Kallonpohjan murtuma

Kallon tyven murtumassa murtuvat sekä kallon ulkopinnan perustan (basis cranii externa) että kallonpohjan sisäpinnan rakenteiden (basis cranii interna) luit. [ 1 ]

ICD-10:n mukaan kallonpohjan murtumalla on koodi S02.1, ja se sisältää ohimo-, kiila- ja niskakyhmyluiden murtumat; eri luiden osista muodostuvat kallon kuopat; silmäkuopan yläseinämän (otsaluun silmäkuopan levy); sekä seulaluun ja otsaluiden poskionteloiden murtumat. [ 2 ]

Epidemiologia

Tilastojen mukaan vakavissa kraniorebraalisissa vammoissa kallon tyvenmurtumien esiintyvyys vaihtelee 3,5–24 prosentin välillä, ja ne muodostavat noin 20 prosenttia kallon luiden murtumista. 70 % murtumista esiintyy kallon etuosassa ja 20 % keskellä.

Kallon tyvenmurtumien esiintyvyys lapsilla päävammojen jälkeen on joidenkin tietojen mukaan 11 % [ 3 ].

Kallonpohjan ulko- ja/tai sisäpinnan rakenteiden yksittäisissä vammoissa kuolleisuus on 29 %; traumaperäistä vammautumista esiintyy vaihtelevassa määrin 55–60 %:lla potilaista. Kallonholvin ja kallonpohjan luiden samanaikainen murtuminen johtaa lähes 45 %:ssa tapauksista uhrin kuolemaan. [ 4 ]

Syyt kallonpohjan murtuma

Kallon tyven murtumien syitä sekä kallon ulko- tai sisäpintojen luurakenteiden vaurioitumisen riskitekijöitä ovat merkittävät kraniorebraaliset vammat ja pään/niskan vammat. Niitä voivat saada kuljettajat, matkustajat ja jalankulkijat liikenneonnettomuuksissa, työtapaturmissa ja monissa urheilulajeissa (pääasiassa nopeuteen ja äärimmäiseen kuormitukseen liittyvissä) sekä kaatumisten, vakavien mustelmien ja suorien päähän kohdistuneiden iskujen seurauksena. [ 5 ]

Kallonpohjan murtuma imeväisillä liittyy etiologisesti kaatumisista johtuvaan pään traumaan, ja vastasyntyneillä tällainen murtuma voi johtua kallon traumasta synnytyksen aikana (jos päätä ei ole tuotu ulos oikein).

Kuten kliininen kokemus osoittaa, nämä murtumat vaikuttavat useimmiten ohimoluun petrous-osaan (pyramidiin), harjaan ja protektoreihin (styloid ja mastoidi); kallon kuoppiin; kiila- aukon alueisiin, foramen magnumiin ja niskakyhmyihin. Tällaiset murtumat voivat olla yksittäisiä, mutta usein aivovamman yhteydessä myös kallon holvi vaurioituu, eli kallon holvin ja pohjan luiden murtuma on yhdistetty. Katso – Kallon rakenne [ 6 ]

Lähes 10 % kallon tyviluonten murtumista (erityisesti takaraivonnaisen nivelnastan) liittyy kaularangan (kahden ylemmän nikaman kraniovertebraalivyöhykkeen) murtumaan.

Suljetussa aivovammassa erotetaan kallonpohjan suljettu murtuma, jossa murtuman peittävä iho ei ole vaurioitunut, ja avonainen kallonpohjan murtuma, jossa iho repeää ja luu paljastuu.

Kallonpohjan luiden murtuma voi olla monimutkainen – jos luu murskaantuu erillisiksi palasiksi ja rikkoutuneet segmentit siirtyvät sisäänpäin (aivokalvoja ja aivoja kohti), murtumaa kutsutaan painuneeksi murtumaksi. Luun halkeama, jossa ei ole siirtymää, määritellään kallonpohjan lineaariseksi murtumaksi.

Kallonmurtuma, jossa on siirtymä pohjaan, havaitaan, kun kallonholvin halkeama jatkuu kallon tyven luihin.

Ohimoluun kallonpohjan murtuma esiintyy usein, koska sen alaosa kuuluu kallonpohjaan, levyepiteeliosa on kallonholvin sivuseinä, ja etu- ja takapinnat (yhdessä muiden luiden osien kanssa) muodostavat kallonpohjan sisäosan keskimmäisen ja takimmaisen kallonkuopan. Lisäksi ohimoluu on ilmaa kantava luu, se on ohuempi kuin muut kallon luut (otsaluu on 1,4 kertaa ohuempi ja niskakyhmyluu 1,8 kertaa ohuempi), sillä on kaksi haaraketta (styloidi ja mammillaari), ja sitä lävistää myös useita kanavia, uraa ja halkeamia. Lue lisää - Ohimoluun murtuma [ 7 ]

Synnyssä

Kuten tiedetään, minkä tahansa luunmurtuman patogeneesi johtuu merkittävästä mekaanisesta (korkean energian) iskusta, jossa luu epämuodostuu ja tuhoutuu luukudoksen (jolla on kerroskiteinen lamellirakenne) biomekaanisten ominaisuuksien rajan ylittymisen vuoksi - vastustuskyky käytetylle voimalle (elastisuus) ja lujuus.

Lisätietoja materiaalissa - Luiden rakenne ja kemiallinen koostumus

Oireet kallonpohjan murtuma

Kallon tyven murtuman ensimmäiset merkit määräytyvät murtuman sijainnin ja luurakenteiden vaurion luonteen mukaan. Mutta joka tapauksessa uhri tuntee voimakasta kipua, huimausta ja menettää tajuntansa; oksentelua voi esiintyä, ja verenpaineessa ja sydämen rytmissä havaitaan epävakautta (takykardiaa tai bradykardiaa).

Jos murtuma vaikuttaa ohimoluun petrous-osaan (pars petrosa), verta kerääntyy korvien tärykalvoon (hemotympanum) ja verenvuoto ulkoisista korvakäytävistä on mahdollista.

Aivokalvon osan repeäminen kallonpohjan murtumien yhteydessä liittyy aivo-selkäydinnesteen vuotamiseen nenästä tai korvista – liquorrheaan, joka useimmissa tapauksissa havaitaan useita tunteja vamman jälkeen. [ 8 ]

Lisäksi tällaisen murtuman tyypillisiä oireita ovat retroaurikulaarinen ekkymoosi - ihonsisäiset verenvuodot korvien takana - ohimoluun kartiolisäkkeen alueella (Battlen oire tai merkki), sekä silmien ympärillä - silmäkuopan ympärillä oleva ekkymoosi (jota kutsutaan "pesukarhun silmäksi"). Keskimmäisen kallonkuopan (fossa cranii media), eli sitä muodostavien kiila- ja ohimoluiden osien, murtumassa havaitaan retroaurikulaarisen alueen ekkymoosia ja otoliquorreaa (aivo-selkäydinnesteen vuotoa korvista), ja muita ilmenemismuotoja ovat kasvojen keskiosan tunnottomuuden tunne, heikentynyt yökkäysrefleksi, tinnitus ja johtava kuurous.

Potilailla, joilla on murtuma takaraivokuopan (fossa cranii posterior) ja takaraivoluussa sijaitsevan foramen occipitale magnumin alueella, havaitaan oksentelua, nenän aivo-selkäydinnesteen vuotoa sekä verenvuotoa nenästä ja korvista, Battlen oiretta ja silmäkuopan ympärillä olevia mustelmia.

Silmän alueen verenvuoto voi viitata kallonpohjan sisäpinnan luiden murtumaan, joka muodostaa etummaisen kallonkuopan (fossa cranii anterior). Murtumaan liittyy myös anosmiaa (hajuaistin menetys), nenäverenvuotoa, sidekalvon alla olevia verenvuotoja ja sarveiskalvon turvotusta, vaikeaa oftalmoplegiaa (silmänliikehäiriöitä) ja yläluomen roikkumista – ptoosia. [ 9 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Kallonpohjan murtumien (yksittäisten tai holvin luiden murtumien) sattuessa voi ilmetä vakavia komplikaatioita ja seurauksia, jotka voivat olla peruuttamattomia.

Kallon tyven murtumiin voi liittyä aivokalvontulehdus, koska bakteerien pääsy nenän sivuonteloihin, nenänieluun ja korvakäytävään on todennäköisempää (koska murtuma vaikuttaa monissa tapauksissa ohimoluun pyramidiin, tärykalvoon ja korvakäytävään).

Usein sisäisen kaulavaltimon eheys häiriintyy tämän verisuonen kavernoottisessa osassa, mikä johtaa arteriovenoosisen fistulan muodostumiseen – suoraan kaulavaltimon ja kavernoottisen anastomoosiin valtimon ja kovakalvon kavernoottisen sinuksen välille.

Seurauksiin kuuluvat:

• pneumokefalus (kallonsisäinen ilman kertyminen);
• aivoödeema kallonsisäisen hypertension kehittymisen myötä;
• aivojen puristus luunpalojen tai subduraalisen hematooman avulla (muodostuu subaraknoidaalisen verenvuodon seurauksena);
• kaulavaltimon dissektio, pseudoaneurysma tai tromboosi;
• kallon hermojen (okulomotorinen, kasvojen, vestibulocochlear) vaurioituminen, mikä johtaa neurologisiin ilmentymiin pareesin ja halvauksen muodossa;
• aivokooma.

Diagnostiikka kallonpohjan murtuma

Kallon pohjan ja holvin luiden murtuman diagnoosi on pääasiassa kliininen ja se suoritetaan saman algoritmin mukaisesti kuin traumaattisen aivovamman diagnoosi, ja vamman vakavuus on pakollinen arviointi.

Antibakteerisen hoidon suorittamiseksi tarvitaan verikokeita (yleiset kokeet, elektrolyytti- ja hapetusarvot) sekä aivo-selkäydinnesteanalyysi ja bakteriologinen viljely.

Instrumentaalisiin diagnostiikkaan kuuluvat kallon ja kaularangan röntgenkuvat, kallon tietokonetomografia (TT), aivojen magneettikuvaus (MRI) ja aivosähkökäyrätutkimus (EEG ).

Differentiaalinen diagnoosi

Vastasyntyneillä erotusdiagnoosiin kuuluvat kallon luiden synnynnäinen alikehittyminen, kallonsisäinen verenvuoto (joka voi johtua synnytysvammoista) ja enkefalocele, johon voi liittyä aivo-selkäydinnesteen vuoto.

Hoito kallonpohjan murtuma

Julkaisussa - Apua traumaattiseen aivovammaan [ 10 ] on kuvattu yksityiskohtaisesti, miten ensiapua (sairaalaa edeltävää) annetaan vammapaikalla ennen lääkintätiimin saapumista ja mitä on tehtävä.

Sairaalahoidon jälkeen hoito suoritetaan tehohoitoyksikössä ja koostuu sokkilääkkeistä, verenvuodon tyrehdyttämisestä, hengitystoiminnan tukemisesta sekä verenpaineen ja sydämen rytmin vakauttamisesta (sopivia lääkkeitä käyttäen). [ 11 ]

Aivoödeeman lievittämiseksi nestehukka suoritetaan diureettisilla injektioilla. Meningiitin kehittymisen estämiseksi, kun infektio pääsee aivokalvoihin, käytetään profylaktisesti antibakteerisia lääkkeitä (vaikka antibioottien tehokkuutta profylaktisiin tarkoituksiin on pitkään kyseenalaistettu). Lue myös - Traumaattisen aivovamman hoito

Jatkuvassa aivo-selkäydinnesteen vuodossa sekä verisuonivaurioiden ja kallonsisäisen verenvuodon komplikaatioissa, rikkoutuneiden segmenttien painautumisessa kalloon, aivojen puristumisessa tai merkittävässä aivohermovauriossa tarvitaan kirurgista hoitoa – neurokirurgista toimenpidettä kraniotomialla. [ 12 ]

Kuinka kauan kallon tyvimurtuman paraneminen kestää? Paranemisprosessi voi kestää useita kuukausia (lineaarinen murtuma paranee paljon nopeammin). Samalla korjaavan uudistumisen nopeus, jonka ansiosta luunmurtumat paranevat, voi riippua potilaiden yksilöllisistä ominaisuuksista ja heidän kasvustaan. Tämä viittaa luun aineenvaihduntaan, luukalvon jälkiskerroksen osteoblastien regeneratiiviseen aktiivisuuteen sekä osteoklastien aiheuttaman luukudoksen tuhoutumisen voimakkuuteen. [ 13 ]

Kallon tyvenmurtuman jälkeinen kuntoutus, kuten traumaattisen aivovamman jälkeinen kuntoutus, toteutetaan yksilöllisen suunnitelman mukaisesti - riippuen kunkin potilaan neurologisten, oftalmologisten ja muiden häiriöiden luonteesta. Fysioterapiaa, liikuntaterapiaa, hierontaa, puheterapiaa jne. käytetään menetettyjen toimintojen palauttamiseen ja tilan parantamiseen. [ 14 ]

Ennaltaehkäisy

Vain traumaattisten aivovammojen ehkäisy kaikkien tienkäyttäjien keskuudessa urheilussa, teollisuudessa ja kotona voi estää kallonpohjan murtuman.

Ennuste

Kallon tyven murtumia sairastavilla potilailla ennuste riippuu siitä, onko murtuma siirtynyt paikaltaan. Yksittäisillä, paikoillaan olevilla murtumilla on suotuisa ennuste. Yleisesti ottaen useimmilla näistä murtumista kärsivillä potilailla on kuitenkin toiminnallisia tai neurologisia ongelmia.

Useimmat aivo-selkäydinnestevuodot häviävät itsestään 5–10 päivässä, mutta jotkut voivat kestää kuukausia. Aivokalvontulehdusta voi esiintyä alle 5 %:lla potilaista, mutta riski kasvaa aivo-selkäydinnestevuodon keston myötä. Johtuva kuulonalenema häviää yleensä 7–21 päivässä.[ 15 ],[ 16 ]

Kallonpohjan murtuman jälkeen (ottaen huomioon sen vakavuuden) eloonjäämisaste on 48–71 %, kallon holvin ja pohjan luiden murtuman jälkeen – enintään 55 %.