Akuutti haimatulehdus aikuisilla

Akuutti haimatulehdus on haimasyövän (ja joskus ympäröivien kudosten) tulehdus, joka johtuu aktivoitujen haiman entsyymien vapautumisesta. Tärkeimmät taudinaiheuttajat ovat sappirakon sairaudet ja krooninen alkoholin väärinkäyttö.

Taudin kulku vaihtelee kohtuullisesta (vatsakipu ja oksentelu) vaikeaksi (haiman nekroosi ja systeeminen inflammatorinen prosessi, jossa on sokki ja moninkertainen elimen vika). Akuutin haimatulehduksen diagnoosi perustuu kliinisiin oireisiin, seerumin amylaasin ja lipaasipitoisuuden määrittämiseen. Akuutin haimatulehduksen hoito on oireenmukaista, mukaan lukien IV-nesteensiirto, kipulääkkeet ja nälänhätä.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Mikä aiheuttaa akuuttia haimatulehdusta?

Sisätautien ja alkoholismin taudeilla on yli 80% akuutin haimatulehduksen etiologisista tekijöistä. Loput 20% johtuu useista muista syistä.

Tarkka mekanismi haimatulehduksen kehittymisen, jos suljinlaite sulkijalihaksen Oddi sappikivien tai microlithiasis (liete) ei ole selvä, mutta se todennäköisesti johtuu kasvu intraduktaalisissa paineessa. Pitkäaikainen alkoholin käyttö (> 100 g / vrk> 3-5 vuotta) voi aiheuttaa haiman entsyymien proteiinin nopeaa saostumista pienissä haiman kanavissa. Kanavan tiivistyminen näillä proteiinin pysäyttimillä voi aiheuttaa haiman entsyymien varhaista aktivointia. Alkoholin käyttö näillä potilailla voi aiheuttaa akuuttia haimatulehdusta, koska haiman entsyymien aktivaatio johtuu.

Useat määrätyt altistumiset mutaatioiden haimatulehdukselle on todettu. Ensimmäinen on kationisen trypsiinogeenin autosomaalinen dominantti mutaatio, joka aiheuttaa haimatulehduksen 80 prosentissa tapauksista; joten perhehistoria on jäljitetty. Muissa tapauksissa mutaatiot ovat vähäpätöisempää, eikä niitä aina kliinisesti jäljitellä, paitsi geneettisiä tutkimuksia. Geneettiset häiriöt ovat syynä kystiseen fibroosiin, mikä lisää akuutin haimatulehduksen toistumisen riskiä.

Etiologiasta riippumatta haiman entsyymit (mukaan lukien trypsiini, fosfolipaasi A2 ja elastaasi) aktivoidaan välittömästi rauhasessa. Entsyymit vahingoittavat kudosta, aktivoivat komplementtia ja aiheuttavat tulehduksellisen kaskadin, tuottaen sytokiineja. Tämä aiheuttaa tulehdusta, turvotusta ja joskus nekroosia. Keskivaikea haimatulehdus, tulehdus rajoittuu haimaan; kuolleisuus on alle 5%. Vaikeassa haimatulehduksessa on merkitty tulehdus, jossa nekroosi ja verenvuoto virtsassa ja systeeminen tulehdusvaste; kuolleisuus on 10-50%. 5-7 päivän kuluttua nekroottinen haiman kudos voi liittyä suolistosairauteen.

Aktiiviset entsyymit ja sytokiinit, jotka tulevat vatsan onteloon aiheuttavat kemiallista peritoniittia ja nesteen poistoa vatsaonteloon; entsyymejä, jotka tulevat systeemiseen verenkiertoon, aiheuttavat systeemisen tulehduksellisen vasteen, joka voi johtaa akuuttiin hengitysvaikeusoireyteen ja munuaisten vajaatoimintaan. Systeemiset vaikutukset johtuvat pääasiassa lisääntyneestä kapillaarin läpäisevyydestä ja verisuonten sävyjen vähenemisestä. Fosfolipaasi A2: n uskotaan vahingoittavan keuhkojen alveolaarisia membraaneja.

Noin 40%: lla potilaista muodostuu entsyymi-rikas haimainen neste ja kudosfragmentit kertyy sekä haimassa että sen ympärillä. Puolet tapauksista, prosessi ratkaistaan spontaanisti. Muissa tapauksissa tämä patologinen substraatti infektoidaan tai pseudosyklisiä muodostuu. Pseudosyytteillä on kuitukapselit ilman epiteelistä vuorausta. Pseudocysts voi monimutkaistaa verenvuoto, repeämä tai infektio.

Ensimmäisten päivien kuolema liittyy tavallisesti sydän- ja verisuonisairauksiin (vakavaan shokkiin ja munuaisten vajaatoimintaan) tai hengitysvajaukseen (hypoksemiaan ja joskus aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymään). Joskus kuolema on seurausta toissijaisesta sydämen vajaatoiminnasta, joka johtuu tunnistamattomasta sydänlihaksen suppressori-tekijästä. Kuolema viikon sairauden jälkeen voi johtua haiman tulehduksesta tai repeämästä pseudokystistä.

Akuutin haimatulehduksen oireet

Akuutin haimatulehduksen oireet muodostuvat vakavasta, särkyvästä kipuisesta ylemmän vatsan hoidosta, yleensä melko voimakkaasta, mikä vaatii suuria annoksia parenteraalisia opiaateita. Kipu säteilee takana noin 50% tapauksista; harvoin kipu näkyy alhaalla vatsaan. Sappitaudin haimatulehduksen kipu vasemmalla puolella kehittyy yleensä äkillisesti; alkoholin haimatulehdus, kipu kehittyy muutamassa päivässä. Kipu-oireyhtymä yleensä kestää useita päiviä. Istuma-asennossa ja rungon ylävartalossa kipu voi laskea, mutta yskä, aktiiviset liikkeet ja syvä hengitys voivat vahvistaa sitä. Pahoinvointi ja oksentelu ovat ominaisia.

Potilaan tila on raskas, iho on peitetty hikeellä. Syke on tavallisesti 100-140 lyöntiä minuutissa. Hengitys on yleistä ja pinnallista. AD voi olla koholla tai alhainen ja vaikea posturaalinen (ortostaattinen) hypotensio. Lämpötila voi olla normaali tai normaalia alemmille, mutta voidaan lisätä 37,7-38,3 "C: ssa useita tunteja. Tietoisuuden voidaan matted, kynnyksellä sopor. Joskus ikterichnost kovakalvo. Pallea retki valo voidaan vähentää ja merkkejä atelektaasi .

Noin 20%: lla potilaista on akuutti haimatulehduksen oireita kuten: turvotus ylävatsassa, joka aiheutuu turvotuksen tai mahalaukun syrjäytymisestä haiman tulehdusprosessissa. Haiman kanavan tuhoaminen voi aiheuttaa ascites (haiman ascites). Kun palpataatio, arkuus havaitaan, useimmiten yläosassa. Alaraajoissa voi olla kohtalaista arkuutta, mutta sormitarkastuksella peräsuoli on kivuton ja ulosteet, joilla ei ole merkkejä piilevästä verestä. Yläosassa lihasten jännitys voidaan määrittää kohtalaisesta vaikeaan, mutta harvoin jännitys havaitaan alemmissa osissa. Joskus peritoneumin voimakas ärsytys johtaa jännitteisiin ja karvaan vatsaan. Peristalsi on vähentynyt. Grey Turnerin ja Cullenin oireet ovat vatsan latvuspinnoilla ja napa-alueella, ja ilmaisevat ekstravasaalisen verenvuotohäiriön.

Kehittämisessä infektion haima tai nestemäisessä okolopankreaticheskoy osoittavat ilmiöitä myrkytyksen lämpötilan kasvaessa ja taso punasolujen tai jos heikentymistä tapahtuu ajaksi ensisijainen taudin stabiloituminen.

Akuutin haimatulehduksen diagnosointi

Akuutti haimatulehdus on syytä epäillä, jos vaikea vatsakipu, etenkin ihmiset, jotka käyttävät väärin alkoholia tai potilaita diagnosoitu sappikiviä. Samanlaisia oireita akuutin haimatulehduksen voidaan havaita rei'itetty mahahaava tai pohjukaissuolihaava, suoliliepeen infarkti, strangulated suolitukoksen, dissecting aortan pullistuma, sapen koliikkia, umpilisäke, divertikuliitti, sydäninfarkti takaseinä hematooma vatsalihakset ja perna vammoja.

Diagnoosi on todettu kliinisellä tutkimuksella, seerumin merkkiaineiden (amylaasi ja lipaasi) määrittämisellä ja muiden oireiden aiheuttavien syiden puuttumisella. Lisäksi suoritetaan laaja valikoima tutkimuksia, joihin kuuluu yleensä yleinen veritesti, elektrolyytit, kalsium, magnesium, glukoosi, veren ureatypesti, kreatiniini, amylaasi ja lipaasi. Muita standarditutkimuksia ovat EKG ja peräkkäiset vatsatutkimukset (rintakehä, vatsan vaaka- ja pystyasento). Trypsiinogeeni-2: n määrittäminen virtsassa on herkkyys ja spesifisyys yli 90% akuutissa haimatulehduksessa. Ultrasuurilla ja CT: llä ei yleensä ole suurta spesifisyyttä haimatulehduksen diagnosoinnissa, mutta niitä käytetään usein akuutin vatsakivun arvioimiseen ja niiden suorituskyky on osoitettu haimatulehduksen diagnosoinnissa.

[8], [9], [10], [11], [12]

Akuutin haimatulehduksen laboratoriodiagnoosi

Seerumin amylaasi ja lipaasipitoisuus veressä lisääntyvät akuutin haimatulehduksen ensimmäisellä päivällä ja palaavat normaaliksi 3-7 päivän kuluttua. Lipaasi on tarkempi indikaattori haimatulehduksen mutta taso molempien entsyymien, voi olla suurentunut munuaisten vajaatoiminta, sekä muut sairaudet vatsan elinten (esim., Rei'itetty haavauma, suoliliepeen verisuonten tukkeutumiseen, suolitukos). Muita seerumin amylaasin lisääntyneitä syitä ovat sylkirauhasten toimintahäiriöt, makromyalasemia ja kasvaimet, jotka erittävät amylaasia. Amylaasi ja lipaasi pitoisuudet voivat jäädä normaalilla alueella, jos tuhoaminen rakkulakudoksen edeltävien jaksot taudin, joka johti laskuun eritystä riittävä entsyymejä. Sairastavien potilaiden seerumi hypertriglyseridemia voi olla verenkierrossa estäjä, joka on laimennettava identifioimaan korkean seerumin amylaasin.

Amylaasin / kreatiniinin puhdistumalla ei ole riittävää herkkyyttä tai spesifisyyttä haimatulehduksen diagnosoinnissa. Tätä indikaattoria käytetään yleensä makromyalemian diagnosointiin ilman haimatulehdusta. Makroamilasemiassa amylaasi, joka liittyy seerumin immunoglobuliiniin, antaa vääriä positiivisia tuloksia lisäämällä seerumin amylaasin tasoa.

Sekundaarisen amylaasin seerumin (sep- tyyppinen) ja suonensisäisen tyypin (s-tyypin) fraktiointi lisää seerumin amylaasiarvon diagnostista arvoa. P-tyypin pitoisuus lisääntyy myös munuaisten vajaatoiminnassa, samoin kuin muissa vatsan elinten vakavissa sairauksissa, joissa amylaasin puhdistuma muuttuu.

Valkosolujen määrää lisätään yleensä 12 000-20 000 / μl. Nesteen tyhjeneminen vatsan onteloon voi merkittävästi lisätä hematokriittiä 50-55 prosenttiin, mikä osoittaa vakavan tulehduksen. Voidaan esiintyä hyperglykemiaa. Kalsiumin pitoisuus seerumissa pienenee taudin ensimmäisellä päivällä johtuen Ca "saippua" sekundaarisesta muodostumisesta johtuen vapaiden rasvahappojen ylimääräisestä tuotannosta, erityisesti haiman lipaasin vaikutuksesta. Seerumin bilirubiini kasvaa 15-25 prosentilla potilaista, jotka johtuvat haiman turvotuksesta ja yhteisen sappitiehyen puristumisesta.

Akuutin haimatulehduksen instrumentaalinen diagnoosi

Tavallinen vatsan radiografia voi tunnistaa kalkkeutumista alueella haimatiehyitä (joka osoittaa aiemman tulehdus ja näin ollen ilmiöitä krooninen haimatulehdus), calcified sappikivet tai paikallinen suolen tukkeuma vasemmassa yläneljänneksessä tai mesogaster ( "turvonnut silmukka" ohutsuolessa, laajennus poperechnoobodochnoy suu tai pohjukaissuolihaara). Rintakehän röntgenkuva voi paljastaa atelektaasi tai keuhkopussin nestekertymä (yleensä vasen yksipuolinen tai kaksipuolinen, mutta harvoin vain oikea keuhkopussin onteloon).

Jos tutkimukset eivät ole informatiivisia, ultraäänitutkimus on tehtävä kolesterolian tai laajentuneen sappitiehen dilataatiota varten (joka osoittaa sappitiehyn obturaation). Haiman turvotusta voidaan visualisoida, mutta suolistossa oleva kaasu usein peittää haima.

CT: llä laskimonsisäisellä kontrastilla voidaan tavallisesti tunnistaa nekroosi, nesteen kerääntyminen tai pseudosyytit haimatulehduksen diagnosoinnissa. Tätä tutkimusta suositellaan erityisesti vaikeissa haimatulehduksissa tai komplikaatioissa (esim. Hypotensio tai progressiivinen leukosytoosi ja kuume). Laskimonsisäinen vastavuoroisuus helpottaa pankreatonekroosin tunnistamista, mutta se voi aiheuttaa haiman nekroosia alueilla, joilla on alhainen perfuusio (so. Iskeeminen lääke). Siksi CT: n kanssa kontrastin tehostaminen olisi suoritettava vasta nesteen hoitoa ja dehydraation poistamisen jälkeen.

Jos epäilty infektio on osoitettu, ilmaantuu kystin perkutaaninen lävistys, nesteiden kerääntymisen tai nekroosin alue, joka on CT: n kontrolloimalla nesteiden imemistä, Gram-värjäystä ja bakteriologista kylvöä. "Akuutin haimatulehduksen" diagnoosi varmistetaan positiivisilla veriviljelmätuloksilla ja erityisesti retroperitoneaalisen tilan pneumatoinnin esiintymisellä vatsaontelon CT: llä. MP cholangiopancreatografian (MPGHP) käyttöönotto käytännössä mahdollistaa haiman instrumentaalisen tutkimuksen helpottamisen.

Akuutin haimatulehduksen hoito

Sopiva infuusioterapia on tärkeä; joskus se kestää jopa 6-8 l / vrk nesteitä, jotka sisältävät tarvittavat elektrolyytit. Akuutin haimatulehduksen riittämätön infuusioterapia lisää riskiä haimakuolleisuuden kehittymisestä.

Näytetään poikkeus ateria vähentää tulehduksen (m. E. Häviäminen kipua ja arkuutta tunnustelu, normalisointi seerumin amylaasin, ja ulkonäkö subjektiivinen ruokahalun parantaminen). Nälkä voi olla tarpeen useiden päivien ajan, kohtalainen haimatulehdus, jopa useita viikkoja vaikeissa oloissa. Jotta voitaisiin kompensoida enteraalisen ravinnon puuttuminen vakavien tautitapausten varalta, ensimmäisten päivien aikana potilaat on siirrettävä täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen.

Kipu akuutissa haimatulehduksessa vaatii opiaattien parenteraalista antamista, joka on annettava riittävinä annoksina. Huolimatta siitä, että morfiini voi aiheuttaa Oddin sphincter-spasmin, tämä on kyseenalaista kliinistä merkitystä. Oksentamisen helpottamiseksi on määrättävä antiemeettoja (esim. Prokloorperatsiini 5-10 mg IV joka 6. Tunti). Jos jatkuva oksentelu tai suolen tukkeutumisen oireet edellyttävät nenäverenvuotoa.

Sidottujen parenteraalisesti H ₂ -salpaajien tai protonipumpun estäjät. Yritetään vähentää haiman eritystä lääkkeillä (esim. Antikolinergit, glukagoni, somatostatiini, oktreotidi) ei ole todistettu tehokkuutta.

Potilaat, joilla on vakava akuutti haimatulehdus, edellyttävät hoitoa DSM: ssä, erityisesti hypotension, oligurian, Ranson 3: n, APACHE II 8: n tai haiman nekroosin osalta> 30% CT: n mukaan. DIC: ssä elintärkeitä merkkejä ja diureesia tulisi seurata joka tunti; aineenvaihduntaparametrit (hematokriitti, glukoosi ja elektrolyytit) - määritetään joka 8. Tunti; valtimoverikaasut määritetään tarpeen mukaan; kun kyseessä on epävakaa hemodynaamisia tai tilavuuden määrittämiseksi mittaus nesteen verensiirtoon line tai keskeinen laskimopainetta Swan-Ganz-katetri suoritetaan 6 tunnin välein. Veren kokonaismäärä, verihiutaleiden määrä, hyytymisindeksi, kokonaisproteiini ja albumiini, veren virtsa-urea, kreatiniini, Ca ja Mg määritetään päivittäin.

Hypoksemiaan akuuttia haimatulehdusta hoidetaan kostutetulla hapella naamion tai nenän kautta. Hypoksemia-hoidon tai aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymän kehittymisen myötä ilmenee ylimääräinen ilmanvaihto. Jos glukoosipitoisuuden nousu on yli 170-200 mg / dl (9,4-11,1 mmol / l), varovaista ihonalaista tai IV-insuliinia annetaan varovasti tarkkailla. Hypokalsemia ei vaadi mitään hoitoa, jos neuromuskulaarinen ärtyisyys ei kehity; Annostellaan 10 - 20 ml 10-prosenttista Ca glukonaatin liuosta 1 litrassa suonensisäisiä nesteitä yli 4-6 tuntia. Krooniset alkoholistit ja potilaille, joilla on hypomagnesemia, pitäisi saada sulfaatti Mg 1 g / l siirrettyä nestettä, yhteensä 2-4 g ennen elektrolyyttitason normalisointia. Munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen seurauksena seurataan jatkuvasti seerumin Mg-arvoa ja Mg. Normaalien Mg-tasojen palautumisen jälkeen seerumin Ca-tasot palaavat normaaliksi.

Prerenal-atsotemia edellyttää lisääntynyttä infuusiohoitoa. Munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen myötä on osoitettu dialyysi (tavallisesti peritoneaalinen).

Imipeneemin antibioottinen profylaksia voi estää steriilin haiman nekroosin tartunnan, vaikka sen vaikutusta kuolleisuuteen ei ole määritelty. Haiman nekroosin tartunnat vaativat kirurgisen sanitaation, mutta haimatulehduksen ympärillä olevat tartunnan saaneet nestemäiset kertymät voidaan valuttaa perkutaanisesti. Pseudokystit, joilla on nopea täyttö, infektio, verenvuoto tai murtumisvaara, vaativat vedenpoistoa. Valumuotomenetelmän valinta (perkutaanisesti, kirurgisella toimenpiteellä tai endoskooppisesti) riippuu pseudokystin lokalisoinnista ja sairaalan mahdollisuuksista. Peritoneaalinen huuhtelu aktivoitujen haiman entsyymien ja tulehduksellisten välittäjien poistamiseksi ei ole todistettu tehokkuutta.
Akuutin haimatulehduksen kirurginen hoito muutaman ensimmäisen päivän aikana on perusteltua vaikealla suljetulla tai tunkeutuvalla traumalla ja progressiivisella sappitieteellisyydellä. Vaikka yli 80% potilaista, joilla on sappiteiden haimatulehdus kivi siirtynyt spontaanisti ERCP kanssa sphincterotomy ja poiston konkretisointi on tarkoitettu potilaille, joilla ei ole parannusta 24 tunnin kuluttua hoidon. Potilaat, joille prosessi ratkaistaan spontaanisti, edellyttää elektivaalista laparoskooppista kolekystektomiaa. Valinnainen kolangiografia on kiistanalainen menetelmä.

Mitä ennusteella on akuutti haimatulehdus?

Alveeman akuutti haimatulehdus on kuolleisuus alle 5%. Ne- roottisen ja hemorragisen haimatulehduksen kuolleisuus on 10-50%. Infektio, ilman laajaa kirurgista hoitoa tai tartunnan vyöhykettä, kuolleisuus yleensä saavuttaa 100%.

TT-tutkimuksessa saadut tiedot korreloivat ennusteiden kanssa. Jos CT-muutoksia ei havaita tai CT osoittaa vain keskivaikeaa haiman turvotusta (Balthasarin luokan A tai B), ennuste on suotuisa. Potilaat, joilla on peripankeerinen tulehdus tai nesteen ruuhkautuminen yhdellä alueella (luokat C ja D) muodostavat absessiin 10-15% tapauksista; kun neste kerääntyy kahdelle tai useammalle alueelle (luokka E), kondensaation muodostumisriski on yli 60%.

Ransonin ennustavat oireet auttavat ennakoimaan akuutin haimatulehduksen kulkua. Viisi Ranson ominaisuudet voidaan määrittää pääsy: ikä yli 55 vuosi, seerumin glukoosi yli 200 mg / dl (> 11,1 mmol / l), LDH seerumin enemmän kuin 350 IU / l, ACT yli 250 yksikköä ja leukosyyttien lukumäärä on suurempi 16000 / . Muut parametrit määritetään 48 tunnin jälkeen pääsy: vähentäminen Het> 10%: n nousu veren ureatypen> 5 mg / dl (> 1,78 mmol / l) Seerumin Ca <8 mg / dl (<2 mmol / l) pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), emäksinen alijäämä> 4 meq / l (> 4 mmol / l) ja odotettu nesteen sekvensointi> 6 litraa. Akuutti haimatulehdus on eri kuolleisuuden riski, joka kasvaa useita positiivisia merkkejä, jos vähemmän kuin kolme positiivinen merkki, kuolleisuus - vähemmän kuin 5%; jos kolme tai neljä ovat positiivisia, kuolleisuus voi olla 15-20%.

APACHE II, joka on laskettu toisena päivänä ottamisen jälkeen, korreloi myös akuutin haimatulehduksen ennusteiden kanssa.