Keuhkojen auskultaatio: tärkeimmät löydökset

Keuhkokuuntelu on menetelmä, jolla arvioidaan ilmavirran tuottamia ääniä hengitysteiden läpi ja niiden vuorovaikutusta keuhkorakkuloiden ja keuhkopussin kanssa. Nykyaikaisessa terminologiassa on kätevää jakaa kaikki kuultavat äänet kolmeen ryhmään: ensisijaiset hengitysäänet, toissijaiset hengitysäänet ja ääniresonanssi-ilmiöt. [1]

Auskultaation ensisijainen arvo on se, että se antaa nopeita vihjeitä patologian tyypistä ja sijainnista: onko keuhkoputkien tukkeumaa, merkkejä keuhkokudoksen tiivistymisestä, nestettä pleuraontelossa ja onko pleura vaurioitunut. Löydökset tulkitaan kuitenkin vain yhdessä potilaan oireiden, fyysisen tutkimuksen, hengitystiheyden, happisaturaation ja muiden tietojen kanssa. [2]

Auskultaation tarkkuus on rajallinen. Meta-analyysi, jossa arvioitiin auskultaation diagnostista tarkkuutta aikuisilla, joilla on hengitysvaikeuksia, osoittaa, että pelkkä stetoskooppi tarjoaa harvoin riittävän varmuuden tietyn diagnoosin poissulkemiseksi tai vahvistamiseksi ilman lisätutkimuksia. Siksi auskultaatio toimii osana algoritmia eikä lopullisena "diagnostisena sinettinä". [3]

Käytännössä vakava ongelma on termien toistettavuus. Tutkimukset osoittavat, että lääkäreiden välinen yksimielisyys on huomattavasti parempi käytettäessä yksinkertaisia luokkia "hengityksen vinkuminen" ja "krepitaatio" kuin yritettäessä luokitella useita harvinaisia alatyyppejä. Siksi nykyinen suositus on kuvata ääntä sen alkamisajan, sävyn ja yskän käyttäytymisen perusteella sen sijaan, että käytettäisiin harvinaisia historiallisia termejä. [4]

Taulukko 1. Mitä auskultaatio voi tehdä ja missä sen ominaisuudet ovat riittämättömät

Kliininen kysymys	Mitä auskultaatio voi kertoa meille?	Mitä usein vaaditaan lisäksi?
Onko keuhkoputkien tukos?	pitkittynyt uloshengitys, hengityksen vinkuminen	spirometria, huippuvirtausmittari, keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden vasteen arviointi
Onko keuhkokudos tiivistynyt?	keuhkoputkien hengitys ääreisalueilla, lisääntynyt äänen resonanssi, paikallinen krepitaatio	rintakehän röntgenkuvaus tai tietokonetomografia
Onko pleuraongelma?	pleuraalinen kitkahiertymä, hengitysäänien heikkeneminen, erityiset ääni-ilmiöt nestepinnan yläpuolella	keuhkojen ultraäänitutkimus, röntgenkuvaus
Onko olemassa "hiljaista keuhkoa"?	hengitysäänien jyrkkä heikkeneminen	vakavuuden arviointi, veren kaasukoostumus, visualisointi tarpeen mukaan

Taulukon lähteet. [5]

Valmistelu ja tekniikka: miten kuuntelusta tehdään luotettavaa

Laadukas auskultaatio alkaa oikeista olosuhteista. Näitä ovat hiljaisuus, lämmin huone, mukava potilasasento ja stetoskoopin kalvon ja ihon välinen tukeva kosketus. Stetoskoopin ja ihon välissä olevat vaatteet aiheuttavat häiriöitä, ja kylmä kalvo voi aiheuttaa lihasjännitystä ja tarpeetonta melua. [6]

Seuraavaksi asetetaan hengitysstandardi. Tyypillisesti potilasta pyydetään hengittämään tavallista syvemmälle, hieman avoimen suun kautta, rauhalliseen tahtiin, ilman hyperventilaatiota. On tärkeää seurata huimausta: jos hengenahdistus on vakavaa, on parempi kuunnella lyhyitä 2–3 hengenvedon jaksoja pistettä kohden sen sijaan, että pakotettaisiin henkilö ottamaan useita syviä hengityskatkoksia peräkkäin. [7]

Potilaan asento vaikuttaa tuloksiin. Ihannetapauksessa auskultaatio suoritetaan takaa ja edestä potilaan istuessa. Jos potilas makaa, takimmaiset tyvialueet voivat olla "vaimennettuja", ja tukkoisuutta ja hienoa hengityksen vinkumista tyvessä ei välttämättä kuulu tai niitä voi esiintyä hypoventilaation vuoksi. [8]

Algoritmin keskeinen periaate on symmetrinen vertailu. Ensin valitaan oikealla oleva piste ja sitten vasemmalla oleva peilikuva. Tämä vähentää yksittäisten ominaisuuksien väärintulkinnan riskiä ja paljastaa nopeammin paikalliset epäsymmetriat, joilla on usein diagnostista arvoa. [9]

Taulukko 2. Käytännön kaavio auskultaatiopisteistä aikuisilla

Vyöhyke	Maamerkki	Mikä useimmiten otetaan talteen?
Yläosat edessä	solisluun yläpuoliset alueet	ventilaation epäsymmetria, paikallinen kuiva hengityksen vinkuminen
Etuosat	solisluun keskilinjaa pitkin, 2–4 kylkiväliä	keuhkoputkien tukkeuma, paikalliset muutokset
Sivuosat	keskikainalon linjaa pitkin	tyvinäkymät, pleurailmiöt
Ylälohkot takaapäin	supraskapulaarinen alue	paikalliset fokaaliset muutokset
Interscapular-alue	paravertebraalisesti	keuhkoputkien hengitys on normaalisti lähempänä suuria keuhkoputkia
Alaosat takaapäin	lapaluun kulman alapuolella, lähempänä keuhkojen pohjaa	krepitaatio, kongestiivinen tulehdus, pleuraeffuusio

Taulukon lähteet. [10]

Normaalit hengitysäänet ja hyväksyttävät vaihtelut

Normaalit hengitysäänet riippuvat kuuntelupaikasta. Henkitorven ja suurten keuhkoputkien yläpuolella ääni on kovempi, korkeampi ja karheampi, koska ilmavirtaus on turbulenttisempaa. Äärimmäisillä alueilla, keuhkorakkuloiden yläpuolella, ääni on pehmeämpi ja hiljaisempi, ja uloshengitys on lyhyempi ja vähemmän voimakas. [11]

Kliinisessä arkikäytännössä käytetään useimmiten kahta keskeistä käsitettä: vesikkelihengitys normaalina ääreishengityskuviona ja keuhkoputkihengitys äänenä, joka normaalisti rajoittuu suuriin hengitysteihin. Jos keuhkoputkihengitystä esiintyy siellä, missä vesikkelihengitystä odotetaan, tämä viittaa kudoksen tiivistymiseen, onteloiden tiivistymiseen tai keuhkojen puristumiseen säilyneen keuhkoputkien avoimuuden kanssa. [12]

Hengitysäänien voimakkuus riippuu muustakin kuin vain keuhkoista. Hoikat ihmiset kuulevat ne voimakkaammin, kun taas niillä, joilla on näkyvästi ihonalaista kudosta ja lihaksikas rintakehä, hengitys on vaimeaa. Myös äänenvoimakkuuden aleneminen voi olla mahdollista pinnallisen hengityksen, kivun, hengityslihasten heikkouden ja rajoittuneen rintakehän laajenemisen yhteydessä. [13]

On tärkeää erottaa normaalit vaihtelut "hiljaisesta keuhkosta". Hengitysäänien jyrkkä, yksipuolinen heikkeneminen, erityisesti hengenahdistuksen, kivun tai vähentyneen happisaturaation yhteydessä, vaatii pleuraeffuusion, ilmarinnan, atelektaasin ja muiden syiden poissulkemisen pikemminkin kuin "yksilöllisten ominaisuuksien" selittämisen. [14]

Taulukko 3. Normaalit hengitysäänet ja missä niitä voi odottaa

Melun tyyppi	Missä se kuullaan?	Miltä se kuulostaa?	Kumpi johtopäätös on turvallinen?
Henkitorvi	henkitorven yläpuolella	kovaääninen, korkea	normaalia tälle vyöhykkeelle
Keuhkoputki	rintalastan yläpuolella, lapaluiden välissä, lähempänä suuria keuhkoputkia	"ontto", sisäänhengitys ja uloshengitys ovat yhtä kuuluvia	normaali vain odotetuilla alueilla
Vesikulaarinen	suurin osa periferiasta	hiljaa, hengitä sisään kovempaa, hengitä ulos lyhyesti	merkki alueen säilyneestä ilmanvaihdosta

Taulukon lähteet. [15]

Muutokset patologian tärkeimmissä hengitysäänissä

Hengitysäänien heikkenemisellä voi olla useita mekanismeja. Joko ilma pääsee huonommin tiettyyn keuhkojen alueeseen, kuten keuhkoputken tukkeuman ja atelektaasin yhteydessä, tai ääni pääsee huonommin rintakehän seinämään, kuten pleuraeffuusion, pleuran paksuuntumisen tai vaikean hyperinflaation yhteydessä. Kliinisesti on tärkeää erottaa "paikallinen vaimennus" "diffuusista vaimennusta", koska syyt vaihtelevat. [16]

Keuhkoputkien hengitysäänien esiintyminen ääreisalueilla liittyy useimmiten keuhkokudoksen tiivistymiseen, jolloin ääni suurista hengitysteistä välittyy paremmin. Klassinen skenaario on alveolaarikonsentraatio keuhkokuumeessa, samoin kuin puristusmuutokset pleuraeffuusion aikana. Tärkeä selvennys: yksittäinen ääni ei välttämättä merkitse diagnoosia, mutta "keuhkoputkien hengitysäänten ja lisääntyneen äänen resonanssin" yhdistelmä lisää tiivistymisen todennäköisyyttä. [17]

Kähävät, vesikkelimaiset hengitysäänet ja pitkittynyt uloshengitys heijastavat usein keuhkoputken tukkeumaa, keuhkoputken seinämän tulehdusta tai bronkospasmia. Vinkuvaa hengitystä ei välttämättä esiinny, varsinkin jos tukkeuma on kohtalainen tai jos potilas hengittää pinnallisesti. Siksi uloshengitysajan ja -vaikeuden arviointi on yhtä tärkeää kuin "vinkuvan hengitystä etsiminen". [18]

Ylähengitystieahtauman huomioon ottaminen on erityisen tärkeää. Stridor, karhea, korkea ääni, liittyy useammin kurkunpään tai henkitorven ongelmaan ja vaatii erilaista lähestymistapaa kuin astmaan liittyvä hengityksen vinkuminen. Jos etäältä kuuluvaan ääneen liittyy lisääntyvää hengenahdistusta, kylkiluiden välistä vetäytymistä tai puhevaikeuksia, tämä on syy välittömään arvioon. [19]

Taulukko 4. Hengitysäänien muutosten tulkinta

Löytää	Todennäköinen mekanismi	Yleisiä syitä	Mitä seuraavaksi tarkistaa
Hajavaimennus	hypoventilaatio tai heikko äänen johtuminen	hyperinflaatio, lihavuus, pinnallinen hengitys	hengitystiheys, happisaturaatio, perkussiot
Paikallinen heikkeneminen	alueen ilmanvaihto on heikentynyt	atelektaasi, pleuraeffuusio, ilmarinta	rintakehän symmetria, perkussiot, keuhkojen ultraääni
Keuhkoputkien hengitys ääreisillä	tiiviste johtaa ääntä	keuhkokuume, keuhkoinfarkti, ontelo tyhjentävällä keuhkoputkella	ääni-ilmiöt, visualisointi
Pitkäaikainen uloshengitys	keuhkoputkien tukkeuma	astma, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, keuhkoputkentulehdus	huippuvirtausmittaus, spirometria

Taulukon lähteet. [20]

Muita hengitysääniä: hengityksen vinkuminen, krepitaatio, pleuraalihieronta

Hengityksen vinkuminen on jatkuvaa, sointuvaa ääntä, jonka hengitysteiden ahtautuminen ja turbulentti ilmavirtaus aiheuttavat. Se on useimmiten voimakkaampaa uloshengityksessä, mutta vaikeassa tukoksessa sitä voi kuulla myös sisäänhengityksessä. Tärkeä vinkki: yleistynyt hengityksen vinkuminen on yleisemmän tukoksen tyypillistä, kun taas fokaalinen hengityksen vinkuminen edellyttää paikallisen tukoksen, kuten vierasesineen tai kasvaimen, poissulkemista. [21]

Matalat, "surinaa" muistuttavat vinkuvan hengenahdistuksen äänet, jotka voivat muuttua yskimisen jälkeen, liittyvät useimmiten suurten keuhkoputkien limaan. Nykyaikaisessa terminologiassa tällaiset äänet luokitellaan usein "ronchiksi", mutta termin käytännön arvo piilee sen käyttäytymisessä: jos ääni muuttuu huomattavasti yskimisen jälkeen, mukana on todennäköisesti eritteitä. [22]

Krepitaatiot ovat lyhyitä, ei-musikaalisia, "rätinää" sisältäviä ääniä, joita kuuluu useimmiten sisäänhengityksen aikana. Mekanismi johtuu joko aiemmin sulkeutuneiden ääreishengitysyksiköiden avautumisesta tai ilman kulkeutumisesta nesteen läpi pienissä rakenteissa kliinisestä kontekstista riippuen. Hyödyllinen nyrkkisääntö on, että krepitaatiot eivät yleensä katoa yskimisen jälkeen, toisin kuin jotkut märät rahinat. [23]

Märkiä rahinatyyppejä esiintyy, kun hengitysteissä on nestettä, ja ne voivat olla hienoja, keskikarkeita tai karkeita. Hienojen alatyyppien toistettavuuden heikon esiintymisen vuoksi tosielämän viestinnässä on kuitenkin parempi kuvata kolme asiaa: mistä ääni kuuluu, missä vaiheessa hengitystä ja muuttuuko se yskimisen jälkeen. Tämä lähestymistapa vähentää "väärän tarkkuuden" riskiä.

Keuhkopussin hankausääni on karhea, raapiva ääni, joka kuuluu sekä sisään- että uloshengityksen aikana ja joka usein voimistuu stetoskoopin paineen myötä. Se heijastaa tulehtuneiden pleurakerrosten kitkaa, eikä sitä pidä sekoittaa hengityksen vinkumiseen, koska pleurakivun ja keuhkoputkien tukkeuman hoito on perustavanlaatuisesti erilaista. [25]

Taulukko 5. Tärkeimpien lisääänien erottaminen

Merkki	Vinkuva ääni	Matala hengityksen vinkuminen, johon liittyy limaa	Crepitus	Keuhkopussin kitkahieronta
Missä se syntyy?	kaventuneet keuhkoputket	suuret keuhkoputket liman kanssa	keuhkojen perifeeriset osat	pleuralevyt
Hengitysvaihe	hengitä ulos useammin	sisään- ja uloshengitys	hengitä sisään useammin	sisään- ja uloshengitys
Musikaalisuus	Kyllä	useammin kyllä tai sekoitettuna	Ei	Ei
Yskäreaktio	yleensä muuttuu vähän	muuttuu usein	yleensä ei katoa	ei katoa
Usein yhdistykset	astma, tukos	keuhkoputkentulehdus, erite	keuhkokuume, turvotus, interstitiaaliset prosessit	pleuriitti, pleuraalihaarakkeet

Taulukon lähteet. [26]

Ääni-ilmiöt ja syndroomatulkinta

Ääni-ilmiöt täydentävät hengityskuuntelua ja auttavat epäilemään keuhkokudoksen puristumista tai kasaantumista. Peruslähestymistapaan kuuluu puheen siirtymisen muutosten arviointi rintakehän läpi, mukaan lukien sanojen ääntämisen lisääntyminen ja sävyn muutokset. [27]

Egofonia on esimerkki puhesointivärin laadullisesta muutoksesta, joka liittyy muuttuneeseen äänen taajuuden suodattumiseen keuhkokudoksen tiivistymisen tai puristumisen aikana. Klassisesti sitä kuvataan "nasaalisena" äänensävynä, kun taas kliinisesti sitä käsitellään usein pleuraeffuusion ylätason yläpuolella tai konsolidaatiovyöhykkeellä. [28]

Bronkofonia ja kuiskausrintaääni heijastavat tehostunutta äänen siirtymistä alueen läpi, joka johtaa ääntä normaalia paremmin, kuten konsolidaatiossa. Nämä testit eivät ole "maagisia", mutta ne ovat hyödyllisiä, kun auskultaatiolöydökset ovat rajatapauksia ja tarvitaan lisävihjeitä paikallisesta konsolidaatiosta.

Syndrominen lähestymistapa integroi kaikki löydökset. Esimerkiksi keuhkoputkien hengitysäänien, paikallisten krepitaatioiden ja lisääntyneiden ääntelyäänien yhdistelmä lisää konsolidaation todennäköisyyttä, kun taas heikentyneiden hengitysäänien yhdistelmä iskuäänien vaimeuden ja tyypillisen äänenmuutosten vyöhykkeen kanssa viittaa pleuraeffuusioon. Epävarmoissa tilanteissa keuhkojen ultraääntä käytetään yhä enemmän nopeana selvennysmenetelmänä. [30]

Taulukko 6. Löydösten yhdistelmät ja todennäköisimmät oireyhtymät

Yhdistelmä	Mikä on todennäköisintä?	Seuraava käytännön askel
Keuhkoputkihengitys ääreisalueilla ja lisääntynyt äänen resonanssi	konsolidointi	rintakehän röntgenkuvaus, keuhkojen ultraäänikuvaus tarvittaessa
Paikallinen krepitaatio sekä kuume ja takypnea	keuhkokuume tai muu tulehduspesäke	vakavuuden arviointi, kuvantaminen vahvistusta varten
Diffuusi hengityksen vinkuminen ja pitkittynyt uloshengitys	yleistynyt tukos	keuhkoputkia laajentava lääke, vasteen arviointi, spirometria, jos mahdollista
Hengityksen heikentyneet äänet alapuolella sekä pleuriittinen kipu ja mahdollinen egofonia tason yläpuolella	pleuraeffuusio tai pleuriitti	keuhkojen ultraäänitutkimus nesteen varmistamiseksi
Jyrkkä yksipuolinen hengityksen heikkeneminen ja akuutti hengenahdistus	ilmarinta, atelektaasi	hätätilanteiden arviointi, kuvantaminen, happisaturaation seuranta

Taulukon lähteet. [31]

Kun auskultaatio ei riitä: indikaatiot jatkotutkimuksille

Kun keuhkokuumetta epäillään, monet kliiniset ohjeet korostavat infiltraatin varmistamisen tarvetta kuvantamisella, koska auskultaatio ja oireet eivät aina anna riittävää spesifisyyttä. Lisäksi normaali alustava rintakehän röntgenkuva ei täysin sulje pois keuhkokuumetta kliinisesti vaikeilla potilailla, ja joskus tarvitaan uusintakuvauksia. [32]

Kun tarvitaan nopeaa hoitoa vuodeosastolla, keuhkojen ultraäänitutkimuksesta on tulossa yhä tärkeämpi. Viimeaikaiset systemaattiset katsaukset osoittavat ultraäänen suuren herkkyyden konsolidaatioiden ja erilaisten komplikaatioiden havaitsemisessa, erityisesti päivystystilanteissa ja kriittisesti sairailla potilailla, edellyttäen, että noudatetaan asianmukaista tekniikkaa ja käyttäjän koulutusta. [33]

Auskultaatio on erityisen altis subjektiivisuuden ja olosuhteiden vaihteluille: huoneen melulle, vaatteille, heikolle stetoskoopin laadulle, rintakehän ominaisuuksille ja lääkärin kokemukselle. Siksi kliinisen ristiriidan sattuessa on aina parempi luottaa tilan dynamiikkaan, elintoimintoihin ja objektiivisiin vahvistusmenetelmiin kuin "äänen tarkkaan kuvaukseen". [34]

Lopuksi on tilanteita, joissa aika on ratkaisevaa: etenevä hengitysvajaus, huomattava happisaturaation lasku, merkit ylähengitysteiden tukkeutumisesta, äkillinen yksipuolinen rintakipu ja hengenahdistus. Näissä tapauksissa auskultaation tavoitteena ei ole "selventää termiä", vaan tunnistaa nopeasti uhkaava oireyhtymä ja nopeuttaa hoitoa. [35]