverenpainetaudilla on epäsuotuisa ennuste, jos esiintyy sellaisia oireita kuin matala sydämen ulostulo, suurempi paine valtimoiden ja oikean atriumin kohdalla, vasteen puute vasodilataattoreille, sydämen vajaatoiminta, hypoksemia ja yleisen toiminnallisen tilan heikkeneminen.

[26], [27], [28]