Kalvon tyrä

Kalvon ruokatorven aukon hernia (diafragmainen hernia) on krooninen toistuva sairaus ruoansulatuskanavassa, joka liittyy kalvon siirtymiseen ruokatorven aukon kautta vatsan ruokatorven, sydämen, ylemmän vatsan ja joskus suoliston rintakalvoon. Se on vatsan ulkonema kalvon ruokatorven aukon kautta. Useimmat herniat ovat oireettomia, mutta hapon refluksoinnin eteneminen voi aiheuttaa gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) oireita. Diagnoosi määritetään fluoroskoopilla barium-sipillä. Oireinen hoito, jos esiintyy GERD-merkkejä.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Hiatal hernia (diafragmainen hernia) on hyvin yleinen sairaus. Se esiintyy 0,5%: lla koko aikuisväestöstä, ja 50%: lla potilaista se ei tuota mitään kliinisiä ilmenemismuotoja eikä sitä siksi diagnosoida.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Syyt diafragmainen tyrä

Diafragmaalisen hernian syy on tuntematon, mutta uskotaan, että hiatusherkkyyttä voi esiintyä ruokatorven ja diafragman aukon välisten fascialliitosten venyttämisen (diafragman aukon, jonka läpi ruokatorvi kulkee) vuoksi. Diafragman ruokatorven aukon liukuvalla hernialla yleisin tyyppi on gastroesofageaalisen risteyksen ja osan mahalaukun ulostulo kalvon yläpuolella. Ruoansulatuskanavan aukon aivohalvaus on tavanomaisessa asennossa, mutta osa vatsasta on ruokatorven vieressä. Herniat voivat myös tulla ulos kalvon muista vikoista.

Liukuva diafragmainen tyrä on yleinen ja diagnosoidaan satunnaisesti röntgenkuvauksen aikana yli 40 prosentissa väestöstä. Siksi hernian suhde oireisiin on epäselvä. Vaikka useimmilla GERD-potilailla on tietty prosenttiosuus hiatusherneistä, alle 50%: lla potilaista, joilla on hiatun tyrä, esiintyy GERD: ää.

Synnyssä

Kuten tiedätte, ruokatorvi kulkee kalvon ruokatorven aukon läpi, ennen kuin se tulee vatsan sydänalueelle. Kalvon ja ruokatorven ruokatorven aukko on yhdistetty hyvin ohueseen sidekudoskalvoon, joka erottaa hermeettisesti vatsaontelon rinnasta. Vatsaontelon paine on korkeampi kuin rintakehässä, joten tietyillä lisäolosuhteilla tämä kalvo ulottuu ja ruokatorven vatsan osa, jossa on osa mahalaukun sydänosaa, voi siirtyä rintaonteloon muodostaen diafragmaisen tyrä.

Kehitettäessä diafragman ruokatorven aukon hernia (diafragmainen hernia) kolme tekijäryhmää ovat ratkaisevassa asemassa:

• sidekudosrakenteiden heikkous, joka vahvistaa ruokatorven aukkoa kalvon avaamisessa;
• lisääntynyt vatsanpaine;
• ruokatorven vetovoima ruoansulatuskanavan dyskinesiassa ja ruokatorven sairauksissa.

Sidekudosrakenteiden heikkous, joka vahvistaa ruokatorven aukkoa kalvon avaamisessa

Nivelsiteiden ja ruokatorven aukkokudoksen heikkous kehittyy lisääntymällä ihmisen ikää involuutiojen prosessien vuoksi, joten ruokatorven aukon (diafragmainen hernia) hernia havaitaan pääasiassa yli 60-vuotiailla potilailla. Sidekudosrakenteissa, jotka vahvistavat ruokatorven aukkoa kalvon aukossa, esiintyy dystrofisia muutoksia, jotka menettävät elastisuuden, atrofian. Sama tilanne voi esiintyä myös kouluttamattomilla, ahdistuneilla ihmisillä sekä yksilöillä, joilla on sidekudosrakenteiden synnynnäinen heikkous (esimerkiksi litteä jalka, Marfanin oireyhtymä jne.).

Diafrofisten involutivisten prosessien takia kalvon ruokatorven aukon nivelsiteissä ja kudoksissa tapahtuu sen merkittävä laajeneminen ja muodostuu "herniaaliset portit", joiden kautta vatsan ruokatorvi tai vatsan viereinen osa voi tunkeutua rintaonteloon.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Lisääntynyt vatsan sisäinen paine

Lisääntyneen vatsanpaineen merkitys diafragmaalisen hernian kehittymisessä on suuri ja sitä voidaan joissakin tapauksissa pitää taudin välittömänä syynä. Korkea vatsaontelonpaine lisää nivelsiteiden heikkoutta ja kalvon ruokatorven aukkoa sekä vatsan ruokatorven tunkeutumista herniaalirenkaan kautta rintakehään.

Lisääntynyttä vatsan sisäistä painetta havaitaan voimakkaassa ilmavaivassa, raskaudessa, hallitsemattomassa oksentelussa, vakavassa ja jatkuvassa yskimässä (kroonisilla ei-spesifisillä keuhkosairauksilla), askites, suurilla kasvaimilla vatsaontelossa, vahvan ja pitkittyneen eturauhasen lihaksen jännityksen ollessa vakava lihavuus.

Näistä syistä pysyvä yskä on erityisen tärkeä rooli. On tunnettua, että 50%: lla potilaista, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus, havaitaan kalvon ruokatorven aukon hernia.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Ruokatorven vetovoima ruoansulatuskanavan dyskinesian ja ruokatorven sairauksien kanssa

Erityisesti ruoansulatuskanavan dyskinesia, ruokatorven leviäminen on yleistä. Kun ruokatorven hypermotorinen dyskinesia, sen pitkittäiset supistukset aiheuttavat ruokatorven vetoa (ylöspäin) ja voivat siten edistää diafragman ruokatorven aukon hernian kehittymistä, varsinkin jos sen kudokset ovat heikkoja. Ruokatorven toiminnallisia sairauksia (dyskinesiaa) havaitaan hyvin usein mahahaavan ja 12 pohjukaissuolihaavan, kroonisen kolecistiitin, kroonisen haimatulehduksen ja muiden ruoansulatuskanavan sairauksien kanssa. Siksi on mahdollista, että mainitun taudin kohdalla havaitaan usein kalvon ruokatorven aukon hernioita.

Tunnetut kolmikko Kasten (hiatushernia, krooninen sappirakkotulehdus, mahahaava, pohjukaissuolen 12) ja kolmikko Saynta (hiatushernia, krooninen sappirakkotulehdus, divertikkeli paksusuoli).

Diafragman ruokatorven aukon hernian muodostumisen vetomekanismi on tärkeä sellaisissa ruokatorvisairauksissa kuin ruokatorven kemialliset ja termiset haavaumat, peptinen ruokatorven haavauma, refluksisofagiitti jne. Samanaikaisesti ruokatorven lyheneminen tapahtuu arpien tulehdusprosessin ja vetämisen seurauksena ("vetämällä ylös") rintakehään).

Diafragman ruokatorven aukon hernian kehittymisprosessissa havaitaan ruokatorven ja mahalaukun eri osien sisääntulon sekvenssi - ensin vatsan ruokatorvi, sitten sydän ja sitten vatsan yläosa. Alkuvaiheissa kalvon ruokatorven aukon hernia liukuu (väliaikainen), so. Ruokatorven vatsan osan siirtyminen rinnan onteloon tapahtuu yleensä säännöllisin väliajoin vatsan sisäisen paineen voimakkaan nousun aikana. Yleensä vatsa-ruokatorven siirtyminen rintakehään edistää alemman ruokatorven sulkijalihaksen heikkouden kehittymistä ja siten gastroesofageaalisen refluksin ja refluksisofagiitin kehittymistä.

Oireet diafragmainen tyrä

Useimmilla potilailla liukuva hiatalinen hernia on oireeton, mutta rintakipu ja muut refluksin merkit voivat ilmetä. Diafragman ruokatorven aukon keuhkoputken haava on yleensä oireeton, mutta toisin kuin diafragman ruokatorven aukon liukuva hernia, se voidaan hillitä ja monimutkaistaa kuristuksella. Piilotettu tai massiivinen verenvuoto voi vaikeuttaa minkäänlaista hernia.

50%: ssa tapauksista diafragmainen tyrä voi esiintyä hitaasti tai hyvin vähäisillä oireilla, ja se osoittautuu vain vahingossa löydetyksi ruokatorven ja mahalaukun röntgenkuvauksen tai endoskooppisen tutkimuksen aikana. Melko usein (30–35%: lla potilaista) sydämen rytmihäiriöt (extrasystoles, paroxysmal tachycardia) tai kipu sydämen alueella (ei-sepelvaltimotauti), jotka aiheuttavat diagnostisia virheitä ja kardiologin epäonnistunutta hoitoa, tulevat esiin kliinisessä kuvassa.

Diafragmaalisen hernian tyypillisimmät kliiniset oireet ovat seuraavat.

[26]

Kipu

Useimmiten kipu on lokalisoitu epigastriselle alueelle ja leviää ruokatorvea pitkin, harvemmin kipua säteilytetään selkä- ja intersaskulaarisella alueella. Joskus on kipu vyöruusu, mikä johtaa virheelliseen haimatulehdukseen.

Noin 15–20%: lla potilaista kipu on lokalisoitu sydämen alueella ja se on tarkoitettu angina pectoriksen tai jopa sydäninfarktin hoitoon. On myös huomattava, että diafragmaalisen hernian ja sepelvaltimotaudin yhdistelmä on mahdollista, varsinkin kun diafragmaalinen tyrä esiintyy useammin vanhassa iässä, jolle on tunnusomaista myös sepelvaltimotauti.

Erittäin tärkeä diafragmaalisesta herniasta johtuvan kivun differentiaalidiagnoosissa on seuraavien seikkojen huomioiminen:

• kipu esiintyy useimmiten syömisen jälkeen, erityisesti runsaasti, fyysisen rasituksen aikana, painon nosto, yskä, ilmavaivat, vaakasuorassa asennossa;
• kipu katoaa tai pienenee röyhtäyksen, oksentamisen, syvään henkeen, pystyssä ja alkalien, veden;
• kivut ovat harvoin erittäin vahvoja; useimmiten ne ovat kohtalaisia, tylsiä
• kivut pahentuvat taivutettaessa eteenpäin.

Kalvon alkuperää diafragmaalisessa herniassa johtuu seuraavista tärkeimmistä mekanismeista:

• sydämen ja mahalaukun hermo- ja verisuonipäätteiden puristaminen kalvon ruokatorven aukon alueella, kun ne tunkeutuvat rinnan onteloon;
• mahalaukun ja pohjukaissuolen sisällön happo-peptinen aggressio;
• ruokatorven seinämien venyttäminen gastroesofageaalisen refluksin avulla;
• ruokatorven hypermotorinen dyskinesia, kardiospasmin kehittyminen;
• joissakin tapauksissa kehittyy pylorospasmi.

Jos komplikaatioita lisätään, kivun luonne diafragmaalisen hernian aikana muuttuu. Esimerkiksi solariumin kehittyessä epigastriset kiput tulevat itsepäisiksi, voimakkaiksi, polttaviksi luonnossa, tehostuvat paineella aurinkoplexuksen heijastusalueelle, heikkenevät polven ja kyynärpään asennossa ja taivutettaessa eteenpäin. Syömisen jälkeen ei tapahdu merkittävä muutos kipua. Perivisceritan kehittymisen myötä kiput tulevat tylsiksi, kipeiksi, pysyviksi, ne ovat paikallisia korkealla rintalastan epigastriumissa ja xiphoid-prosessissa.

Kun hernisukkari kuristetaan herniaalirenkaassa, pysyvä voimakas kipu rintalastan takana on tyypillistä, joskus pistelyä, säteilemällä interscapular-alueelle.

[27], [28], [29]

Kardian vajaatoiminta, gastroesofageaalinen refluksointi, refluksisofagiitti

Diafragmaalisessa herniassa gastroesofageaalinen refluksitauti kehittyy luonnollisesti.

Tähän ryhmään kuuluvat seuraavat diafragmaalisen hernian oireet:

• röyhtäilyä happamasta mahalaukun sisällöstä, usein sekoittamalla sappia, mikä luo suuhun katkeruuden maun. Puhallus ilman kanssa on mahdollista. Röyhtäily tapahtuu pian syömisen jälkeen ja on usein hyvin voimakas. V. X. Vasilenkon ja A. L. Grebenevan (1978) mukaan röyhtymisen vakavuus riippuu tyypistä ja diafragmaalisesta herniasta. Kardiofundaalinen kiinteä hernia, röyhtäily on hyvin voimakas. Kardofundaalisen tai kiinteän sydändiafragmaalisen hernian kanssa röyhtäily on vähäisempi;
• regurgitaatio (regurgitaatio) - esiintyy syömisen jälkeen, yleensä vaakasuorassa asennossa, usein yöllä ("märkä tyynyn oire"). Useimmiten regurgitaatio tapahtuu ruoan kanssa, joka on otettu äskettäin tai happamassa mahalaukussa. Joskus regurgoituneiden massojen määrä on melko suuri ja voi johtaa aspiraatiopneumonian kehittymiseen. Ryömintä on tyypillisintä sydän- ja sydändiafragmaaliselle hernialle. Regurgitaatio, joka johtuu ruokatorven supistumisesta, jota edeltää pahoinvointi. Joskus regurgitoitu sisältö pureskellaan ja niellään uudelleen;
• dysphagia - vaikeudet ruokaa ruokatorven kautta. Dysfagia ei ole pysyvä oire, se voi ilmetä ja katoaa. Diafragmaalisella hernialla on tyypillistä, että dysfagiaa havaitaan useimmiten nestemäistä tai puoliliuosta ruokaa käytettäessä, ja sen laukaisee liian kuuma tai kylmä vesi, hätäinen ruoka tai psyko-traumaattiset tekijät. Kiinteä ruoka kulkee ruokatorven läpi jonkin verran paremmin (Lichtensternin paradoksaalinen dysfagia). Jos dysfagia muuttuu pysyväksi ja menettää "paradoksaalisen" luonteensa, on syytä epäillä, että ruokatorven syöpään on diagnosoitu erilaista diagnoosia ja että epäiltyjä diafragmaalisen hernian komplikaatioita (hernian vangitseminen, ruokatorven peptisen haavan kehittyminen, ruokatorven tiukkuus);
• rintakipu ruoan nielemisen yhteydessä - esiintyy, kun refluksirofagiitti vaikeuttaa diafragmaalista herniaa; kuten helpotus esofagiitti kipu vähenee;
• Närästys on yksi yleisimpiä diafragmaalisen hernian oireita, etenkin aksiaalisia hernioita. Närästys havaitaan syömisen jälkeen, vaakasuorassa asennossa, ja se esiintyy usein yöllä. Monilla potilailla närästys on hyvin voimakasta ja siitä voi tulla johtava diafragmaisen hernian oire;
• hikka - voi esiintyä 3-4%: lla potilaista, joilla on diafragmainen hernia, lähinnä aksiaalisilla hernioilla. Hikkausten ominaispiirre on sen kesto (useita tunteja ja vakavimmissa tapauksissa - jopa useita päiviä) ja riippuvuus syömisestä. Hikkausten alkuperää selittää phrenic-hermon ärsytys, jossa on hernisokki ja kalvon tulehdus (diafragmatiitti);
• polttaminen ja kipu kielellä - harvinainen oire diafragmaalisella hernialla, voi johtua mahalaukun tai pohjukaissuolen sisällön heittämisestä suuonteloon ja joskus jopa kurkunpään (eräänlainen kielen ja kurkunpään "peptinen poltto"). Tämä ilmiö aiheuttaa tuskan esiintymisen kielessä ja usein käheyttä;
• Diafragmaalisen hernian toistuva yhdistelmä hengityselinten patologiaan - tracheobronkiitti, obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus, keuhkoputkien astmahyökkäykset, aspiraatiopneumonia (keuhkoputkien ruokatorven oireyhtymä). Näistä ilmenemismuodoista mahan sisällön imeytyminen hengitysteihin on erityisen tärkeää. Yleensä tämä havaitaan yöllä, unen aikana, jos potilas joi vähän ennen nukkumaanmenoa runsaasti. Pysyvää yskää on hyökätty, usein siihen liittyy tukehtuminen ja kipu rintalastan takana.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Potilaan objektiivinen tutkimus

Vatsaan, jossa on ilmakupla rinnassa ontelossa, se voidaan havaita lyömäsoittimella äänellä paravertebraalisessa avaruudessa vasemmalla.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Anemian oireyhtymä

On suositeltavaa erottaa tämä oireyhtymä kliinisessä kuvassa tärkeimmäksi, koska se tulee usein esille ja peittää jäljellä olevat diafragmaalisen hernian ilmenemismuodot. Anemia liittyy pääsääntöisesti alempien ruokatorven ja mahalaukun toistuviin piilotettuihin verenvuotoihin, jotka johtuvat refluksisofagiitista, eroosio-gastriitista ja toisinaan alemman ruokatorven mahahaavasta. Anemia on raudanpuute ja se ilmenee kaikilla sen oireilla . Merkittävimmät rautavajauksen anemian kliiniset oireet ovat: heikkous, huimaus, silmien tummuminen, vaalea iho ja näkyvät limakalvot, sideropenian oireyhtymä (kuiva iho, trofiset muutokset kynsissä, makujen perversio, haju), veren alhainen rautapitoisuus, erytrosyyttien hypokromia, anisosytoosi, anesteetit, alhaiset erytrosyytit, anisosytoosi, epätasaisuudet., hemoglobiinin ja punasolujen väheneminen, vähäinen väri.

[47], [48]

Lomakkeet

Hiatalin hernian (diafragmaalinen hernia) yhtenäistä luokittelua ei ole olemassa. Tärkeimmät ovat seuraavat:

[49]

Anatomisiin ominaisuuksiin perustuva luokitus

Seuraavat kolme vaihtoehtoa erotetaan:

1. Liukuva (aksiaalinen, aksiaalinen) tyrä. Sille on tunnusomaista se, että ruokatorven, kardian ja mahalaukun vatsan osa voi päästä vapaasti rinnan onteloon kalvon suurennetun ruokatorven aukon kautta ja palata takaisin vatsaonteloon (kun potilaan sijainti muuttuu).
2. Rintakehän koet. Tässä vaihtoehdossa ruokatorven ja kardiaalin terminaalinen osa jää kalvon alle, mutta osa mahalaukun pohjasta tunkeutuu rintaonteloon ja se sijaitsee rintakehän ruokatorven (parafageaalinen) vieressä.
3. Sekalainen hernia. Diafragmaalisen hernian sekavaihtoehdossa havaitaan aksiaalisen ja parafageaalisen hernian yhdistelmä.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Luokittelu riippuu mahalaukun tunkeutumismäärästä rintakehään

Tämän luokituksen perustana ovat taudin radiologiset ilmenemismuodot. Kalvoa on kolme astetta.

• Diafragmaattinen tyrä I-aste - rintakehässä (kalvon yläpuolella) on vatsan ruokatorvi ja Cardia - kalvon tasolla, vatsa on koholla ja suoraan vieressä kalvoa.
• II asteen diafragmainen tyrä - ruokatorven vatsan osa sijaitsee rintakehässä ja suoraan kalvon ruokatorven aukon alueella on jo osa vatsaa.
• Diafragmatinen hernia III-aste - kalvon yläpuolella ovat vatsan ruokatorvi, sydän ja osa vatsasta (pohja ja runko ja vaikeissa tapauksissa jopa antrum).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63],

Kliininen luokitus

A. Hernian tyyppi

• kiinteät tai kiinnittämättömät (aksiaalisen ja parafageaalisen tyrä);
• aksiaalinen - ruokatorven, kardiofundaalinen, subtotal ja kokonaismahu;
• ruuansulatuskanava (fundal, antral);
• synnynnäinen lyhyt ruokatorvi, jossa on "rintakehä" (kehityshäiriö);
• toisen tyyppisiä herniaseja (enteerinen, omental jne.).

B. Diafragmaalisen hernian komplikaatiot

1. Reflux-ruokatorviitti
   1. morfologiset ominaisuudet - katarra, eroosio, haavainen
   2. ruokatorven mahahaava
   3. tulehduksellinen cicatricial stenosis ja / tai ruokatorven lyhennys (hankittu ruokatorven lyheneminen), niiden vakavuuden aste
2. Akuutti tai krooninen ruokatorven verenvuoto
3. Retrogradinen mahalaukun limakalvon prolapsi ruokatorveen
4. Leikkaaminen ruokatorven osaksi hernial osa
5. Ruokatorven rei'itys
6. Reflex angina
7. Hernian (paraesofageaalisella tyrä) rikkominen

B. Diafragmaalisen hernian oletettu syy

Ruoansulatuskanavan dyskinesia, lisääntynyt vatsan sisäinen paine, sidekudosrakenteiden iän aiheuttama heikkeneminen jne. Hernian mekanismi: pulssi, veto, sekoitettu.

G. Samanaikaiset sairaudet

D. Refluksisen ruokatorven aiheuttama vakavuus

• Lievä muoto: oireiden heikko vakavuus, joskus sen puuttuminen (tässä tapauksessa esofagiitin esiintyminen todetaan ruokatorven, esofagoskoopin ja kohdennetun biopsian röntgenkuvauksen perusteella).
• Keskitasoisuus: taudin oireet ilmaistaan selvästi, yleinen hyvinvointi heikkenee ja työkyky heikkenee.
• Vaikea: vakavia ruokatorven oireita ja komplikaatioiden lisääminen - ensisijaisesti peptiset rakenteet ja ruokatorven cicatricial lyhentäminen.

[64], [65], [66]

Komplikaatiot ja seuraukset

• Krooninen gastriitti ja mahalaukun haavaumat kehittyvät pitkään olemassa olevalla diafragmaalisella hernialla. Näiden komplikaatioiden oireet ovat tietysti peitetty itse haiman ilmentymillä. Lopuksi diagnoosi varmistetaan käyttämällä ruokatorven ja mahalaukun gastroskopiaa ja fluoroskooppia. Kayn oireyhtymä tunnetaan - kalvon ruokatorven aukon, gastriitin ja haavauman kipu siinä mahalaukun osassa, joka sijaitsee rinnan ontelossa.
• Verenvuoto ja anemia. Vaikeaa mahalaukun verenvuotoa havaitaan 12 - 18%, piilossa - 22-23%: ssa tapauksista. Verenvuodon syy on peptiset haavaumat, ruokatorven eroosio ja vatsa. Krooninen piilotettu veren menetys johtaa useimmiten rautapulan anemian kehittymiseen. Harvoin kehittyvä B ₁₂ -vajausanemia, joka johtuu mahalaukun pohjan atrofiasta ja gastromukoproteiinituotannon lopettamisesta.
• Hiatus-hernian tarttuminen on vakavin komplikaatio. Diafragmaalisen hernian rikkomisen kliinisellä kuvalla on seuraavat oireet:
  • vakavia koliikkikipuja epigastriumissa ja vasemmassa hypokondriumissa (kiput hieman heikentyvät vasemmalla puolella);
  • pahoinvointi, oksentelu verellä;
  • hengenahdistus, syanoosi, takykardia, verenpaineen lasku;
  • rintakehän alemman osan pullistuminen, sen jälkeen kun se hengittää;
  • koteloitu ääni tai tympaniitti ja voimakas heikkeneminen tai hengityksen puuttuminen alemmissa keuhkoissa kärsineen puolella; joskus määritetään suoliston peristaltiikan melu;
  • radiografisesti on mahdollista havaita mediastiinin siirtyminen terveeseen suuntaan.

Kun ruuansulatuskanavan aivot kuristetaan, Borri-oireyhtymä kehittyy - tympaninen äänisävy paravertebraalisen tilan lyömällä vasemmalla rintakehän niskan tasolla, hengenahdistus, dysfagia ja viivästynyt kontrasti ruokatorven läpi kulkemisen aikana.

• Reflux-ruokatorviitti on luonnollinen ja usein komplikaatio diafragmaalisella hernialla.

Diafragmaalisen hernian jäljellä olevat komplikaatiot - mahalaukun limakalvon retrospektiivinen leviäminen ruokatorveen, ruokatorven invaginaatio herniosaan nähdään harvoin ja niitä diagnosoidaan ruokatorven ja mahalaukun fluoroskooppi ja endoskooppi.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Diagnostiikka diafragmainen tyrä

Diagnoosi perustuu instrumentaalisten menetelmien, potilaan kliinisen tutkimuksen menetelmien ja tämän taudin differentiaalidiagnoosin käyttöön.

Diafragmaalisen hernian röntgendiagnoosi

Suurella kiinteällä diafragmaalisella hernialla on seuraavat ominaispiirteet:

• ennen kuin se vastaanottaa vastakkaisen massan takaosassa olevaan mediastiiniin, määritetään kaasun kertyminen, jota ympäröi hernial-pylvässeinämän kapea nauha;
• bariumsulfaatin ottamisen jälkeen määritetään rintaonteloon pudotetun mahalaukun täyttö;
• kalvon ruokatorven aukon sijainti muodostaa "lovet" vatsan ääriviivoihin.

Pieni aksiaalinen diafragmainen tyrä havaitaan pääasiassa potilaan vaakasuorassa asennossa vatsan kohdalla. Sen tärkeimmät oireet ovat:

• ylemmän ruokatorven sulkijalihaksen suuri lokalisointi (ruokatorven putkimaisen osan kulkeutuminen sen ampulliin);
• kardiaalin sijainti diafragman ruokatorven aukon yläpuolella, mahan limakalvon useiden mutkikkaiden taittumien läsnäolo epifiskaalisessa muodostumisessa (ruokatorven taittumat ovat kapeammat ja niiden lukumäärä on vähemmän);
• täyttää aksiaalinen tyrä, jolla on ruokatorven kontrasti.

Rintakehän diafragmaalisella hernialla on seuraavat ominaisuudet:

• ruokatorvi on hyvin täynnä kontrastista massaa, sitten kontrasti kulkee hernian läpi ja saavuttaa sydän, joka sijaitsee ruokatorven aukon tasolla tai sen alapuolella;
• barium-suspensio vatsasta tulee herniaan (mahalaukun osaan), so. Vatsaontelosta rintaan, se on selvästi näkyvissä pystysuorassa ja erityisesti potilaan vaakasuorassa asennossa;
• rikkoutuessaan rintakehähermoston hernia, mediastinum-kaasun virtsarakko kasvaa jyrkästi, ja sen taustalla näkyy hernian nestemäisen sisällön vaakasuora taso.

[74], [75], [76], [77]

FEGDS

Kun esophagoscopy määräytyy sydämen epäonnistumisen vuoksi, herniaukko on selvästi nähtävissä, diafragmaalisen hernian merkki on myös pienenevä etäisyys etupoikkeamista kardiaan (alle 39-41 cm).

Ruokatorven limakalvo, joka on tavallisesti tulehtunut, voi olla heikentynyt, peptinen haavauma.

[78], [79], [80], [81]

Ruokatorven liikkuvuutta tutkimus

Aksiaalinen diafragmainen tyrä, jolle on tunnusomaista korkean paineen alemman vyöhykkeen laajeneminen kalvon yläpuolelle; alemman paineen vyöhyke siirretään proksimaalisesti kalvon ruokatorven aukkoon. Diafragman ruokatorven aukon paikallistaminen perustuu hengityselinten reversion ilmiöön, so. Muuttamalla hengitysteiden hampaiden pisteiden suuntaa positiivisesta negatiiviseksi (V. X. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1978).

Suurikokoisilla kardiofundaalisilla ja subtotalaisilla hernioilla on kaksi lisääntyneen paineen vyöhykettä: ensimmäinen on, kun ilmapallo kulkee kalvon ruokatorven aukon läpi; toinen vastaa alemman ruokatorven sulkijalihaksen sijaintia, joka on siirretty proksimaalisesti.

[82], [83]

Differentiaalinen diagnoosi

Diafragmaalinen tyrä erottuu kaikkien ruoansulatuskanavan sairauksien kanssa, jotka ilmenevät epigastriumin kipuina ja rintalastan takana, närästys, röyhtäily, oksentelu, dysfagia. Täten diafragmainen hernia tulisi erottaa kroonisesta gastriitista, mahahaavan taudista, kroonisesta haimatulehduksesta, paksusuolen taudeista, sappirakenteen tulehduksellisista sairauksista. Samalla on välttämätöntä analysoida huolellisesti näiden sairauksien oireita (se on esitetty asianomaisissa luvuissa) ja tuottaa FGDS: ää ja mahalaukun fluoroskopiaa, joka melkein aina sallii voimakkaasti diagnosoida tai sulkea pois diafragmaisen tyrä.

Joskus on välttämätöntä, että diafragmainen tyrä erottuu diafragman (Petitin tauti) rentoutumiseen tai halvaantumiseen. Kun kalvo rentoutuu, sen vastustuskyky heikkenee ja vatsaelimet siirtyvät rintakehään, mutta toisin kuin diafragmaalinen tyrä, ne eivät sijaitse ylhäällä, vaan kalvon alapuolella.

Kalvon rentoutuminen on synnynnäinen ja hankittu, oikea ja vasen, osittainen ja täydellinen. Diafragmaalisen hernian kanssa on yleensä tarpeen erottaa kalvon vasemman kupolin rentoutuminen. Samanaikaisesti vatsa ja paksusuoli (pernan kulma, joskus osa poikittaissuolesta) liikkuvat ylöspäin ja vatsa on merkittävästi epämuodostunut, se taipuu ja muistuttaa kaskadin vatsaa.

Kalvon vasemman kupolin rentoutumisen tärkeimmät oireet ovat seuraavat:

• raskauden tunne epigastriumissa syömisen jälkeen;
• nielemisvaikeudet;
• röyhtäily;
• pahoinvointi, joskus oksentelu;
• närästys;
• sydämentykytys ja hengenahdistus;
• kuiva yskä;
• Röntgenkuvaus määrittää kalvon vasemman kupolin tason jatkuvan nousun. Hengityksen aikana kalvon vasen kupoli suorittaa molemmat normaalit liikkeet (laskeutuvat inspiraatiolle, nousee ulos), ja paradoksaaliset liikkeet (nousevat inspiraatiolla, laskeutuvat vanhenemiseen), mutta liikkeiden amplitudi on rajoitettu;
• vasemman keuhkon alemman kentän tummeneminen ja sydämen varjon siirtyminen oikealle;
• mahalaukun kaasukupla ja paksusuolen pernan taivutus, vaikka ne siirtyisivät rintaonteloon, sijaitsevat kalvon alapuolella.

Melko usein diafragmainen tyrä on erilaistunut iskeemisen sydänsairauden kanssa (rintakipuja, sydämen rytmihäiriöitä). CHD: lle ominaiset tunnusmerkit (toisin kuin diafragmainen hernia) ovat kivun esiintyminen fyysisen tai psyko-emotionaalisen stressin korkeudessa, usein kipua säteilyttämällä vasemmassa kädessä, vasemmassa partaassa, iskeemisissä muutoksissa EKG: ssä. Diafragmaalisen hernian aiheuttama retrosternal kipu, jolle on tunnusomaista sen ulkonäkö vaakasuorassa asennossa, kipu helpottaa pystysuorassa asennossa ja alkalien ottamisen jälkeen, syömisen jälkeen esiintyvä vakava närästys, EKG: n iskeemisten muutosten puuttuminen. Ei kuitenkaan pidä unohtaa, että IHD: n ja diafragmaalisen tyräyhdistelmän yhdistelmä on mahdollista ja että diafragmainen tyrä voi aiheuttaa IHD: n pahenemista.

[84], [85],

Hoito diafragmainen tyrä

Diafragman ruokatorven aukon (diafragmainen hernia) asymptomatisesti jatkuva liukuhevonen ei vaadi spesifistä hoitoa. Potilaat, joilla on samanaikainen GERD, tarvitsevat hoitoa. Ruokatorven keuhkoputken vajaatoiminta vaatii kirurgista hoitoa rikkomisriskin vuoksi.