Akuutti munuaisten vajaatoiminta

Akuutti munuaisten vajaatoiminta on oireyhtymä, joka johtuu äkillisestä (tunneissa tai päivissä) mahdollisesti palautuvasta munuaisten toiminnan heikkenemisestä tai munuaisten vajaatoiminnasta, joka kehittyy putkimaisen laitteen vaurion (putkinekroosin) perusteella eksogeenisten tai endogeenisten tekijöiden vaikutuksesta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia

Keskimäärin eri maissa on 30–60 akuuttia munuaisten vajaatoimintaa tapausta miljoonaa asukasta kohden vuodessa. Tehohoitoyksiköissä olevien nefrologisten potilaiden, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta, osuus on 10–15 %. Hemodialyysiteknologian jatkuvasta parantamisesta ja uusien dialyysi-filtraatioteknologioiden luomisesta huolimatta akuutin munuaisten vajaatoiminnan kuolleisuus on 26–50 %, ja akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja sepsiksen yhdistelmässä se on jopa 74 %. Akuuttia munuaisten vajaatoimintaa esiintyy lasten käytännössä 0,5–1,6 %:lla ja vastasyntyneillä 8–24 %:lla. Munuaisten ja postrenalisten akuutin munuaisten vajaatoiminnan osuus on 15 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Syyt akuutti munuaisten vajaatoiminta

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen on edelleen tuntematonta, mutta sen kehittymiselle on neljä pääasiallista syytä:

• putkimainen tukos;
• interstitiaalinen turvotus ja glomerulaarisen suodoksen passiivinen käänteinen virtaus tubulusten tasolla;
• munuaisten hemodynaaminen häiriö;
• disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio.

Suuren tilastollisen aineiston perusteella on nyt osoitettu, että akuutin munuaisten vajaatoiminnan morfologinen perusta on pääasiassa tubulusmekanismeja vaurioituva munuaisnekroosi, johon voi liittyä tyvikalvon vaurioita; glomerulusten vauriot ovat epämääräisiä. Jotkut ulkomaiset kirjoittajat käyttävät venäjänkielistä termiä "akuutti tubulusnekroosi" synonyyminä termille "akuutti munuaisten vajaatoiminta". Morfologiset muutokset ovat yleensä palautuvia, joten myös kliininen ja biokemiallinen oireyhtymä on palautuva. Muutamissa tapauksissa, joissa on vakavia endotoksisia (harvemmin eksotoksisia) vaikutuksia, on kuitenkin mahdollista kehittyä molemminpuolinen täydellinen tai subtotaalinen kortikaalinen nekroosi, jolle on ominaista morfologinen ja toiminnallinen palautumattomuus.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Synnyssä

Pitkään munuaisten vajaatoiminta tunnistettiin uremiaksi, mutta munuaisten vajaatoiminnassa elimistössä tapahtuvat patologiset muutokset ovat paljon monimutkaisempia, dynaamisempia, eikä niitä voida selittää pelkästään typpipitoisten kuona-aineiden kertymisellä. Glomerulaarisen suodatuksen vähenemisen nopeudesta ja vakavuudesta riippuen erotetaan akuutti munuaisten vajaatoiminta ja krooninen munuaisten vajaatoiminta.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Oireet akuutti munuaisten vajaatoiminta

Perusteellinen anamneesi tarvitaan, josta käy ilmi tiedot äskettäisistä akuuteista sairauksista, kroonisten sairauksien esiintymisestä, lääkkeiden käytöstä, myrkyllisten aineiden kanssa kosketuksesta ja kliinisistä myrkytysoireista.

Akuutti munuaisten vajaatoiminta ilmenee seuraavilla oireilla: suun kuivuminen, jano, hengenahdistus (kehittyy solunulkoinen hyperhydraatio, jonka ensimmäinen merkki on interstitiaalinen keuhkopöhö), lannerangan pehmytkudosten turvotus, alaraajojen turvotus (nesteen kertyminen onteloihin on myös mahdollista: hydrothorax, askites, aivoödeeman ja kouristusten kehittyminen on mahdollista).

[ 26 ], [ 27 ]

Lomakkeet

Seuraavat muodot erotetaan: prerenalinen (hemodynaaminen), renaalinen (parenkymaattinen) ja postrenalinen (obstruktiivinen) akuutti munuaisten vajaatoiminta. Munuaisten akuutti munuaisten vajaatoiminta on yleisin (jopa 70 % tapauksista). Yleisin syy prerenaliseen akuutin munuaisten vajaatoimintaan on hypotension kehittyminen sydän- ja verisuonijärjestelmän ongelmien ja potilaan elimistön nestehukan taustalla. Kriittisenä verenpainetasona pidetään 60 mmHg:aa, jonka alapuolella virtsaaminen pysähtyy. Munuaisten akuutti munuaisten vajaatoiminta kehittyy munuaisten parenkyymin vaurioituessa (eri kirjoittajien mukaan jopa 25 % tapauksista), ja sen aiheuttaa useimmiten nefrotoksisten aineiden (esimerkiksi lääkkeiden) vaikutus. Postrenaliseen akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan liittyy virtsateiden tukkeutuminen.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostiikka akuutti munuaisten vajaatoiminta

Tällä hetkellä ei ole olemassa erityisiä testejä, joiden avulla akuutti munuaisten vajaatoiminta voitaisiin diagnosoida varhaisimmassa vaiheessa. Luotettavin ja yksinkertaisin akuutin munuaisten vajaatoiminnan merkki on kreatiniinipitoisuuden jatkuva nousu. Vaikeassa tilassa olevien potilaiden diureesia ja veren elektrolyyttikoostumusta on seurattava päivittäin.

Akuutilla munuaisten vajaatoiminnalla on tyypilliset diagnostiset kriteerit: kliinisessä verenkuvassa voidaan havaita kohtalaista anemiaa ja kohonnutta laskettua veren laskoa (ESR). Anurian ensimmäisinä päivinä esiintyvä anemia on yleensä suhteellista, hemodiluution aiheuttamaa, ei saavuta korkeaa astetta eikä vaadi korjausta. Veren muutokset ovat tyypillisiä virtsatieinfektion pahenemisen aikana. Akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa immuniteetti heikkenee, minkä seurauksena on taipumus kehittää infektiokomplikaatioita: keuhkokuumetta, leikkaushaavojen ja keskuslaskimoihin asennettujen katetrien ihoon johtavien ulostulokohtien märkimistä jne.

Oliguria-jakson alussa virtsa on tummaa, sisältää paljon proteiinia ja sylintereitä, sen suhteellinen tiheys on pienentynyt. Diureesin toipumisjakson aikana säilyy virtsan alhainen suhteellinen tiheys, proteinuria, lähes jatkuva leukosyturia kuolleiden tubulussolujen vapautumisen ja interstitiaalisten infiltraattien resorption seurauksena, sylindruria ja erytrosyturia.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Hoito akuutti munuaisten vajaatoiminta

Akuuttia munuaisten vajaatoimintaa hoidetaan taudin etiologian, muodon ja vaiheen mukaan. Kuten tiedetään, sekä prerenal- että postrenal-muodot muuttuvat kehityksen aikana välttämättä munuaismuodoksi.

Siksi akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoito onnistuu, jos tauti diagnosoidaan varhaisessa vaiheessa, sen syy selvitetään ja efferenttihoito aloitetaan oikea-aikaisesti.

Ennaltaehkäisy

Akuuttia munuaisten vajaatoimintaa voidaan ehkäistä hoitamalla riittävästi akuutin munuaisten vajaatoiminnan taustalla olevaa sairautta. Prerenalisessa akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa on pyrittävä hypovolemian nopeaan korjaamiseen. Nefrotoksisia lääkkeitä tulee välttää mahdollisuuksien mukaan, ja niitä käytettäessä käyttöaiheiden mukaisesti on otettava huomioon SCF.

Riskiryhmiin kuuluvilla potilailla on vältettävä verenpaineen ja basaalisolusyövän jyrkkää laskua, radiokontrastiaineiden, nefrotoksisten lääkkeiden sekä reniini-aldosteroni-angiotensiinijärjestelmään aktiivisesti vaikuttavien ja munuaisverenkiertoa vähentävien lääkkeiden käyttöä.

Lääkkeitä, erityisesti antibiootteja, tulehduskipulääkkeitä (NSAID), natriumhepariinia ja salureetteja, tulee käyttää tiukasti käyttöaiheiden mukaisesti ja varoen. Samanaikaisesti nefrotrooppisten patogeenien aiheuttamissa infektioissa antibiootit ovat tärkeä osa akuutin munuaisten vajaatoiminnan ehkäisyä.

Sytoprotektiivisina aineina, jotka vähentävät akuutin munuaisten vajaatoiminnan riskiä, suositellaan hitaita kalsiumkanavan salpaajia (verapamiili), glysiiniä, teofylliiniä, antioksidantteja, E-vitamiinia jne. Leikkauksen jälkeistä akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ehkäistään käyttämällä mannitolia ja loop-diureetteja.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]