Mitral regurgitation

Mitral-regurgitaatio - mitraaliventtiilin vika, joka johtaa virtauksen syntymiseen vasemmasta kammiosta (LV) vasempaan atriumiin systolin aikana. Mitraalisen regurgitaation oireet ovat sydämentykytys, hengenahdistus ja holosistolinen melu sydämen kärjessä. Mitraalisen regurgitaation diagnoosi todetaan fyysisen tarkastuksen ja ehokardiografian avulla. Potilaita, joilla on kohtalainen, oireeton mitraalinen regurgitaatio, on seurattava, mutta progressiivinen tai oireenmukainen mitraalinen regurgitaatio on merkki mitraaliventtiilin palauttamisesta tai korvaamisesta.

[1], [2], [3], [4], [5],

Syyt mitraalinen regurgitaatio

Yleisiä syitä ovat mitraaliventtiilin prolapsi, papillaaristen lihasten iskeeminen toimintahäiriö, reumaattinen kuume ja mitraaliventtiilirenkaan laajeneminen, joka on sekundaarinen systolisen toimintahäiriön ja vasemman kammion laajentumisen vuoksi.

Mitral-regurgitaatio voi olla akuutti tai krooninen. Akuutin mitraalisen regurgitaation syitä ovat papillarihasten iskeeminen toimintahäiriö tai niiden repeämä; infektiivinen endokardiitti, akuutti reumaattinen kuume; mitraalisen venttiilin tai subvalvulaarisen laitteen rungon spontaani, traumaattinen tai iskeeminen repeämä tai repeämä; vasemman kammion akuutti laajentuminen myokardiitin tai iskemian ja proteesin mitraalisen venttiilin mekaanisen vian vuoksi.

Kroonisen mitraalisen regurgitaation yleiset syyt ovat samat kuin akuutin mitraalisen regurgitaation syyt ja myös mitraaliventtiilin prolapsi (MVP), mitraaliventtiilirenkaan laajeneminen ja papillaaristen lihasten ei-iskeeminen toimintahäiriö (esimerkiksi vasemman kammion laajentumisen vuoksi). Kroonisen mitraalisen regurgitaation harvinaisia syitä ovat eteislihaksen myrkytys, synnynnäinen endokardiaalivika, jossa on halkeaminen etuventtiiliä, SLE, akromegalia ja mitraalirenkaan kalkkiutuminen (pääasiassa iäkkäillä naisilla).

Vastasyntyneillä mitraalisen regurgitaation todennäköisimpiä syitä ovat papillaarinen lihasten toimintahäiriö, endokardiaalinen fibroelastoosi, akuutti myokardiitti, split mitraaliventtiili, jossa on endokardiaalinen vika (tai ilman sitä) ja mitraalisen venttiilin myxomatous degeneraatio. Mitraalinen regurgitaatio voidaan yhdistää mitraalisen stenoosin kanssa, jos paksut venttiilin lehtiset eivät sulkeudu.

Akuutti mitraalinen regurgitaatio voi aiheuttaa akuutin keuhkopöhön ja kummankin kammion vajaatoiminnan kardiogeenisen sokin, hengityksen pysähtymisen tai äkillisen sydämen kuoleman vuoksi. Kroonisen mitraalisen regurgitaation komplikaatioita ovat vasemman atriumin (LP) asteittainen laajentuminen; dilataatio ja vasemman kammion hypertrofia, joka aluksi kompensoi regurgitaation virtaa (pitämällä aivohalvauksen tilavuus), mutta lopulta tapahtuu dekompensointia (aivohalvauksen väheneminen); eteisvärinä (AI), jossa on tromboembolia ja infektiivinen endokardiitti.

[6], [7], [8], [9]

Oireet mitraalinen regurgitaatio

Akuutti mitraalinen regurgitaatio aiheuttaa samat oireet kuin akuutti sydämen vajaatoiminta ja kardiogeeninen sokki. Useimmilla potilailla, joilla on krooninen mitraalinen regurgitaatio, ei ole aluksi oireita, ja kliiniset ilmenemismuodot näkyvät vähitellen, kun vasen atrium kasvaa, keuhkojen paine kasvaa ja vasemman kammion remodeling tapahtuu. Oireita ovat hengenahdistus, väsymys (sydämen vajaatoiminnasta) ja sydämentykytys (usein johtuu eteisvärinästä). Joskus potilaille kehittyy endokardiitti (kuume, ruumiinpainon menetys, embolia).

Oireet ilmenevät, kun mitraalinen regurgitaatio muuttuu kohtalaiseksi tai vaikeaksi. Tutkimuksessa ja palpoitumisessa voidaan havaita voimakas pulssi sydämen kärjen projektioalueella ja vasemmanpuoleisen rinta-alueen voimakkaat liikkeet suurennetun vasemman atriumin vuoksi. Vasemman kammion supistukset, joita vahvistetaan, suurennetaan ja siirretään alas ja vasemmalle, osoittavat vasemman kammion hypertrofiaa ja dilatoitumista. Rintakehän kudosten diffuusinen esiaste nousee vakavaan mitraaliseen taantumiseen vasemman atriumin lisääntymisen vuoksi, mikä aiheuttaa sydämen siirtymisen etupäässä. Regurgitaation (tai vapina) kohinaa voi tuntea vakavissa tapauksissa.

Auskultation aikana sydänsävy (S1) saattaa heikentyä tai puuttuu, jos venttiilin esitteet ovat jäykkiä (esimerkiksi yhdistettynä mitraalista stenoosia ja mitraalista regurgitaatiota reumaattisen sydänsairauden taustalla), mutta yleensä se on, jos venttiilit ovat pehmeitä. Sydänääni II (S2) voidaan jakaa, jos vakava keuhkoverenpainetauti ei ole kehittynyt. III-sydämen sävy (S3), jonka tilavuus kärjessä on verrannollinen mitraalisen regurgitaation asteeseen, heijastaa vasemman kammion voimakasta laajentumista. IV-sydämen sävy (S4) on ominaista äskettäiselle sointujen rikkoutumiselle, kun vasemmassa kammiossa ei ollut tarpeeksi aikaa laajentamiseen.

Mitalin regurgitaation tärkein merkki on holosystolinen (pansystolinen) melu, joka kuulee parhaiten sydämen kärjessä stetoskoopin läpi kalvolla, kun potilas sijaitsee vasemmalla puolella. Kohtalaisen mitraalisen regurgitaation myötä systolinen murmia on korkealla taajuudella tai puhallusmerkillä, mutta kun virtaus kasvaa, siitä tulee matala tai keskitaso. Melu alkaa S1: llä olosuhteissa, jotka aiheuttavat puutteita koko systolin aikana (esimerkiksi tuhoutuminen), mutta usein alkaa S: n jälkeen (esimerkiksi kun kammion laajeneminen systoliin vääristää venttiililaitetta ja myös kun sydänlihaksen iskemia tai fibroosi muuttaa dynamiikkaa). Jos melu alkaa S2: n jälkeen, se jatkuu aina S3: een. Melu siirtyy vasemmalle kainaloon; voimakkuus voi pysyä samana tai muuttuu. Jos intensiteetti muuttuu, kohina nousee äänenvoimakkuutta kohti S2: ta. Mitraalisen regurgitaation kohina nousee kättely tai kyykky, koska perifeerinen verisuoniresistenssi kasvaa, jolloin vasemman atriumin regurgitaatio lisääntyy. Melun voimakkuus pienenee, kun potilas seisoo tai Valsalva-liikkeen aikana. Lyhyt, määrittelemätön keskimääräinen diastolinen murmumi, joka johtuu runsaasta mitraalisesta diastolisesta virtauksesta, voi välittömästi seurata S2: ta tai näyttää jatkuvan.

Mitraalisen regurgitaation melu voidaan sekoittaa kolmiulotteiseen regurgitaatioon, mutta viimeisenä kohina nousee sisäänhengityksen aikana.

[10], [11], [12], [13]

Komplikaatiot ja seuraukset

Komplikaatioihin kuuluvat progressiivinen sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt ja endokardiitti.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostiikka mitraalinen regurgitaatio

Alustava diagnoosi tehdään kliinisesti ja vahvistetaan ehokardiografialla. Doppler-ehokardiografiaa käytetään regurgitaation virtauksen havaitsemiseksi ja sen vakavuuden arvioimiseksi. Kaksiulotteista ehokardiografiaa käytetään tunnistamaan mitraalisen regurgitaation syyt ja keuhkovaltimon hypertensio.

Jos epäillään endokardiitin tai venttiilin trombin, transesofageaalinen ehokardiografia (TEE) voi tarjota tarkemman mitraaliventtiilin ja vasemman atriumin visualisoinnin. TEE: tä määrätään myös tapauksissa, joissa mitraaliventtiilin muovia suunnitellaan sen sijaan, että se korvaisi sen, koska tutkimus vahvistaa vakavan fibroosin ja kalkkeutumisen puuttumisen.

Aluksi EKG ja rintaröntgen suoritetaan yleensä. EKG voi paljastaa vasemman atriumin laajentumisen ja vasemman kammion hypertrofian iskemian kanssa tai ilman sitä. Sinun rytmi on yleensä läsnä, jos mitraalinen regurgitaatio on akuutti, koska ei ollut aikaa eteisen venyttämiselle ja uudelleenmuodostukselle.

Rintakehän röntgenkuva akuutissa mitraalisessa regurgitaatiossa voi osoittaa keuhkopöhön. Muutoksia sydämen varjossa ei havaita, jos samanaikaisesti ei ole kroonista patologiaa. Rintakehän röntgenkuvaus kroonisessa mitraalirauhasessa voi osoittaa vasemman atriumin ja vasemman kammion suurenemista. Sydämen vajaatoiminnassa on myös mahdollinen verisuonien ruuhkautuminen ja keuhkopöhö. Keuhkojen verisuonien ruuhkautuminen rajoittuu oikean yläreunaan, joka on noin 10% potilaista. Todennäköisesti tämä vaihtoehto liittyy oikean ylemmän lohen ja keskushermoston laajenemiseen johtuen selektiivisestä regurgitaatiosta näihin suoniin.

Ennen leikkausta suoritetaan sydänkatetrointi pääasiassa sepelvaltimotaudin havaitsemiseksi. Ilmeinen eteisystystolinen aalto havaitaan, kun määritetään keuhkovaltimon tukkeuman paine (keuhkojen kapillaareissa kiila paine) kammion systolin aikana. Ventraalografiaa voidaan käyttää mitraalisen regurgitaation kvantifiointiin.

[22], [23], [24], [25]

Hoito mitraalinen regurgitaatio

Akuutti mitraalinen regurgitaatio on osoitus hätätilan mitraaliventtiilin korjaamisesta tai vaihtamisesta. Potilaat, joilla on iskeeminen papillaarinen lihasten repiminen, voivat myös vaatia sepelvaltimon revaskularisaatiota. Ennen kirurgisen toimenpiteen suorittamista voidaan antaa natriumnitroprussidi tai nitroglyseriini jälkikuormituksen vähentämiseksi, mikä parantaa aivohalvauksen määrää ja vähentää kammion tilavuutta ja regurgitaation vakavuutta.

Kroonisen mitraalisen regurgitaation radikaali hoito on muovi- tai proteesiventtiili, mutta potilailla, joilla on oireeton tai kohtalainen krooninen mitraalinen regurgitaatio ja pulmonaalisen verenpaineen tai MA: n puuttuminen, voidaan rajoittaa säännölliseen seurantaan.

Tällä hetkellä leikkauksen ihanteellinen aika ei ole määritetty, mutta operaation suorittaminen ennen kammion dekompensointia kehittyy (lopullinen diastolinen halkaisija, joka määritetään echokardiografian aikana> 7 cm, lopullinen systolinen halkaisija> 4,5 cm, ulostyöntöfraktio <60%) parantaa tuloksia ja vähentää todennäköisyyttä vasemman kammion toimintojen heikkeneminen. Dekompensoinnin kehittymisen jälkeen kammion toiminta riippuu mitraalisen regurgitaation jälkeisen kuormituksen vähenemisestä, ja noin 50%: lla dekompensoituneista potilaista venttiilin vaihto johtaa huomattavaan vähenemiseen ejektointirakenteessa. Potilailla, joilla on kohtalainen mitraalinen regurgitaatio ja merkittävä vakava sepelvaltimotauti, perioperatiivinen kuolleisuus on 1,5% eristetyllä aorto-sepelvaltimon ohitusella ja 25% samanaikaisilla venttiilinvaihdolla. Jos on tekninen mahdollisuus, on suositeltavaa muovata venttiili proteesien sijasta; perioperatiivinen kuolleisuus on 2–4% (proteesien osalta 5–10%), ja pitkäaikainen ennuste on melko hyvä (80–94% eloonjäämisestä 5–10 vuotta verrattuna 40–60% proteeseihin).

Antibioottinen ennaltaehkäisy on ilmoitettu ennen bakteerien aiheuttavia toimenpiteitä. Reumaattisen mitraalisen regurgitaation tapauksessa, joka on kohtalaisen vakava, penisilliinivalmisteita suositellaan jatkuvasti, kunnes ne ovat noin 30-vuotiaita toistuvan akuutin reumaattisen kuumeen ehkäisemiseksi. Useimmissa länsimaissa reuma on erittäin harvinaista 30 vuoden kuluttua, mikä rajoittaa tarvittavan ehkäisyn kestoa. Koska pitkäaikainen antibioottihoito voi johtaa sellaisten mikro-organismien resistenssin kehittymiseen, jotka voivat aiheuttaa endokardiittiä, potilaille, jotka saavat jatkuvasti penisilliinilääkkeitä, voidaan lisäksi antaa muita antibiootteja endokardiitin estämiseksi.

Tromboembolian estämiseksi käytetään antikoagulantteja sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Vaikka vaikea mitraalinen regurgitaatio pyrkii erottamaan eteisrauhaa ja siten ehkäisemään jonkin verran tromboosia, useimmat kardiologit suosittelevat antikoagulanttien käyttöä.

Ennuste

Ennuste riippuu vasemman kammion toiminnoista, mitraalisen regurgitaation vakavuudesta ja kestosta sekä mitraalisen regurgitaation vakavuudesta ja syystä. Heti kun mitraalinen regurgitaatio ilmenee, sen jälkeen joka vuosi sen jälkeen noin 10%: lla potilaista kehittyy mitraalisen regurgitaation kliinisiä oireita. Noin 10% potilaista, joilla on krooninen mitraalinen regurgitaatio, joka johtuu mitraaliventtiilin prolapsista, tarvitsee kirurgista interventiota.

[26]