Hypoaldosteronismi

Hypoaldosteronismi on yksi kliinisen endokrinologian vähiten tutkituista aiheista. Tietoa tästä sairaudesta ei ole endokrinologian käsikirjoissa eikä oppikirjoissa, vaikka erillinen hypoaldosteronismi itsenäisenä kliinisenä oireyhtymänä on kuvattu yli 30 vuotta sitten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Synnyssä

Eristetyn hypoaldosteronismin luonteesta on olemassa useita hypoteeseja, joiden patogeneesi voi liittyä aldosteronin biosynteesin virheeseen (primaarinen eristetty hypoaldosteronismi) tai yksittäisten yhteyksien rikkomiseen sen säätelyssä (sekundaarinen eristetty hypoaldosteronismi).

Primaarinen eristetty hypoaldosteronismi johtuu todennäköisimmin kahden aldosteronisynteesiä sen viimeisissä vaiheissa säätelevän entsyymijärjestelmän puutteesta: 18-hydroksylaasi (estää kortikosteronin muuttumisen 18-hydroksikortikosteroniksi, tyyppi I) ja/tai 18-dehydrogenaasi (estää 18-hydroksikortikosteronin muuttumisen aldosteroniksi, tyyppi II). Tämä biosynteesihäiriö on usein synnynnäinen ja ilmenee imeväisillä tai varhaislapsuudessa. Oireille on ominaista vaihteleva suolan menetys, joskus kasvuhäiriöt ja seksuaalisen toimintahäiriön puuttuminen. Suolan menetys ja verisuonten hypotensio lisäävät aldosteroni-reniinin tuotantoa (hyperrenineminen hypoaldosteronismi). Stimuloivat tekijät (ortostaasi, diureetit jne.) lisäävät hieman aldosteronituotantoa. Iän myötä tällä muodolla on taipumus spontaaniin remissioon.

Samankaltainen kliininen oireyhtymä, johon liittyy yleistynyt tai osittainen entsyymipuutos, voidaan hankkia ja havaita nuoruusiässä ja aikuisilla. On havaintoja, joissa hankittu 18-dehydrogenaasin puutos, johon liittyy kliinisiä ilmenemismuotoja eristyneestä hypoaldosteronismista, yhdistetään polyendokriiniseen autoimmuunipuutokseen, mukaan lukien Hashimoton struuma ja idiopaattinen hypoparatyreoosi.

Useat farmakologiset aineet voivat pitkäaikaisessa käytössä aiheuttaa aldosteronibiosynteesin häiriöitä: hepariini, indometasiini, DOC:n kaltaisia aineita sisältävät lakritsivalmisteet, beetasalpaajat, veroshpironi. Tässä tapauksessa jälkimmäisen vaikutus suoraan glomerulaariseen vyöhykkeeseen lisääntyneen natriumin erittymisen seurauksena voi olla päällekkäinen sen stimuloivan reniini-angiotensiinivaikutuksen kanssa. Laajan spektrin farmakologisen lisämunalaisten poiston aiheuttavat elepteni, kloditan ja metopyroni.

Primaarisen eristetyn hypoaldosteronismin lisäksi havaitaan sekundaarista hypoaldosteronismia, joka liittyy munuaisten riittämättömään reniinin tuotantoon tai inaktiivisen reniinin vapautumiseen (hyporenineminen hypoaldosteronismi). Tässä muodossa ortostaattinen kuormitus, natriumin rajoitus ruokavaliossa, diureetit ja jopa ACTH stimuloivat heikosti ARP:n ja aldosteronin tuotantoa.

Tämä ryhmä on myös heterogeeninen patogeneesissään, ja itsenäisten kliinisten varianttien ohella hyporenineminen hypoaldosteronismi usein liittyy ja vaikeuttaa sellaisten sairauksien kuin diabetes mellitus, krooninen nefriitti, johon liittyy munuaistiehyiden asidoosi, ja kohtalainen munuaisten vajaatoiminta, erityisesti kreatiniinipuhdistuman lasku. Yleiset verisuonivauriot, mukaan lukien munuaisten vauriot, sekä ketoasidoosi diabetespotilailla luovat useita edellytyksiä hypoaldosteronismin kehittymiselle. Tärkeimpiä niistä ovat: inaktiivisen reniinin tuotanto, insuliinin puutos, joka vaikuttaa epäsuorasti aldosteronin synteesiin; adrenergisen aktiivisuuden ja prostaglandiinien E1 ja E2, jotka stimuloivat ARP:tä, heikkeneminen. Hyporeninemisen hypoaldosteronismin taustalla Parkinsonin taudissa ja ortostaattisen hypotension oireyhtymässä on heikentynyt autonomisen hermoston säätely ja alhainen adrenerginen aktiivisuus.

Pitkäaikaisen ARP:n laskun aiheuttama hypoaldosteronismi voi kehittyä aldosteronooman poiston jälkeen toisesta lisämunuaisesta toisen zona glomerulosan surkastumisen seurauksena. Leikkauksen jälkeen pian ilmenneet hypoaldosteronismille tyypilliset ajoittaiset kohtaukset heikkenevät vähitellen ja häviävät ARP:n lisääntyessä ja zona glomerulosan palautuessa.

Hypoaldosteronismia yhdistettynä riittämättömään kortisolin tuotantoon havaitaan Addisonin taudissa, kahdenvälisen adrenalektomian jälkeen ja synnynnäisissä kortikosteroidien biosynteesin häiriöissä adrenogenitaalioireyhtymää sairastavilla potilailla.

Aldosteronin puutos lisää kaliumin takaisinimeytymistä ja vähentää sen eritystä ja erittymistä munuaistiehyissä. Sen kertyminen elimistöön, joka yleensä on natriumin menetystä voimakkaampaa, johtaa yleiseen hyperkalemiaan. Hyperkaleeminen hyperkloreeminen munuaistiehyiden asidoosi vähentää ammoniumin tuotantoa ja erittymistä ja lisää taipumusta atsotemiaan, erityisesti primaarisessa munuaisvauriossa diabetespotilailla. Aineenvaihduntahäiriöiden vakavuus määrää primaarisen hyperaldosteronismin kliiniset oireet ja sen vaikeusasteen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oireet hypoaldosteronismi

Eristettyä hyporeninemistä hypoaldosteronismia itsenäisenä kliinisenä oireyhtymänä kuvasivat ensimmäisenä R. V. Hudson ym. Tämä on harvinainen sairaus, jota havaitaan pääasiassa miehillä. Sille on ominaista yleinen ja lihasheikkous, hypotensio, huimaus, taipumus pyörtyä, bradykardia, joka joskus saavuttaa eteis-kammiokatkoksen asteen, hengitysrytmin häiriöt, jopa Adams-Stokesin kohtaukset, joihin liittyy tajunnan hämärtymistä ja kouristuksia. Taudin kulku on krooninen ja aaltoileva. Pahenemisvaiheet verenkiertohäiriöineen vuorottelevat spontaanien remissioiden kanssa. Oletetaan, että odottamattomien parannusten ja pitkäaikaisen "poistetun" kurssin mahdollisuus, jolle on ominaista vain taipumus ortostaattiseen hypotensioon, määräytyy glukokortikoidien ja katekoliamiinien tuotannon kompensoivan lisääntymisen kautta, joka osittain ja tilapäisesti täydentää aldosteronivajetta.

Tapauksissa, joissa kroonisessa lisämunuaisten vajaatoiminnassa ( Addisonin tauti, tila kahdenvälisen lisämunuaisten poiston jälkeen) elektrolyyttihäiriöt ovat voimakkaampia (hyperkalemia, kouristukset, parestesia, munuaisten suodatuksen heikkeneminen), on otettava huomioon mineralokortikoidipuutoksen vallitsevuus glukokortikoidipuutokseen verrattuna.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lomakkeet

Aldosteronin puutos elimistössä voi johtua seuraavista syistä:

• eristetty;
• yhdistettynä muiden kortikosteroidien puutteeseen;
• johtuen efektorielinten reseptorien herkkyyden vähenemisestä aldosteronin vaikutukselle, jonka synteesi ei ole heikentynyt (pseudohypoaldosteronismi).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostiikka hypoaldosteronismi

Laboratoriodiagnostiikka perustuu alhaisiin aldosteronitasoihin, hyperkalemiaan (6–8 mEq/l), joskus hyponatremiaan, kohonneeseen natrium/kalium-suhteeseen virtsassa ja syljessä, normaaleihin tai kohonneisiin kortisolin, 17-hydroksikortikosteroidien ja katekoliamiinien pitoisuuksiin veressä ja virtsassa. ARP riippuu taudin muodosta; pseudohypoaldosteronismille on ominaista sekä aldosteroni- että ARP-pitoisuudet. EKG:ssä näkyy hyperkalemian merkkejä: PQ-ajan pidentyminen, bradykardia, vaihtelevat poikittaisen salpauksen asteet ja korkea aalto rintakehän johtoissa. On korostettava, että hyperkaleeminen oireyhtymä, johon liittyy monimutkaisia sydän- ja verisuonisairauksia ja tuntemattoman alkuperän ortostaattinen hypotensio, vaatii sekä terapeuttien että endokrinologien tarkkaa huomiota.

[ 16 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Eristediagnostiikka itsenäisenä kliinisenä oireyhtymänä eristetyn hypoaldosteronismin yhteydessä suoritetaan hypoaldosteronismissa, joka on kehittynyt diabeteksen ja kroonisen nefriitin, lisämunuaisen kuoren synnynnäisen hyperplasian ja 11-hydroksylaasin puutteen taustalla; ortostaattisen hypotension oireyhtymässä, joka perustuu autonomisen hermoston vaurioihin; hypoaldosteronismissa vieroitusoireyhtymässä pitkäaikaisen mineralokortikoidien käytön jälkeen; hemolyysistä johtuvassa hyperkalemiassa.

Hoito hypoaldosteronismi

Lisääntynyt natriumkloridin ja nesteen saanti, mineralokortikoidilääkkeet (0,5 % DOXA-injektioita 1 ml 2–3 kertaa päivässä, trimetyyliasetaatti 1 ml kahden viikon välein, florinef 0,5–2 mg/vrk, cortinef 0,1 mg, DOXA-tabletit 0,005 – 1–3 kertaa päivässä). Glukokortikoidit ovat tehottomia edes erittäin suurina annoksina, erityisesti pahenemisvaiheissa.

Pseudohypoaldosteronismin hoitoon kuuluu vain natriumkloridin antaminen, koska munuaiset "välttävät" vastaavien lääkkeiden mineralokortikoidivaikutuksen.