Keuhkonsiirto

Keuhkosiirto on hengenpelastusvaihtoehto hengitysvajauksesta kärsiville potilaille, joilla on suuri kuolemanriski optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta. Yleisimmät käyttöaiheet ovat COPD (krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus), idiopaattinen keuhkofibroosi, kystinen fibroosi, alfa1-antitrypsiinin puutos ja primaarinen keuhkoverenpainetauti. Harvinaisempia käyttöaiheita ovat interstitiaaliset keuhkosairaudet (esim. sarkoidoosi), bronkiektasia ja synnynnäinen sydänsairaus.

Yksittäistä tai kaksoiskeuhkosiirtoa käytetään yhtä menestyksekkäästi useimmissa keuhkosairauksissa, joihin ei liity sydäntä; poikkeuksena ovat krooniset diffuusit infektiot (esim. bronkiektasiat), joissa kaksoiskeuhkosiirto on parempi vaihtoehto. Sydän-keuhkosiirto on aiheellista Eisenmengerin oireyhtymässä ja kaikissa keuhkosairauksissa, joihin liittyy vaikea peruuttamaton kammioperäinen toimintahäiriö; cor corpulmonale ei ole tällaisen siirron indikaatio, koska tila usein uusiutuu keuhkonsiirron jälkeen. Yksittäistä ja kaksoiskeuhkosiirtoa tehdään yhtä usein ja vähintään kahdeksan kertaa useammin kuin sydän-keuhkosiirtoa.

Suhteellisia vasta-aiheita ovat ikä (65 vuotta yhden keuhkonsiirrossa, 60 vuotta kahden keuhkonsiirrossa, 55 vuotta sydän-keuhkosiirrossa), aktiivinen tupakointi, aiemmat rintakehän leikkaukset sekä joillakin kystistä fibroosia sairastavilla potilailla ja joissakin sairaaloissa Burkholderia cepacia -bakteerin resistenttien kantojen aiheuttamat keuhkoinfektiot, jotka lisäävät merkittävästi kuolemanriskiä.

Lähes kaikki keuhkot saadaan aivokuolleilta, sydänaktiivisilta ruumiinavaavilta luovuttajilta. Harvemmin, jos ruumiinavaajan elimet eivät sovellu, elinsiirtoon käytetään elävän luovuttajan fraktiota (yleensä vanhemmalta lapselle tehtävässä elinsiirrossa). Luovuttajan on oltava alle 65-vuotias, hän ei saa olla koskaan tupakoinut eikä hänellä saa olla aktiivista keuhkosairautta, mikä osoitetaan hapetuksella (PaO2 _/ FiO2 _> 250–300 mmHg), keuhkojen elastisuudella (sisäänhengityksen huippupaine < 30 cm H2O, VT ₁₅ ml/kg ja positiivinen uloshengityspaine = 5 cm H2O) ja normaalilla makroskooppisella ulkonäöllä bronkoskopiassa. Luovuttajien ja vastaanottajien on oltava anatomisesti (määritetään röntgenkuvauksella) ja/tai fysiologisesti (keuhkojen kokonaistilavuus).

Elinsiirtolähetteen ajoitus tulisi määrittää sellaisten tekijöiden perusteella, kuten obstruktiivisen tukoksen aste (FEV1, uloshengitystilavuus sekunnissa, FEV1 - uloshengitystilavuus < 25–30 % ennustetusta keuhkoahtaumatautia, alfa1-antitrypsiinin puutosta tai kystistä fibroosia sairastavilla potilailla); Pa < 55 mmHg; Pa c > 50 mmHg; oikean eteisen paine > 10 mmHg ja systolisen huippupaineen > 50 mmHg potilailla, joilla on primaarinen keuhkoverenpainetauti; taudin kliinisten, radiologisten ja fysiologisten oireiden eteneminen.

Keuhkosiirto on edelleen yksi vähiten kehittyneistä nykyaikaisen elinsiirtotekniikan alueista. Keuhkosiirron onnistunut toteutus riippuu luovuttajan ja vastaanottajan oikeasta valinnasta, hylkimiskriisien varhaisesta diagnosoinnista, immunosuppression tehokkuudesta ja oikeanlaisesta infektiolääkityksestä leikkauksen jälkeen.

Loppuvaiheen keuhkosairauden kehittyminen, johon liittyy keuhkoparenkyymin tai verisuoniston tuhoutuminen, on yksi johtavista vammaisuuden ja kuolleisuuden syistä aikuisilla potilailla. Loppuvaiheen keuhkosairauden hoitoon on kehitetty useita elinsiirtovaihtoehtoja, joilla kullakin on omat teoreettiset ja käytännön etunsa. Näitä ovat keuhkonsiirto ja sydän-keuhkosiirto. Keuhkosiirtotoimenpiteen valinta perustuu pitkälti siihen, mitä seurauksia alkuperäisen keuhkon jättämisestä paikalleen on. Esimerkiksi yhden keuhkon siirtoa ei ole aiheellista, jos vastakkaisessa keuhkossa on infektio tai vaikea rakkulainen emfyseema. Risti-infektio tartuttaisi terveen siirretyn keuhkon, ja vaikea rakkulainen sairaus alkuperäisessä keuhkossa voi johtaa suureen perfuusio-ventilaatioepätasapainoon ja mediastinaaliseen siirtymään. Tällaisissa tapauksissa etusijalla ovat molempien keuhkojen siirto. Yhden keuhkon siirto on varsin mahdollinen ilman sydänkeuhkoa, eikä siihen juurikaan liity verenvuotoa. Yksittäisen keuhkonsiirron toinen etu on, että tehty bronkiaalianastomoosi paranee huomattavasti vähemmillä komplikaatioilla verrattuna kaksoiskeuhkosiirrossa tehtyyn yksittäiseen trakeaalianastomoosiin.

Kaksoiskeuhkosiirto voi johtaa parempiin toiminnallisiin tuloksiin loppuvaiheen keuhkoverenpainetaudin hoidossa. Kaksoiskeuhkosiirto vaatii sydänkeuhkopumppauksen (CPB) käytön täydellisen systeemisen heparinisaation ja laajan mediastinaalidissektion kera, jotka molemmat lisäävät dramaattisesti leikkauksen jälkeisen koagulopatian riskiä. Kliinisessä käytännössä äskettäin käytetty kahdenvälinen peräkkäinen keuhkonsiirto voi olla vaihtoehto kaksoiskeuhkosiirrolle, koska se yhdistää bibronkiaalisen anastomoosiyhteyden edut ja poistaa CPB:n tarpeen.

Kroonisen keuhkoverenpainetaudin ja oikean kammion vajaatoiminnan diagnosoinnissa ensisijainen menetelmä on sydän-keuhkokompleksin siirto. Jos sydämen toimintakyky kuitenkin säilyy, eristetyn keuhkon siirto voi olla optimaalinen vaihtoehto potilaalle, jolla on terminaalivaiheen keuhkosairaus.

Hengityselinten anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet sekä patofysiologiset muutokset parenkymaalisten keuhkosairauksien terminaalivaiheessa Parenkymaalisten keuhkosairauksien terminaalivaihe on etiologialtaan restriktiivinen, obstruktiivinen tai infektiivinen. Restriktiivisille keuhkosairauksille on ominaista interstitiaalinen fibroosi, johon liittyy keuhkojen elastisuuden ja venyvyyden menetys. Useimmat fibroottiset sairaudet ovat luonteeltaan idiopaattisia (epäselvä alkuperä), mutta ne voivat johtua myös hengitystievaurioista tai immuuniprosesseista. Interstitiaaliset keuhkosairaudet vaikuttavat verisuoniin, minkä seurauksena ilmenee keuhkoverenpainetautia. Tämän luokan sairaudet ilmenevät toiminnallisesti keuhkojen tilavuuksien ja diffuusiokapasiteetin pienenemisenä säilyneen ilmavirtausnopeuden ollessa.

Yleisin loppuvaiheen obstruktiivisen keuhkosairauden syy on tupakoinnin aiheuttama emfyseema, mutta on muitakin syitä, kuten astma ja joitakin suhteellisen harvinaisia synnynnäisiä sairauksia. Näihin kuuluu alfa1-antitrypsiinin puutos, joka liittyy vaikeaan rakkulaisen emfyseemaan. Obstruktiivisissa sairauksissa hengitysteiden vastus kasvaa huomattavasti, uloshengitysvirtaus hidastuu, jäännöstilavuus kasvaa huomattavasti ja ventilaatio-perfuusiosuhteet häiriintyvät.

Kystinen fibroosi ja bronkiektasia ovat keuhkosairauksien terminaalivaiheen infektioperäisiä. Kystinen fibroosi aiheuttaa liman tukkeutumista ääreishengitysteissä, kroonista keuhkoputkentulehdusta ja bronkiektasiaa. Lisäksi keuhkoverisuonisairauksien terminaalivaihe voi olla seurausta primaarisesta keuhkoverenpainetaudista, joka on suhteellisen harvinainen ja etiologialtaan tuntematon sairaus ja ilmenee PVR:n lisääntymisenä pulmonaalisen valtimoverenpaineen (PVR) vuoksi, joka johtuu PA:n lihashyperplasiasta ja pieniläpimittaisten arteriolien fibroosista. Toinen keuhkovaltimon muodonmuutoksen syy on synnynnäinen sydänsairaus, johon liittyy Eisenmengerin oireyhtymä ja diffuusi arteriovenoosi epämuodostuma.

Keuhkosairauden terminaalivaiheessa elinsiirron pääasialliset indikaatiot ovat toleranssin asteittainen heikkeneminen, lisääntynyt hapenkulutus ja hiilidioksidin kertyminen elimistöön. Muita elinsiirtoon vaikuttavia tekijöitä ovat jatkuvan infuusiotuen tarpeen syntyminen sekä fyysisen ja sosiaalisen toimintakyvyn heikkenemisen ilmeneminen.

Leikkauksen suoritus riippuu toimintakyvyn heikkenemisen etenemisnopeudesta ja oikean kammion kyvystä kompensoida keuhkoverenpainetaudin etenemistä. Koska luovuttajia on rajoitetusti, keuhkonsiirron erityisiä vasta-aiheita ovat vaikea aliravitsemus, neuromuskulaarinen sairaus tai ventilaattoririippuvuus (koska hengityslihasten voima on ratkaisevan tärkeä onnistuneelle toipumiselle); vaikea rintakehän epämuodostuma tai pleurasairaus (mikä vaikeuttaa kirurgisia toimenpiteitä ja leikkauksen jälkeistä ventilaatiota); ja oikean kammion vajaatoiminnan tai glukokortikoidiriippuvuuden eteneminen (koska steroidit haittaavat anastomoosien muodostamien hengitysteiden paranemista).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Keuhkosiirto: Leikkausta edeltävä valmistelu

Leikkausta edeltävä keuhkojen toimintakoe ja oikean sydämen katetrointi, ventilaatio-/perfuusiosuhteet sekä valtimoveren kaasuanalyysit ovat erittäin hyödyllisiä ennustettaessa mahdollisia vaikeuksia, joita voi ilmetä induktion aikana ja sen jälkeen. Esimerkiksi pienentyneet uloshengitysvirtausnopeudet ja epänormaali keuhkojen ilmaloukkujen muodostuminen voivat lisätä hypoksemiaa ja hyperkapniaa ja johtaa hemodynaamiseen epävakauteen maskiventilaation aikana ja henkitorven intubaation jälkeen. Kohonnut PAP voi viitata sydänkeuhkoventilaation tarpeeseen, koska oikean kammion vajaatoiminta voi kehittyä lähes äkillisesti, kun yhden keuhkon ventilaatio aloitetaan tai keuhkovaltimo ommellaan. Vaikka keuhkoverenpainetautia ei olisikaan, näissä tapauksissa suositellaan venovenoosia ohituslaitetta, koska kaasujen vaihto on niin heikentynyt. Systeemisen paineen ja keuhkovaltimopaineen seuranta on luonnollisesti elintärkeää keuhkonsiirrossa, vaikka vaikea hengenahdistus voi vaikeuttaa sisäisen kaulalaskimon katetrointia ennen induktiota.

Yksittäinen keuhkonsiirto

Yhden keuhkon siirtoleikkaukseen kuuluu keuhkonpoisto ja uuden keuhkon implantointi sekä ohimotaudin mobilisointi verisuonen pedikkelin päälle keuhkoputkiin siirtämistä varten. Jos alkuperäiset keuhkot ovat yhtä vaurioituneet eikä pleura-arpeutumista ole, vasen keuhko valitaan siirtoon teknisistä syistä: vastaanottajan oikean keuhkon laskimot ovat vaikeammin saavutettavissa kuin vasemman, vasen keuhkoputki on pidempi ja vasempaan hemithraxiin mahtuu helpommin luovuttajan keuhko, joka on suurempi kuin vastaanottajan. Useimmat kirurgit haluavat luovuttajan keuhkon taittuvan kokoon poiston aikana käyttäen tähän tarkoitukseen keuhkoputken salpaajia ja kaksiluumenisia endobronkiaalisia putkia.

Anestesian induktioon käytetään nopeaa intubaatiotekniikkaa, etusijalla ovat lääkkeet, joilla ei ole kardiodepressiivista eikä histaminogeenistä vaikutusta (esimerkiksi etomidaatti, vekuroniumbromidi). Dityppioksidin käyttöä vältetään potilailla, joilla on pullistumia tai lisääntynyt PVR, sekä tapauksissa, joissa 100 % happea tarvitaan hyväksyttävän valtimoveren saturaation ylläpitämiseksi. Suuria opioidiannoksia, voimakasta IA:ta yhdessä pitkävaikutteisten lihasrelaksanttien kanssa käytetään onnistuneesti anestesian ylläpitämiseen. Yksittäisen keuhkoventilaation alkaessa esiintyy yleensä voimakkaita kaasunvaihdon ja hemodynamiikan häiriöitä. Menetelmiä hapetuksen parantamiseksi näissä tiloissa ovat PEEP:n käyttö riippuvaisessa keuhkossa, CPAP tai korkeataajuinen ventilaatio itsenäisessä keuhkossa keuhkovaltimon ompelun yhteydessä. Jos PAP tässä vaiheessa nousee jyrkästi, voi kehittyä oikean kammion vajaatoiminta.

Vasodilataattorit ja/tai inotrooppiset aineet voivat vähentää oikean sydämen työmäärää; jos ne eivät tehoa, yhden keuhkon ventilaatiota on jatkettava. Samoin, jos hemodynaamiset parametrit tai systeeminen valtimoiden saturaatio heikkenevät keuhkovaltimon puristuksen yhteydessä ennen pneumonektomiaa, voi olla tarpeen käyttää sydänkeuhkokoneen käyttö.

Kun luovuttajan keuhko on perfusoitu uudelleen, iskeeminen vaihe päättyy, mutta systeeminen valtimoiden saturaatio on yleensä alhainen, kunnes siirre on saanut kunnollisen ventilaation. Tässä vaiheessa saatetaan tarvita bronkoskopiaa eritteiden tai veren poistamiseksi hengitysteistä siirteen täyttymisen palauttamiseksi. Kun bronkiaalinen anastomoosi on valmis, omentum siirretään rintaan ehjän verisuonipedikkelin päälle ja kiedotaan bronkiaalisen anastomoosiin. Kun rintakehä on suljettu, endobronkiaalinen putki korvataan tavallisella endotrakeaalisella putkella.

Kaksinkertainen keuhkonsiirto

Kaksoiskeuhkosiirtoa käytetään yleisimmin potilailla, joilla on primaarinen keuhkoverenpainetauti tai kystinen fibroosi. Kaksoiskeuhkolohkosiirto suoritetaan selinmakuulla, ja koska molemmat keuhkot korvataan samanaikaisesti, sydänkeuhkokoneen käyttö on pakollista. Kardioplegian pysäytyksessä tehdään vasemman eteistynkän anastomoosi, joka sisältää kaikki neljä keuhkolaskimoaukkoa. Hengitystiet katkaistaan henkitorven tasolla, joten käytetään tavanomaista endotrakeaaliputkea. Koska henkitorven systeeminen valtimohuolto on heikentynyt, se kääritään verisuonitettuun vatsapahkaan. Laaja retrokardiaalinen dissektio johtaa usein sydämen denervaatioon, ja leikkauksen jälkeistä verenvuotoa on vaikea hallita. Kahdenvälinen peräkkäinen yksittäinen keuhkonsiirto on otettu käyttöön samalle potilasryhmälle, joille kaksoiskeuhkolohkosiirto on aiheellista, mutta se poistaa tarpeen sydänpuhkaisulle ja henkitorven anastomoosille. Tämän leikkauksen suhteellinen haittapuoli on, että peräkkäisessä implantaatiossa toisen keuhkosiirteen iskeeminen aika pitenee merkittävästi.

Keuhkojensiirtotoimenpide

Kylmää kristalloidi-säilöntäliuosta, joka sisältää prostaglandiineja, infusoidaan keuhkovaltimoiden kautta keuhkoihin. Luovutetut elimet jäähdytetään jääkylmällä keittosuolaliuoksella paikan päällä tai sydänkeuhkokoneen kautta ja poistetaan. Potilaalle annetaan profylaktisena antibioottikuurina.

Yksittäisen keuhkonsiirto vaatii posterolateraalisen torakotomian. Alkuperäinen keuhko poistetaan ja anastomoosit muodostetaan luovuttajan keuhkon keuhkoputkien, keuhkovaltimoiden ja keuhkolaskimoiden vastaavista tynnöistä. Keuhkoputken anastomoosi vaatii invaginaation (toisen pään asettamisen toiseen) tai käärimisen omentumiin tai sydänpussiin riittävän paranemisen saavuttamiseksi. Etuja ovat yksinkertaisempi kirurginen tekniikka, sydän-keuhkokoneen ja systeemisten antikoagulanttien (yleensä) puuttuminen, koon tarkka valinta ja saman luovuttajan vastakkaisen keuhkon soveltuvuus toiselle vastaanottajalle. Haittoja ovat ventilaation/perfuusion epäsuhta alkuperäisen ja siirretyn keuhkon välillä sekä yksittäisen keuhkoputken anastomoosien huonon paranemisen mahdollisuus.

Kaksoiskeuhkosiirto vaatii sternotomiaa tai anteriorista poikittaista torakotomiaa; toimenpide on samanlainen kuin kaksi peräkkäistä yksittäistä keuhkosiirtoa. Tärkein etu on kaiken vaurioituneen kudoksen täydellinen poistaminen. Haittapuolena on henkitorven anastomoosikohdan heikko paraneminen.

Sydän-keuhkokompleksin siirto vaatii mediaalisen sternotomian ja keuhko-sydänohitusleikkauksen. Muodostetaan aortan, oikean eteisen ja henkitorven anastomoosit, henkitorven anastomoosi muodostetaan välittömästi haarautumiskohdan yläpuolelle. Tärkeimmät edut ovat parantunut siirteen toiminta ja henkitorven anastomoosiin johtavan luotettavampi paraneminen, koska sepelvaltimo-keuhkoputkien sivuhaarat sijaitsevat sydän-keuhkokompleksin sisällä. Haittoja ovat leikkauksen pitkä kesto ja tekoverenkiertolaitteen tarve, koon tarkka valinta sekä kolmen luovuttajaelimen käyttö yhtä potilasta kohden.

Ennen siirretyn keuhkon reperfuusiota vastaanottajille annetaan usein laskimonsisäistä metyyliprednisolonia. Tavanomainen immunosuppressiivisen hoidon kulku sisältää kalsineuriinin estäjät (siklosporiini tai takrolimuusi), puriinimetabolian estäjät (atsatiopriini tai mykofenolaattimofetiili) ja metyyliprednisolonin. Antitymosyyttiglobuliinia eli OKTZ:a annetaan profylaktisesti kahden ensimmäisen viikon ajan elinsiirron jälkeen. Glukokortikoidit voidaan lopettaa, jotta bronkiaalisen anastomoosin normaali paraneminen on mahdollista; ne korvataan suuremmilla annoksilla muita lääkkeitä (esim. siklosporiini, atsatiopriini). Immunosuppressiivista hoitoa jatketaan loputtomiin.

Hylkiminen kehittyy useimmilla potilailla immunosuppressiivisesta hoidosta huolimatta. Oireet ja löydökset ovat samankaltaisia hyperakuutissa, akuutissa ja kroonisessa muodossa, ja niihin kuuluvat kuume, hengenahdistus, yskä, alentunut Sa02 _, interstitiaaliset infiltraatit röntgenkuvissa ja FEV1-arvon lasku yli 10–15 %. Hyperakuutti hyljintä on erotettava varhaisesta siirteen toimintahäiriöstä, joka johtuu iskeemisestä vauriosta elinsiirtotoimenpiteen aikana. Diagnoosi vahvistetaan bronkoskooppisella transbronkiaalisella biopsialla, joka paljastaa pienten verisuonten perivaskulaarisen lymfosyyttisen infiltraation. Suonensisäiset glukokortikoidit ovat yleensä tehokkaita. Uusiutuvien tai hoitoon reagoimattomien tapausten hoito vaihtelee ja sisältää suuriannoksia glukokortikoideja, aerosolisoitua siklosporiinia, antitymosyyttiglobuliinia ja RT-β-glukoosia.

Kroonista hyljintää (vuoden tai myöhemmin jälkeen) esiintyy alle 50 %:lla potilaista, ja se ilmenee bronkioliitti obliteransina tai harvemmin ateroskleroosina. Akuutti hyljintä voi lisätä kroonisen hyljinnän riskiä. Bronkioliitti obliterans -potilailla esiintyy yskää, hengenahdistusta ja alentunutta FEV1-arvoa, ja heillä voi olla tai ei ole fyysisiä tai radiologisia todisteita hengitysteiden sairaudesta. Keuhkokuume on suljettava pois erotusdiagnoosissa. Diagnoosi tehdään bronkoskopialla ja biopsialla. Mikään hoito ei ole erityisen tehokas, mutta glukokortikoideja, antitymosyyttiglobuliinia, OCTG:tä, inhaloitavaa siklosporiinia ja uudelleensiirtoa voidaan harkita.

Yleisimmät kirurgiset komplikaatiot ovat henkitorven tai keuhkoputkien anastomoosien heikko paraneminen. Alle 20 %:lle yhden keuhkon leikkaukseen saaneista kehittyy keuhkoputken ahtauma, joka johtaa hengenahdistukseen ja hengitysteiden tukkeutumiseen; sitä voidaan hoitaa laajentamalla suuta ja asettamalla stentti. Muita kirurgisia komplikaatioita ovat käheys ja pallean halvaus toistuvan kurkunpään tai palleahermon vaurion vuoksi; ruoansulatuskanavan motiliteetin heikkeneminen rintakehän vagushermon vaurion vuoksi; ja ilmarinta. Joillakin potilailla kehittyy supraventrikulaarisia rytmihäiriöitä, jotka mahdollisesti johtuvat keuhkolaskimon ja eteisten ompelun aiheuttamista johtumismuutoksista.

Mikä on keuhkonsiirron ennuste?

Yhden vuoden kohdalla eloonjäämisaste on 70 % elävältä luovuttajalta tehdyn elinsiirron saaneilla potilailla ja 77 % kuolleelta luovuttajalta tehdyn elinsiirron saaneilla. Kaiken kaikkiaan viiden vuoden kohdalla eloonjäämisaste on 45 %. Kuolleisuus on korkeampi potilailla, joilla on primaarinen keuhkoverenpainetauti, idiopaattinen keuhkofibroosi tai sarkoidoosi, ja alhaisempi potilailla, joilla on keuhkoahtaumatauti tai alfa1-antitrypsiinipuutos. Kuolleisuus on korkeampi yhden keuhkon elinsiirroissa kuin kahden keuhkon elinsiirroissa. Yleisimmät kuolinsyyt kuukauden sisällä ovat primaarinen siirteen hyltyminen, iskemia ja reperfuusiovaurio sekä infektiot (esim. keuhkokuume) lukuun ottamatta sytomegalovirusta; yleisimmät syyt kuukauden ja vuoden välillä ovat infektiot ja vuoden jälkeen bronkiolitis obliterans. Kuoleman riskitekijöitä ovat sytomegaloviruksen yhteensopimattomuus (luovuttajapositiivinen, vastaanottajanegatiivinen), HLA-DR-yhteensopimattomuus, diabetes ja aiempi mekaanisen ventilaation tai inotrooppisen tuen tarve. Taudin uusiutuminen on harvinaista, yleisempää interstitiaalista keuhkosairautta sairastavilla potilailla. Liikunnansietokyky on jonkin verran rajoittunut hyperventilatorisen vasteen vuoksi. Sydän-keuhkosiirron yhden vuoden eloonjäämisaste on 60 % potilailla ja siirteillä.

Potilaan tilan arviointi keuhkonsiirron jälkeen

Eristetyn keuhkonsiirron jälkeiseen leikkauksen jälkeiseen hoitoon kuuluu intensiivinen hengitystuen antaminen ja hyljinnän ja keuhkoinfektion erotusdiagnostiikka, johon käytetään joustavalla bronkoskoopilla otettuja transbronkiaalisia biopsioita. Varhainen hengitysvajaus voi ilmetä säilytys- tai reperfuusiovammojen vuoksi, ja sille on ominaista voimakas arterioalveolaarinen happigradientti, keuhkokudoksen elastisuuden heikkeneminen (alhainen keuhkojen komplianssi) ja parenkyymisinfiltraattien esiintyminen, huolimatta alhaisesta sydämen täyttöpaineesta. Näissä tapauksissa käytetään yleensä mekaanista ventilaatiota PEEP:llä, mutta äskettäin palautettujen hengitysteiden anastomoosien erityispiirteiden vuoksi hengityspaine pidetään minimaalisissa arvoissa. Myös Fi02 pidetään alhaisimmilla arvoilla, jotka mahdollistavat riittävän veren saturaation saavuttamisen.

Kirurgisten komplikaatioiden, kuten verenvuodon, hemo- ja ilmarintatoiminnan, varhaisen siirteen toimintahäiriön ja pitkittyneen mekaanisen ventilaation tarpeen, lisäksi keuhkonsiirtoon liittyy erittäin suuri infektiokomplikaatioiden riski. Keuhko on ainutlaatuinen siirrettyjen viskeraalisten elinten joukossa siinä, että se on suoraan alttiina ympäristölle. Heikentynyt imunesteen virtaus, riittämätön värekarvaepiteelin toiminta ja ompeleiden läsnäolo hengitysteiden poikki – nämä ja muut tekijät lisäävät siirrettyjen keuhkojen alttiutta infektioille. Ensimmäisen leikkauksen jälkeisen kuukauden aikana bakteerit ovat yleisin keuhkokuumeen aiheuttaja. Tämän ajanjakson jälkeen CMV-keuhkotulehduksesta tulee yleisin. Akuutin hylkimisen episodit keuhkonsiirron jälkeen ovat yleisiä ja niitä on vaikea erottaa infektiosta pelkästään kliinisten ominaisuuksien perusteella. Tämä ero on tärkeä, koska hylkimisen hoitoon käytettävät kortikosteroidit voivat pahentaa keuhkokuumetta ja edistää yleistynyttä systeemistä sepsistä. Bronkoalveolaarinen huuhteluneste tai yskösnäytteet, jotka on saatu bronkokopian aikana, voivat olla hyödyllisiä infektiotautien diagnosoinnissa. Transbronkiaalinen tai avoin keuhkobiopsia on tarpeen hylkimisen diagnoosin varmistamiseksi.

Verenvuoto on yleisin komplikaatio en bloc -keuhkosiirron jälkeen, erityisesti potilailla, joilla on pleurasairaus tai Eisenmengerin oireyhtymä ja laajat välikarsinan verisuonisivukudokset. Palleahermo, vagushermo ja kurkunpään hermot ovat suuressa vaarassa keuhkosiirron aikana, ja niiden vaurio vaikeuttaa mekaanisen ventilaation lopettamista ja riittävän spontaanin hengityksen palauttamista. Primaarinen paraneminen tapahtuu yleensä useimmissa keuhkoputkien anastomoosiliitoksissa; hyvin harvoin keuhkoputkien fistelit johtavat stenoosiin, joka voidaan hoitaa onnistuneesti silikonistenteillä ja laajennuksilla. Sitä vastoin henkitorven anastomoosivirheet johtavat usein kuolemaan johtavaan mediastiniittiin. Obliteroivaa bronkioliittia, jolle on ominaista pienten hengitysteiden bronkiolien tuhoutuminen, on kuvattu sydän-keuhkosiirron jälkeen.

[ 5 ], [ 6 ]