Perinnölliset ja metaboliset nefropatiat lapsilla: syyt, oireet, diagnoosi, hoito.

Munuaisten ja virtsateiden synnynnäiset epämuodostumat muodostavat jopa 30 % väestön synnynnäisten epämuodostumien kokonaismäärästä. Perinnöllistä nefropatiaa ja munuaisten dysplasiaa vaikeuttaa krooninen munuaisten vajaatoiminta jo lapsuudessa, ja ne muodostavat noin 10 % kaikista lasten ja nuorten aikuisten terminaalivaiheen kroonisesta vajaatoiminnasta. Käytännössä on tärkeää tunnistaa "synnynnäinen komponentti" kussakin yksittäistapauksessa. Lasten synnynnäisen ja hankitun nefropatian hoitoon on perustavanlaatuisesti erilaisia lähestymistapoja; synnynnäisten munuaissairauksien taustalla kehittyneillä hankituilla munuaissairauksilla on erityispiirteitä kulussa, hoitotavassa ja ennusteessa; synnynnäisen nefropatian ehkäisyyn liittyvät kysymykset vaativat usein geneettistä neuvontaa.

Kliinisten ilmentymien näkökulmasta kaikki perinnölliset ja synnynnäiset nefropatiat voidaan jakaa 7 ryhmään:

1. Urogenitaalisen järjestelmän anatomiset rakenteelliset poikkeavuudet: munuaisten lukumäärän, sijainnin ja muodon poikkeavuudet, munuaisaltaan ja -kuppien rakenteen poikkeavuudet; virtsanjohtimien, virtsarakon ja virtsaputken kehityksen poikkeavuudet. Tähän ryhmään kuuluvat munuaisten veri- ja imusuonten poikkeavuudet.
2. Munuaiskudoksen muodostumisen poikkeavuudet parenkyymipuutoksella tai munuaisten hypoplasialla - normonefroninen ja oligonefroninen.
3. Munuaisten erilaistumisen poikkeavuudet eli dysplasia:
   • akystiset muodot - yksinkertainen kokonaisdysplasia, yksinkertainen fokaalinen dysplasia, segmentaalinen munuaisten dysplasia;
   • kystinen dysplasia - fokaalinen kystinen tai multilakunaarinen kysta, täydellinen kystinen dysplasia, multikystinen munuainen, medullaarinen kystinen sairaus tai Fanconin nefronoftiisi, kortikaalinen munuaisten dysplasia;
   • kahden tyyppinen täydellinen polykystinen munuaissairaus - autosomaalinen dominantti polykystinen sairaus eli aikuisen tyyppi ja autosomaalinen resessiivinen polykystinen sairaus eli infantiili tyyppinen polykystinen sairaus;
   • kortikaalinen polykystinen munuaissairaus tai glomerulokystinen munuainen;
   • mikrokystinen aivokuori, mukaan lukien synnynnäinen familiaalinen nefroosi ja suomalaistyyppinen nefroosi.
4. Primaariset ja sekundaariset tubulopatiat.

Primaarisia tubulopatioita, jotka ilmenevät pääasiassa proksimaalisten tubulusten vaurioina, ovat munuaistiehyiden asidoosi tyyppi 2, glysinuria, munuaismelituria, De Toni-Debre-Fanconin oireyhtymä, fosfaattidiabetes ja kystinuria. Primaarisia tubulopatioita, joissa vaurio on pääasiassa distaalisissa tubuluksissa ja keräyskanavissa, ovat munuaistiehyiden asidoosi tyyppi 1, nefrogeeninen diabetes insipidus, pseudohyperaldosteronismi (Lidlin oireyhtymä) ja pseudohypoaldosteronismi. Fanconin nefronoftiisi on tubulopatian variantti, jossa koko tubulusjärjestelmä vaurioituu.

Toissijaiset tubulopatiat kehittyvät perinnöllisen aineenvaihduntasairauden yhteydessä. Tähän laajaan ryhmään kuuluvat galaktosemia, maksa-aivokalvon dystrofia (Wilson-Konovalovin tauti), familiaalinen hyperkalsiuria, puriiniaineenvaihdunnan häiriöt, primaarinen hyperparatyreoosi, hypofosfaturia, glykogenoosit, diabetes mellitus, ksantiiniuria, Lowen oireyhtymä, oksaluria, tyrosinoosi, Fabryn tauti, fruktosemia, keliakia ja kystinoosi.

5. Perinnöllinen nefriitti: Alportin oireyhtymä, perinnöllinen krooninen nefriitti ilman kuuroutta, nefriitti polyneuropatian kanssa, perinnöllinen hyvänlaatuinen hematuria.
6. Nefro- ja uropatiat kromosomaalisten ja monogeenisten oireyhtymien rakenteessa.
7. Alkion munuaiskasvain (Wilmsin kasvain).

Synnynnäisten nefropatioiden yleisiä piirteitä:

1. Synnytyssairauksien historia ja raskaus, jossa on proband-lapsi. Tosiasia on, että patologisen geenin (tai geenien) fenotyyppiset ilmentymät ilmenevät ulkoisten tekijöiden vaikutuksesta; patologisten geenien penetraatio lisääntyy epäsuotuisten ulkoisten tekijöiden vaikutuksesta.
2. Tyypillisesti havaitaan varhaisessa iässä (jopa 6-7 vuoden iässä).
3. Useimmissa synnynnäisissä patologioissa on pitkä kompensoitu vaihe, joten "vahingossa" tapahtuvat havainnot ovat tyypillisiä.
4. Kompensoidussa vaiheessa tehtävässä yksityiskohtaisemmassa tutkimuksessa havaitaan usein nefronin osittaisten tubulaaristen toimintojen varhainen heikkeneminen.
5. Tyypillisiä solukalvojen epävakauden merkkejä: kohonneet etanoliamiinin, fosfatidyylietanoliamiinin ja 2-aminoetyylifosfonaatin pitoisuudet veressä, kohonneet fosfolipaasit virtsassa, kristalluria. Näiden häiriöiden merkittävä esiintyvyys voidaan ilmeisesti pitää dysembryogeneesin ilmentymänä subsellulaarisella tasolla.

Lasten perinnöllisten ja metabolisten nefropatioiden tutkimisen indikaatiot ovat seuraavat.

1. Munuaispatologian havaitseminen pienillä lapsilla (enintään 3-4-vuotiailla).
2. Patologian "satunnainen" havaitseminen virtsassa rutiinitutkimusten aikana.
3. Munuaispatologian havaitseminen perheessä, jossa on munuaispatologiaa sairastavia potilaita, joilla on varhaisia verenpainetaudin muotoja, ruoansulatuselinten kroonisia sairauksia, liikalihavuutta sekä kuulo- ja näköhäiriöitä.
4. Muiden elinten ja järjestelmien (luuranko, sydän, verisuonet) synnynnäisten poikkeavuuksien esiintyminen. Merkittävimmät merkit nefropatian synnynnäisen luonteen diagnosoinnissa ovat yli viiden niin sanotun "vähäisen" dysembryogeneesin stigman esiintyminen, taipumus valtimon hypotensioon ja oksalaatti-kalsiumkristalluria. Kahden kolmesta luetellusta läsnä ollessa on 75 %:n todennäköisyys, että nefropatia on synnynnäinen tai hankittu virtsateiden sairaus synnynnäisen tai perinnöllisen vian taustalla,.

Valtaosa luetelluista synnynnäisen nefropatian varianteista on harvinaisia, ja luotettavasti dokumentoituja tapauksia on kuvattu vain yksi tai kymmeniä. Yksityiskohtainen kuvaus yksittäisistä perinnöllisen nefropatian tyypeistä löytyy erikoiskirjallisuudesta.

Yksi kliinisesti merkittävistä tubulopatiatyypeistä on joukko kuljetushäiriöitä bikarbonaatin takaisinimeytymisessä, vetyionien erityksessä tai molemmissa, jotka määritellään munuaisten tubulaariseksi asidoosiksi (RTA).Tällaisten vikojen esiintyvyys on tuntematon, mutta se on ilmeisesti paljon suurempi kuin niiden havaitseminen. Lasten haponsäätelyyn liittyvien munuaisten toimintahäiriöiden kliiniset variantit ovat useimmissa tapauksissa synnynnäinen vika (perinnölliset tai satunnaiset tapaukset). Munuaisten tubulaarinen asidoosi lapsilla ensimmäisten elinkuukausien aikana voi olla merkki munuaisten toiminnallisesta kypsymättömyydestä. Luun epämuodostumia, jotka johtuvat kalsiumin kompensatorisesta huuhtoutumisesta luukudoksesta kroonisen metabolisen asidoosin seurauksena, pidetään yleensä D-vitamiinin puutoksen aiheuttamana riisitaudin ilmentymänä, eikä niitä tunnisteta. Yleensä 12–14 kuukauden iässä munuaisten haponsäätelytoiminnasta vastaavat entsyymijärjestelmät kypsyvät, ja infantiili munuaisten tubulaarinen asidoosi paranee itsestään. Useissa sairauksissa ja myrkytyksissä voi kehittyä munuaisten tubulaarisen asidoosin sekundaarisia muotoja. Munuaisten tubulaarinen asidoosi on hyperkloreeminen metabolinen asidoosi, jossa munuaisten tubulaarinen asidoosi (plasman anionivaje) on normaali. Munuaisten tubulaarisen asidoosin kaava perustuu plasman elektroneutraalisuuden ajatukseen. Se on johdettu yksinkertaistetusta Gamblen diagrammista ja antaa kuvan jäännösanionien eli havaitsemattomien anionien pitoisuudesta plasmassa. Näitä ovat sulfaatit, fosfaatit, laktaatti ja orgaanisten happojen anionit. Munuaisten tubulaaristen asidoosin normaaliarvot vaihtelevat 12,0 ± 4,0 mmol/l:n välillä. Lasten munuaistubulaarinen asidoosi oletetaan, kun metaboliseen asidoosiin liittyy hyperkloremia ja munuaistubulaarinen asidoosi on normaali. Metabolinen asidoosi kohonneilla pitoisuuksilla Munuaisten tubulaarinen asidoosi liittyy anionien liialliseen muodostumiseen tai riittämättömään erittymiseen, eikä happamoitumishäiriöön. Tämä variantti esiintyy ketoasidoosissa diabeteksen taustalla, nälkiintymisen aikana, uremian yhteydessä, metanoli-, tolueeni- tai etyleeniglykolimyrkytyksen yhteydessä sekä hypoksian ja sokin aiheuttaman laktaattisen asidoottisen tilan kehittyessä.

Kliinisten ja patofysiologisten oireiden perusteella munuaistiehyiden asidoosia on kolme tyyppiä:

• Tyyppi I - distaalinen;
• Tyyppi II - proksimaalinen;
• Tyyppi III on tyyppien I ja II yhdistelmä tai tyypin I variantti, eikä sitä tällä hetkellä eroteta erilliseksi muodoksi;
• Tyypin IV sairaus – hyperkalemia – on harvinainen ja esiintyy lähes yksinomaan aikuisilla.

Yksinkertaisin likimääräinen munuaistiehyiden asidoosin jako proksimaaliseen ja distaaliseen varianttiin voidaan suorittaa arvioimalla ammoniumionien erittymistä. Proksimaaliseen varianttiin liittyy normaali tai lisääntynyt NH4:n päivittäinen erittyminen _, distaaliseen varianttiin sen väheneminen. Proksimaalinen munuaistiehyiden asidoosi(Tyyppi II) - heikentynyt bikarbonaatin takaisinimeytyminen proksimaalisissa tubuluksissa ja alentunut munuaiskynnys bikarbonaatin erittymiselle. Eristetyt primaarisen proksimaalisen munuaistiehyiden asidoosin muodot ovat melko harvinaisia. Proksimaalisen munuaistiehyiden asidoosin tyypin kliiniset kuvaukset kirjallisuudessa ovat hyvin vaihtelevia. Ilmeisesti tyypin II munuaistiehyiden asidoosiin liittyy valtaosalla muita proksimaalisia tubulusvaurioita. Huomattavin oire on kasvun hidastuminen. Potilailla ei ole nefrokalsioosia eikä virtsakivitautia; ricketin kaltaisia epämuodostumia havaitaan harvoin. Lihasheikkous ja silmien ja silmän ulkopuolisten lihasten patologia ovat mahdollisia.

Distaalinen munuaistiehyiden asidoosi(Tyyppi I) on yleisin munuaistiehyiden asidoosin muoto. Vika koostuu distaalisen happamoitumisen häiriöstä, jossa munuainen ei pysty alentamaan virtsan pH-arvoa alle 5,5:n ammoniumkloridikuormituksen alaisena. Sytokemiallisesti erotetaan neljä häiriömuunnosta.

1. Klassinen eli sekretorinen H-ATPaasi-entsyymin puuttuminen A-keräystiehyiden interkaloituneissa soluissa. Entsyymi vastaa protonien erityksestä.
2. Gradienttipuutos ilmenee kyvyttömyytenä luoda H-pitoisuuden gradienttia luminaalikalvon ja solunsisäisen ympäristön välille jo erittyneen protonin lisääntyneen vastavirran vuoksi. Munuainen säilyttää kyvyn lisätä virtsan CO2:n osapainetta _{maksimaalisen} alkalisaation aikana ja normaalisti happamoittaa virtsaa furasemidikuormituksen seurauksena. Tätä varianttia pidetään joskus sekundaarisena vikana, joka johtuu proksimaalisten tubulusten epiteelin solunsisäisestä asidoosista, joka aiheuttaa aluksi lisääntynyttä ammoniumin erittymistä, mikä johtaa distaalisten rakenteiden vaurioitumiseen ja gradienttipuutteisen munuaistiehyiden asidoosin kehittymiseen. Siten proksimaalista ja distaalista munuaistiehyiden asidoosia voidaan pitää saman prosessin varhaisena ja myöhäisenä vaiheena.
3. Suhteellisuusriippuvainen variantti ilmenee kyvyttömyytenä ylläpitää transepiteliaalista potentiaalieroa. Tämä variantti ilmenee pysyvänä, mutta lievänä metabolisena asidoosina; bikarbonaattikuormituksen jälkeen veren ja virtsan CO2-osapaineen gradientti _on hyvin pieni.
4. Jännitteestä riippuva variantti, jossa hyperkalemia johtuu heikentyneestä kaliumin erityksestä. Tämän variantin diagnosoimiseksi aikuisilla käytetään amiloridikuormitusta estämään ja bumetamyylikuormitusta stimuloimaan jänniteriippuvaista kalium- ja vetyionien eritystä.

Tyypillisimmät kliiniset oireet munuaistiehyiden asidoosissa tyypiltään I ovat:merkittävä kasvun hidastuminen; luuston muodonmuutos etenee jyrkästi esipuberteettisella kaudella; polyuria on tyypillistä; hypokalemia, johon liittyy ajoittain lisääntyvää lihasheikkoutta; jatkuva hyperkalsiuria, nefrokalsinoosi ja munuaiskivitauti johtavat kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen. Morfologisesti krooninen tubulointerstitiaalinen nefriitti, jonka lopputulos on skleroosi, havaitaan nuorilla aikuisilla. Sensorineuraalinen kuulon heikkeneminen on mahdollista. Kaikissa munuaistubulusasidoosin tapauksissa tutkimusohjelmaan kuuluu välttämättä audiogrammi. Uskotaan, että lapsilla, joilla on distaalinen munuaistubulusasidoosi, kyseessä on lähes aina primaarinen, geneettisesti määrätty vika. Sekä perinnölliset että satunnaiset tapaukset ovat mahdollisia. Oletetaan, että vika periytyy autosomaalisesti dominantin tyypin mukaan, mutta kehittynyt kliininen kuva esiintyy vain homotsygooteilla. Munuaisten tubulusasidoosin hoito rajoittuu kroonisen asidoosin lievittämiseen määräämällä sitraattiseoksia ja emäksisiä juomia sekä varovaisesti määräämällä D-vitamiinia yksilöllisessä annoksessa sekundaarisen hyperparatyreoosin estämiseksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]