Munuaisbiopsia

Biopsia on elinikäinen kudosmorfologinen tutkimus.

Munuaisbiopsiaa käytetään munuaissairauden diagnosointiin ja hoitotaktiikan määrittämiseen. Diagnostista munuaisbiopsiaa käytetään sen jälkeen, kun muut, vähemmän invasiiviset instrumentaaliset menetelmät, kuten peräsuolen limakalvon, nenänielun, ihon ja imusolmukkeiden biopsia, on käytetty loppuun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Munuaisbiopsian indikaatiot

Massiivisen orgaanisen proteinurian, ensisijaisesti nefroottisen oireyhtymän, munuaishematurian, hypertension ja tubulopatian, syyt on selvitettävä. Biopsia mahdollistaa primaarisen (Bright-) nefriitin ja nefropatian erottamisen systeemisten ja metabolisten sairauksien, vaskuliitin ja amyloidoosin yhteydessä sekä amyloidoosin tyypin määrittämisen, mikä on tärkeää primaarisen ja sekundaarisen amyloidoosin eriytetyn hoidon yhteydessä. Munuaisvaurion (mikrohematuria, nefroottinen, akuutti nefriittinen oireyhtymä ) yhteydessä, joka liittyiinsuliinista riippumattoman diabeteksen ensimmäisinä vuosina, on yleensä tehtävä munuaisbiopsia. Raskauden aikaisen vaikean nefropatian jälkeen jatkuvan hypertension ennuste riippuu pitkälti nefropatian morfologisesta variantista: endoteloosi, fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi, interlobulaaristen valtimoiden skleroosi.

Munuaisbiopsia on aiheellista epäselvän etiologian omaavissa akuuteissa munuaisten vajaatoiminnassa. Samalla se muuttaa radikaalisti diagnoosia ja hoitotaktiikkaa yli puolella akuuttia munuaisten vajaatoimintaa sairastavista potilaista, paljastaen nopeasti etenevän glomerulonefriitin (14 %), joka vaatii immunosuppressiivista hoitoa, allergisen akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin (11 %) ja nekrotisoivan vaskuliitin (20 %). Käytännössä on suuri merkitys erolla lääkkeiden aiheuttaman akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin, joka vaatii glukokortikoidihoitoa, ja lääkkeiden aiheuttaman prerenaalisen akuutin munuaisten vajaatoiminnan, lääkkeiden aiheuttaman akuutin tubulus- ja kortikaalisen nekroosin sekä tubuluksen sisäisen salpauksen välillä.

Munuaisbiopsia määrää pitkälti munuaishoidon kokonaisstrategian. Iskeemisessä munuaissairaudessa ja muussa renovaskulaarisessa hypertensiossa munuaisbiopsian tulokset mahdollistavat kirurgisen hoidon taktiikan valinnan - munuaisvaltimon pallolaajennuksen tai nefrektomian. Nefrobiopsia mahdollistaa munuaissiirron suhteellisten vasta-aiheiden havaitsemisen, se tehdään kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille, jotka saavat HD-hoitoa munuaissiirtoa varten. Siirrännäisen varhaisessa vaiheessa uusiutuvat ja vaurioittavat usein vasta-ainepohjaista kroonista glomerulonefriittiä, hemolyyttis-ureemista oireyhtymää, fokaalista segmentaalista glomeruloskleroosia ja mesangiokapillaarista glomerulonefriittiä. Maksan vajaatoiminnassa maksansiirto on tehokas, kun munuaisbiopsia vahvistaa maksarenaalisen oireyhtymän tai akuutin tubulusnekroosin (ATN) diagnoosin. Tapauksissa, joissa havaitaan diffuusin fibroplastisen nefriitin merkkejä aktiivisen kroonisen hepatiitin ja HBV:n (HCV) replikaation taustalla, maksan ja munuaisen siirto on tarpeen.

Munuaisbiopsian diagnostiset indikaatiot

Tauti	Munuaisbiopsian indikaatiot
Nefropatia Munuaisten akuutti munuaisten vajaatoiminta Munuaisensiirtosairaudet	Orgaaninen proteinuria, nefroottinen oireyhtymä, glomerulaarinen hematuria, tuntemattomasta syystä johtuva munuaisperäinen hypertensio, tuntemattomasta syystä johtuva tubulopatia Epäselvä etiologia, systeeminen ilmentymä, glomerulonefriitin ja vaskuliitin oireet, yli 3 viikkoa kestävä anuria Äkillinen toiminnan loppuminen ja nopea heikkeneminen, lisääntyvä proteinuria ja hypertensio

Munuaissiirteen diagnostinen biopsia on laajalle levinnyt, ja sen toimintahäiriön syyt ovat moninaiset. Akuutti munuaisten hylkimiskriisi erotetaan akuutista lääkkeiden aiheuttamasta munuaistoksisuudesta, jonka aiheuttavat kalsineuriinin estäjät, antibiootit, tulehduskipulääkkeet, elinsiirron jälkeinen lymfoproliferatiivinen oireyhtymä, virusperäinen akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti ( sytomegalovirus ) tai glomerulonefriitin uusiutuminen elinsiirrossa. 30 %:ssa tapauksista kehittyy akuutin hylkimiskriisin subkliininen variantti, joka diagnosoidaan pääasiassa munuaisbiopsialla, kun taas kriisin morfologinen variantti (interstitiaalinen, verisuoniperäinen) määrää pitkälti ennusteen ja hoitotaktiikan.

Kroonisen glomerulonefriitin kahden ensimmäisen vuoden aikana tulisi suorittaa munuaisbiopsia hoidon valitsemiseksi ja hoidon tehokkuuden seuraamiseksi, ja immunoluminesenssi- ja elektronimikroskooppisten analyysimenetelmien käyttö on pakollista. Kroonisen glomerulonefriitin morfologisen variantin määrittäminen arvioimalla munuaisprosessin aktiivisuutta ja fibroplastisen muutoksen vakavuutta mahdollistaa optimaalisen immunosuppressiivisen hoitomenetelmän valinnan ja sen tehokkuuden ennustamisen ("Glomerulonefriitti"). Toistuvia hoidon tehokkuutta seuraavia biopsioita tehdään potilaille, joilla on aktiivinen krooninen glomerulonefriitti (nopeasti etenevä glomerulonefriitti) ja munuaissiirteen saaneille; ne tehdään yhdestä 4-6 kertaan vuodessa munuaisprosessin vakavuudesta ja hoidon ominaisuuksista riippuen. Hylkimiskriisin tehokkaalla hoidolla biopsian positiiviset morfologiset muutokset ovat useita päiviä edellä biokemiallisen dynamiikan kehittymistä.

Valmistautuminen munuaisbiopsiaan

Ennen biopsian suorittamista on välttämätöntä:

• arvioida veren hyytymisjärjestelmän tilaa (verenvuotoaika, verihiutaleiden määrä, koagulogrammi );
• määrittää veriryhmä ja Rh-tekijä;
• määrittää munuaisten kokonais- ja yksilöllisen toiminnallinen kapasiteetti, niiden sijainti, liikkuvuus (laskimonsisäinen urografia).

Suonensisäinen urofagia tehdään potilaan makuuasennossa ja seisoessa.

Jos laskimonsisäiselle urografialle on vasta-aiheita, käytetään dynaamista renoskintigrafiaa ja kaikukuvausta. Ultraäänellä voidaan määrittää munuaisten syvyys ja diagnosoida nefrobiopsian vasta-aiheita, kuten polykystinen sairaus, nefrokalsinoosi ja röntgensäteilyä läpäisevät munuaiskivet.

Ennen biopsiaa tulee korjata anemia (yli 35 %) ja valtimopaine. Jos biopsian ottohetkellä ja 2–3 päivän ajan sen jälkeen on vaikea valtimoverenpainetauti, käytetään kontrolloitua hypotensiota antamalla diatsoksidia, natriumnitroprussidia tai trimetofaanikamsylaattia tiputuksena laskimoon. Dialyysipotilaalle munuaisbiopsia on tehtävä aikaisintaan 6 tunnin kuluttua seuraavasta hemodialyysistä; seuraava hemodialyysikerta saa tehdä aikaisintaan 24 tunnin kuluttua biopsiasta.

Munuaisbiopsiatekniikka

Munuaisbiopsia tehdään suljetulla (perkutaaninen punktio) tai kirurgisella (avoin, puoliavoin biopsia) menetelmällä.

1980-luvun alkupuolelta lähtien on käytetty suljettua munuaisbiopsiatekniikkaa reaaliajassa sektoriaalisen ultraäänitutkimuksen ohjauksessa. Ylipainoisten potilaiden munuaisbiopsiassa tietokonetomografia on tehokkaampi kuin ultraääniohjaus.

Jos verenpainetautia, verenvuoto-oireyhtymää ja hypokoagulaatiota ei voida korjata kokonaan, käytetään transjugulaarista endoskooppista munuaisbiopsiaa tai avointa munuaisbiopsiaa. Biopsian ottotapa riippuu punktoitavan neulan rakenteesta. Perinteisen manuaalisen menetelmän ohella käytetään yhä enemmän automaattisia biopsianeuloja.

Puhkaistun munuaisen ultraääniseuranta suoritetaan välittömästi biopsian jälkeen. Komplikaatioiden välttämiseksi potilas makaa kylmäpakkauksessa 3 tuntia punktion jälkeen ja on tiukassa vuodelepossa seuraavat 2 päivää. Määrätään hemostaattisia lääkkeitä (menadioninatriumbisulfiitti, kalsiumkloridi) ja antibiootteja (makrolidit tai puolisynteettiset penisilliinit).

Munuaisbiopsian vasta-aiheet

Munuaisbiopsian absoluuttiset vasta-aiheet ja niiden diagnoosimenetelmät näkyvät taulukossa.

Suhteelliset vasta-aiheet:

• hallitsematon verenpainetauti;
• vaikea munuaisten vajaatoiminta (veren kreatiniini yli 0,44 mmol/l);
• hypokoagulaatio;
• trombosytopenia;
• laajalle levinnyt ateroskleroosi;
• vaikea nefrokalsinoosi;
• kyhmytulehdus valtimoiden ympärillä;
• myelooman nefropatia;
• munuaisten patologinen liikkuvuus;
• naisilla kuukautisia edeltävinä päivinä.

Munuaisbiopsian ehdottomat vasta-aiheet ja niiden diagnoosimenetelmät

Vasta-aiheet

Diagnostiset menetelmät

Ainoa toimiva munuainen Hydronefroosi, polykystinen sairaus Munuaiskasvain, munuaislantion kasvain Munuaisvaltimon aneurysma Munuaislaskimon tromboosi Krooninen sydämen vajaatoiminta Novokaiini-intoleranssi Mielenterveysongelmat

Kromosystoskopia, dynaaminen gammakuvaus, laskimonsisäinen urografia Ultraääni, laskimonsisäinen urografia, tietokonetomografia Ultraääni, laskimonsisäinen urografia, tietokonetomografia Ultraääni-dopplerografia, munuaisten angiografia Ultraäänidopplerografia, munuaisten venografia Sydämen kaikukuvaus (EchoCG), keskuslaskimopaineen ja veren virtausnopeuden mittaus Allerginen historia Neuropsykiatrian erikoislääkärin konsultaatio

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Munuaisbiopsian komplikaatiot

Vakavien komplikaatioiden esiintyvyys munuaisbiopsian jälkeen on 3,6 %, nefrektomiatapausten esiintyvyys 0,06 % ja kuolleisuus 0,1 %.

• 20–30 prosentissa tapauksista havaitaan mikrohematuriaa, joka jatkuu kahden ensimmäisen päivän ajan biopsian jälkeen.
• Makrohematuriaa havaitaan 5–7 %:lla tapauksista. Se on yleensä lyhytaikaista ja oireetonta. Pitkäaikaiseen makrohematuriaan, jonka yleensä aiheuttaa munuaisinfarkti, liittyy usein munuaiskoliikkia, virtsarakon tamponaatiota ja verihyytymiä, jotka vaativat urologista hoitoa.
• Massiivinen verenvuoto munuaiskapselin alla tai paranefriseen kudokseen ja samalla munuaisten ympärillä olevan hematooman muodostuminen ilmenee voimakkaana jatkuvana kipuna alaselässä, verenpaineen laskuna ja veren hemoglobiinipitoisuuden laskuna. Hematooma voi myös aiheuttaa ohimenevää munuaisten toiminnan lakkaamista. Hematooma diagnosoidaan ultraäänellä ja tietokonetomografialla. Munuaisten ympärillä olevan hematooman hoitovaihtoehto (kirurginen tai konservatiivinen hemostaattinen hoito) valitaan yhdessä urologin kanssa.
• Harvinaisia, erittäin vakavia munuaisbiopsian komplikaatioita ovat:
  • hematooman infektio märkivän biopsian jälkeisen paranefriitin kehittymisen myötä;
  • munuaisten repeämä;
  • muiden elinten (maksan, pernan, haiman) vammat;
  • suurten verisuonten (aortta, alaonttolaskimo) vaurioituminen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]