Syyt lisääntyneen kalsiumin veressä (hyperkalsemia)

Tähän päivään mennessä on monia sairauksia ja olosuhteita, joissa kalsium lisääntyy veressä. Tämä on sitäkin kiireellisempi, koska seerumin kokonais- tai ionisoitua kalsiummääritelmää käytetään rutiininomainen populaation seulontatesti.

Hyperkalsemia tai korotettu kalsium veressä on tila, jossa veriplasman kokonaiskalsiumin pitoisuus on yli 2,55 mmol / l (10,3 mg / dl). Mukaisesti fysiologian kalsiumin aineenvaihduntaan aiheuttaa välitöntä lisäämistä solunulkoisen kalsiumin on sen parannettu liikkeelle luukudoksen vuoksi osteorezorbtivnyh prosesseja, lisääntynyt kalsiumin imeytymistä suolistossa tai munuaisissa sen reabsorptiota vahvistettu.

Yleisessä populaatiossa veren lisääntyneen kalsiumin ensisijainen syy on ensisijainen hyperparatyreoosi, joka on yli 80% kaikista veren kalsiumin kohoustilanteista. Kliinisesti sairaalahoidossa olevien potilaiden joukossa hyperkalsiaa aiheuttavien syiden takia pahanlaatuiset kasvaimet (50-60%) tulevat ensimmäiseksi.

Ensisijainen hyperparatyreoosi vaikuttaa useammin naisiin, erityisesti postmenopausaaliseen iän.

Toissijainen hyperparatyreoosi ilmenee seurauksena, joka on lisäkilpirauhasen pitkäaikaista stimulaatiota veren alentuneella kalsiumilla (aluksi korvaavana prosessina). Tämän vuoksi tämä sairaus, useimmissa tapauksissa krooniseen munuaisten vajaatoimintaan liittyvä, ei ole hyperkalsemia, joka on tyypillinen, mutta hypo- tai normokalsemia. Veren kalsiumin tapahtuu siirtymistä sekundaarisen hyperparatyreoosin tertiäärisen (so kehitysprosessissa Autonomisation hyperplastinen tai adenomatoottisten lisäkilpirauhasen modifioitu pitkä nykyisten sekundaarinen hyperparatyreoosi - menetetään ja riittävästi palautetta PTH synteesi). Lisäyritykset keskeyttää korvaavia liikatoiminnan hyperplasia ja lisäkilpirauhaset sekundaarinen hyperparatyreoosi määrittämällä kalsium- ja suuria annoksia aktiivisen D3-vitamiinin iatrogeeninen usein johtaa hyperkalsemiaan.

[1], [2], [3], [4]

Suurimmat kalsiumin aiheuttajat veressä

• Primaarinen hyperparatyreoosi
  • Primaarinen hyperparatyreoosi on eristetty;
  • Primaarinen hyperparatyreoosi, MAEN 1, MEN 2a;
• asteen giperparatereoz
• Maligni kasvaimet:
  • Multiple Myeloma, Burkitt-lymfooma, Hodgkinin lymfooma
  • kiinteät kasvaimet, joilla on luumetastaaseja: Rintasyöpä, keuhkosyöpä
  • kiinteät kasvaimet, joilla ei ole luumetastaaseja: Hypernphroma, limakalvon karsinooma
• granulomatoosi
  • Sarkoidoosi, tuberkuloosi
• Iatrogeniset syyt
  • Tiatsididiureetit, litiumvalmisteet, myrkytys D-vitamiinilla, hypervitaminoosi A;
  • Maito-emäksinen oireyhtymä;
  • liikkumattomuus
• Perheen hypokalkeeminen hyperkalsemia
• Endokriiniset sairaudet
  • Tyrotoxioosi, kilpirauhasen vajaatoiminta, hyperkorttismi, hypokorttismi, feokromosytooma, akromegalia, somatotropiinin ylimäärä ja prolaktiini

Pahanlaatuiset kasvaimet

Potilailla, jotka saavat hoitoa sairaalassa, syy hyperkalsemiaan on useimmiten erilaisia pahanlaatuisia kasvaimia. Veren lisääntyneen kalsiumin syyt pahanlaatuisissa kasvaimissa eivät ole samat, mutta lisääntynyt kalsiumin saanti veressä on lähes aina luun resorptiota.

Hematologiset neoplastiset sairaudet - myelooma, ja joidenkin lymfooma lymfosarkooma - toimia luun muodostamalla erityinen ryhmä sytokiinien, jotka stimuloivat osteoklastien, aiheuttaa luun imeytyminen, osteolyyttisten muutoksia tai diffuusi osteopenia. Nämä pesäkkeet osteolyysiä olisi erotettava fibrokystiset osteiitti, ominaisuus vaikea hyperparatyreoosi. Heillä on yleensä selvästi määritellyt rajat, jotka johtavat usein patologisiin murtumisiin.

Hyperkalsemian yleisin syy pahanlaatuisissa kasvaimissa on kiinteät kasvaimet, joilla on luumetastaaseja. Yli 50% kaikista pahanlaatuiseen liittyvästä hyperkalsemian tapauksesta on rintasyöpä, jossa on etäisiä luumetastaaseja. Näillä potilailla osteorezorbtsiya tapahtuu joko siksi, paikallisen synteesin osteoklastien aktivoiva prostaglandiinien tai sytokiinien, joko suoraan tuhoamalla luun metastaattisen kasvaimen. Tällaiset metastaasit ovat yleensä moninkertaisia ja niitä voidaan havaita radiografialla tai scintigrafialla).

Joissakin tapauksissa hyperkalsemia esiintyy potilailla, joilla on pahanlaatuisia kasvaimia ilman luumetastaaseja. Tämä on tyypillistä useille karvaisten karsinoomien, munuaissolukarsinooman, rinta- tai munasarjasyövän hoidossa. Aikaisemmin uskottiin, että tämä tila aiheutuu lisäkilpirauhashormonin ektopaattisesta tuotannosta. Nykyaikaiset tutkimukset osoittavat kuitenkin, että pahanlaatuiset kasvaimet tuottavat harvoin todellisen lisäkilpirauhashormonin. Sen taso normaaleissa laboratorio tai määritelmä estyy tai ei ole määritelty, läsnäolosta huolimatta Hypofosfatemian, phosphaturia nefrogeeninen cAMP ja lisääntyminen virtsassa. Lisäkilpirauhashormonin kaltainen peptidi on hiljattain eristetty joitakin muotoja syöpään liittyvien hyperkalsemia ilman luun etäpesäkkeitä. Tämän peptidin huomattavasti enemmän natiivin PTH-molekyylin, mutta se sisältää N-terminaalisen fragmentin sen ketjun, joka sitoutuu PTH-reseptoriin luun ja munuaisten simuloidaan monet sen hormonaalisia vaikutuksia. Tämä lisäkilpirauhan kaltainen peptidi voidaan nyt määrittää standardipakkaussarjoilla. On mahdollista, että yksittäisiin ihmisen kasvaimiin liittyy muita peptidimuotoja. On myös mahdollista synteesin patologisiin kasvaimia (esim., Lymfooma tai leiomyoblastoma) vaikuttavaa 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, jolloin kasvua kalsiumin imeytymistä suolessa, mikä aiheuttaa kalsiumin lisääntymistä veressä, vaikka se on tyypillinen vähentää D-vitamiinin veressä pahanlaatuinen kiinteät kasvaimet.

Sarkoidoosi

Sarcoidoosi liittyy hyperkalsemiaan 20%: lla tapauksista ja hyperkalsiuriaa - jopa 40% tapauksista. Näitä oireita on myös kuvattu ja muut granulomatoottinen sairauksien, kuten tuberkuloosi, lepra, beryllium-, gistioplazmoz, koksidioidomykoosi. Syy hyperkalsemian näissä tapauksissa on ilmeisesti vähemmän aktiivinen kontrolloimaton liiallinen muunnetaan 25 (OH)-vitamiini Dg voimakas metaboliitin 1,25 (OH) 2D3, koska 1a-hydroksylaasin ilmentymistä mononukleaarisissa granuloomat.

Endokriiniset sairaudet ja lisääntynyt kalsium veressä

Monet hormonaaliset sairaudet voivat myös esiintyä kohtuullisessa hyperkalsemiassa. Näihin kuuluvat tyrotoxicosis, hypotyreoosi, gynecorticism, hypokorticism, feokromosytooma, acromegaly, ylimääräinen somatotropiini ja prolaktiini. Ja jos ylimää- räinen hormoni toimii pääasiassa stimuloimalla lisäkilpirauhashormonien erittymistä, hormonien puute heikentää luukudoksen mineralisaation prosesseja. Lisäksi kilpirauhashormoneilla ja glukokortikoideilla on suora osteo-resorptiovaikutus, stimuloivat osteoklastiaktiivisuutta, mikä aiheuttaa kalsiumin lisääntymisen veressä.

[5], [6], [7]

Lääkitys

Tiatsididiureetit stimuloivat kalsiumin uudelleenabsorptioa ja lisäävät siten kalsiumia veressä.

Litiumvalmisteiden vaikutusta ei ole täysin selvitetty. Uskotaan, että litium vuorovaikuttaa molempien kalsiumreseptorien kanssa, vähentää niiden herkkyyttä ja suoraan lisäkilpirauhaseinien soluilla, mikä stimuloi niiden hypertrofiaa ja hyperplasiaa pitkään käytössä. Litium myös vähentää kilpirauhasen solujen toiminnallista toimintaa, mikä johtaa kilpirauhasen vajaatoimintaan, joka yhdistää myös muita hyperkalsemiaan liittyviä hormonaalisia mekanismeja. Tämän elementin tämä vaikutus johti erillisen primaarisen hyperparatyreoosin muodon eristämiseen - litiumin aiheuttama hyperparatyreoosi.

Ns maito-alkali-oireyhtymä (maito-alkali oireyhtymä), joka liittyy massiivinen ylimäärä ravinnon määriä kalsiumia ja emäksiä, voi johtaa hyperkalsemiaan palautuva. Pääsääntöisesti nousu veren kalsiumpitoisuuden havaitaan potilailla hallitsematon hyperacid hoitoon gastriitti tai mahahaava alkalisoivien aineiden ja tuoretta lehmänmaitoa. Tällöin voidaan havaita metabolinen alkaloosi ja munuaisten vajaatoiminta. Protonipumpun ja H2-salpaajien salpaajien käyttö vähensi merkittävästi tällaisen tilan todennäköisyyttä. Epäiltyjen maito-alkali oireyhtymä ei pidä unohtaa mahdollinen yhdistelmä mahahaava (s jatkuva vakava), gastrinooma ja primaarinen hyperparatyreoosi optio 1 MEN oireyhtymä tai Zollinger-Ellisonin oireyhtymä.

Iatrogeniset syyt

Pitkäaikainen immobilisaation tila, joka on erityisen täydellinen, johtaa hyperkalsemiaan, joka johtuu luun aineen nopeutetusta resorptiosta. Tämä ei ole täysin selitettävää vaikutusta johtuen painovoiman vaikutuksesta ja kuormituksesta luurankoon. Kalsiumin lisääntyminen veressä kehittyy 1-3 viikon kuluessa äkillisen lepoajan alkamisesta ortopedisten toimenpiteiden (kipsi, luuston luuston), selkäydinvammojen tai neurologisten häiriöiden vuoksi. Fysiologisten kuormitusten uudistamisen myötä kalsiumin aineenvaihdunta normalisoituu.

Useita iatrogenisia syitä ovat vitamiinien D ja A yliannostus, tiatsididiureettien pitkäaikainen käyttö sekä litiumvalmisteet.

Hypervitaminoosi D, kuten edellä mainittiin, aiheuttaa hyperkalsemiaa lisäämällä kalsiumin absorptiota suolistossa ja stimuloimalla osteoritmia lisäkilpirauhashormonin läsnäollessa.

Hyperkalsemiaan johtavat perinnölliset sairaudet

Hyvänlaatuinen familiaalinen gipokaltsiuricheskaya hyperkalsemian on autosomaalinen dominantti perinnöllinen sairaus, joka liittyy mutaatio kalsiumherkkää reseptorit parantaa niiden kynnysarvo. Tauti ilmenee syntymästä, vaikuttaa yli puoleen veren sukulaisista ja on lievä, kliinisesti merkityksetön. Oireyhtymän on tunnusomaista hyperkalsemia (ilmaistuna) gipokaltsiuriey (alle 2 mg / päivä), pienentyneestä suhde kalsiumin kreatiniinipuhdistumaan (alle 1%), kohtalaisen korkea tai ylemmän normaali PTH veressä. Toisinaan kilpirauhasen määrä on kohtalainen, diffuusi hyperplasia.

Imeväisten idiopaattinen hyperkalsemia on seurausta harvinaisista geneettisistä häiriöistä, jotka ilmenevät kalsiumin imeytymisen aktivoimisella suolistossa. Kalsiumin lisääntyminen liittyy enterosyyttien reseptoreiden herkkyyteen D-vitamiinilla tai myrkytyksellä D-vitamiinilla (yleensä imettävän naisen kehon kautta, joka ottaa vitamiinilääkkeitä).

Primaarisen hyperparatyreoosin ja muun hyperkalsemian erilai- nen diagnoosi on usein vakava kliininen ongelma, mutta eräät perussäännökset mahdollistavat patologian mahdollisten syiden voimakkaan pienentämisen.

Ensinnäkin on todettava, että ominaisuus on riittämätön tason nostaminen lisäkilpirauhashormonin veressä (lisääntynyt tai sopimaton ylemmän normaalin solunulkoisen kalsiumin) ja primaarinen hyperparatyreoosi. Samanaikainen kasvu kalsiumin ja PTH veressä voidaan havaita muuten kuin primaarinen hyperparatyreoosi ja tertiäärisen hyperparatyreoosin perheen gipokaltsiiuricheskoi giperkaltsiemii. Toissijainen ja vastaavasti tertiaarisen hyperparatyreoosin jälkeen on kuitenkin pitkä historia ja ominaisen patologian alku. Suvuittaisessa gipokaltsiuricheskoy giperkaltsiemii -yksikön lasku kalsiumin erittymistä virtsaan, familiaalinen tauti, iällä hänelle epätyypillisiä primaarinen hyperparatyreoosi suuren kalsiumpitoisuuden veressä kasvoi hieman veren PTH.

Muut hyperkalsemian muodot, lukuun ottamatta harvinaista harvinaista lisäkilpirauhashormonin ektooppista erittymistä muiden elinten endokriinisten neuronien kasvaimissa, seuraa lisäkilpirauhashormonin tason luonnollinen vaimennus veressä. Jos kyseessä on humoraalinen hyperkalsemia pahanlaatuisissa kasvaimissa, joissa ei ole luumetastaaseja, voidaan havaita lisäkilpirauhasen kaltaista peptidiä veressä, kun taas natiivin lisäkilpirauhashormonin taso on lähellä nollaa.

Useita sairauksia, jotka liittyvät lisääntyneeseen kalsiumin suoliston imeytymiseen, voidaan todeta laboratoriossa veressä korkeampi 1,25 (OH) 2-vitamiini D3.

Muut instrumentaalisen diagnostiikan menetelmät auttavat havaitsemaan muutoksia luissa, munuaisissa ja lisäkilpirauhasen sairauksissa, jotka ovat tyypillisiä ensisijaiselle hyperparatyreoidille, mikä auttaa erottamaan sen muiden hyperkalsemian varianttien kanssa.