Hydrothorax

Seroosin nesteen - transudaatin tai eksudaatin - patologinen kertyminen pleuraonteloon määritellään hydrotoraksiksi.

Epidemiologia

Kliinisten tilastojen mukaan sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla kehittyy molemminpuolinen hydrothorax 81 %:lla tapauksista, oikeanpuoleinen hydrothorax 12 %:lla ja vasemmanpuoleinen hydrothorax 7 %:lla tapauksista.

Keuhkosyövässä hydrothoraksia esiintyy 7–15 %:lla potilaista, nivelreumassa 3–5 %:lla. Maksakirroosissa tätä patologiaa esiintyy 5–6 %:lla potilaista, ja noin 80 % tapauksista esiintyy hydrothoraksia pleuraontelon oikealla puolella. Hypoalbuminemiassa ja nefroottisessa oireyhtymässä hydrothoraksia esiintyy 90 %:lla tapauksista.

Lääkärit tunnistavat haimatulehdukseen liittyvän hydrotoraksin noin 25 prosentilla potilaista.

Syyt hydrothorax

Hydrotoraksi on ei-tulehduksellinen pleuraeffuusion tyyppi, ja yleisimpiä syitä tällaiselle seroosisen nesteen effuusiolle ympäröivän pleuran levyjen väliin ovat krooninen kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, kirroosi, pahanlaatuisuus ja/tai etäpesäkkeet.

Alaraajojen turvotus ja hydrothorax sydämen vajaatoiminnassa ovat osa turvotusoireyhtymää, jota esiintyy laajentuneessa kardiomyopatiassa ja sydämen oikean kammion toiminnallisessa vajaatoiminnassa. Myös kompensoimattomassa vasemman kammion vajaatoiminnassa esiintyy lisääntynyttä kudosnesteen (interstitiaalisen nesteen) määrää, joka vuotaa pleuraonteloon viskeraalisen pleuran (sen sisemmän läppän) kautta.

Yleensä maksakirroosissa esiintyvä hydrothorax kehittyy patofysiologisten häiriöiden komplikaationa taudin loppuvaiheessa. Tässä tapauksessa pleuratransudaatin tilavuus voi olla yli 0,5 litraa ja se muodostuu useammin pleuraontelon oikealle puolelle - oikeanpuoleinen hydrothorax.

Munuaisten vajaatoimintaa ja nefroottista oireyhtymää sairastavilla potilailla kongestiivinen hydrothorax kehittyy vaikean hypoalbuminemian (veren proteiinipitoisuuden lasku) taustalla. Ja munuaisten vajaatoiminnan vuoksi peritoneaalidialyysipotilailla voi kehittyä akuutti hydrothorax.

Oikean- tai vasemmanpuoleista hydrothoraksia esiintyy myös keuhkoembolian ( TELA) yhteydessä; kilpirauhasen vajaatoiminnan, autoimmuunityreoidiitti tai myksedeema -potilailla kilpirauhasen vajaatoiminnan tai myksedeeman yhteydessä; keuhkosarkoidoosin tai autoimmuunisairauksien (nivelreuma tai lupus) yhteydessä.

Molemminpuolinen eli molemminpuolinen hydrothorax (nestettä molemmissa pleuraonteloissa) havaitaan rintakehän traumaattisissa hydrothorax-tapauksissa. Jos vamma on suljettu, hydrothorax voi kehittyä myös kylkiluun murtuman yhteydessä, mutta kylkiluun murtuma voi johtaa pleuraontelon eheyden rikkoutumiseen ja keuhkojen repeämiseen, mikä tällaisissa tapauksissa johtaa ilmarintaan.

Kahdenvälinen hydrothorax on myös tyypillistä eksudatiiviselle pleuriitille, ja yhdessä hydroperikardiumin kanssa sitä voidaan havaita potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta, sydänlihaksen tulehdus, keuhkosarkoidoosi ja systeeminen lupus erythematosus.

Eksudatiivinen hydrothoraksi kehittyy eksudatiivisessa pleuriitissa ja keuhkoemboliassa ja yhtenä epäsuotuisasta keuhkokomplikaatiosta akuutissa haimatulehduksessa.

Onkologisessa hoidossa hydrothoraksia voi esiintyä minkä tahansa kasvaimen yhteydessä, joka etäpesäkkeistä lähettää pleuraan tai keuhkoihin, mutta hydrothoraksia esiintyy yleisimmin keuhkosyövässä, pleuramesotelioomassa ja rintasyövässä. Eritteen kertymistä pleuraonteloon voi esiintyä myös potilailla, joilla on mediastinaalinen non-Hodgkinin lymfooma, maksasolukarsinooma ja Meigsin oireyhtymä munasarjasyövässä.

Hydrothorax raskauden aikana on mahdollinen vaikeassa pre-eklampsiassa, Burhaven oireyhtymässä - ruokatorven spontaanissa puhkeamisessa hyperemesiksen (raskaana olevien naisten lannistumattoman oksentelun) vuoksi sekä IVF:n (koeputkihedelmöitys) käytön yhteydessä - munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän kehittymisen vuoksi, joka voi ilmetä munasarjojen follikkelien kehityksen stimulaation (ovulaation induktio) - hCG:n (ihmisen istukkagonadotropiini) injektioiden jälkeen.

Useimmissa tapauksissa lasten hydrothoraksi kehittyy diffuusissa munuaissairauksissa: akuutissa ja kroonisessa nefriitissä, lipoidinefroosissa, munuaisvaltimoiden poikkeavuuksissa ja sairauksissa, munuaisten vajaatoiminnassa ja peritoneaalidialyysin jälkeen.

Koska hydrothoraksia ei yhdistetä infektioperäiseen tulehdukseen, seroosiin nestekertymään keuhkojen tulehduksessa, jolla on virus- tai bakteeriperäinen etiologia, pätevät pulmonologit määrittelevät sen parapneumoniseksi pleuraeffuusioksi, eivät hydrothoraksiksi keuhkokuumeessa. Ja tällainen effuusio kehittyy lähes puolessa pneumokokkikeuhkokuumetapauksista. [ 1 ], [ 2 ]

Riskitekijät

Etiologisesti liittyvien sairauksien lisäksi hydrotoraksin kehittymisen riskitekijöitä ovat:

• Tupakointi ja alkoholin väärinkäyttö;
• Hyvänlaatuinen asbestipleuriitti;
• Dresslerin oireyhtymä;
• Polykystinen munuaissairaus;
• Keltavarpaankynsi-oireyhtymä, joka tunnetaan myös primaarisena lymfedeemana;
• Sidekudossairaudet, mukaan lukien systeeminen skleroosi, granulomatoosi polyangiitilla, Stillin tauti (juveniili nivelreuma);
• Lisääntynyt kapillaarien läpäisevyys;
• Avohoidon peritoneaalidialyysi;
• Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus;
• Sädehoito rintakehän alueelle;
• Pitkäaikainen ergotalkaloidien, sekä metotreksaatin (antimetabolinen aine), rytmihäiriölääkkeen amiodaronin ja antiseptisen nitrofurantoiinin (furodoniinin) käyttö.

Synnyssä

Sydämen vajaatoiminnassa hydrotoraksin muodostumismekanismi johtuu sydämen vajaatoiminnan patogeneesistä, erityisesti sydämen minuuttitilavuuden ja munuaisten verenkierron vähenemisestä, vesi-elektrolyyttitasapainon muutoksista (natriumin kertymisestä ja hypernatremiasta johtuen sen käänteisen imeytymisen lisääntymisestä), solunulkoisen nesteen määrän lisääntymisestä, hypervolemiasta (kiertävän veren määrän lisääntymisestä), verisuonten seinämän läpäisevyyden ja hydrostaattisen paineen lisääntymisestä molemmissa verenkiertoissa.

Hydrotoraksin patogeneesi maksakirroosipotilailla selittyy askiteksen kehittymisellä, joka johtuu lisääntyneestä paineesta porttilaskimossa - portaalihypertensio. Lisääntyneen vatsaontelon paineen ja negatiivisen rintaontelon paineen (joka syntyy sisäänhengityksen aikana) yhdistelmällä nestettä siirtyy vatsaontelosta pleuraonteloon pallean pienten vikojen kautta (lähellä niiden jänteitä).

Lisäksi ratkaisevassa roolissa on maksan seerumin globulaarisen proteiinin albumiinin tuotannon merkittävä väheneminen - hypoalbuminemia, jossa solunulkoisen nesteen jakautumisen tasapaino veriplasman ja ulosvirtauksen välillä häiriintyy ja verisuonten sisäinen onkoottinen (kolloidi-osmoottinen) paine laskee, mikä johtaa verisuonten sisäisen nesteen pääsyyn kudoksiin.

Onkologisissa ja autoimmuunisairauksissa eksudatiivisen hydrotoraksin muodostumisen mekanismi johtuu joko lisääntyneestä kapillaarien läpäisevyydestä tai riittämättömästä imusuonten imeytymisestä.

Ei-tulehduksellisen pleuraeffuusion kehittyminen munuaisten vajaatoiminnassa osana nefroottista oireyhtymää johtuu onkoottisen paineen laskusta, joka johtuu albumiinin erittymisen lisääntymisestä virtsaan ja sen pitoisuuden laskusta veriplasmassa.

Jos pleuraontelossa on kiinnikkeitä (adheesioita) ja viskeraalisiin pleurapoimuihin on kertynyt seroosista nestettä, muodostuu rajoittunut tai tyhjentynyt hydrothorax. Paikannuksesta riippuen jaetaan mediastinaalinen, paramediastinaalinen, interradiaalinen (lobarinen), costo-diafragmaattinen (peri-costal), pallea- tai basaalinen hydrothorax. [ 3 ]

Oireet hydrothorax

Hydrothorax kuuluu pleuraoireyhtymään, jonka ensimmäiset oireet ovat painon ja paineen tunne rinnassa, vaikka oireita ei välttämättä ole, jos pleuraontelossa on pieniä määriä nestettä.

Merkittävä nesteen kertyminen aiheuttaa tyypillisiä hengitystieoireita. Siten hydrothoraksin yhteydessä esiintyvän sisäänhengityshengenahdistuksen vaihteleva voimakkuus on seurausta keuhkojen puristuksesta liiallisen keuhkopussin sisäisen nesteen vuoksi.

Hydrotoraksiin liittyy lisääntynyttä väsymystä, kosteaa hengityksen vinkumista, ihon syanoosia, kaulan laskimoiden turvotusta ja yskää, joka ei tuota ainetta. Syvät hengitykset voivat aiheuttaa kipua välikarsinassa.

Hydrotoraksin kliiniset ilmentymät kirroosissa vaihtelevat oireettomasta kulusta vaikeaan hengitysvajaukseen. Kirroosiin liittyvässä hydrotoraksissa voi esiintyä myös subfebriiliä, vaikka muissa tapauksissa ruumiinlämpö laskee hieman.

Komplikaatiot ja seuraukset

Mikä on hydrotoraksin vaara? Merkittävän effuusiomäärän seurauksena pleuraontelossa voi olla sydämen siirtyminen sekä keuhkokudoksen puristuminen, mikä aiheuttaa sen tiivistymistä - keuhkojen (tai sen yksittäisten segmenttien) atelektaasia, johon liittyy restriktiivinen hengitysvajaus jahengitysvajauksen kehittyminen.

Tämä vähentää hengityksen minuuttitilavuutta, kehittyy hypoksiaa (hapen puute valtimoveressä) ja hyperkapniaa (hiilidioksidipitoisuuden nousu veressä), mikä johtaa systeemisiin, monielintä koskeviin komplikaatioihin.

Lisäksi monissa tapauksissa seroosia nestettä voi kerääntyä uudelleen pleuraonteloon, mikä tarkoittaa, että hydrothorax voi uusiutua.

Diagnostiikka hydrothorax

Keuhkoputkionteloon kertyvän seroosinesteen patologisen kertymisen diagnosoinnissa pulmonologit käyttävät erilaisia menetelmiä:

• Keuhkojen tunnustelu;
• Keuhkojen auskultaatio; hydrotoraksin auskultaatio osoittaa vesikulaarista hengitystä - hengitysäänen merkittävä väheneminen;
• Keuhkojen lyömäsoittimet, jotka paljastavat tylsistyneen äänen napautettaessa, eli hydrotoraksin lyömäsoittimien äänelle on ominaista tylsistynyt tärykalvon sävy, joka on ominaista nesteen kertymiselle pleuraonteloon.

Hydrotoraksin punktuurisointi suoritetaan - diagnostinen torakenteesin, lisätietoja on kohdassa - pleuraontelon punktio.

Ja tehdään pleuranesteen yleinen kliininen tutkimus, otetaan verikokeita (yleisiä ja biokemiallisia), yleinen virtsaanalyysi.

Keuhkopussin ontelon visualisointiin tarkoitettuja instrumentaalisia diagnostisia menetelmiä ovat keuhkojen röntgenkuvaus, keuhkopussin ontelon endoskooppinen tutkimus - torakoskopia, kontrastitehostettu ultraäänitutkimus - keuhkopussin ultraäänitutkimus sekä TT - rintakehän tietokonetomografia ja keuhkojen TT-angiografia.

Hydrotoraksin röntgenkuvassa näkyy keuhkokentän tai sen osan tummuminen.

Ultraäänellä havaittu hydrothorax näyttää homogeeniselta anekogeeniseltä alueelta, jonka rajat ovat kaksi anekogeenistä vaakasuoraa varjoa takarivistä ja keuhkolinjasta - parietaalinen ja viskeraalinen pleura.

Tietokonetomografia mahdollistaa keuhkojen, keuhkopussin ja keuhkopussin ontelon visualisoinnin; hydrothorax TT:ssä näkyy homogeenisena, vesimäisenä nesteenä keuhkopussin ontelossa. TT antaa myös tietoa pleuraeffuusion kvantifioimiseksi.

Differentiaalinen diagnoosi

Erotusdiagnoosi on tarpeen hydrotoraksin varmistamiseksi, ensisijaisesti eksudaatin ja transudaatin erotusdiagnoosina.

On tarpeen erottaa toisistaan hydrothoraksi ja viskeraalinen pleurapaksunta, jotka aiheuttavat samanlaisia oireita: eksudatiivinen pleuriitti ja hydrothoraksi, hydrothoraksi ja turvotus mediastiniitissa (infektion seurauksena, ylemmän mediastinumin tähystyksen tai rintakehän leikkauksen jälkeen); ilma pleuraontelossa - pneumotoraksi ja hydrothoraksi; keuhkokudoksen paksuuntuminen - atelektaasi ja hydrothoraksi; veren esiintyminen pleuraontelossa - hemotoraksi ja hydrothoraksi. Myös hydrothoraksin ja keuhkolaajentuman erottaminen vaaditaan.

Hoito hydrothorax

Hydrotoraksia hoidettaessa on hoidettava myös taustalla olevaa sairautta, eli taustalla olevaa sairautta on hoidettava:

• Sydämen vajaatoiminnan hoito
• Kroonisen haimatulehduksen hoito
• Munasarjasyövän hoito yms.

Maksan hydrotoraksin hoito voi koostua suolan ja veden saannin rajoittamisesta sekä diureettien antamisesta. Kirroosissa esiintyvän hydrotoraksin lääkehoitoon voivat kuulua portaalihypertensiota vähentävät lääkkeet: beetasalpaajat (propranololi, nadololi jne.) ja statiinit (esim. simvastatiini).

Poista seroosista nestettä pleuraontelosta perkutaanisella torakenttisella (pleurocentesis), eli pleuraontelon tyhjentämisellä hydrotoraksissa ultraääniohjauksessa troakaarin avulla - kiinteän kanyylin, jonka läpi tyhjennysputki asetetaan oikeaan paikkaan.

Transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen shuntti (TIPS), porttilaskimon matalapaineinen yhteys viereisiin verisuoniin, mikä vähentää intrahepaattista verenvirtauspainetta ja nesteen ulosvirtausta pleuraonteloon, on antanut positiivisia tuloksia maksahydrotoraksin hoidossa. [ 4 ]

Hydrotoraksin antibiootteja ei määrätä, koska se ei ole tarttuva.

Vaihtoehtoisesti - kansanlääkkeinä vesitoraksiin - käytä fytoterapiaa: Kasvien, kuten diskurenian (Descurainia sophia), mukularäpylän (Asclepias tuberosa), kansui-maitoherneen (Euphorbia kansui) tai Pekinginmaitoherneen (Euphorbia pekinensis), lakonoksen (Phytolacca americana), metsänruskean (Angelica sylvestris) ja lääkeraparperin (Rheum officinale), juurien ja juurakoiden keittämistä ja/tai hauduttamista.

Ennaltaehkäisy

Hydrotoraksin ehkäisyä helpottaa etiologisesti liittyvien sairauksien oikea-aikainen hoito.

Ennuste

Onnistunut torakenttisi ja taustalla olevan patologian oikea etiologinen hoito luovat edellytykset hydrotoraksin lopputuloksen suotuisalle ennusteelle, lukuun ottamatta maksakirroosin ja autoimmuunisairauksien terminaalivaihetta.