Keuhkokentän tai sen osan tummuminen.

Useimpiin keuhkosairauksiin liittyy keuhkokudoksen tiivistyminen eli sen ilmavuuden väheneminen tai puuttuminen. Tiivistynyt kudos absorboi röntgensäteilyä voimakkaammin. Vaalean keuhkokentän taustalla näkyy varjo tai, kuten sanotaan, tummuminen. Tummentumisen sijainti, koko ja muoto riippuvat luonnollisesti leesion laajuudesta. Tyypillisiä tummumistyyppejä on useita. Jos patologinen prosessi on vaikuttanut koko keuhkoon, koko keuhkokenttä on röntgenkuvassa jossain määrin tummunut. Tätä oireyhtymää kutsutaan "keuhkokentän laajaksi tummumiseksi". Sitä ei ole vaikea havaita - se on silmiinpistävä ensi silmäyksellä kuvassa. Sen substraatti on kuitenkin määritettävä välittömästi. Koko keuhkokentän tummuminen johtuu useimmiten pääkeuhkoputken tukkeutumisesta ja vastaavan keuhkon atelektaasista.

Atelektaattisessa keuhkossa ei ole ilmaa, joten sen varjo on tasainen. Lisäksi se on pienentynyt, joten välikarsinan elimet ovat siirtyneet kohti tummumista. Nämä kaksi merkkiä riittävät keuhkon atelektaasin tunnistamiseen ja sen alkuperän (pääkeuhkoputken kasvain, sen vaurio, vierasesine) tarkkaan määrittämiseen tomografian ja fibrobronkoskopian avulla. Samanlainen kuva voidaan saada keuhkon poiston (pneumonektomia) jälkeen, mutta tämä vaihtoehto käy ilmi anamneesista.

Toinen patologinen prosessi, jossa välikarsinan elimet siirtyvät kohti laajaa tummumista, on fibrothorax keuhkokirroosissa. Tässä patologiassa tummuminen ei kuitenkaan ole koskaan tasaista: sen taustalla on erotettavissa säilyneen keuhkokudoksen alueita, turvonneita lohkoja, joskus onteloita, karkeita kuituisia naruja jne.

Tulehduksellinen infiltraatio leviää hyvin harvoin koko keuhkoon. Jos näin käy, havaitaan myös keuhkokentän laaja tummuminen. Se erotetaan atelektaasista paitsi kliinisen kuvan myös röntgenkuvien perusteella. Välikarsinan elimet pysyvät paikoillaan keuhkokuumeen aikana, ja tummumisen taustalla voidaan havaita ilmalla täytetyt keuhkoputkien ontelot.

Lopuksi on erittäin tärkeää huomauttaa, että keuhkokentän tummumista voi aiheuttaa paitsi keuhkokudoksen tiivistyminen, myös pleuraonteloon kertynyt neste. Suuren nestekertymän yhteydessä tummuminen muuttuu laajaksi ja tasaiseksi, kuten atelektaasissa, mutta välikarsinan elimet siirtyvät vastakkaiselle puolelle.

Paljon useammin patologinen prosessi ei vaikuta koko keuhkoon, vaan vain lohkoon, osaan lohkosta, segmenttiin tai jopa alasegmenttiin. Röntgenkuvissa näkyy varjo, joka vastaa muuttunutta lohkoa, segmenttiä tai alasegmenttiä sijainniltaan, kooltaan ja muodoltaan. Tätä oireyhtymää kutsutaan "keuhkokentän rajoittuneeksi tummumiseksi". Sen substraatti on keuhkokudoksen infiltraatio (kaiken eritteen kertyminen alveoleihin), keuhkokudoksen atelektaasi tai skleroosi, kasvaimen kasvu.

Kun röntgenkuvissa on havaittu rajallinen tummuminen, on ensin määritettävä sen topografia eli määritettävä, mikä lohko, segmentti tai alsegmentti on tiivistynyt. Tehtävä on pohjimmiltaan yksinkertainen, jos kuvia on kahdessa projektiossa, koska jokaisella lohkolla ja jokaisella segmentillä on tietty paikka rintaontelossa. Tummumisen alustan määrittäminen on vaikeampaa. Tietenkin anamneesitiedot, kliiniset ja laboratoriotutkimusten tulokset valaisevat usein keuhkokudoksen tiivistymisen luonnetta. Radiologi muodostaa kuitenkin aina oman mielipiteensä ottaen huomioon kliiniset tiedot, joita ohjaavat useat näkökohdat. Ne on kätevästi lueteltu esimerkkinä oikean keuhkon ylälohkon vauriosta.

Keuhkokuumeessa tummuminen vastaa kooltaan lohkoa, ja sillä on selkeä suora tai kupera alaspäin suuntautuva reuna, joka erottaa sen keskilohkosta (interlobarinen pleura). Keuhkoputkien luumenit voivat näkyä tummumista vasten. Välikarsinan sijainti pysyy muuttumattomana. Atelektaasissa lohko on supistunut, alareuna on vedetty sisäänpäin, varjo on tasainen ja välikarsina on hieman siirtynyt kohti tummumista. Pneumoskokleroosissa lohko on myös supistunut ja välikarsina on vedetty sitä kohti, mutta tummuminen on epätasaista: sen taustalla näkyy kirkkauksia, jotka vastaavat säilyneen keuhkokudoksen tai onteloiden turvonneita alueita, sekä toisiinsa kietoutuneita tummia sidekudoksen raitoja. Toisin kuin atelektaasissa, keuhkoputkien avoimuus säilyy, mikä näkyy selvästi tomogrammeissa.

Yllä olevat erotusdiagnostiikan näkökohdat pätevät kokonaan intralobaarisiin segmentaalisiin patologisiin prosesseihin. Mitä pienempi leesion tilavuus on, sitä vaikeampaa on kuitenkin arvata sen luonne. Yleisimmät näkökohdat ovat tässä seuraavat. Keuhkokuume- ja tuberkuloottinen infiltraatio on diffuusia tai fokaalista tummumista, jonka ääriviivat ovat epäselvät (katso lisätietoja alla). Kasvaimen kasvusta kertoo enemmän tai vähemmän rajattu varjo, jolla on epätasaiset ääriviivat. Keuhkoputkien luumenit eivät näy siinä, suurentuneet imusolmukkeet keuhkon tyvessä voivat olla näkyvissä. Suuren keuhkoinfarktin aiheuttama tiivistyminen muodostaa kolmionmuotoisen varjon, jonka pohja on rintakehän tai interlobaarisen reunan vieressä. Infarktin diagnosoinnissa auttavat tietenkin sellaiset seikat kuin ilmeinen tromboembolian lähde (esimerkiksi alaraajojen tromboflebiitti), rintakipu, hengenahdistus, hemoptyysi ja oikean sydämen ylikuormitus, jotka havaitaan EKG:llä.

Keuhkokentän osan tummuminen ei välttämättä liity keuhkokudoksen tiivistymiseen: kylkiluusta tai keuhkopussista kasvava kasvain, pleurakiinnikkeet ja pleuraeffuusio aiheuttavat myös keuhkokentän tummumista, koska nekin absorboivat suuren määrän röntgensäteilyä. Eri projektioiden röntgenkuvien ja erityisesti tietokonetomografian avulla on kuitenkin aina mahdollista määrittää leesion marginaalinen lokalisaatio keuhkokudoksen ulkopuolella.

Keuhkokentän osan rajoittunut tummuminen voi johtua palleatyrästä eli vatsaontelon elinten poistumisesta rintaonteloon pallean vian kautta. Tässä tapauksessa tummuminen on erottamaton osa pallean muotoa ja jyrkästi rajautunut keuhkokudokseen. Jos tyrä sisältää osan mahalaukusta tai suoliston silmukoista, tummuminen on epätasaista johtuen kaasujen kertymisen aiheuttamista kirkkauksista näissä elimissä. Kaikki epäilykset poistuvat tutkimuksella, joka tehdään sen jälkeen, kun potilas on ottanut barium-suspensiota, joka täyttää peräkkäin mahalaukun ja suoliston. Tässä tapauksessa kuva näyttää, mikä osa ruoansulatuskanavasta on osa tyrää, ja tyrän aukon sijainti voidaan määrittää.

Erityinen pyöreän varjon oireyhtymä keuhkokentässä on keuhkokentän rajoittunut tummuminen, jossa patologisen muodostuman varjo kuvissa kaikissa projektioissa on ympyrän, puoliympyrän tai soikean muotoinen ja halkaisijaltaan yli 1 cm. Tällainen varjo johtuu leesion pallomaisesta tai soikeasta keskittymisestä. Substraatti voi olla eosinofiilinen infiltraatti, tuberkuloottinen infiltraatti tai tuberkulooma, pyöreä keuhkoinfiltraation alue, keuhkoinfarkti, suljettu kysta (keuhkoputki-, retentio-, ekinokokki-, alveokokki-), aneurysma, hyvänlaatuinen kasvain, pahanlaatuinen kasvain (primaarinen tai metastaattinen) ja monet muut patologiset tilat.

Yksittäisten ja useiden pyöreiden varjojen erotusdiagnoosi keuhkoissa on joskus vaikeaa. Näissä tapauksissa anamneesitiedoilla ja taudin kliinisellä kuvalla (esimerkiksi keuhkokuume, keuhkoinfarkti, etäpesäkkeiset kasvaimet) on tärkeä rooli. Lisäksi se, että monet sairaudet, joissa pyöreitä varjoja näkyy röntgenkuvassa, ovat harvinaisia, on suureksi avuksi. "Yleinen on yleistä, ja harvinainen on harvinaista", vanhat radiologit toistavat mielellään. Käytännössä on erotettava toisistaan pääasiassa suljetut kystat, tuberkuloomat ja keuhkokasvaimet.

Suljettu kysta määritellään pyöreäksi tai soikeaksi varjoksi, joka eroaa jyrkästi ympäröivästä keuhkokudoksesta. TT-kuvauksessa kysta paljastaa itsensä välittömästi, koska densitometrian mukaan sen sisältö on nestettä.

Tuberkulooman, hyvänlaatuisen kasvaimen, ja syöpäkyhmyn erottaminen toisistaan helpottuu aiemmin otettujen röntgenkuvien avulla, koska muodostuman kasvunopeus voidaan määrittää. Muussa tapauksessa transthorakaalinen punktiobiopsi voi olla tarpeen, koska röntgenkuva näissä patologisissa tiloissa voi olla hyvin samanlainen. Radiologiseen erotusdiagnostiikkaan on kuitenkin olemassa myös luotettavia viitepisteitä. Keuhkokasvaimista hamartooma on yleisin. Kuten tuberkulooma ja syöpä, se tuottaa röntgenkuvaan pyöreän varjon, jonka ääriviivat ovat terävät ja eivät aivan tasaiset, mutta on helppo tunnistaa, jos imusolmukkeessa on syvällä kalkkipitoisia tai luusulkeumia. Tietyssä määrin tuberkulooman merkkejä voivat olla sen ympärillä tai muissa keuhkojen osissa olevat tuberkuloottiset pesäkkeet sekä kampasimpukan kaltainen ontelo kohdassa, jossa tyhjentävä keuhkoputki tulee tuberkuloomaan. Primaariseen keuhkosyöpään viittaa nopea kasvu, kapeiden imusolmuketulehduksen raitojen esiintyminen imusolmukkeen reunoilla ja keuhkon juuren suunnassa sekä imusolmukkeiden suureneminen juuressa. Kun keuhkoissa havaitaan yksi pallomainen muodostuma, suositellaan seuraavaa diagnostista ohjelmaa.

Erikoinen tummumisen muoto on rengasmainen varjo keuhkokentässä - röntgenkuva ontelosta, joka sisältää kaasua tai kaasua ja nestettä. Tällaisen oireyhtymän tunnistamisen pakollinen vaatimus on renkaan sulkeutuminen röntgenkuvissa eri projektioissa. Tosiasia on, että missä tahansa projektiossa olevassa kuvassa verisuonten leikkaavat varjot voivat muistuttaa rengasta. Joskus yhden projektion kuvassa olevat rengasmaiset kuviot voivat muodostua kylkiluiden välisistä luusilloista.

Paiseen ontelo sisältää kaasua ja nestettä; siinä näkyy tyypillinen vaakasuora nestepinta. Paiseen seinämät ovat paksut, ja ympäröivässä keuhkokudoksessa on infiltraatiovyöhyke, jonka ääriviivat ovat epätarkkoja ja epätarkkoja. Tuore tuberkuloottinen ontelo näyttää rengasmaiselta varjolta, jonka ympärillä on hajallaan tuberkuloosipesäkkeitä tai tiivistyneen keuhkokudoksen vyöhyke. Ontelon sisämuoto on aluksi epätasainen, lahdenmuotoinen, ja muuttuu sitten sileäksi. Ontelon koko vaihtelee muutamasta millimetristä useisiin senttimetreihin. Perifeerinen keuhkosyöpä antaa usein ontelon oireen. Nekroottisen kasvainkudoksen hajoamisen seurauksena siihen ilmestyy yksi tai useampi kampasimpukoilla varustettu ontelo. Nekroottisten massojen hylkiytyessä ontelo voi pyöristyä ja sen ääriviivat ovat tasaiset, mutta ainakin rajallinen alue jättää aina möykkyisen massan ontelon seinämään. Ontelon ulkomuodot ovat epätasaiset ja suhteellisen jyrkästi rajautuneet ympäröivään keuhkokudokseen.

Yleisin tummumistyyppi on fokaaliset varjot. Tämä termi viittaa pyöreisiin tai epäsäännöllisiin varjomuodostelmiin, joiden koko vaihtelee 0,5 mm:stä 1 cm:iin. Perinteisesti enintään 2 mm:n kokoisia fokuksia pidetään miliaarisina, 2–4 mm:n kokoisia fokuksia pieninä, 4–8 mm:n kokoisia keskikokoisina ja 8–12 mm:n kokoisina fokuksina. Huomautettakoon, että yksittäistä yli 1 cm:n kokoista pyöreää fokusta kutsutaan yleensä keuhkokentän pyöreän varjon oireyhtymäksi.

Varjojen lukumäärä voi vaihdella. Joissakin tapauksissa se on yksittäinen muodostuma, toisissa ryhmä lähellä olevia pesäkkeitä. Joskus pesäkkeitä on useita. Jos ne peittävät melko laajan alueen, mutta eivät suorassa röntgenkuvassa laajemman kuin keuhkon kärki ja kaksi vierekkäistä kylkivälitilaa, ne puhuvat rajoitetusta leviämisestä. Pesäkkeiden laajempaa hajaantumista laajemmalle alueelle kutsutaan laajalle leviämiseksi. Lopuksi on olemassa diffuusin leviämisen tapauksia, joissa pesäkkeet peittävät tiheästi molempia keuhkoja.

Röntgenkuvia analysoitaessa on ensisijaisesti otettava huomioon pesäkkeiden lokalisointi. Niiden sijainti solisluun alaosan kärjissä ja ulommissa osissa viittaa useimmissa tapauksissa taudin tuberkuloottiseen luonteeseen - fokaaliseen keuhkotuberkuloosiin. Pesäkkeiden esiintyminen keuhkojen keski- ja alaosissa on ominaista fokaaliselle keuhkokuumeelle. Pesäkkeiden ääriviivat ja rakenne sekä niitä ympäröivä keuhkotausta on analysoitava erityisen huolellisesti. Pesäkkeiden epäselvät ääriviivat ovat merkki aktiivisesta tulehdusprosessista. Tämä näkyy myös saman vyöhykkeen tehostuneena kuviona ja pesäkkeiden taipumuksena yhdistyä. Tiheät, selkeästi määritellyt pesäkkeet ovat osoitus granulomatoottisista tai lepotilassa olevista tulehdusleesioista. Jotkut tuberkuloottiset pesäkkeet kalkkeutuvat taudin inaktiivisessa vaiheessa.

Yleensä keuhkojen fokaalisten leesioiden diagnosointi ja luonteen selvittäminen ei aiheuta suuria vaikeuksia, kun otetaan huomioon kliiniset tiedot. Vaikeuksia esiintyy pääasiassa diffuusissa leviämisessä. Pääsääntöisesti päätös tehdään keuhkojen röntgenkuvien analyysitulosten perusteella, mutta tuberkuloosiaktiivisuuden kliinisten oireiden tai lähekkäin olevien pesäkkeiden läsnä ollessa on suositeltavaa tehdä tomografia sellaisten onteloiden tunnistamiseksi, jotka eivät ole näkyvissä tutkimuskuvissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]