Multiple myelooma

Multippeli myelooma (myelomatoosi, plasmasoluleioma) on plasmasolukasvain, joka tuottaa monoklonaalista immunoglobuliinia, joka implantoi ja tuhoaa läheiset luut.

Taudin yleisimpiä ilmentymiä ovat luukipu, munuaisten vajaatoiminta, hyperkalsemia, anemia, toistuvat infektiot. Diagnosointiin vaatii M-proteiini (usein saatavilla virtsassa ja seerumissa on poissa), tuhoisa muutokset luut, määrittäminen kevytketjujen virtsaan, pitoisuus on lisääntynyt plasman soluja luuytimessä. Luuytimen biopsia tarvitaan yleensä. Erityinen hoito sisältää tavanomaisen kemoterapian (yleensä alkyloivien aineiden, kortikosteroidien, antrasykliinit, talidomidi) ja korkea-melfalaani autologisia periferaalisen veren kantasoluja.

Moninkertaisen myelooman esiintyvyys vaihtelee 2: stä 4: ään 100 000: aan. Miesten ja naisten suhde on 6: 1, useimmat potilaat ovat yli 40-vuotiaita. Mustojen esiintyvyys on kaksi kertaa suurempi kuin valkoisten. Etiologiaa ei tunneta, vaikka tietyllä roolilla on kromosomaaliset ja geneettiset tekijät, säteilytys, kemialliset yhdisteet.

[1], [2],

patofysiologia mnozhestvennnoy myelooma

Plasasolukasvaimet (plasmoomatit) tuottavat IgG: n noin 55%: lla ja IgA: n noin 20%: lla multippeli myeloomaa sairastavilla potilailla. 40%: lla näistä potilaista havaitaan Bens-Jonesin proteinuria, joka on vapaiden monoklonaalisten tai X- kevytketjujen esiintyminen virtsassa. 15-20% potilaista plasman soluista erittää vain Bence-Jones-proteiinia. Näillä potilailla on suurempi esiintyvyys osteorikollisuutta, hyperkalsemiaa, munuaisten vajaatoimintaa ja amyloidoosia verrattuna muihin myelooman hoitoon. Myeloma IgD esiintyy noin 1 prosentissa tapauksista.

Diffusoottinen osteoporoosi tai paikallisen tuhoutumisen luukudos kehittyy useammin lantion luissa, selkärangassa, kylkiluissa ja kallossa. Vahinko johtuu luukudoksen korvaamisesta leviävällä plasmytolla tai sytokiinien aktivoimalla osteoklastien, joita pahanlaatuiset plasmasolut erittävät. Pääsääntöisesti osteolyyttiset vauriot ovat monimuotoisia, mutta joskus solitary intraosseous kasvaimia löytyy. Extrinsic plasmasytoomat ovat harvinaisia, mutta niitä voi esiintyä mistä tahansa kudoksesta, erityisesti ylemmän hengitysteiden kudoksista.

Yleensä on hyperkalsemia ja anemia. Usein munuaisten vajaatoiminta (myelooma munuainen), joka johtuu täyttö munuaistiehyiden proteiinin massa, surkastuminen epiteelisolujen tubulukset ja kehityksen interstitiaalinen fibroosi.

Lisääntynyt herkkyys bakteeri-infektioille johtuu normaalin immunoglobuliinin ja muiden tekijöiden määrän vähenemisestä. Toissijaista amyloidoosia esiintyy 10%: lla myeloomapotilailla, useimmiten Bence-Jonesin proteinuriaa sairastavilla potilailla.

Multiple myelooman oireet

Jatkuva kipu luissa (erityisesti selkärankassa ja rintakehässä), munuaisten vajaatoiminta, toistuvat bakteeri-infektiot ovat tyypillisimpiä myeloomaa. Usein on patologisia murtumia. Selkärankaisten tuhoaminen voi johtaa selkäydinten ja paraplegian puristumiseen. Tärkein oire on usein anemia, joka voi toimia ainoana syynä potilaan tutkimiseen, joillakin potilailla on hyperviskositeetti-oireyhtymää (ks. Alla). Usein on perifeerinen neuropatia, rintaneula-oireyhtymä, epänormaali verenvuoto, hyperkalsemian oireet (esim. Polyuria, polydipsia). Lymfadenopatia ja hepatosplenomegalia eivät ole tyypillisiä potilaille, joilla on multippeli myelooma.

Multiple myelooman diagnoosi

Multippeli myelooma epäillään potilailla yli 40-vuotiaita läsnäolo selittämätön luukipu (varsinkin yöllä tai lomalla) tai muita tyypillisiä oireita läsnäolosta laboratoriopoikkeamat kuten kohonnut proteiini veren ja virtsan hyperkalsemiaa, munuaisten vajaatoiminta tai anemiaa. Kysely koostuu vakiomääritelmä indikaattorien verta, proteiinielektroforeesin, röntgentutkimusta ja luuytimen tutkimusta.

Usean myelooman manifestaatioiden variantit

Muoto	Ominaisuus
Extramedullary plasmacytoma	Plasmacytoomat löytyvät luuytimen ulkopuolelta
Solitary luusplasmiytoma	Plasmacytoman yksi luu keskittyy, joka yleensä tuottaa M-proteiinia
Osteoskleroottinen myelooma (POEMS-oireyhtymä)	Polyneuropatia (krooninen tulehduksellinen polyneuropatia), organomegalia (hepatomegalia, splenomegalia, lymfadenopatia), hormonihäiriö (esim., Gynekomastiaa, kivesten surkastumista), M-proteiinia, ihomuutokset (esim., Hyperpigmentaatio, lisääntynyt karvan kasvu)
Ei-erittävää myelooma	M-proteiinin puuttuminen seerumista ja virtsasta, M-proteiinin läsnäolo plasmasoluissa

Normaali verenlaskenta sisältää verinäytteen, ESR: n ja biokemiallisen verikokeen. Anemiaa esiintyy 80%: lla potilaista, tavallisesti normosyyttien normaalihiukkasten muodostaen monta agglutinaattia, jotka yleensä koostuvat 3 - 12 erytrosyytistä.

Leukosyyttien ja verihiutaleiden määrä on tavallisesti normaalia. Urean, seerumin kreatiniinin ja virtsahapon taso on usein lisääntynyt, ESR voi ylittää 100 mm / h. Anioninväli on joskus alhainen. Hyperkalsemia on läsnä diagnoosin aikaan 10 prosentilla potilaista.

Proteiinin elektroforeesi suoritetaan ja ilman tarkkaa tulosta 24 tunnin virtsan konsentraatin proteiineja elektroforeoidaan. 80 - 90%: lla potilaista, joilla on heraproteiinien elektroforeesi, määritetään M-proteiini. Jäljellä olevilla 10-20 prosentilla potilaista on yleensä vapaa monoklonaaliset kevytketjut (Bens-Jones-proteiini) tai IgD. Näissä potilailla M-proteiini määräytyy lähes aina virtsaproteiinien elektroforeesilla. Immunofixaatiota sisältävä elektroforeesi tunnistaa M-proteiinin immunoglobuliinin luokan ja määrittää usein kevytketjuisen proteiinin, jos seerumin proteiinien immunoelektroforeesi on vääriä negatiivisia. Immunofixaatiota sisältävä elektroforeesi suositellaan suoritettavaksi tapauksissa, joissa heraproteiinielektroforeesi oli negatiivinen vahvan emäksen läsnäollessa myelooman epäiltyä kohtaan.

Röntgenkuvaus sisältää luuston luun tutkimisen. 80%: ssa tapauksista on hajanaa osteoporoosia tai pyöristettyjen luiden lyttisiä muutoksia. Luujen radionuklidien skannaaminen ei yleensä ole informatiivinen. Magneettikuvaus voi antaa tarkemman kuvan, ja sitä suositellaan kipua ja neurologisia oireita sekä tavanomaisen röntgenkuvauksen puutetta.

Suoritetaan myös aspiraatio ja luuytimen biopsia, jossa havaitaan plasman solujen diffuusi jakautuminen tai kertyminen, mikä osoittaa luuytimen kasvaimen läsnäolon. Luuytimen tappio on tavallisesti epätasainen ja useammin määritetty lisääntynyt plasman solujen määrä, jolla on erilainen kypsymisaste. Joskus plasman solujen määrä on normaali. Plasman solujen morfologia ei ole riippuvainen syntetisoidun immunoglobuliinin luokasta.

Potilas, jolla on M-proteiinin seerumin, on syytä epäillä, että myelooma tasolla proteinuria Bence Jones enemmän kuin 300 mg / 24 h, osteolyyttisten leesioiden (ilman näyttöä metastaattisen sairauden tai granulomatoottinen tauti) ja kun läsnä on suuri pitoisuus plasman soluja luuytimessä.

[3], [4], [5], [6],

Multippeli myelooman hoito

Potilaat tarvitsevat vakavaa hoitoa. Ambulatorinen ylläpitohoito auttaa ylläpitämään luun tiheyttä. Kipulääkkeet ja palliatiiviset sädehoidon annokset (18-24 Gy) voivat lievittää kipua luissa. Sädehoito saattaa kuitenkin häiritä suoliston kemoterapiaa. Kaikkien potilaiden pitäisi myös saada bisfosfonaatteja, jotka vähentävät komplikaatioiden syntymisen vaaraa luusta, lievittävät luukipua ja ovat kasvaimia estäviä vaikutuksia.

Sopiva kosteus on munuaisvaurion ehkäisy. Myös potilaat, joilla on pitkittynyt, massiivinen Bens-Jonesin proteinuria (10-30 g / vrk), voivat ylläpitää munuaisten toimintaa, jos he ylläpitävät diureesia yli 2000 ml / vrk. Bence-Jonesin proteinuriaa sairastavilla potilailla dehydraatio, johon liittyy erittäin osmolaarinen laskimonsisäinen kontrasti voi aiheuttaa akuuttia munuaisten vajaatoimintaa.

Hyperkalsemian hoitoon käytetään runsasta hydraatiota ja bisfosfonaatteja, joskus yhdessä prednisolonin kanssa 60-80 mg oraalisesti päivässä. Vaikka useimmat potilaat eivät tarvitse allopurinolia, 300 mg: n päivittäinen saanti on osoitettu munuaisten vajaatoiminnan tai hyperurikemian oireiden varalta.

Ennaltaehkäisevä rokotus pneumokokin infektiota ja influenssaa vastaan on osoitettu. Antibioottien anto suoritetaan dokumentoidulla bakteeri-infektiolla ja antibioottien rutiinihoitoa ei suositella. Laskimonsisäisen immunoglobuliinin profylaktinen antaminen voi vähentää tarttuvien komplikaatioiden riskiä, jota tavallisesti annetaan potilaille, joilla on usein toistuvia infektioita.

Rekombinantti-erytropoietiiniä (40 000 yksikköä ihonalaisesti 3 kertaa viikossa) käytetään potilailla, joilla on anemia, joka ei ole kemoterapian kautta kovettuva. Jos anemia johtaa sydän- ja verisuonijärjestelmän loukkauksiin, käytetään erytrosyyttimassan verensiirtoa. Yliherkkyyssyndrooman kehittymisen seurauksena suoritetaan plasmapheresi. Kemoterapian johtaminen on osoitettu vähentävän seerumin tai virtsan M-proteiinia. Posttiostostaattinen neutropenia voi edistää tarttuvien komplikaatioiden kehittymistä.

Tavanomaisen kemoterapian koostuu yleensä kurssien suun melfalaanin [0,15mg / (kg x päivää) sisäänpäin] ja prednisolonin (20 mg 3 kertaa vuorokaudessa) joka 6 viikko arvion kanssa vaste 3-6 kuukautta. Kemoterapia voi saada aikaan käyttämällä eri tiloja laskimoon lääkkeitä. Nämä tilat eivät paranna pitkäaikaista eloonjäämistä verrattuna yhdistelmä melfalaanin ja prednisonin, mutta voi tarjota nopeamman reagoinnin munuaisten toimintahäiriö. Suoritetaan autologista Luuytimensiirto on tarkoitettu potilaille, alle 70 vuotta on riittävä toimintaa sydämen, maksan, keuhkojen ja munuaissairaus vakaita tai hyvän vastauksen jälkeen useita kursseja perinteisten kemoterapiaa. Nämä potilaat kävivät aluksi kemoterapiaa vinkristiinin, doksorubisiinin ja deksametasoni tai deksametasoni talidomidihoidon. Haluttaessa kohde myelooinen kasvutekijä lääkkeitä, joka estää luuytimen toimintaa, alkyloivat aineet, nitrosourea lääkkeitä ei ole osoitettu. Suorittaa ei-myeloablatiivista allogeenisen transplantaation ilmastointi järjestelmien (esim., Pienen annoksen ja tsiklofosfomida fludarabiinin tai sädehoito), joillakin potilailla voi parantaa taudista vapaan eloonjäämisen 5-10 vuotta, koska alhaisempi toksisuus ja läsnäolo allogeenisten immuuni anti-myelooma vaikutus. Tämä tekniikka on tarkoitettu potilaille nuorempia kuin 55 vuotta on hyvä fysiologinen varaukseen. Uusiutunutta tai tulenkestävän myeloomaa soveltaa uusia lääkkeitä (talidomidi, immunomodulatoriset aineet, proteasomi-inhibiittorit), tehokkuutta näiden lääkkeiden terapiassa 1. Rivi tutkitaan.

Tukihoitoa antavat ei-kemoterapeuttiset lääkkeet, mukaan lukien interferoni, jotka tarjoavat kestävän vaikutuksen mutta joilla on joitain sivuvaikutuksia. Glukokortikoidien käyttöä ylläpitohoitona tutkitaan.

Ennuste multippeli myelooma

Multippeli myelooma jatkuvasti etenee, mediaanielossaolosta tavanomaisen kemoterapian on noin 3-4 vuotta, korkean solunsalpaajahoito kantasolusiirron - noin 4-5 vuotta. Hoito parantaa laatua ja pitkäikäisyyttä 60 prosentilla potilaista. Huono prognostisten merkkien diagnoosi on korkea M-proteiinin veren seerumin tai virtsan, seerumin tasot beeta ₂ mikroglobuliini (> 6 mg / ml), diffuusi luuvaurion, hyperkalsemia, anemia, ja munuaisten vajaatoiminta.