Keuhkojen lyömäsoitto

Lyömäsoittimet ovat kehon pinnan naputtelua, joka paljastaa alla olevien elinten, kudosten ja erilaisten muodostumien fyysiset ominaisuudet: onttoja (ilma), nestemäisiä (tiivistyneitä) ja yhdistettyjä. Tässä suhteessa rintakehä, jossa sijaitsevat erilaisilla fysikaalisilla ominaisuuksilla varustetut elimet, on tärkeä tutkimuskohde. Kuten jo todettiin, lyömäsoittimet yleistyivät sen jälkeen, kun kuuluisa J. Corvisart käänsi 1800-luvun alussa ranskaksi wieniläisen lääkärin L. Auenbruggerin (1722-1809) tutkielman, jossa jälkimmäinen kuvasi viinitynnyreiden naputtelua muistuttavaa menetelmää, jota hänen isänsä, viininvalmistaja, käytti viinitynnyreiden pinnan määrittämiseen. Lyömäsoittimilla on erityinen paikka hengityselinten tutkimuksessa.

Ilman, vähäilmaisen ja ilmattoman kudoksen eri tiheydet vastaavat iskuäänen eri sävyjä, jotka heijastavat rintakehän seinämän vieressä olevien hengityselinten tilaa. Rintakehän iskujen aikana saadun äänen voimakkuus, korkeus ja kesto riippuvat lopulta iskualueen tiheydestä ja elastisuudesta. Ilmalla ja tiheillä elementeillä (lihakset, luut, sisäelinten parenkyymi, veri) on suurin vaikutus äänen laatuun. Mitä enemmän värähtelyjen läpi kulkevan ympäristön tiheys ja elastisuus eroavat toisistaan, sitä heterogeenisempi iskuääni on, sitä enemmän se eroaa soivasta, niin sanotusta tärykalvoäänestä, joka muistuttaa rumpua (tympanum - rumpu) lyötäessä saatavaa ääntä ja syntyy ilmaa sisältävien onttojen muodostelmien iskuista (suoliston alueen napauttaminen). Mitä vähemmän iskualueella on ilmaa ja mitä tiheämpiä elementtejä on, sitä hiljaisempi, lyhyempi ja himmeämpi ääni on (iskuäänen himmeys, täysin himmeä - "maksan", "reisiluun" ääni).

Keuhkojen lyömäsoittimien tyypit ja säännöt

Erilaisia iskuäänen sävyjä voidaan saada aikaan erilaisilla tekniikoilla: napauttamalla tutkittavan henkilön vartaloon erityisellä vasaralla (useimmat lääkärit käyttävät sormea tällaisena vasarana) suoraan (suorat iskusoittimet) ja napauttamalla tutkittavan henkilön vartaloon lisäjohtimen (pleksimetrin) kautta, jota käytetään erilaisina levyinä tai useammin toisen käden sormella, joka on tiukasti kiinnitetty kehon pintaan (epäsuorat iskusoittimet). Suurin osa lääkäreistä käyttää epäsuoria iskulaitteita "sormi sormella".

Lyömäsoitinten kanssa on muistettava, että iskun tulee olla suunnattu tiukasti kohtisuoraan pleksimetrin pintaan nähden, sen tulee olla kevyt, lyhyt (nopea), samanlainen kuin tennispallon joustava isku, joka saavutetaan liikuttamalla vain kättä rannenivelestä kyynärvarren ollessa liikkumattomassa asennossa.

Lyömäsoittimia käytetään elimen tai sen osan fysikaalisten ominaisuuksien (ilman ja tiheiden alkuaineiden suhde) muutosten tunnistamiseksi (vertaileva lyömäsoitin) tai elimen ja muuttuneiden fysikaalisten ominaisuuksien vyöhykkeen rajojen määrittämiseksi (topografinen lyömäsoitin).

Vertaileva lyömäsoitin

Vertailevassa rintakehän lyömäsoitossa, joka suoritetaan kylkiluiden välisissä tiloissa ja on voimakas, määritetään ensin keuhkojen symmetristen alueiden yli saadun äänen luonne, luonnollisesti sulkemalla pois tällaisesta vertailusta rintakehän vasemman puoliskon etu-alaosan - sydämen alueen projektiokohdan, joka on ilmaton. Äänidatan epäsymmetriaa havaitaan keuhkojen molempien kärkien (supraklavikulaarisen ja subklavia-tilan) lyömäsoitossa: rintakehän oikean puoliskon kehittyneempien lihasten ja oikean ylälohkon keuhkoputken kapeuden vuoksi lyömäääni oikean kärjen yli on yleensä vaimeampi. On huomattava, että keuhkojen kärkien lyömäsoitolla oli ennen erityisen suuri merkitys keuhkotuberkuloosin korkean esiintyvyyden vuoksi (tämä lokalisaatio on tyypillinen tuberkuloosin infiltratiiviselle muodolle). Vertaileva lyömäsoitto mahdollistaa keuhkojen yläpuolella olevan erityisen lyömääänen - kirkkaan keuhkoäänen - paljastamisen. Tämä on seurausta muutoksista, joita tärykalvon sävy käy läpi (johtuen elastisten alveolien sisäisten ilman värähtelyistä) kulkiessaan keuhkojen heterogeenisen kudoksen, rintakehän seinämän, läpi. Mutta tärkeämpää on havaita tämän äänen muutokset rintakehän yksittäisillä alueilla: tylsä (tylsyydestä absoluuttiseen tylsyyteen) tai tärykalvo.

Lyömääänen tylsyys (lyheneminen) on suurempi, mitä tiheämpiä elementtejä on, sitä enemmän ilmavuutta menetetään iskualueella (neste, infiltraatio, kasvainkudos), mikä voi paljastaa tämän alueen eri syvyyksillä käyttämällä erilaista iskuvoimaa: mitä voimakkaampi isku (kova syvä isku), sitä syvempi tiivistymisalue havaitaan. Äänen tylsyys osoittaa nesteen läsnäoloa pleuraonteloissa, josta suuri määrä aiheuttaa tylsän iskuäänen (erite, mätä, transudaatti, veri). Tässä tapauksessa nestettä pitäisi yleensä kertyä vähintään 500 ml, mutta pehmeän (heikon) iskuäänen avulla nestettä voidaan havaita myös pleuraonteloissa. Tylsyysalueen ylärajan piirteet mahdollistavat pleuranesteen luonteen erottamisen. Tulehduksen (eritteen) läsnä ollessa tylsyyden yläraja on kaarevan viivan muotoinen, jonka huippu kulkee kainaloviivoja pitkin, mikä on ominaista nesteen tason epätasaiselle nousulle (Damoiseau-Sokolov-viiva), joka liittyy alla olevan keuhkokudoksen erilaiseen joustavuuteen nestepaineessa. Transudaatille on ominaista tylsyysvyöhykkeen taso, joka on lähempänä vaakasuoraa.

Keuhkojen iskuäänen himmeys on tyypillistä keuhkojen infiltratiivisen prosessin alkuvaiheille ( keuhkokuume ), muille keuhkokudoksen tiivistymille (voimakas atelektaasi, erityisesti obstruktiivinen keuhkoinfarkti, keuhkokasvain, pleuralevyjen paksuuntuminen).

Keuhkorakenteiden tiheiden elementtien vähenemisen tai ohenemisen myötä lyömäsoitinäänen tärykalvon sävy voimistuu, mikä saa keuhkolaajentumassa "laatikkomaisen" tai "tyynymäisen" luonteen (alveolien elastisuuden menetys, mutta useimpien alveolaaristen väliseinien eheyden säilyminen, mikä estää todellisen tympaniitin esiintymisen); ääni korostuu tärykalvon muotoiseksi keuhkoontelon yläpuolella (ontelo, tyhjentynyt paise, suuri bronkiektasia, pneumotoraksi, suuret emfysematoottiset bullat).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Keuhkojen topografinen lyömäsoitin

Keuhkojen topografinen perkussio paljastaa tietyn elimen tai havaitun patologisen muodostuman rajat käyttämällä hiljaista perkussiota kylkiluita ja kylkivälitiloja pitkin, ja pleksimetrisormi asetetaan perkussoidun rajan suuntaisesti (esimerkiksi vaakasuoraan keuhkon alarajaa määritettäessä). Määritettävän rajan sijainti kiinnitetään tunnistusmerkkien avulla. Rintakehän elinten osalta nämä ovat solisluut, kylkiluut, kylkivälit, nikamat ja pystysuorat viivat (etumainen keskiviiva, oikea ja vasen rintalastan, parasternaalinen, keskisolkiluinen, etumainen, keskimmäinen, takimmainen kainalo, lapaluu, takimmainen keskiviiva). Kylkiluut lasketaan edestä alkaen toisesta kylkiluusta (sen kiinnityskohta rintalastaan on rintalastan kahvan ja rungon välissä), ensimmäinen kylkiluu vastaa solisluuta. Takana kylkiluut lasketaan nikamien okahaarakkeiden (7. kaulanikaman okahaarake on helppo tunnistaa: se työntyy eniten esiin, kun pää kallistuu eteenpäin) ja lapaluun alemman kulman perusteella, joka vastaa 7. kylkiluuta.

Alareuna keuhkojen oikealla ja vasemmalla sijaitsee samalla tasolla (luonnollisesti vasemmalla se määritetään etummaisen kainaloviivan perusteella sydämen loven ja pernan alueen läsnäolon vuoksi) vastaavasti oikeaa parasternaaliviivaa pitkin - kuudennen kylkiluun yläreunaa, oikeaa keskiklavikulaaria - kuudetta kylkivälitilaa, sekä etummaista kainaloa - seitsemättä kylkiluuta, keskimmäistä kainaloviivaa - kahdeksatta kylkiluuta, taka-aksiaaliviivaa - yhdeksättä kylkiluuta, lapaluuviivoja - kymmenennettä kylkiluuta, takaosan mediaania - yhdennentoista rintanikamaa.

Keuhkojen alareunan siirtyminen alaspäin havaitaan ensisijaisesti keuhkolaajentumassa, harvemmin astmakohtauksen aikana. Ensimmäisessä tapauksessa tällainen siirtymä on pysyvä ja pyrkii lisääntymään keuhkojen liikahengityksen etenemisen vuoksi, toisessa tapauksessa se havaitaan myös ilman emfyseemaa keuhkojen akuutin laajenemisen seurauksena astmalle ominaisen uloshengitysvaikeuden vuoksi. Nesteen ja kaasun läsnäolo keuhkopussin ontelossa johtaa keuhkojen alareunan siirtymiseen ylöspäin, mikä havaitaan myös pallean korkealla asennossa (voimakas lihavuus, raskaus, suuri askites, ilmavaivat), johon yleensä liittyy rintakehän tilavuuden pieneneminen ja keuhkojen täyttyminen ilmalla (keuhkojen elintärkeän kapasiteetin lasku), ja tämä johtaa hengitysvajaukseen ja hemodynaamisiin häiriöihin keuhkoverenkierrossa.

Keuhkojen alareunan ilmoitetut siirtymät liittyvät yleensä keuhkojen alareunan liikkuvuuden (liikkeen) vähenemiseen, joka määräytyy keskikainalon viivan mukaan: normaalisti VIII kylkiluun suhteen keuhkojen alareuna laskee 4 cm syvän hengityksen aikana ja nousee 4 cm maksimaalisen uloshengityksen aikana, joten keuhkojen alareunan hengitysliike tätä viivaa pitkin on 8 cm. Jos hengityksen ottaminen ja pitäminen on vaikeaa, tämä indikaattori määritetään käyttämällä peräkkäin useita säännöllisiä hengityksiä ja merkitsemällä joka kerta keuhkojen alareunan iskuasento.

Keuhkomarginaalin rajan ja sen siirtymisen asteen määrittäminen hengityksen aikana on tärkeä tekniikka keuhkolaajentuman varhaisessa havaitsemisessa, mikä on varmasti erityisen arvokasta potilaan dynaamisessa seurannassa.

Keuhkojen vastaavien lohkojen tiettyjen muutosten selventämiseksi on tärkeää tietää niiden topografia. Oikealla puolella ylempi ja keskimmäinen lohko työntyvät etupinnalle (niiden välinen raja alkaa neljännen kylkiluun kiinnityskohdasta rintalastaan, sitten se kulkee vinosti kuudenteen kylkiluuhun solisluun keskiviivaa pitkin, missä se saavuttaa alemman lohkon reunan), oikealla puolella - keskimmäinen ja alempi lohko, vasemmalla etupinnan miehittää ylempi lohko, vasemmalla puolella - ylempi ja alempi (niiden välinen raja, kuten oikealla, alkaa kuudennesta kylkiluusta solisluun keskiviivaa pitkin, mutta sitten kulkee vinosti ylöspäin takaisin lapaluuhun), pieni osa ylemmistä lohkoista työntyy molemmilta puolilta ylhäältä taakse, rintakehän molempien puoliskojen pääpinta koostuu alemmista lohkoista.

Yläosien korkeus

	Oikealla	Vasen
Edessä	3 cm solisluun yläpuolella	3,5 cm solisluun yläpuolella
Takana	Seitsemännen kaulanikaman okahaarakkeen tasolla	0,5 cm VII kaulanikaman okahaarakkeen tason yläpuolella

Krenig-marginaalin leveys: oikea - 5 cm, vasen - 5,5 cm

Keuhkojen alareunat

Typografiset viivat	Oikealla	Vasen
Parasternaalinen	Viides kylkiväli	-
Keskiklavikulaarinen	VI kylkiluu	-
Etumainen kainalo	VII kylkiluu	VII kylkiluu
Keskimmäinen kainalo	VIII kylkiluu	VIII kylkiluu
Takakainalo	IX kylkiluu	IX kylkiluu
Olkapään	X-kylkiluu	X-kylkiluu
Paravertebraalinen	XI rintarangan nikaman okahaarake	XI rintarangan nikaman okahaarake

Keuhkojen alareunojen liikkuvuus, cm

	Oikealla			Vasen
Topografinen viiva	Hengitettynä	Uloshengityksessä	Yhteensä	Hengitettynä	Uloshengityksessä	Yhteensä
Keskiklavikulaarinen	2	2	4	-	-	-
Keskimmäinen kainalo	3	3	6	3	3	B
Olkapään	2	2	4	2	2	4